CC BY
77
подходы к усовершенствованию противотуберкулезной помощи больным вич-инфекцией и критерии ее оценки
О. П. Фролова1 ^ И. В. Щукина2, О. А. Новоселова1, В. А. Стаханов3, А. Б. Казенный4
1 Центр противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией,
Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Москва
2 Управление организации медико-санитарного обеспечения, Федеральная служба исполнения наказаний России, Москва
3 Кафедра фтизиатрии, лечебный факультет,
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва
4 Противотуберкулезный диспансер, Белгород
Несмотря на различные меры по борьбе с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, эпидемиологическая ситуация по заболеванию в России продолжает ухудшаться. Нами были проанализированы данные отчетной формы № 61 за 1999-2014 гг., данные персонифицированного мониторинга больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, за 2004-2014 гг. (личные данные) и организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в 20 регионах. Основными причинами ухудшения эпидемиологической ситуации являются нарастание иммунодефицита среди пациентов с сочетанным туберкулезом, отсутствие разделения эпидемиологически опасных потоков пациентов (больных туберкулезом и больных ВИЧ-инфекцией) и невысокий уровень профилактической работы в специализированных медицинских учреждениях. Химиопрофилактика может быть эффективным средством борьбы с распространением туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией, если она будет назначаться подготовленным врачом-фтизиатром пациентам, готовым принимать лекарства под наблюдением медицинского персонала. Иначе масштабная химиопрофилактика может вызвать рост доли пациентов с туберкулезом с лекарственной устойчивостью. Предложены критерии оценки эффективности противотуберкулезной помощи с учетом патогенеза заболевания на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, противотуберкулезная помощь, химиопрофилактика туберкулеза
Благодарности: автор благодарит Елену Белякову из Московского областного противотуберкулезного диспансера (Москва) за консультации при обсуждении вопросов организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией.
[>3 Для корреспонденции: Ольга Петровна Фролова
127473, г Москва, ул. Достоевского, д. 4; opfrolova@yandex.ru
Статья поступила: 06.12.2015 Принята к печати: 20.01.2016
approaches to improving tuberculosis care in hiv-infected patients and criteria for its evaluation
Frolova OP1 Schukina IV2, Novoselova OA 1, Stakhanov VA3, Kazennyi AB4
1 Tuberculosis Relief Centre for HIV-infected patients,
I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
2 Department of Health Care,
Federal Penitentiary Service of the Russian Federation, Moscow, Russia
3 Therapeutic Faculty, Department of Phthisiology,
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
4 Tuberculosis Dispensary, Belgorod, Russia
Despite various anti-tuberculosis measures in the setting of HIV infection, the epidemiological situation of tuberculosis in Russia is deteriorating. We have analyzed the data of statistical report form no.61 for years 2004-2014, surveillance data on individual TB cases with HIV coinfection for years 2004-2014 (personal data) and TB care arrangements for patients with HIV in 20 regions. The main causes of the deteriorating epidemiological situation are the growing immunodeficiency in patients with TB coinfection, unseparated epidemiologically dangerous patient flows (patients with tuberculosis and HIV-infected patients) and low quality preventative measures in special care medical facilities. Chemoprophylaxis can be an effective method of controlling the spread of tuberculosis among HIV-infected patients if it is recommended by a qualified tuberculosis therapist to patients adhering to regular drug intake under supervision of medical personnel. Otherwise a large scale chemoprophylaxis can result in an increased proportion of patients with drug-resistant tuberculosis. This works suggests criteria for the evaluation of tuberculosis care effectiveness considering the pathogenesis of the disease during late stages of HIV.
Keywords: tuberculosis, HIV-infection, tuberculosis care, tuberculosis chemoprophylaxis
Acknowledgments: authors thank Elena Belyakova of Moscow Regional Tuberculosis Dispensary, Moscow, for her advice while discussing the issue of tuberculosis care arrangements for HIV-infected patients.
gg Correspondence should be addressed: Olga P. Frolova
ul. Dostoevskogo, d.4, Moscow, Russia, 127473; opfrolova@yandex.ru
Received: 06.12.2015 Accepted: 20.01.2016
Всемирная организация здравоохранения определяет борьбу с туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией как одно из приоритетных направлений в здравоохранении, и его важный аспект — качественный эпидемиологический надзор [1]. В России также разрабатывают стратегию борьбы с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией [2], а эпидемиологическую ситуацию и подходы к организации противотуберкулезной помощи таким пациентам начали обсуждать еще в конце 1990-х гг. [3, 4].
