CC BY
81УДК: 579+616-036.22+615.28
ПОДХОДЫ К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ В МИРЕ И РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ЛЕКЦИЯ.
Хайтович А. Б.
Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Хайтович Александр Борисович, доктор медицинских наук, профессор кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии, е-mail: khaytovych@rambler.ru
For correspondence: Aleksandr B. Khaitovich, MD, Professor of the Department of Microbiology, Virusology and Immunology, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia. E-mail: khaytovych@rambler.ru
Information about author:
Khaitovich A. B. http://orcid.org/0000-0001-9126-1182
РЕЗЮМЕ
В лекции изложены результаты исследований по лекарственной устойчивости бактерий к антимикробным препаратам. Показано, что сохранение лекарственной устойчивости у микроорганизмов связано с многовекторностью причин, условиями и факторами развития. Указаны генетические структуры, где закодированы свойства, определяющие лекарственную устойчивость и явления, которые позволяют проявиться наследственной изменчивости (мутации, генетические рекомбинации). Высказано мнение по клиническому значению приобретенной лекарственной устойчивости в зависимости от генетических структур, которые ее кодируют. Представлены основные биохимические механизмы, формирующие лекарственную устойчивость и примеры для некоторых широко распространенных микроорганизмов. В заключительной части лекции представлены стратегия и тактика, способы и реальные действия ВОЗ и Российской Федерации в связи распространения лекарственной устойчивости.
Ключевые слова: лекарственная устойчивость; антимикробные препараты; генетические структуры; биохимические механизмы; стратегия борьбы.
APPROACHES TO ADDRESSING THE PROBLEM OF DRUG RESISTANCE IN THE WORLD AND THE RUSSIAN FEDERATION (A LECTURE)
Khaitovich A. B.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The lecture presents the results of studies on the resistance of bacteria to antimicrobial drugs. The multi-vector nature of the causes, developmental conditions and factors affecting drug resistance to microorganisms are revealed. Genetic structures are indicated, where the properties defining the drug resistance and the phenomena that allow for the appearance of hereditary variability (mutations, genetic recombination) are encoded. An opinion is given on the clinical significance of acquired drug resistance linked to the genetic structures that code it. The main biochemical mechanisms forming drug resistance and examples for some widespread microorganisms are presented. The final part of the lecture describes the strategy and tactics, methods and actions of WHO and the Russian Federation to combat the spread of drug resistance.
Key words: drug resistance; antimicrobial agents; genetic structures; biochemical mechanisms; control strategy.
Флеминг А. впервые открыл антибиотик пенициллин и предупредил, что не стоит использовать его, пока заболевание не будет диагностировано, а если антибиотик всё-таки необходим, то его нельзя применять в течение короткого времени и в малых количествах, поскольку при этих условиях у бактерий развивается лекарственная устойчивость (ЛУ) [1]. Ваксман З.А. открывший второй антибиотик -стрептомицин для лечения туберкулеза, назвал эту группу препаратов антибиотиками и посвятил значительную часть научной деятельности
проблеме антагонизма у бактерий, т.е. проблеме устойчивости [2]. В 40-е годы ХХ века настала эра антибиотиков, которая открыла новые возможности в терапии заболеваний, вызванных разными бактериями. Следует отметить, что и до открытия антибиотических препаратов были известны антимикробные препараты (АМП), которые использовались для лечения - препараты мышьяка, сульфаниламидные препараты и т.д. [3, 4]. Масштабы применения антимикробной терапии до появления антибиотиков и в период их использования несоизмеримы ни по
2018, т. 8, № 2
числу препаратов, ни по частоте использования, ни по результатам применения. Оценивая современную ситуацию с использованием АМП, можно утверждать, что одновременно с появлением антибиотиков стала формироваться проблема ЛУ микроорганизмов к препаратам. С одной стороны, ученые стремительно открывали и разрабатывали новые естественные, полусинтетические, химические АМП против разных микроорганизмов, которые производились в больших количествах, широко использовались в медицинских целях, обладали клиническим эффектом в борьбе с микробами. С другой стороны, большинство АМП создавали условия для увеличения ЛУ среди микроорганизмов. Следовательно, два процесса - создание новых АМП и выработка микробами ЛУ- происходили параллельно. Если в первый период времени, который продолжался около 50 лет (приблизительно до 80-90-х гг. ХХ столетия), число новых АМП превышало количество тех, к которым сформировалась ЛУ у микроорганизмов, то с уменьшением их на рынке относительное количество препаратов с ЛУ начало увеличиваться.
Проблема ЛУ у микроорганизмов не нова и мировое сообщество давно обратило на неё внимание. ЛУ к АМП возникает, когда микроорганизмы (бактерии, грибки, вирусы и паразиты) изменяются под воздействием АМП. В результате стандартное лечение становится неэффективным, микроорганизмы в организме больного человека сохраняются, продолжается развитие патологического процесса, и в результате растет риск заражения окружающих людей. Проблема изучалась многими учеными и научными коллективами, что позволило выявить механизмы, формирующие ЛУ; биохимические процессы, влияющие на ЛУ; подходы к противодействию ЛУ и т.д., при этом государственная и мировая политика в этом вопросе длительное время отсутствовала.
Одной из причин активизации процесса изучения ЛУ в мире - это появление в период циклического подъема заболеваемости в мире Mycobacterium tuberculosis с множественной ЛУ в различных регионах [5]. В последние десятилетия проблема ЛУ расширилась по спектру возбудителей и распространилась на многие виды, которые вызывали патологию разных систем и органов человека, а лечение АМП перестала давать клинический эффект. Борьба с ЛУ многовекторна и без современного представления о ней решить проблему снижения ЛУ у микроорганизмов сложно.
ЛУ - это способность микроорганизмов сохранять жизнедеятельность, включая размножение, при контакте с АМП [6].
ЛУ - глобальная проблема, т.к. её распространению и увеличению способствует развитие мировой торговли и международных поездок, скорости передвижения и перемещения, поскольку созданы благоприятные условия для быстрого распространения ЛУ микроорганизмов в любую часть мира [7, 8].
ЛУ - это естественное проявление эволюции микроорганизмов, борьба за сохранение вида, где под воздействием АМП наиболее чувствительные микроорганизмы погибают, а устойчивые к препаратам микроорганизмы остаются, размножаются и передают устойчивость своему потомству, а в ряде случаев и другим микроорганизмам [9, 10].
ЛУ - это искусственный процесс, причина которого - неправильное использование АМП людьми (чрезмерное или недостаточное). Поэтому АМП следует принимать только по назначению врача, использовать их в полном объеме (по схеме применения), даже если имеется клинический эффект и субъективно самочувствие пациента лучше; никогда не следует предлагать антибиотики другим людям или использовать оставшиеся рецепты [10].
ЛУ - это явление, которое поддерживается отсутствием качественных лекарств, появлением на рынке препаратов низкого качества, в результате пациенты получают неоптимальные концентрации АМП, что создаёт условия для её развития. Из-за недостаточного доступа к АМП в некоторых странах (отсутствие достаточного количества, спектра, качества, экономических условий и т.д.) пациенты не могут полностью принять курсы лечения или вынуждены искать альтернативные варианты лечения, что способствует увеличению ЛУ [11].
ЛУ развивается и в результате того, что в животноводстве используются препараты в субтерапевтических дозах для стимулирования роста животных, профилактики и лечения болезней, что способствует появлению ЛУ у микроорганизмов, которые могут передаваться людям [12].
ЛУ усиливают низкий уровень профилактики инфекции и инфекционного контроля, что может способствовать распространению микроорганизмов. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи - один из основных «резервуаров» микроорганизмов в ЛУ, которые могут быть источником инфекции для других людей в случае несоблюдения рекомендованных мер гигиены и инфекционного контроля [13].
Развитию ЛУ способствуют слабые системы эпидемиологического надзора и слабая лабораторная база с ограниченными возможностями в идентификации и использовании современных технологий [14].
