CC BY
257
Элекил^<?ннь#и ндучно с>і5рдзовдтсл^к^й
Вссгоник
Здоровье и оброзовоние е XXI веке
2013, том 15 [10]
СйС«0»9-
ПОДОСТРЫЙ БРУЦЕЛЛЕЗ И ЕГО КЛИНИКОИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Атаходжаева Д.Р.
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Изучение клинико-иммуннологических показателей среди 45 больных показало, что подострая форма бруцеллеза
характеризуется острым началом (78,8%) и среднетяжелым течением (73,8%) заболевания с ведущим проявлением поражения костно-суставной системы. На фоне дисбаланса клеточного иммунитета с превалированием подавления основных Т-клеточных субпопуляций иммунной системы и повышения Т-цитотоксических
лимфоцитов и экспрессии СБ16+ и СБ23+ с увеличением показателей рецептора СБ25+, что указывало на функциональную неполноценность противоинфекционного иммунного ответа у больных с подострой формой бруцеллеза во время активации воспалительного процесса.
Изменения в клеточном звене иммунитета имеют непосредственное влияние на развитие нарушения цитокинового звена иммунитета как со стороны провоспалительных интерлейкинов, так и со стороны противовоспалительных интерлейкинов.
Актуальность: бруцеллез как широко распространенная зоонозная инфекция причиняет значительный экономический и социальный ущерб во многих странах мира,
где развито животноводство [2, 7, 8, 12]. В республике Узбекистан с ее животноводческой ориентации хозяйства широко распространен бруцеллез не только среди сельскохозяйственных животных, но и среди людей [4, 9, 10].
Актуальность данной проблемы определяется также тем, что данная патология протекает в нескольких клинических формах (острый, подострый, первично и вторично хронический) и при этом острая и особенно подострая формы зачастую (до 50%) переходят в хроническую форму бруцеллеза [8, 12]. Хронизация
процесса с нарушением трудоспособности, длительное течение иногда с развитием инвалидизации также требует своего решения. Течение длительного периода ученные применяли различные методы лечения бруцеллеза, однако ни один из методов даже с включением в комплекс лечения иммуномодуляторов не
обеспечивает полного без осложненного выздоровления больных. Поэтому многостороннее и углубленное изучение иммунных механизмов развития бруцеллеза с включением достижения современных методов иммунологии с разработкой совершенных методов иммунокоррекции с
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ № ФС77-50518 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ (НЭБ) - головном исполнителе проекта по созданию Российского
индекса научного цитирования (РИНЦ).
Весщник
Здоровье и оброзовоние в XXI веке
2013, том 15 [10]
СйС«0»9-
учетом выявленных нарушений в иммунной системе больных бруцеллезом является своевременным и перспективным
направлением в медицине [6].
Известно, что в настоящее время в патогенезе многих заболеваний в том числе и инфекционных широко применяется изучение цитокинов и доказано их значение в патологическом процессе. При бруцеллезе данные по изучению роли цитокинов в комплексе с другими иммунологическими исследованиями и их взаимосвязь с
клиническими формами, тяжестью и стадией развития, исходом заболевания очень
скудные [3, 11, 13, 14, 15].
В связи, с чем изучение подострой формы бруцеллеза с учетом иммунологических, в том числе цитологических показателей представляет определенный интерес.
Цель исследования: изучить клиникоиммунологический статус больных подострым бруцеллезом.
Материалы и методы исследования: объектом исследования являлось
обследование 45 больных, из которых у 25 проводили комплексное серологическое и иммунологического исследования.
Контролем служили 27 здоровых лиц. Диагноз устанавливался на основании клинико-эпидемиологических и
лабораторных данных (серологические реакции Хеддельсона, Райта, РНГА).
Наряду с общепринятыми
лабораторными методами,
подтверждающими диагноз бруцеллеза, 25 больным проводили исследование иммунной системы организма. Определялись: относительное и абсолютное количество CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD23+, CD25+, CD95+ с использованием набора моноклональных антител; содержание интерлейкина-ip (IL-1P), интерлейкина-4 (IL-4), интерлейкина-6 (IL-6), интерлейкина-10 (IL-10) и у-интерферонов (IFNy); содержание сывороточных иммуноглобулинов (А, М, G) методом радиальной иммунодиффузии по G. Manchini и соавт. (1965); тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест по методу
B.N. Park et al. (1968) в модификации М.Г. Шубич и В.Г. Медниковой (1978)).