В 1999 году в России был начат учет больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по отчетной форме № 61 Федерального статистического наблюдения «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией». В 2001 году были опубликованы первые результаты ее анализа [5], а в 2002 году вышло первое пособие для врачей по противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией [6]. Позднее разработанные российскими исследователями подходы были одобрены экспертами ВОЗ и были выпущены совместные рекомендации [7, 8]. Россия стала первой и до сих пор остается единственной страной, где внедрен персонифицированный мониторинг больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией [9]. В 2008 году в отчетную форму № 61 начали вносить ряд сведений о случаях туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией по данным персонифицированного мониторинга, осуществляемого врачами в регионах. В 2004 году под эгидой Министерства здравоохранения Российской Федерации было начато обучение врачей-фтизиатров и врачей-инфекционистов, работающих с больными ВИЧ-инфекцией. В 2014 году Российское общество фтизиатров (РОФ) выпустило «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией», в которых расширило и модернизировало подходы к химиопрофилактике туберкулеза [10]. В настоящее время обсуждается проект инструкции по химиопрофилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией (разослан в региональные центры по профилактике и борьбе со СПИД, есть у авторов). Но, несмотря на принимаемые меры, эпидемиологическая ситуация по заболеванию продолжает ухудшаться.
Мы проанализировали данные отчетной формы № 61 за 1999-2014 гг. и данные персонифицированного мониторинга больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, за 2004-2014 гг. (личные данные), а также организацию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией и информацичонные материалы о заболевании, предоставляемые пациентам, в 20 регионах, чтобы выявить возможные причины неэффективности существующих подходов к организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией. На основе анализа нами были предложены некоторые меры по её совершенствованию.
Анализ эпидемиологической ситуации
По данным формы № 61, заболеваемость туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в 1999 году составила 0,2 случая на 100 тыс. человек, а в 2014 году — 9,8. Распространенность заболевания также выросла: с 0,35 до 25,8 случая на 100 тыс. человек. Туберкулез все чаще становится причиной смерти при тяжелом иммунодефиците, обусловленном ВИЧ-инфекцией: в 2008 году (начало учета показателя в форме № 61) на долю туберкулеза приходилось 75,7 % смертей больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, а в 2014 году — уже 86,9 %. Учитывая патогенез туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-
инфекции можно предположить, что основной причиной роста заболеваемости туберкулезом в стране является именно нарастание иммунодефицита среди больных ВИЧ-инфекцией.
Другая причина ухудшения эпидемиологической ситуации — невысокий уровень профилактической работы в среде больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Так, в 2014 году у 7,8 % таких пациентов в семьях были другие больные ВИЧ-инфекцией, однако в информационных материалах для них мы не нашли сведений о мерах профилактики туберкулеза в семье и особенностях течения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Результатом этого является и рост заболеваемости туберкулезом детей с ранними стадиями ВИЧ-инфекции: в 2014 году туберкулезом заболели 143 ребенка, и у 47,5 % из них была ранняя стадия ВИЧ-инфекции. Это означает, что туберкулез у этих детей развился не в связи иммунодефицитом.
Анализ организации обследования больных ВИЧ-инфекцией на туберкулез в разных регионах показал, что нередко именно на этапе обследования создаются условия для распространения туберкулеза. В частности, для исключения туберкулеза пациентов с тяжелым иммунодефицитом госпитализируют на диагностику в противотуберкулезные отделения, где могут быть больные с еще не выявленным туберкулезом с бактериовыделением. Иногда всех больных ВИЧ-инфекцией госпитализируют в одно отделение независимо от наличия бактериовыделения и показаний для госпитализации (диагностика или лечение). Такой порядок усугубляет эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией. Например, среди больных микобактериозами (без ВИЧ-инфекции), получавших лечение в противотуберкулезном учреждении, 9 % заразились и заболели еще и туберкулезом [12].