ЛУ принуждает к разработке новых средств борьбы, т. е. необходимы инвестиции в научные исследования в области создания новых диагностических средств для выявления инфекций, нуждающихся в лечении, в том числе и выявления устойчивых микроорганизмов, а также вакцин, бактериофагов и других альтернативных подходов, иначе потенциал АМП будет исчерпан [8].
ЛУ - это международная проблема, поэтому ВОЗ призывает все заинтересованные стороны (правительства, системы здравоохранения, ветеринарную медицину, пищевую промышленность, производителей препаратов и т.д.) оказывать противодействие ЛУ и для этого разработала глобальный план действий для борьбы с устойчивостью к АМП [15].
Наиболее остро проявляется проблема ЛУ у бактерий разных видов к антибиотикам, имея природный (естественный) и приобретенный (искусственный) характер.
Естественная природная устойчивость характеризуются отсутствием у микроорганизма мишени действия антибиотика или ее недоступности из-за первичной низкой проницаемости или ферментативной инактивации. Так, устойчивость микоплазм (МоШсШез) к в-лактамным препаратам связана с отсутствием у этой группы бактерий клеточной стенки и является постоянным видовым признаком микроба, и препараты клинически не эффективны. Кроме того, узкие поры наружной мембраны у гра-мотрицательных бактерий непроницаемы для крупномолекулярных соединений, чем отличаются от грамположительных микробов [16].
Приобретенная устойчивость у бактерий к АМП определяется адаптацией их к условиям внешней среды, когда некоторые штаммы сохраняют жизнеспособность при используемых концентрациях АМП, но при подавлении основной ее популяции [16]. Это связано с приобретенной генетической информацией по ЛУ или изменением уровня экспрессии собственных генов, при необязательном снижении клинической эффективности препарата и регулируется генетическими структурами и биохимическими механизмами.
К генетическим структурам, кодирующим ЛУ у бактерий, относятся: бактериальная хромосома, плазмиды, транспозоны, вставочные последовательности, интегроны, генные островки и проявляются через мутации и генетические рекомбинации (трансформацию, трансдукцию и конъюгацию), которые способны передавать это свойство дочерним клеткам бактерий разных видов и родов [17, 18].
ЛУ может быть обусловлена мутацией в гене хромосомы бактериальной клетки, где закоди-
рована мишень препарата или транспортная система препарата, которая кодирует захват препарата с последующей селекцией и получает преимущество, передается потомству и может быть единичной (синтез измененных белков) или множественной (изменяется целый набор белков, например пенициллин связывающие белки у Рнеытососсш). Изменения в бактериальной хромосоме менее клинически значимы, чем у других генетических элементов [19].
Важным фактором в развитии ЛУ является способность бактерий делиться генетическими ресурсами с помощью подвижных генетических элементов (ПГЭ) и горизонтального переноса генов (ГПГ). Это позволяет одному фенотипу ЛУ проявляться у разных микроорганизмов по всему миру почти одновременно. Современные свойства видов бактерий сформированы параллельными эволюционными путями - большинство генов, которые кодируют ЛУ, получены микроорганизмами с помощью ГПГ, которые часто распространяются среди бактериальных популяций как компоненты ПГЭ - это фрагменты ДНК, способные к перемещению внутри генома, а также между репликонами. К ним относят плазмиды, транс-позоны, вставочные последовательности, ин-тегроны, бактериофаги, генные островки [16].
Плазмиды - внехромосомные молекулы ДНК, которые независимо реплицируются от бактериальной хромосомы, могут в неё интегрироваться, выявляются у грамположитель-ных и грамотрицательных бактерий, в одной бактериальной клетке могут присутствовать передающиеся и непередающиеся. Плазмида резистентности (Я-плазмиды) переносит гены для различных ферментов, разрушающих антибиотики, а также гены, отвечающие за модификацию транспортных систем мембран. Плаз-миды кодируют информацию об устойчивости к пенициллинам (цефалоспоринам), амино-гликозидам, хлорамфениколу, эритромицину, тетрациклину, сульфаниламидам. Важным является приобретение мультирезистентности у госпитальных штаммов бактерий с помощью плазмид. Клиническое значение ЛУ, кодируемой плазмидами, возникает у разных видов; к нескольким препаратам; обмен происходит с большой скоростью при помощи генетических рекомбинаций, что позволяет легко и много-векторно передавать информацию о ЛУ и они более опасные, чем те изменения, которые происходят в бактериальной хромосоме [10].
Транспозоны - подвижные участки ДНК, которые могут перемещаться внутри одной ДНК или между бактериальной хромосомой, плаз-мидами и бактериофагами. Состоит из доменов:
гена транспозазы (фермент, обеспечивающий процесс вырезания и внедрения); гена репрес-сора (регулирует синтез транспозазы и гена ЛУ) и гена резистентности к АМП. На конце каждого домена имеется короткая последовательность ДНК инвертированных повторов (участвует в интеграции транспозона ДНК-реципиента). Свойства транспозонов: неспособность к независимой репликации (вместе с интегрированной ДНК), не принимают непосредственного участия в ГПГ, а действуют лишь опосредованно, являясь часто компонентом переносимых по горизонтали плазмид. Гены антибиотикоре-зистентности у транспозонов способны легко перемещаться, что приводит к их быстрому распространению внутри популяций, видов и даже между различными видами бактерий. Клиническая значимость транспозонов: носители генов индивидуальной и множественной ЛУ [20].
Вставочные последовательности - тип транс-позона с меньшим количеством нуклеотидных оснований, не кодируют свои собственные интеграционные ферменты, но способны вызвать мутации в месте внедрения и встречаются на концах транспозонов и не имеют такого клинического значения как транспозоны [20].
Интегроны (генные кассеты) - система захвата малых элементов ДНК посредством сайтспе-цифической рекомбинации и экспрессии. Структура содержит: ген, кодирующий фермент инте-гразу; сайт рекомбинации; промотор, и находится на консервативном участке, расположенном на 5'-конце. Кассета может существовать в двух формах: линейной (кассета интегрирована в ин-тегрон), и кольцевой (маленькая двухцепочеч-ная ДНК). Кассеты содержит преимущественно один ген ЛУ сайта рекомбинации, состоящей из 59 пар оснований, расположенных на З'-конце. Интеграза осуществляет рекомбинацию между участком 59 н.п. кассет и сайтом рекомбинации интегрона, включая ген кассет в интегрон такой ориентации, чтобы они могли экспрессировать-ся с промотора интегрона. Интеграция кассеты в интегрон является обратимым процессом. Один интегрон может захватывать несколько кассет ЛУ. Интегроны могут располагаться как на бактериальной хромосоме, так и на плазми-дах. Поэтому возможно перемещение кассет с одного интегрона на другой, как в пределах одной бактериальной клетки, так и в популяции бактерий, что позволяет усиливать распространение ЛУ у клинических микроорганизмов [16].
Генные островки (ГО) - сегменты ДНК в геноме одних штаммов и отсутствующие у других и имеют отличные от ДНК-мишени нукле-отидные характеристики: соотношение С+С; несут ген интегразы, обеспечивающий встра-
ивание в специфические районы бактериальной хромосомы - ген тРНК; фланкированы 16-20 п.н. повторами ДНК-мишени, которые могут использоваться для вырезания ГО; содержат IS-элементы и транспозоны, участвующие в приобретении или устранения генетической информации в пределах ГО. Играют важную роль в эволюции, адаптации бактерии, кодируя ЛУ к антибиотикам, тяжелым металлам, деградацию ксенобиотиков и т.д.
Передача генетической информации о ЛУ из одной клетки в другую может осуществляться с помощью генетических рекомбинаций: трансформации, трансдукции и конъюгации.