Статистическую обработку
полученных данных проводили на персональном компьютере Pentium-4 по программам, разработанным в пакете EXCEL с использованием библиотеки статистических функций с вычислением среднеарифметической (М), среднего квадратичного отклонения (□), стандартной ошибки (да), относительных величин (частота, %), критерий Стьюдента (^) с вычислением вероятности ошибки (Р).
Различия средних величин считали достоверными при уровне значимости Р<0,05. При этом придерживались существующих указаний по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований.
Результаты исследования: Подострый период бруцеллеза является
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ № ФС77-50518 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ (НЭБ) - головном исполнителе проекта по созданию Российского
индекса научного цитирования (РИНЦ).
Весщник
Здоровье и оброзовоние е XXI веке
2013, том 15 [10]
СйС«0»9-
непосредственным продолжением острой формы болезни. Поздняя диагностика и несвоевременное лечение больных приводит к формированию подострой формы бруцеллеза. Иногда с первых дней болезни, минуя острую фазу, развивается клиническая картина подострого бруцеллеза,
характеризующаяся более выраженным и агрессивным течением с последующим формированием вторично-хронической формы. Частой причиной агрессивного течения подострого бруцеллеза является высокая вирулентность возбудителя [13].
Среди обследованных нами больных острое начало болезни было отмечено у 78,8%, постепенное - у 17,1% и незаметное у 4,1%. Среди больных преобладало среднетяжелое течение заболевания (73,8%), реже легкое (16,5%) и тяжелое (9,7%).
Продолжительность болезни при поступлении больных в клинику составляла от 1,5 до 3-х месяцев - у 74,1%, от 3-х до 4-х месяцев у 25,9%.
При поступлении в стационар больные жаловались на: высокую температуру тела (64,1%), озноб (45,6%), потливость (61%), общую слабость (92,5%), головную боль (37,3%), ломоту и боль в суставах конечностей (42,2%).
При объективном обследовании чаще отмечались анемия, приглушенность тонов сердца, электрокардиографические
изменения (диффузные изменения в
миокарде, гипертрофия левого желудочка и др.), гипотония, преобладание
субфебрильного типа лихорадки, нарушения органов пищеварения (анорексия, боль в животе, обложенность языка), увеличение в размерах печени и периферических лимфатических узлов, изменение в опорнодвигательной (артралгия крупных суставов нижних и верхних конечностей) и нервной (плохой сон, головные боли, проявления радикулитов, невритов и плекситов)
системах. Также наблюдались поражения половых органов (орхиты, орхоэпизидилиты, нарушения менструального цикла,
преждевременные роды).
Что касается показателей
лабораторных исследований у больных с подотсрым бруцеллезом в общем анализе крови наблюдалось незначительное изменение количества лейкоцитов, тогда как в лейкоцитарной формуле не отмечалось особых изменений, за исключением умеренного моноцитоза (3-5%).
Изучение основных популяций и субпопуляций лимфоцитов показало достоверное подавление общего числа Т-лимфоцитов (рис. 1).
—----------- -----------
3
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ N° ФС77-50518 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ (НЭБ) - головном исполнителе проекта по созданию Российского
индекса научного цитирования (РИНЦ).
Бесщник
Здоровье и оброзовоние в XXI веке
2013, том 15 [10]
СйС«0»9-
%
60
50
40
30
20
10
Ши
*71 |‘=Р1
Ley Limf СД3+ СД4+ СД8+ ИРИ СД19+ СД16+ СД23+ СД25 СД95+
□ контроль □ подотсрая форма бруцеллеза
Р
ис. 1. Показатели клеточного иммунитета у больных с подострой формой бруцеллеза в
сравнительной аспекте
Как видно из диаграммы наблюдается наличие достоверного подавления СБ4+ (Т-хелперов/индукторов) и СБ3+ (Т-лимфоцитов) в группе больных подострым бруцеллезом в 1,3 раза и в 1,1 раз соответственно. СБ4+ Т-клеточный ответ является важным механизмом защиты организма, потому что Т-хелперы/индукторы стимулируют продукцию антител В-лимфоцитами и активируют Т-цитотоксические лимфоциты.