Эффективность химиопрофилактики туберкулеза
Химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, несомненно, является одним из эффективных средств предотвращения распространения заболевания, если прием препаратов контролируется врачом. Однако обеспечить такой контроль крайне трудно из-за социального неблагополучия значительной части больных ВИЧ-инфекцией. Так, в 2014 году среди больных ВИЧ-инфекцией, заболевших туберкулезом, лица трудоспособного возраста, не работающие продолжительное время, составили 75,5 %, заразившиеся при введении наркотиков — 66,2 %, находящиеся или находившиеся ранее в пенитенциарных учреждениях — 42,1 %. В связи с этим указание обеспечить охват химиопрофилактикой туберкулеза не менее 50 % больных ВИЧ-инфекцией [13] вызывает тревогу, поскольку может спровоцировать рост лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
Это предположение подтверждают данные проведенного нами персонифицированного мониторинга: в 2011 году туберкулез с первичной множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) к изониазиду и рифампицину был выявлен у 41 % больных, а в 2014.году — у 42,1 %. Кроме того, туберкулез с первичной лекарственной устойчивостью к другим двум и более препаратам имели еще 15,4 % больных в 2011 году и 15,9 % — в 2014. В пенитенциарных учреждениях ситуация хуже: в 2014 году первичный МЛУ-ТБ был выявлен у 55,9 % больных, а туберкулез с первичной полирезистентностью — у 16 % (очевидно,
это связано с тем, что больные в таких учреждения крайне социально неблагополучны, а источником инфекции являются лица из этой же среды). Важно, что для названных показателей не наблюдается тенденция к снижению.
Возникает вопрос: не будет ли проведение неконтролируемой химиопрофилактики туберкулеза больным ВИЧ-инфекцией дополнительной причиной возникновения и распространения штаммов микобактерий, устойчивых к противотуберкулезным препаратам? Будет ли она эффективна даже при регулярном приеме препаратов, если в проекте инструкции по химиопрофилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией предлагается применять ри-фампицин, к которому у многих заболевших уже имеется первичная лекарственная устойчивость и который не сочетается с антиретровирусными препаратами, входящими в основную схему лечения ВИЧ-инфекции? Кроме того, вызывает сомнение сама возможность охватить такое число больных ВИЧ-инфекцией (не менее 50 %), если, по нашим данным, около 30 % из них не встают на учет в центры по профилактике и борьбе со СПИД (ЦСПИД), а более 12 % вставших на учет не проходят диспансеризацию. При этом вызывать на прием больных ВИЧ-инфекцией без их согласия с 1995 года запрещено законодательно [14].
На наш взгляд, назначать химиопрофилактику туберкулеза больным ВИЧ-инфекцией может только фтизиатр, прошедший подготовку по этой проблеме, и только пациентам, имеющим приверженность к регулярному приему препаратов. Сам прием препаратов должен осуществляться под контролем медицинского персонала в ЦСПИД или кабинете, обеспечивающем его функции на муниципальном уровне. Проведение химиопрофилактики туберкулеза больным ВИЧ-инфекцией в учреждении противотуберкулезного профиля, то есть в очаге инфекции, недопустимо.
Способы повышения качества противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией
Необходимо обеспечить такой порядок противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, который сводил бы к минимуму вероятность контакта лиц с тяжелым иммунодефицитом и больных туберкулезом.
Лечебную помощь больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, следует оказывать в разных противотуберкулезных отделениях в зависимости от наличия у пациентов бактериовыделения и лекарственной устойчивости микобактерий. Для их лечения при противотуберкулезном стационаре должны быть предусмотрены ставки врача-фтизиатра и врача-инфекциониста. На эти должности врачи могут быть приняты только после профессиональной переподготовки. Их число должно определяться нагрузкой (числом пациентов), и оба специалиста должны состоять в штате не отделений, а стационара, и вести больных ВИЧ-инфекцией, распределенных по отделениям.
Чтобы минимизировать вероятность контакта больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и больных туберкулезом с бактериовыделением, завершать лечение туберкулеза в фазе продолжения при стойком отсутствии бактериовыделения должны врачи-фтизиатры, но на базе учреждений, оказывающих специализированную помощь больным ВИЧ-инфекцией. То же касается диспансерного наблюдения пациентов из третьей группы учета. Лечение больных ВИЧ-инфекцией с хроническими формами туберкулеза с бактериовыделением должно осуществляться только в противотуберкулезном диспансере.
Таким образом, основную работу по профилактике, выявлению, диагностике туберкулеза, а также дифференциальной диагностике туберкулеза и других вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции должны проводить учреждения, оказывающие помощь больным ВИЧ-инфекцией.
Критерии оценки эффективности противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией
Некоторые общепринятые во фтизиатрии критерии неактуальны на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и могут дискредитировать работу фтизиатрической службы. Например, указание рассматривать выявление туберкулеза при обращении больного с жалобами как неудовлетворительную работу: у больного с тяжелым иммунодефицитом клинические проявления заболевания нередко развиваются раньше, чем появляются изменения на рентгенограмме, поэтому выявить заболевание при плановой лучевой диагностике, как правило, не удается. Летальный исход от туберкулеза может наступить при отсутствии изменений на рентгенограмме легких. Даже при небольшой задержке обращения больного за медицинской помощью смерть наступает в результате острого прогрессирования заболевания. Рассматривать смерть от туберкулеза в этих случаях как результат плохо организованной диагностики нельзя. Для выявления туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции особое значение приобретают программы информирования больных ВИЧ-инфекцией о необходимости незамедлительного обращения к фтизиатру ЦСПИД при первых симптомах болезни [15].