Трансформация - это непосредственная передача из одной клетки разрушенных бактерий, которые высвобождают ДНК, в другую в состоянии компетентности (способность клетки-реципиента поглощать ДНК в экспоненциальную фазу и наличием специфических белков в клеточной стенке, обладающих аффинитетом к ДНК) [10]. Естественная трансформация считается основным механизмом передачи генетической информации об устойчивости к антибиотикам у Cаmpylobacter jejuni: при одновременном культивировании штаммов C. jejuni, устойчивых к канамицину и тетрациклину, показано развитие потомства, устойчивого одновременно к обоим антибиотикам, что доказывает непосредственную передачу генов с помощью трансформации. Существует гипотеза о передаче генов резистентности при лечении антибиотиками, которые повреждают клеточную стенку [21, 22]. Например, плазмиды, кодирующие антибиотикорезистентность у Staphylococcus aureus, были перенесены с помощью трансформации к Bacillus subtilis после того, как при лечении стафилококковой инфекции использовали пенициллин. После гибели S. aureus, ген поглощается дефектной стенкой B. subtilis, после чего формируется устойчивый клон (дефектные формы клеточной стенки обладают повышенной способностью поглощать ДНК). Если гипотеза правильная, то следует уменьшить использование антибиотиков, повреждающих клеточную стенку (ß-лактамные антибиотики). Это особенно актуально для бактерий, занимающих одну экологическую нишу, например, толстый кишечник, поскольку приводит к нарушению микробиоты кишечника, что является причиной не только заболеваний кишечника, но и других заболеваний, в том числе относящихся к группе соматических. Клинически процесс менее значим, чем трансдукция и конъюгация [23].
Трансдукция представляет собой перенос клеточной ДНК с помощью бактериофага. Множественная лекарственная устойчивость
среди штаммов Salmonella enterica (серовара typhimurium DT104) распространяется с помощью Р22-подобного фага и фага PDT17. Исследования показывают, что ЛУ у E.coli обусловлена в основном фаговой конверсией к тетрациклину, ампициллину, блеомицину, ß-лактамным антибиотикам, фторхинолонам [24].
Конъюгация представляет собой перенос плаз-мидной ДНК от донора к реципиенту через половые пили путем «спаривания» и под контролем плазмиды фертильности, несущей гены для бел-ков-пилинов. До недавнего времени ванкомицин был эффективным лекарственным средством для лечения заболеваний, вызванных S. aureus, которые устойчивы к ß-лактамным антибиотикам. S. aureus приобрел ЛУ к ванкомицину во время смешанной инфекции с Enterococcus faecalis. Транспо-зон, изъятый из плазмиды E. faecalis, был реком-бинирован и интегрирован в плазмиду S. aureus, в результате чего она стала кодировать устойчивость к ß-лактамным препаратам, ванкомицину, триметропину, гентамицину (канамицину, то-брамицину) и к четвертичному аммонию [25, 26].
К биохимическим механизмам ЛУ относятся: способность к инактивации препаратов, модификация молекулы-мишени, активное выведение препарата из микробной клетки (эффлюкс), нарушение проницае-
Механизмы энзиматической инакти
мости внешних структур микробной клетки и формирование метаболического «шунта».
Инактивация антибиотика - ферментативная способность к инактивации препаратов, самый распространенный механизм ЛУ к антибиотикам различных классов химических соединений ф-лактамные препараты, хлорамфеникол, ами-ногликозиды, эритромицин и др.). Этот процесс происходит с помощью синтеза различных ферментов, способных специфично реагировать с антибиотиками и модифицировать их путем различных нарушений (аффинности к мишени; необратимого связывания, что не позволяет взаимодействовать с мишенью; разрушения молекулы антибиотика). R-плазмиды микроорганизмов содержат гены, которые способны вызывать фосфорилирование, ацетилирование и др. химические превращения у антибиотика, в результате чего изменяется его структура и, как правило, происходит инактивация. Основным механизмом ЛУ к аминогликозидам является их ферментативная инактивация путем модификации, измененные молекулы амино-гликозидов теряют способность связываться с рибосомами и подавлять биосинтез белка, а в результате гидролиза одной из связи в-лактамного кольца происходит инактивация в-лактамных препаратов (табл.1) [27, 28].
Таблица 1
ции антибиотиков (по Wright, 2005)
Механизм Типы модифицирующих ферментов Инактивируемые антибиотики
Гидролиз ß-лактамы
Макролиды
Аминогликозиды
Ацетилирующие Хлорамфеникол
Стрептограмин типа А
Аминогликозиды
Фосфорилирующие Макролиды
Рифамицин
Трансферазные реакции Пептиды
Тиольные Фосфомицин
Нуклеотидильные Аминогликозиды
Линкозамид
АДФ-рибозильные Рифамицин
Гликозильные Макролиды
Рифамицин
Окислительно-восстановительные Тетрациклин
Другие Рифамицин
Стрептограмин типа А
Лиазные Стрептограмин типа Б
Модификация молекулы-мишени (изменение её структуры) происходит путём связывания антибиотика - препарат не узнает ферменты, являющиеся мишенями, и не воздействует на них, и обусловлена двумя механизмами. Первый механизм определяется спонтанными мутациями в генах, которые приводят к структурным изменениям кодируемых молекул-мишеней, нарушающих связывание с антибиотиком (рибосомальный белок RpsL, ß-субъединица ДНК-зависимая РНК-полимераза, фермент ДНК-гираза, что может вызвать у бактериальной клетки ЛУ к стрептомицину, рифамицину и хинолонам, соответственно), однако ГПГ не происходит [29]. Второй механизм ЛУ связан с ГПГ, когда продукты генов модифицируют молекулу-мишень: при частичном или полном процессе связывания антибиотика (например, метилирование рибосомной РНК эффективно защищает бактериальную клетку от летального действия эритромицина) [30]; при приобретении генов менее чувствительной молекулы-мишени от других видов (например, устойчивые штаммы Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis, содержащие мозаичные гены DD-транспептидазы, являются мишенью для пенициллина - устойчивы к пенициллину) [31].
Ограничение доступа антибиотика к мишени (эффлюкс) - устойчивость, связанная с уменьшением концентрации антибиотика в клетке, что осложняет его воздействие на мишень. Механизм может осуществляться сопряжённо и коррегулируя двумя способами. Первый способ (пассивный) - выведение антибиотика из микробной клетки (эффлюкс), при котором нарушается проницаемость внешних мембран микробной клетки, что усиливает выброс молекул антибиотика из клетки [29]. Второй (активный) - выведение молекул антибиотика из клетки, происходит у микроорганизмов с использованием транспортных систем в цитоплазмати-ческой мембране (ЦПМ), которые кодируются различными генами, осуществляющими активное избирательное выведение АМП, и антибиотики не достигают своей мишени. Процесс происходит при участии специализированного набора белков (трансмембранные помпы), которые способны транспортировать большинство известных групп антибиотиков (за исключением гликопептидов), из внутриклеточного пространства во внешнюю среду [33]. Описано 5 основных семейств бактериальных протонных помп: ABC суперсемейство АТФ-связывающих кассет (ATP-binding Cassette); MF суперсемейство (Major Facilitator Super family); MATE семейство (Multidrug And Toxic Compound Extrusion); SMR семейство (Small Multidrug
Resistance); RND суперсемейство (Resistance-Nodulation-Division) [34]. Большинство трансмембранных помп, ответственных за устойчивость к широкому спектру антибиотиков, принадлежат к ABC суперсемействам. Это определяется высокой специфичностью по отношению к антибиотикам и наиболее часто выявляется у продуцентов антибактериальных веществ -грамположительных бактерий, что обеспечивает Staphylococcus и Enterococcus устойчивость к макролидам и другим схожим по строению веществам. MF суперсемейство обладают меньшей специфичностью, но мембранные помпы придают грамположительным бактериям множественную устойчивость. RND суперсемейство состоит из различных типов трансмембранных помп, которые характерны для клинических штаммов грамотрицательных бактерий [34].