Нами выявлено достоверное повышение относительного числа СБ8+ клеток, которые в 1,1 раз превышали показатели контрольной группы.
Следовательно, иммунорегуляторный индекс (ИРИ) был достоверно подавлен у больных с подострой формой бруцеллеза.
Из этого следует, что в данном случае выраженный клеточный иммунодефицит был сопряжен с дисбалансом в клеточном звене иммунитета, который
характеризовался достоверным дисбалансом основных субпопуляций иммунной системы
- СБ3+, СБ4+и СБ8+. Известно, что СБ8+ цитотоксические лимфоциты играют важную роль в патогенезе воспалительных инфекционных заболеваний. Функцией этих клеток является распознавание антигенов на клеточной поверхности в комплексе с молекулами МНС 1 класса [5, 16].
Существенное прогностическое значение при воспалительных процессах имеет иммунорегуляторный индекс, который в норме должен быть выше 1, тогда как у
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ № ФС77-50518
0
Весщник
Здоровье и оброзовоние е XXI веке
2013, том 15 [10]
СйС«0»9-
больных с подострой формой бруцеллеза он составил 1,0±0,1 (р<0,05).
Содержание КК лимфоцитов в организме определяет их цитотоксическую активность по отношению к собственным клеткам с измененной антигенной структурой - так называемая функция иммунологического надзора. Кроме этого активно вырабатывают цитокины. Истинные КК осуществляют антителонезависимый лизис - безусловные убийцы - они обладают возможностью лизировать клетки лишь по причине их генетической чужеродности [1]. Среди поверхностных рецепторов КК следует отметить С016. В наших исследованиях отмечается повышение данного показателя в 1,1 раз по сравнению с контролем. Видимо такая активация натуральных киллеров обусловлена повышением незрелых форм натуральных киллеров в периферической крови.
Таким образом, нами выявлен клеточный иммунодефицит, который проявился подавлением основных клеточных субпопуляций иммунной системы на фоне повышения Т-цитотоксических лимфоцитов. Воспалительный процесс сопровождался повышенной экспрессией С016+ на лимфоцитах, что указывало на функциональную неполноценность
противоинфекционного иммунного ответа у больных с подострой формой бруцеллеза во время активации воспалительного процесса.
При некоторых состояниях, в том числе и при подострой форме бруцеллеза после активации ГЬ-4 на В-клетках, экспрессируется СБ23+ (низкоаффинный Бс-рецептор 1§Е) с одновременным увеличением экспрессии рецептора С025+ (ГЬ-2-рецептор). Кроме того, с помощью ГЬ-4 происходит увеличение продукции 1§Б, обуславливаемое межклеточным
взаимодействием Т и Влимфоцитов через Т-клеточный рецептор и молекулы главного комплекса гистосовместимости МНС класса ГГ.
Наблюдается незначительное снижение показателей С095+ в зависимости от значений контрольной группы.
Функциональную активность В -лимфоцитов можно изучить благодаря изучению содержания основных классов иммуноглобулинов в сыворотке
периферической крови.
Важнейшими показателями
гуморального ответа являются 1§0, Г^М, 1§А. Изучение гуморального звена иммунитета позволило выявить наличие достоверной разницы у больных с подострым бруцеллезом и со значениями контрольной группы, среди показателей Г§0, (рис. 2).
—----------- ------------
— 5 —
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ № ФС77-50518 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ (НЭБ) - головном исполнителе проекта по созданию Российского
индекса научного цитирования (РИНЦ).