В связи с вышеизложенным критерии оценки эффективности противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией должны формироваться с учетом особенностей патогенеза туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Возможно, с этой целью целесообразно рассматривать: долю очагов туберкулеза, осмотренных медперсоналом в течение первых трех дней (из числа выявленных очагов туберкулеза, в которых проживают больные ВИЧ-инфекцией); долю детей, рожденных женщинами, больными ВИЧ-инфекцией, изолированных из очагов туберкулеза (из числа находившихся в очагах); долю расхождений между клиническим и патологоанатомическим диагнозом (если больной находился в стационаре месяц и более) с учетом частоты аутопсий в случаях смерти больных с сочетанной инфекцией; долю случаев, в которых при аутопсии у больных туберкулезом не были выявлены другие вторичные заболевания, характерные для ВИЧ-инфекции (если больной находился в стационаре месяц и более).
Заключение
Распространение туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией нередко обусловлено нарушением противоэпидемических требований к оказанию помощи таким пациентам, в частности, отсутствием разделения эпидемиологически опасных потоков пациентов (больных туберкулезом и лиц с иммунодефицитом). Профилактика, выявление и диагностика туберкулеза у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции должны осуществляться в центрах профилактики и борьбы со СПИД или в учреждениях, выполняющих их функции.
Неконтролируемая химиопрофилактика туберкулеза среди социально неблагополучных больных может спо-
собствовать распространению штаммов микобактерий туберкулеза, устойчивых к противотуберкулезным препаратам. Химиопрофилактику следует проводить тем, кто готов регулярно принимать препараты под контролем медиков. Назначать химиопрофилактику должен только специально обученный фтизиатр.
Общепринятые фтизиатрические критерии для оценки эффективности противотуберкулезной помощи больным с поздними стадиями ВИЧ-инфекции необъективны, и следует использовать критерии, учитывающие особенности патогенеза туберкулеза в условиях тяжелого иммунодефицита.
Литература
1. Залескис Р. Принципы контроля ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в Европейском регионе Всемирной организации здравоохранения. Туберкулез и болезни легких. 2014; (6): 69-70.
2. Васильева И. А., Таран Д. В. Проект по сбору и изучению лучших примеров организации и лечения и клинического ведения больных туберкулезом, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя и сочетанным с туберкулезом. Туберкулез и болезни легких. 2014; (1): 3-6.
3. Наркевич М. И., Фролова О. П., Кочетков Н. М. Основные пути оптимизации профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Русский журнал «ВИЧ/СПИД и родственные проблемы». 1998; 2 (1): 76-79.
4. Фролова О. П., Рахманова А. Г., Приймак А. А., Васильев А. В. Особенности течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и меры его профилактики. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1999; (1): 67-69.
5. Фролова О. П. Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией в России и система мер его профилактики. Проблемы туберкулеза. 2001; (5): 31-34.
6. Покровский В. В., Фролова О. П., Кравченко А. В. И др. Организация фтизиатрической помощи больным ВИЧ-инфекцией: пособие для врачей. М., 2002. 39 с.
7. Фролова О. П., Кравченко А. В., Батыров Ф. А. и др. Рекомендации по снижению заболеваемости туберкулезом среди населения с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции: пособие для врачей. М.: Издательство «Триада»; 2004. 104 с.
8. Фролова О. П., Кравченко А. В., Мартынов А. А., Батыров
Ф. А. Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией: пособие для врачей. М.-Тверь: Издательство «Триада»; 2006. 119 с.
9. Приказ Минздрава РФ от 13.11.2013 г №547 об утверждении учетной формы № 263/У-ТВ «Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией».
10. Васильева И. А., Покровский В. В., Аксенова В. А., Марьянды-шев А. О., Эргешов А. Э., Черноусова Л. Н. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Тверь: Издательство «Триада»; 2014. 55 с.
11. Фролова О. П. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией: клини-ко-морфологические и эпидемиологические аспекты. Проблемы туберкулеза. 2002; (6): 30-33.
12. Оттен Т. Ф., Васильев А. В. Микобактериоз. СПб.: Медицинская пресса; 2005. 224 с.
13. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.06.2015 г № 17-06-3109.
14. Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-Инфекции) (с изменениями на 30 декабря 2015 г.)». Доступно по ссылке: http://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&nd= 102034858&intelsearch=38-%D4%C7.
15. Фролова О. П. Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: методические рекомендации. М.: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России; 2014. 36 с.
References
1. Zaleskis R. Printsipy kontrolya VICh-assotsiirovannogo tuberkuleza v Evropeyskom regione Vsemirnoy organizatsii zdravookhraneniya. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2014; (6): 69-70. Russian.
2. Vasil'eva I. A., Taran D. V. Proekt po sboru i izucheniyu luchshikh primerov organizatsii i lecheniya i klinicheskogo vedeniya bol'nykh tuberkulezom, v tom chisle s mnozhestvennoy lekarstvennoy ustoychivost'yu vozbuditelya i sochetannym s tuberkulezom. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2014; (1): 3-6. Russian.
3. Narkevich M. I., Frolova O. P., Kochetkov N. M. Osnovnye puti optimizatsii profilaktiki tuberkuleza u bol'nykh VICh-infektsiey. Russkiy zhurnal «VICh/SPID i rodstvennye problemy». 1998; 2 (1): 76-79. Russian.
4. Frolova O. P., Rakhmanova A. G., Priymak A. A., Vasil'ev A. V. Osobennosti techeniya tuberkuleza u bol'nykh VICh-infektsiey i mery ego profilaktiki. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunologii. 1999; (1): 67-69. Russian.
5. Frolova O. P. Epidemicheskaya situatsiya po tuberkulezu sredi bol'nykh VICh-infektsiey v Rossii i sistema mer ego profilaktiki. Problemy tuberkuleza. 2001; (5): 31-34. Russian.
6. Pokrovskiy V. V., Frolova O. P., Kravchenko A. V. I dr. Organizatsiya ftiziatricheskoy pomoshchi bol'nym VICh-infektsiey: posobie dlya vrachey. M., 2002. 39 p. Russian.
7. Frolova O. P., Kravchenko A. V., Batyrov F. A. i dr. Rekomendatsii po snizheniyu zabolevaemosti tuberkulezom sredi naseleniya s vysokoy rasprostranennost'yu VICh-infektsii: posobie dlya vrachey. M.: Izdatel'stvo "Triada"; 2004. 104 p. Russian.
8. Frolova O. P., Kravchenko A. V., Martynov A. A., Batyrov F. A.
Organizatsiya protivotuberkuleznoy pomoshchi bol'nym VICh-infektsiey: posobie dlya vrachey. M.-Tver': Izdatel'stvo "Triada"; 2006. 119 p. Russian.
9. Prikaz Minzdrava RF ot 13.11.2013 №547 ob utverzhdenii uchetnoy formy № 263/U-TV "Karta personal'nogo ucheta na bol'nogo tuberkulezom, sochetannym s VICh-infektsiey". Russian.
10. Vasil'eva I. A., Pokrovskiy V. V., Aksenova V. A., Mar'yandyshev A. O., Ergeshov A. E., Chernousova L. N. i dr. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu tuberkuleza u bol'nykh VICh-infektsiey. Tver': Izdatel'stvo "Triada"; 2014. 55 p. Russian.
11. Frolova O. P. Tuberkulez u bol'nykh VICh-infektsiey: kliniko-morfologicheskie i epidemiologicheskie aspekty. Problemy tuberkuleza. 2002; (6): 30-33. Russian.
12. Otten T. F., Vasil'ev A. V. Mikobakterioz. SPb.: Meditsinskaya pressa; 2005. 224 p. Russian.
13. Pis'mo Ministerstva zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii ot 15.06.2015. № 17-06-3109. Russian.
14. Federal'nyy zakon ot 30 marta 1995 g. № 38-FZ "O preduprezhdenii rasprostraneniya v Rossiyskoy Federatsii zabolevaniya, vyzy-vaemogo virusom immunodefitsita cheloveka (VICh-Infektsii) (s izmeneniyami na 30 dekabrya 2015)". Available from: http:// pravo.gov. ru/proxy/ips/?docbody=&nd=102034858&intelsear ch=38-%D4%C7. Russian.
15. Frolova O. P. Profilaktika tuberkuleza u bol'nykh VICh-infektsiey: metodicheskie rekomendatsii. M.: GBOU VPO RNIMU im. N. I. Pirogova Minzdrava Rossii; 2014. 36 p. Russian.