Нарушение проницаемости внешних структур микробной клетки связано с изменением химического состава мембраны, которое приводит к снижению проницаемости для антибиотиков, в результате мутаций возможна полная или частичная утрата структур пориновых белков, которые осуществляют транспорт веществ через внешнюю мембрану (ВМ) [35]. ВМ дополнительный физический барьер для защиты бактериальной клетки, который изменяет эффективность обмена веществ с внешней средой. ВМ состоит из гидрофобного липидного биполярного слоя с поринами (белки, образующие поры), которые имеют определенные параметры проницаемости, т.е. действуют селективно и влияют на чувствительность бактериальной клетки к антибиотикам. Если в-лактамные препараты состоят из небольших по размеру гидрофильных органических веществ и поэтому попадают внутрь клетки через порины, то макролиды, полимиксины и другие гидрофобные препараты диффундируют через билипидный слой. В барьерной функции к гидрофобным антибиотикам (аминогликозиды - гентамицин и кана-мицин, макролиды - эритромицин, рифамицин, новобиоцин, фузидовая кислота и положительно заряженные пептиды, а также тетрациклины и фторхинолоны) определяющая роль принадлежит коровой части липополисахарида (ЛПС), которая находится в верхнем слое ВМ и определяет естественную устойчивость к этим антибиотикам в том случае, если бактерии экспрес-сируют длинные олиго- и полисахаридные части ЛПС [36]. Поскольку некоторые антибиотики (в-лактамного ряда, тетрациклины, фторхино-лоны и хлорамфеникол) способны проникать в бактериальную клетку через другие мембранные структуры - порины, основным механизмом ЛУ для них является снижение экспрессии
генов, кодирующих порины разных типов. Однако следует указать на то, что регуляторные изменения состава поринов, под воздействием генов, способны привести к повышению минимальных ингибирующих концентраций по отношению к антибиотикам (цефотаксим, цефок-ситин). В то же время Pseudomonas aeruginosa, который обладает ЛУ к антибиотикам в связи с небольшим количеством поринов в составе ВМ, дополнительно используя механизм трансмембранных помп, создает условия для формирования высокого уровня множественной ЛУ к широкому спектру антибиотиков [36].
Формирование метаболического «шунта» может явиться результатом приобретения новых генов, в результате чего бактерии образуют «обходные» пути метаболизма для биосинтеза ферментов-мишеней нечувствительных к антибиотикам. Роль мишени снижается, но поражение мишени не ведет к гибели микробной клетки, поскольку другие структуры берут на себя функцию мишени, т. е. микроорганизм находит обходной путь осуществления функции. Если мишенью действия антибиотика является ключевой фермент какого-либо метаболического пути, ЛУ может сформироваться в результате продукции микроорганизмом нового фермента, который не связывается с антибиотиком и сохраняет активность в его присутствии, т.е образуется метаболический «шунт». В развитии ЛУ важную роль играет способность микроорганизмов развивать новые альтернативные пути их метаболизма, что позволяет обходиться без реакций, на которые воздействует АМП. Примером механизма развития является ЛУ к триметоприму при приобретении генов ди-гидрофолатредуктазы (нечувствительной или малочувствительной) к ингибиции, а устойчивость к сульфаниламидам - генов дигидропте-оратсинтетазы. Гены ферментов, устойчивых к ингибированию, часто находятся в составе ПГЭ (транспозонов) в ассоциации с генами, детерминирующими ЛУ к другим антибиотикам [37].
Следует отметить, что многообразие биохимических механизмов ЛУ бактерий к одному антибиотику может определяться различными механизмами, при этом даже одна микробная клетка обладает разными механизмами ЛУ к одному и тому же антибиотику. Многообразие способов защиты показано для различных препаратов (ß-лактамные, аминогликозиды и др.).
ß-лактамные препараты (пенициллины, це-фалоспорины, монобактамы, карбапенемы) -это наиболее многочисленная группа среди всех антибактериальных средств, которые применяют в клинике. Механизм воздействия на бактериальную клетку может происходить двумя
путями. Один из них - встраивание препаратов в стенку бактериальной клетки и подавление активности фермента транспептидазы, участвующего в завершающем этапе построения стенки у бактерии, а другой - способность связываться с пенициллинсвязывающими белками, которые в норме подавляют гидролазы бактериальной клетки и высвобождают их, что приводит к лизису бактериальной стенки [38]. У некоторых бактерий существует способность синтезировать ферменты в-лактамазы (обширная группа генетически и функционально различных ферментов), которые разрушает в-лактамные препараты. Среди в-лактамаз выделяют группу ферментов расширенного спектра (БЛРС) - это ферменты, которые продуцируются некоторыми видами бактерий и способны ги-дролизовать пенициллины и цефалоспорины расширенного спектра [39]. Природная способность к продукции в-лактамаз характерна для многих видов микроорганизмов, но наибольшее значение приобретает вторичная (приобретенная) ЛУ, которая связана с возможностью широкого распространения плазмид, кодируемые в-лактамазу и появляющуюся у изначально чувствительных микроорганизмов и которые в результате межвидового генного переноса плазмиды получили широкое распространение среди различных микроорганизмов, в том числе и патогенных. У грамотрицательных микроорганизмов в-лактамазы локализуются в периплазматическом пространстве, у грам-положительных - свободно диффундируют в окружающую среду [40]. Описано около 900 в-лактамаз, часть вновь выявленных ферментов обладают широким спектром гидролитической активности против большинства классов в-лактамных препаратов. в-лактамазы различаются по: субстратному профилю (способность к преимущественному гидролизу в-лактамных препаратов); чувствительности (связывание с в-лактамазами и ингибирование активности) к применяющимся в медицинской практике ингибиторам (клавулановой кислоте, сульбактаму, тазобактаму); по типу экспрессии (конститутивный или индуцибельный); по источнику и локализации кодирующих генов (бактериальная хромосома, плазмида, транспозоны, бактериофаги, интегроны, генные островки). Генетические мутации, приводящие к замене нескольких аминокислот в белковой последовательности, изменяют структуру фермента, что приводит к расширению спектра разрушаемых им антибиотиков. Большое количество в-лактамаз привело к тому, что на основе их молекулярной структуры предложена структурно-функциональная классификация (табл.2) [41, 42]. Наличие боль-
2018 т 8 № 2 крымскии журнал экспериментальной и клиническои медицины
Таблица 2
Классификация в-лактамаз [СИа^ипап Б, Sadeghifard N et.al., 2015].
Класс по Амблеру Группа по Бушу Характеристика в-лактамаз Количество ферментов
С 1 Цефалоспориназы (АтрС) грамотрицательных бактерий, не ингибируются клавулановой кислотой 51
А 2а Пенициллиназы грамположительных бактерий 23
А 2Ь Пенициллиназы широкого спектра, в том числеТЕМ-1, ТЕМ-2, БНУ-1, преимущественно грамотрицательных бактерий 16
А 2Ье в-лактамазы расширенного спектра грамотрицательных бактерий- ТЕМ-3 — ТЕМ-26, 8ИУ-2 — БИУ-б 200
А 2Ьг Ингибиторустойчивые в-лактамазы широкого спектра-ТЕМ-30 — ТЕМ-36 24
А 2с Карбенициллингидро-лизующие в-лактамазы, чувствительные к ингибитору — клавулановой кислоте- РБЕ-1, РБЕ-3, РБЕ-4 19
А 2а Плазмидные в-лактамазы расширенного спектра грамотрицательных бактерий - ОХА-1 — ОХА-11 31
А 2е Цефалоспориназы грамотрицательных бактерий, ингибируемые клаву-лановой кислотой 20
А 2£ Неметалло-в-лактамазы, гидроли-зующие карбапенемы, ингибируемые клавулано-вой кислотой 4
В 3 Металло-в-лактамазы грамотрицательных бак-терий, гидролизуют карбапенемы и другие бета-лактамы, кроме моно-лактамов, не ингибируются клавулановой кислотой У1М-1 — У1М-11, 1МР-1 — 1МР-18 24
Б 4 Различные ферменты, не входящие в другие группы 9
шого количества в-лактамаз объясняет феномен, что новые разрабатываемые в-лактамные препараты используемые для лечения различных инфекционных заболеваний вырабатывают ЛУ достаточно быстро и период времени между применение нового препарата и появлением ЛУ у бактерии постоянно сокращается.