Электронный ндучно-о^дзовдтел^ный
Вссіцник
Здоровье и оброзовоние в ХХІ веке
2013, том 15 [10]
СйС«0»9-
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1425,6
1178,8
Л /л А / /
г /
1§А
1§М
1§С
□ контроль □ подотсрая форма бруцеллеза
Рис. 2. Показатели гуморального иммунитета у больных с подострой формой
бруцеллеза в сравнительной аспекте
Таким образом, выявленные изменения в содержании субпопуляций лимфоцитов периферической крови у больных в период антителогенеза и нарастания специфической сенсибилизации, связаны с
перераспределением этих клеток из периферической крови в ткани и их участием в процессе санации, а также в развитии очаговых воспалений.
Нами также были изучены основные цитокины иммунной системы, которые определяют равновесие в функционировании иммунитета. Известно, что ИЛ-1Р и ИЛ-6
есть прововоспалительные цитокины, который продуцируется ТИ2 типа. ИФН-у, ИЛ-4 и ИЛ-10 являются
противоспалительными цитокиноми
адаптивного иммунитета, продуцируемый ТЬ1 клетками. Следовательно, мы получаем прекрасную возможность судить о работе иммунной системы и оценить наблюдаемый дисбаланс в спонтанной продукции цитокинов (рис. 3).
—----------- -----------
6
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ № ФС77-50518 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ (НЭБ) - головном исполнителе проекта по созданию Российского
индекса научного цитирования (РИНЦ).
Бесщник
Здоровье и образование в XXI век<
2013, том 15 [10]
СйС«0»9-
701х
60
50
40
30
20
10
0
21
В
IL-1P
IL-4
IL-6
IL-10
ИФН -у
□ контроль □ подотсрая форма бруцеллеза
Рис. 3. Показатели цитокинового статуса у больных с подострой формой бруцеллеза в
сравнительной аспекте
Как видно из предоставленных данных отмечается повышение как
провоспалительных, так и
противовоспалительных цитокинов на фоне достоверного снижения ИФН-у у больных с подострой формой бруцеллеза.
Таким образом, изучение клиникоиммуннологических показателей при подостром бруцеллезе показало, что в механизме развития патогенеза бруцеллеза значительную роль играют
иммунологические нарушения, которые можно представить так: попадание в
организм бруцеллы размножаются и старые клетки погибают, при их расщеплении освобождается эндотоксин в ответ, на который макрофаги и лимфоциты выбрасывают провоспалительные цитокины, о чем свидетельствует повышенное
в
содержание ИЛ-1 увеличивается противовоспалительных
и ИЛ-6 в ответ продукция цитокинов: ИЛ-4, ИЛ-10. Одновременно с полученными данными выявлено снижение концентрации ИФН-у, что безусловно оказывает влияние на систему фагоцитоза, снижая ее функциональную активность и не обеспечивает полную элиминацию возбудите6ля из организма.
Выводы:
1. Клиническая картина подострой формы бруцеллеза характеризовалась
преобладанием среднетяжелого течения (73,8%). У 78,8% больных заболевание начиналось остро с симптомов интоксикации. Ведущими в клинике подострого бруцеллеза были поражения костно-суставной системы.
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ N° ФС77-50518
Весщник
Здоровье и оброзовоние в XXI веке
2013, том 15 [10]
СйС«0»9-
2. Выявленный клеточный иммунодефицит у больных подострой формой бруцеллеза проявлялся подавлением основных клеточных субпопуляций иммунной системы на фоне повышения Т-цитотоксических лимфоцитов и повышенной экспрессией СБ16+ на лимфоцитах, а также экспрессией СБ23+ увеличением показателей рецептора СБ25+, что указывало на функциональную неполноценность противоинфекционного иммунного ответа у больных с подострой формой бруцеллеза во время активации воспалительного процесса.
3. Персистенции возбудителя в организме
больных подострой формой бруцеллеза влияет на дисбаланс цитокинового звена иммунитета как со стороны
провоспалительных интерлейкинов, так и со стороны противовоспалительных
интерлейкинов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вельтищев Ю.Е., Запруднов А.М.
Лечение иммунной недостаточности у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - М., 2004. - N6. - С. 29-36.
2. Желудков М.МА., Цирельсон Л.Е.,
Кулаков Ю.К. и др. Эпидемиология бруцеллеза в России // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2009. - N6. - С. 2328.