Следует особо указать, что мониторинг в распространении ЛУ к антибиотикам имеет важное теоретическое и практическое значение, т.к. позволяет корректировать рекомендации по антибактериальной терапии различных инфекций при разных клинических состояниях и разрабатывать экспрессные методы определения ЛУ, которые открывают возможность для создания новых препаратов, преодолевающих ЛУ.
Проблема борьбы с ЛУ - это не только глобальная мировая проблема, но и региональная и во многом зависит от традиций и экономических возможностей государств в использовании для терапии тех или иных АМП. Для успешного противодействия сложившейся ситуации с ЛУ необходимо скоординированная активность на мировом, национальном, региональном и местном уровнях.
На 68-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 2015 г. был принят Глобальный план действий по борьбе с устойчивостью к противо-микробным препаратам. Одна из пяти стратегических целей этого плана действий состоит в укреплении базы фактических данных путем усиления глобального эпидемиологического надзора и научных исследований [43]. GLASS как глобальная система эпидемиологического надзора за устойчивостью к АМП поддерживает стандартный подход к сбору, анализу и обмену данными об устойчивости к АМП в мире. Задачей является свести воедино клинические, лабораторные и эпидемиологические данные о патогенных микроорганизмах, составляющих наибольшую угрозу для здоровья всего человечества. В рамках глобального эпидемиологического надзора за использованием АМП отслеживается применение препаратов пациентами -надлежащим или ненадлежащим образом; как и почему назначаются и применяются препараты специалистами; какие и как препараты поставляются поставщиками медицинской помощи и т.д. Мониторинг за поведением в области назначения и потребления АМП позволяет заглянуть вглубь проблемы и обеспечивает инструменты, необходимые для принятия информированных решений в отношении терапии, оценки последствий ненадлежащего использования АМП для общественного здравоохранения и анализа воздействия мероприятий по сдерживанию развития ЛУ. Создание системы необходимо для обе-
спечения информацией при принятии решений, и стимулирование местных, региональных и национальных усилий для принятия мер в проведении информационно-разъяснительной работы. Для участия в данной программе необходимо решение правительств разных государств [44].
27 февраля 2017 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) впервые представила список устойчивых к действию антибиотиков «приоритетных патогенов» - 12 видов бактерий, представляющих наибольшую угрозу для здоровья человека. Подчеркивается, что угрозу представляют грамотрицательные бактерии, обладающие множественной ЛУ. Эта группа бактерий находит не только новые способы противодействию АМП, но и показывает способность на генетическом уровне передавать ЛУ другим бактериям. Представленные в списке ВОЗ бактерии разделены на три группы по уровню потребности в создании новых антибиотиков: крайне приоритетные, высокоприоритетные и средне-приоритетные (табл.3). У представленных видов бактерий сформировалась ЛУ к действию широкого ряда антибиотиков, включая карба-пенемы и цефалоспорины третьего поколения -наиболее эффективные из имеющихся антибиотиков для лечения бактериальных инфекций с множественной лекарственной устойчивостью [45]. К крайне приоритетной группе относятся бактерии с множественной лекарственной устойчивостью, которые представляют особенно серьезную опасность для пациентов больниц и лечебно-реабилитационных центров и пациентов, для лечения которых требуются медицинские устройства, такие как аппараты для искусственной вентиляции легких и венозные катетеры. В группу входят Acinetobacter, Pseudomonas и различные виды семейства Enterobacteriaceae (включая Klebsiella, Serratia, Proteus, E.coli). Эти бактерии могут вызывать тяжелые и часто смертельные инфекции (поражающие кровоток и вызывающие пневмонию). Вторая и третья группы в списке - бактерии с высоким и средним уровнем приоритетности обладают растущей ЛУ. Разработанный в рамках деятельности ВОЗ список бактерий - ориентир для научных исследований в области создания новых антибиотиков для борьбы с проблемой ЛУ к АМП. Среди достижений ВОЗ в борьбе с ЛУ следует отметить разработку программного обеспечения WHONET для обработки и анализа результатов микробиологических лабораторных тестов. Реально ВОЗ пытается активизировать противодействие ЛУ в мире и стимулировать к аналогичным действиям национальные правительства, без чего решить проблему невозможно.
2018 т 8 № 2 крымскии журнал экспериментальной и клиническои медицины
Таблица 3
Список ВОЗ приоритетных возбудителей заболеваний для НИОКР в области создания новых
антибиотиков
№ п/п Вид микроба ЛУ
1. категория приоритетности: КРИТИЧЕСКИ ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ
1 Acinetobacter baumannii устойчивы к карбапенемам
2 Pseudomonas aeruginosa устойчивы к карбапенемам
3 Enterobacteriaceae устойчивы к карбапенемам, вырабатывают БЛРС
2. категория приоритетности: ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ ПРИОРИТЕТНОСТИ
1 Enterococcus faecium устойчивы к ванкомицину
2 Staphylococcus aureus устойчивы к метициллину, умеренно чувствительны или устойчивы к ванкомицину
3 Helicobacter pylori устойчивы к кларитромицину
4 Campylobacter spp. устойчивы к фторхинолонам
5 Salmonellae устойчивы к фторхинолонам
6 Neisseria gonorrhoeae устойчивы к цефалоспоринам, фторхинолонам
3. категория приоритетности: СРЕДНИЙ УРОВЕНЬ ПРИОРИТЕТНОСТИ
1 Streptococcus pneumoniae не чувствительны к пенициллину
2 Haemophilus influenzae устойчивы к ампициллину
3 Shigella spp. устойчивы к фторхинолонам
Проблемы ЛУ к антибиотикам в Российской Федерации сходны с глобальными. В России, также как и в мире, широкое распространение получили нозокомиальные штаммы микроорганизмов, характеризующиеся устойчивостью к большинству АМП. Множественная ЛУ обнаруживается у грамположи-тельных (Staphylococcus, Enterococcus) и грамо-трицательных бактерий (Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter spp.). В стационарах различного профиля в России широко распространены бактерии рода Staphylococcus (MRSA), устойчивые к метициллину (окса-циллину) и семейства Enterobacteriaceae - к цефалоспоринам (продуценты ß-лактамаз расширенного спектра). В отделениях реанимации и интенсивной терапии различных регионов в Российской Федерации выявлено широкое распространение Acinetobacter spp. и Klebsiella pneumoniae с множественной ЛУ к большинству АМП, включая карбапенемы.
В медицинской отрасли Российской Федерации сложились отечественные системы, которые осуществляют эпидемиологический надзор за ЛУ. Программа Стратегии Контроля Антимикробной Терапии (СКАТ) при оказа-
нии стационарной медицинской помощи как междисциплинарная и комплексная стала ведущей системой надзора за ЛУ в стране, авторами являются Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ), Межрегиональная общественная организация «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НАСКИ). Программа СКАТ реализуется в Российской Федерации с 2011 г., в ней участвуют более 60 стационаров из разных регионов. В 2017 г. была принята вторая редакция программы. Задачами реализация программы в стационарах разного профиля являются: профилактика распространения возбудителей нозокомиаль-ных инфекций резистентных к антибиотикам; рациональное применение АМП с лечебной и профилактической целью, повышение эффективности эмпирической антибактериальной терапии; оптимизация (снижение) расходов
ЛПУ на АМП, пребывание пациента в стационаре, лечение нозокомиальных осложнений. Как показал опыт внедрения программы СКАТ можно оптимизировать применение АМП при участии специалистов (главные врачи, заместители главного врача ЛПУ, клинические фармакологи, микробиологи, госпитальные эпидемиологи, ведущие специалисты терапевтических и хирургических направлений специалистов); влиять на принятие управленческих решений по стратегическим и тактическим вопросам использования АМП; рационально использовать антибиотики в стационаре и для профилактики нозокомиальных инфекций и добиться финансовой самоокупаемости; повысить качество лечения пациентов (уровень доказательности А-11); способствовать оптимизации взаимодействия служб ЛПУ, что позволяет внедрить программу СКАТ в условиях любого стационара в условиях ограниченности ресурсов [46].
25 сентября 2017 г. за № 2045-р Премьер-министр Российской Федерации подписал Распоряжение «Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 г.» [47]. Документ касается медицинских работников разных специальностей и разной деятельности, а также работников сельского хозяйства (животноводства, растениеводства, разведения аквакультур) и пищевой промышленности. Это государственный межведомственный документ, который пытается изменить подход - созерцания того, что происходит в мире с использованием АМП на реальные действия. Это еще одна попытка не пассивно понимать важность проблемы, как это было 10-20 лет назад, а необходимость активно изменить ситуацию, которая ухудшается постоянно при использовании АМП и при этом расширяется ЛУ у микроорганизмов.
Современная ситуация и решение проблем с антимикробной резистентностью в Российской Федерации оптимистична и это связано с тремя принципиальными отличиями в подходе и реализации.
Во-первых, это государственная поддержка и инициация выполнение стратегии: на разных уровнях власти; во всех регионах; в заинтересованных ведомствах (медицина, сельское хозяйство, рыбная, мясная, молочная промышленность); в разных учреждениях по профилю задач (стационары, поликлиники, амбулатории, научно-исследовательские структуры, научно-образовательные учреждения, производственные структуры).
Во-вторых, это государственная стратегия, которая определила 7 основных направлений: информирование населения по вопросам при-
менения АМП и проблемам ЛУ; повышение уровня подготовки специалистов в соответствующих отраслях по вопросам, связанным с ЛУ; совершенствование мер по предупреждению и ограничению распространения и циркуляции возбудителей с ЛУ; обеспечение системного мониторинга распространения ЛУ; изучение механизмов возникновения ЛУ и разработка АМП и альтернативных методов, технологий и средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных заболеваний человека, животных и растений; совершенствование мер по осуществлению контроля за оборотом АМП, химических и биологических средств; обеспечение межведомственного взаимодействия и развития международного сотрудничества в области предупреждения и ограничения распространения ЛУ.
В-третьих, государственный документ определяет сроки выполнения стратегии до 2030 г., с первым этапом до 2020 г. с задачами: повышение осведомленности населения о рациональном применении АМП, недопустимости самолечения и охвата пропагандой иммунопрофилактикой и здорового образа жизни; профессиональная переподготовка 20% специалистов, ответственных за назначение и применение АМП, химических и биологических средств; повышение выявляемости резистентности к АМП у возбудителей инфекционных болезней человека, животных и растений; установление базовых показателей, характеризующих распространенность ЛУ.
До 2030 г. должны пройти переподготовку 100% специалистов: ответственные за назначение АМП, химических и биологических средств для лечения; по вопросам предупреждения распространения ЛУ; по снижению числа случаев инфекционных заболеваний с оказанием медицинской помощи, вызванных микроорганизмами с множественной ЛУ. К стратегии должен быть разработан план мероприятий в 2018 г., который отразит конкретные мероприятия по выполнению стратегии.
В заключение следует отметить, что государственных документов разного уровня издается много, далеко не все они выполняются быстро, в полном объеме с понимаем важности, но следует подчеркнуть, что настало время, когда медицинское сообщество и другие специалисты объединяться и будут созданы условия, при которых многолетняя и многовекторная борьба с ЛУ у микроорганизмов приведет к более лучшему клиническому эффекту и позволит улучшить качество терапии пациентов, что в свою очередь позволит продолжить тенденцию увеличение продолжительности жизни россиян.
ЛИТЕРАТУРА
1. Fleming A Classics in infectious diseases: on the antibacterial action of cultures of a penicillium, with special reference to their use in the isolation of B. influenzae by Alexander Fleming, Reprinted from the British Journal of Experimental Pathology 10:226-236, 1929. Rev. Infect. Dis. 1980; 2 (1): 129-139.
2. Ваксман З.А. Антагонизм микробов в антибиотическим веществам. 1947. 256 с.
3. Эрлих П. Матерьялы к ученю о химютерати. С. Петербург: Издаые К. Л. Риккера. 191, 228 с.
4. Эльяшевич Е.Г., Василевич Д.А. Открытие сульфаниламидных препаратов, витаминов и гормонов в предвоенный период и в период Великой Отечественной войны. Журнал Военная медицина. Белоруссия. 2013;2:154-156.
5. Вишневский Б.И. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза. Лекция. Журнал Медицинский альянс. 2017;1:29-31.
6. Воробьева О.А. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза - современные взгляды на проблему. Сибирский медицинский журнал. 2008;2:5-8.
7. Брико Н.И., Покровский В.И. Глобализация и эпидемический процесс. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010;4:4-10.
8. Yarygin K.S., Kovarsky B. A., Bibikova T.S., Melnikov D.S., Tyakht A. V., Alexeev D. G. ResistoMap -оЫ^ visualization of human gut microbiota antibiotic resistome. Bioinformatics. 2017; 33:2205-2206. DOI. org/10.1093/bioinformatics/btx134
9. Жебрун А. Б., Мукомолов С. Л., Нарвская О. В., Ценева Г Я., Кафтырева Л. А., Мокроусов И. В. Биоразнообразие и эволюция циркулирующих популяций бактерий и вирусов. Новые проблемы медицинской микробиологии. ЖМЭИ 2011;5:93-98.
10. Фурсова Н. К. Лекарственная устойчивость микроорганизмов. Учебное пособие.- МО Щелково. Издатель Мархотин П. Ю. 2012, 248 с.
11. Пасечник О.А., Астафурова Е.Д., Бокарева Р.В., Кортусова Л.Н. Особенности спектра лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных. Современные проблемы науки и образования. 2014;6:16-20.
12. WHO Antimicrobial resistance: global report on surveillance. 2014; 257 р.
13. Кулмагамбетов И.Р, Сарсенбаева С.С., Ра-мазанова Ш.Х., Есимова Н.К. Современные подходы к контролю и сдерживанию антибиотикорезистентности в мире. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015;9:54-59.
14. Лопухов Л.В., Эйдельштейн М.В. Полимераз-ная цепная реакция в клинической микробиологической диагностике. Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2000;2(3):96-106.
15. Всемирная организация здравоохранения. Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию устойчи-
вости к противомикробным препаратам. Женева. 2001, 168 с.
16. Зверева В.В, Бойченко М. Н. Медицинская микробиология, вирусологи и иммунология. М.: ГЭО-ТАР-Медиа. 2010; 1: 448 с.
17. Шестаков С. В. Как происходит и чем лимитируется горизонтальный перенос генов у бактерий. Экологическая генетика. 2007;5(2):12-24.
18. Ливинсон У. Медицинская микробиология и иммунология. пер. с англ. Под редакцией д-ра мед наук, проф. В.Б. Белобородова. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний. 2015, 1181 с.
19. Furuya R., Onoye Y., Kanayama A., Saika T., Iyoda T., Tatewaki M. et al. Antimicrobial resistance in clinical isolates of Neisseria subflava from the oral cavities of a Japanese population. J. Infect. Chemother. 2007;13: 302-304.
20. Ковалевская Н.П. Интегративные конъюгатив-ные элементы: эволюция микробной резистентности к антибиотикам. Фундаментальные исследования. 2015;1:284-289.
21. Тазалова Е.В. Чувствительность кампилобак-терий к антибиотикам и некоторые механизмы формирования антибиотикорезистентности. Дальновосточ-ный медицинский журнал. 2012; 3:120-124.
22. Ефимочкина Н.Р., Короткевич Ю.В., Стеценко В.В., Пичугина Т.В., Быкова И.Б., Маркова Ю.М., Минаева Л.П., Шевелева С.А. Антибиотикорезистентность штаммов Campylobacter jejuni, выделенных из пищевых продуктов. Вопросы питания. 2017; 86(1):17-27.