3. Игамбердиева С.Д., Ахмедова Х.Ю.
Настоящие и возможные перспективы диагностики бруцеллеза (обзор) // Инфекция,
иммунитет и фармакология. - Т., 2011. - N4-5. - С. 95-98.
4. Имомалиев У.Н., Ниязова Т.А., Косимов О.Ш., Абидов А.Б. О состояние выделения возбудителя бруцеллеза, в Республики Узбекистан // Вестник врача общей практики. - Самарканд, 2007. - N2. -
С. 74-75.
5. Котлуков В.К., Кузьменко Л.Г., Блохин
Б.М., Антипова Н.В. Иммунореабилитация детей раннего возраста с
цитомегаловирусной инфекцией,
протекающей с синдромом бронхиальной обструкции // Педиатрия. - Москва, 2007. - Т. 86. -N2 1. - С. 45-52.
6. Курманова Г.М., Дуйсенова А.К., Курманова К.Б. , Спиричева Н.Х. Оценка иммунного статуса и дифференцированная иммунокоррекция при бруцеллезе: методические рекомендации. - Алматы, 2002. -30 с.
7. Лямкин Г.И., Тихенко Н.И., М Анин Е.А., Куличенко А.Н. эпидемиологическая обстановка по бруцеллезу в Российской Федерации в 2009 году и прогноз на 2010 год // Здоровье населения и среда обитания. -2010. -N5.-С. 20-22
8. Ляпина Е.П. Хронический бруцеллез:
системное воспаление и эндотоксикоз, совершенствование терапии и
эпидемиологического надзора: Автореф. дис. .... док.мед.наук. - М., 2007. - 35 с.
9. Ниязова Т.А. Клинико-
эпидемиологические особенности и лечение подострого бруцеллеза в эндемичных очагах
~ О ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ N° ФС77-50518 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ (НЭБ) - головном исполнителе проекта по созданию Российского
индекса научного цитирования (РИНЦ).
Весщник
Здоровье и оброзовоние е XXI веке
2013, том 15 [10]
СйС«0»9-
// Инфекция, иммунитет и фармакология. -Т., 2005. -№1.-С. 62-64.
10. Отамуратова Н.Х. Некоторые аспекты эпидемического процесса при бруцеллёзе у детей (на примере г. Ташкента и
Ташкентской области): Автореф. дис.........
кандк.мед.наук. - Т., 2011. -21 с.
11. Отарева Б.И., Плиева Ж.Г., Гуриева
З.С., Дагоев А.М. Иммунопатогенетические аспекты различных форм современного бруцеллеза // Материалы ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням. М., 2011. - Т.9. - приложение №1. -С. 279.
12. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Ванилькин В.К. Инфекционные болезни эпидемаиологиыя. - М., 2004. - С. 549-559.
13. Попов П.Н., Марчинко В.И., Ткаченко
Л.И., Ртищева Л.В. Клинико-лабораторные особенности подострого бруцеллеза // Рос. Научно-практическая конференция
посвященная 110 летию кафедры инфекционных болезней ВМА им. С. М. Кирова. - С.Пт., 2006. - С. 255.
14. Al. Dahou K.S., Tomaso H., Nockler K. et al. Laboratory-based diagnosis of brucellosis - a review of the literature. Part I: Techniguestor direction and indetification of Brucella // spp. Clin. Lab. - 2003. - vol. 49(9-10). - P. 487-505.
15. Briker B.J. PCR as a diagnostic tool for brucellosis // Vet. Microbial. - 2002/ - vol.90(1-4).-P. 435-446.
16. Obaro S.K., Enwere G.C., Deloria M., Jaffar S. Safety and immunogenicity of pneumococcal conjugate vaccine in
combination with diphtheria, tetanus toxoid, pertussis and Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine //Pediatr. Infect. Dis J. - 2002.
- Vol.21(10). - P. 940-947.
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ N° ФС77-50518 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ (НЭБ) - головном исполнителе проекта по созданию Российского
индекса научного цитирования (РИНЦ).