23. Макарова М.А., Забровская А.В., Матвеева З.Н., Сужаева Л.В., Войтенкова Е.В. Кафтырева Л.А., Егорова С.А. Многообразие механизмов антибиотико-резистентности сальмонелл. Инфекция и иммунитет. 2011;1(4): 303-310.
24. Ортенберг Э.А., Ушаков М.А., Вешкурцева И.М., Рожаев М.В. Ингибиторозащищенные бета-лакта-мы: место в современных схемах антибактериальной терапии. Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2005;7(4):393-402.
25. Tsvetkova K., Marvaud J.-C., Lambert T. Analysis of the mobilization functions of the vancomycin resistance transposon Tn1549, a member of a new family of conjugative elements. J. Bacteriol. 2010;192:702-713.
26. Белобородов В.Б. Новые возможности лечения бактеримии и сепсиса вызванных стафилококками / Эпидемиология и инфекционные болезни. 2014; 19(5):19-25.
27. Wright G. D. Bacterial resistance to antibiotics: enzymatic degradation and modification. Adv. Drug Deliv. Rev. 2005;57:1451-1470. D0I:10.1016/j.addr.2005.04.
28. Queenan A.M, Shang W., Flamm R., Bush K. Hydrolysis and inhibition profiles of beta-lactamases from molecular classes A to D with doripenem, imipenem, and meropenem. Antimicrob Agents Chemother. 2010 Jan;54(1):565-569. DOI: 10.1128/AAC.01004-09.
29. Nikaido H. Multidrug resistance in bacteria. Annu Rev Biochem. 2009;78:119-46. DOI: 10.1146/annurev. biochem.78.082907.145923.
30. Kohanski M.A, Dwyer D.J, Collins J.J. How antibiotics kill bacteria: from targets to networks. Nat Rev Microbiol. 2010 Jun;8(6):423-35. DOI: 10.1038/ nrmicro2333. Epub 2010 May 4.
31. Spratt BG. Resistance to antibiotics mediated by target alterations. Science. 1994 Apr 15;264(5157):388-393. PMID:8153626.
32. Biswas D., Takahata S., Stillman D.J. Different genetic functions for the Rpd3(L) and Rpd3(S) complexes suggest competition between NuA4 and Rpd3(S). Mol Cell Biol 2008; 28(14):4445-4458.
33. Marquez BBacterial efflux systems and efflux pumps inhibitors. Biochimie . 2005; 87: 1137 - 1147.
34. Zgurskaya H.I. Molecular analysis of efflux pump-based antibiotic resistance. J. Med Microbiol. 2002 Jul;292(2):95-105. D0I:10.1078/1438-4221-00195.
35. Nikaido H. Preventing drug access to targets: cell surface permeability barriers and active efflux in bacteria. Semin Cell Dev Biol. 2001 Jun;12(3):215-223. D0I:10.1006/scdb.2000.0247.
36. Delcour AH. Outer membrane permeability and antibiotic resistance. Biochim Biophys Acta. 2009 May;1794(5):808-16. DOI: 10.1016/j.bbapap.2008.11.005. Epub 2008 Nov 27.
37. Карнаух Э.В., Летик Я.В. Резистентность микроорганизмов к современным противомикробным лекарственным средствам. Europen student scientific Journal. 2014; 2;14.Электронный научный журнал: http://www.repo.knmu.edu.ua/.../ESSJ%202014%20ста-тья%20Карнаух-Летик%20
38. Bush K, Macielag MJ. New p-lactam antibiotics and p-lactamase inhibitors. Expert Opin Ther Pat. 2010 Oct;20(10):1277-93. DOI: 10.1517/13543776.2010.515588.
39. Mariani-Kurkdjian P., Doit C., Bingen E. Extended-spectrum beta-lactamase producing-enterobacteriaceae Arch Pediatr. 2012 Nov;19(3):93-96. DOI: 10.1016/S0929-693X(12)71280-0.
40. Huang X.Z., Cash D.M., Chahine M.A., Nikolich M.P., Craft D.W. Development and validation of a multiplex TaqMan real-time PCR for rapid detection of genes encoding four types of class D carbapenemase in Acinetobacter baumannii. J Med Microbiol. 2012 Nov; 61(11):1532-1537. DOI: 10.1099/jmm.0.045823-0. Epub 2012 Aug 9.
41. Bush K., Jacoby G.A., Medeiros A.A. A functional classification scheme for beta-lactamases and its correlation with molecular structure. Antimicrob Agents Chemother. 1995 Jun;39(6):1211-33.
42. Ghafourian S, Sadeghifard N, Soheili S, Sekawi Z Extended Spectrum Beta-lactamases: Definition, Classification and Epidemiology. Curr Issues Mol Biol. 2015;17:11-21.
43. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Global Action Plan on Antimicrobial Resistance. World Health Organization. 2016, 40 р.
44. ВОЗ Эпиднадзор за устойчивостью к противомикробным препаратам в Центральной Азии и Восточной Европе CAESAR Практическое пособие Версия 2, 2015, 64 с.
45. WHO Global priority list of antibiotic-resistant bacteria to guide research, discovery, and development of new antibiotics 2017 25Feb. 7 р.: http://www. who.int/ medicines/publications/WHO-PPL-Short_ Summary_25Feb-ET_NM_WHO.pdf?ua=1.
46. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Российские клинические рекомендации. 2017, 131 с.
47. Распоряжение Правительства РФ от 25 сентября 2017 г. № 2045-р О Стратегии предупреждения распространения антимикробной резистентности в РФ на период до 2030 г http://www.garant.ru/products/ipo/ prime/doc/71677266/#ixzz5DIRam5vr
REFERENCIS
1. Fleming A Classics in infectious diseases: on the antibacterial action of cultures of a penicillium, with special reference to their use in the isolation of B. influenzae by Alexander Fleming, Reprinted from the British Journal of Experimental Pathology 10: 226-236, 1929. Rev. Infect. Dis. 1980; 2 (1): 129-139.
2. Vaksman Z.A. Antibody of microbes in antibiotic substances. 1947. 256 p.
3. Erlich P. Materyaly to the study of chemotherapy. S. Petersburg: Publication of K. L. Rikker. 191, 228 p.
4. Elyashevich E.G, Vasilevich D.A Discovery of sulfanilamide preparations, vitamins and hormones in the pre-war period and during the Great Patriotic War. Journal of Military Medicine. Belarus. 2013; 2: 154-156.
5. Vishnevsky B.I. Drug resistance of mycobacteria tuberculosis. Lecture. Journal of the Medical Alliance. 2017, 1: 29-31.
6. Vorobyova O.A Drug resistance of mycobacteria tuberculosis - modern views on the problem. Siberian Medical Journal. 2008; 2: 5-8.
7. Brico N.I, Pokrovsky V.I Globalization and the epidemic process. Epidemiology and infectious diseases. 2010; 4: 4-10.
8. Yarygin K.S., Kovarsky B.A., Bibikova T.S., Melnikov D.S., Tyakht A. V., Alexeev D. G. ResistoMap - on-line visualization of human gut microbiota antibiotic resistome. Bioinformatics. 2017;33:2205-2206. DOI.org/10.1093/ bioinformatics/ btx134.
9. Zhebrun AB, Mukomolov S.L, Narvskaya O.V, Tseneva G. Ya., Kaftyreva L.A, Mokrousov IV Biodiversity and the evolution of circulating populations of bacteria and viruses. New problems of medical microbiology. ZhMEI 2011; 5: 93-98.
10. N. Fursova. Drug resistance of microorganisms. Training aids. - MO Shchelkovo. Publisher MapxoTMH n. to. 2012, 248 c.
11. Pasechnik O.A, Astafurova E.D, Bokareva R.V, Kortusova L.N. Features of the spectrum of drug resistance of mycobacterium tuberculosis in newly diagnosed patients. Modern problems of science and education. 2014; 6: 16-20.
12. WHO Antimicrobial resistance: a global report on surveillance. 2014; 257 p.
13. Kulmagambetov IR, Sarsenbaeva SS, Ramazanova Sh.H., Esimova NK Modern approaches to control and contain antibiotic resistance in the world. International Journal of Applied and Fundamental Research. 2015; 9: 54-59.
14. Lopukhov LV, Eidelshtein M.V. Polymerase chain reaction in clinical microbiological diagnostics. Clinical microbiology and antimicrobial therapy. 2000; 2 (3): 96-106.
15. World Health Organization. The WHO Global Strategy on Containment of Antimicrobial Resistance. Geneva. 2001, 168 p.
16. Zvereva VV, Boychenko MN Medical microbiology, virologists and immunology. M.: GEOTAR-Media. 2010; 1: 448 p.
17. Shestakov S. V. How the horizontal transfer of genes in bacteria proceeds and is limited. Ecological genetics. 2007; 5 (2): 12-24.
18. Livinson U. Medical microbiology and immunology. trans. with English. Edited by Dr. Med. Sciences, prof. V.B. Beloborodov. Moscow: BINOM. Laboratory of knowledge. 2015, 1181 p.
19. Furuya R., Onoye Y., Kanayama A., Saika T., lyoda T., Tatewaki M. et al. Antimicrobial resistance in the clinical isolates of the Neisseria subflava from the oral cavities of the Japanese population. J. Infect. Chemother. 2007; 13: 302-304.
20. Kovalevskaya N.P. Integrative conjugative elements: the evolution of microbial resistance to antibiotics. Fundamental research. 2015; 1: 284-289.
21. Tazalova E.V. The sensitivity of campylobacteria to antibiotics and some mechanisms for the formation of antibiotic resistance. Far Eastern Medical Journal. 2012; 3: 120-124.
22. Efimochkina N.R, Korotkevich Yu.V., Stetsenko V.V, Pichugina T.V, Bykova I.B, Markova Yu.M., Minayeva L.P, Sheveleva S.A Antibiotic resistance of strains of Campylobacter jejuni, isolated from food products. Questions of nutrition. 2017; 86 (1): 17-27.
23. Ortenberg EA, Ushakov MA, Veshkurtseva IM, Rozhayev MV Inhibitor-protected beta-lactams: a place in modern antibiotic therapy regimens. Clinical microbiology and antimicrobial therapy. 2005; 7 (4): 393-402.
24. Makarova M.A, Zabrovskaya A.V, Matveeva Z.N, Suzhaeva L.V, Voitenkova E.V Kaftyreva LA, Egorova SA The variety of mechanisms of salmonella antibiotic resistance. Infection and immunity. 2011; 1 (4): 303-310.
25. Tsvetkova K., Marvaud J.-C., Lambert T. Analysis of the mobilization functions of the vancomycin resistance transposon Tn1549, a member of a new family of conjugative elements. J. Bacteriol. 2010; 192: 702-713.
26. Beloborodov V.B. New opportunities for treating bacteremia and sepsis caused by staphylococci / Epidemiology and infectious diseases. 2014; 19 (5): 19-25.
27. Wright G.D. Bacterial resistance to antibiotics: enzymatic degradation and modification. Adv. Drug Deliv. Rev. 2005; 57: 1451-1470. DOI: 10.1016 / j.addr.2005.04.
28. Queenan A. M., Shang W., Flamm R., Bush K. Hydrolysis and inhibition profiles of beta-lactamases from molecular classes A to D with doripenem, imipenem, and meropenem. Antimicrob Agents Chemother. 2010 Jan; 54 (1)
29. Nikaido H. Multidrug resistance in bacteria. Annu Rev Biochem. 2009; 78: 119-46. DOI: 10.1146 / annurev. biochem.78.082907.145923.
30. Kohanski M.A., Dwyer D.J, Collins J.J. How antibiotics kill bacteria: from targets to networks. Nat Rev Microbiol. 2010 Jun; 8 (6): 423-35. DOI: 10.1038 / nrmicro2333. Epub 2010 May 4.
31. Spratt BG. Resistance to antibiotics. Science. 1994 Apr 15; 264 (5157): 388-393. PMID: 8153626.
32. Biswas D., Takahata S., Stillman D.J. Different genetic functions for the Rpd3 (L) and Rpd3 (S) foci competition between NuA4 and Rpd3 (S). Mol Cell Biol 2008; 28 (14): 4445-4458.
33. Marquez BBacterial efflux systems and efflux pumps inhibitors. Biochimie. 2005; 87: 1137-1147.
34. Zgurskaya H.I. Molecular analysis of efflux pump-based antibiotic resistance. J. Med Microbiol. 2002 Jul; 292 (2): 95-105. DOI: 10.1078 / 1438-4221-00195.
35. Nikaido H. Preventing drug access to targets: cell surface permeability barriers and active efflux in bacteria. Semin Cell Dev Biol. 2001 Jun; 12 (3): 215-223. DOI: 10.1006 / scdb.2000.0247.
36. Delcour AH. Outer membrane permeability and antibiotic resistance. Biochim Biophys Acta. 2009 May; 1794 (5): 808-16. DOI: 10.1016 / j.bbapap.2008.11.005. Epub 2008 Nov 27.
37. Karnaukh E.V., Letik Ya.V. Resistance of microorganisms to modern antimicrobial DRUGS. Europen student scientific Journal. 2014; 2;14. Electronic scientific journal: http://www.repo.knmu.edu.ua/.../ESSJ%20 2014%20craTbfl%20KapHayx-.neTMK%20
38. Bush K, Macielag MJ. New p-lactam antibiotics and p-lactamase inhibitors. Expert Opin The The Pat. 2010 Oct; 20 (10): 1277-1293. DOI: 10.1517 / 13543776.2010.515588.
39. Mariani-Kurkdjian P., Doit C., Bingen E. Extended-spectrum beta-lactamase producing-enterobacteriaceaeArch Pediatr. 2012 Nov; 19 (3): 93-96. DOI: 10.1016 / S0929-693X (12) 71280-0.
40. Huang X.Z., Cash D.M., Chahine M.A., Nikolich M. P., Craft D.W. Development and validation of a multiplex TaqMan real-time PCR for rapid detection of genes encoding four types of class D carbapenemase in
Acinetobacter baumannii. J Med Microbiol. 2012 Nov; 61 (11): 1532-1537. DOI: 10.1099 / jmm.0.045823-0.
41. Bush K., Jacoby G.A., Medeiros A.A. A functional classification scheme for beta-lactamases and its correlation with molecular structure. Antimicrob Agents Chemother. 1995 Jun; 39 (6): 1211-33.
42. Ghafourian S, Sadeghifard N, Soheili S, Sekawi Z Extended Spectrum Beta-lactamases: Definition, Classification and Epidemiology. Curr Issues Mol Biol. 2015; 17: 11-21.
43. WHO Library Cataloging-in-Publication Data Global Action Plan on Antimicrobial Resistance. World Health Organization. 2016, 40 p.
44. WHO Surveillance on antimicrobial resistance in Central Asia and Eastern Europe CAESAR Practical Guide Version 2, 2015, 64 p.
45. WHO Global priority list of antibiotic-resistant bacteria to guide research, discovery, and development of new antibiotics 2017 25Feb. 7 p: http://www.who. int/ medicines / publications / WHO-PPL-Short_ Summary_25Feb-ET_NM_WHO.pdf? ua = 1.
46. SKAT (Control Strategy for Antimicrobial Therapy) for inpatient medical care. Russian clinical guidelines. 2017, 131 p.
47. Decree of the Government of the Russian Federation No. 2045-r of September 25, 2017 On the Strategy for Preventing the Spread of Antimicrobial Resistance in the Russian Federation for the Period until 2030. http://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/71677266/# ixzz5DIRam5vr.
