CC BY
35
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» ш^д/е^.те^.ги
01.12.2011 г.
Стародубов В.И.1, Михайлов А.Ю.2, Иванова А.Е.1
Подходы к разработке программ по снижению смертности на региональном уровне
1ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития России, Москва
'у
^Российский университет Дружбы Народов, Москва
Starodubov V.Yi.1, Mikhailov A.Yu.2, Ivanova A. Ye.1 Approaches to elaborating programs for reducing regional mortality
federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow
2The University of People's Friendship of Russia, Moscow
Резюме. Обоснована необходимость дифференцированного подхода к разработке региональных программ демографического развития в сфере улучшения здоровья населения и снижения смертности, связанная: с принципиальными различиями ситуации и тенденций в российских регионах и различными экономическими возможностями их по изменению этой ситуации в среднесрочной перспективе.
Определены три блока разработки программы. Первый - ситуационный анализ, смысл которого заключается в выявлении проблемных зон в области смертности, для чего необходим сравнительный (на общероссийском фоне или фоне федерального округа) анализ сложившейся на территории ситуации со смертностью, ее гендерного (по полу), возрастного (детское, трудоспособное, пожилое население), нозологического (по причинам смерти) и иных профилей (например, с выделением города и села и т.д.), а также тенденций смертности по заданным признакам.
Второй блок - формулирование цели и задач программы, исходя из особенностей эпидемиологической ситуации и ее прогноза, а также социально-экономических возможностей территории по ее улучшению. Третий блок - разработка планов действий, исходя из анализа факторной детерминации проблем здоровья и преждевременной смертности в конкретной территории.
Приведены примеры практических решений по каждому блоку разработки программы в применении к территориям разных типов. Наиболее подробно - на примере Москвы, Тверской и Самарской областей - представлен блок ситуационного анализа, поскольку его результаты лежат в основе концепции и разработки программных мероприятий.
Ключевые слова. Региональная программа, ситуационный анализ, тактические задачи, стратегические задачи, приоритетные направления демографической политики.
Summary. A need for differential approach to elaborating regional programs of demographic development concerning improvement in the state of health of the population with certain implications for mortality rates was substantiated in this report. It was made in connection with drastically different situations and tendencies in various areas of Russia varying for their economic capabilities to change in medium prospective term the health state of corresponding populations.
Three contexts for elaborating such programs were outlined. First, situation analysis identified clusters of problems for mortality. Starting point for it were data on mortality situation in Russia as a whole and in Federal Districts to be compared to, including gender, age (childhood, population with ability to work, elderly people), and nosology structure (more widely - causes of death); certain other distinctive features could readily be put into this context, say, distinctions between urban and rural populations, or other features. Not only the actual state of aforementioned features of this context was studied, but the tendencies and trends as well.
The second context outlined aims and tasks of the programs linked to regional peculiarities of epidemiologic situation and prognosis of its development; social economic capabilities of a constituent territory for its changing and improvement were taken into consideration.
The third context tackled with the schemes of actions and tactics based on the survey of factors determining health problems and untimely mortality in a constituent territory.
Certain examples of actual decisions in every of the three contexts were set for every social economic type of territories, the most detailed examples included the town of Moscow, Tvery and Samara Regions where situation analysis was fully completed and served as a basis for elaborating the concept and program of actions here.
Key words. Regional program, situation analysis, operational targets, strategic targets, demographic policy priorities.
Цель преодоления депопуляции в России носит триединый характер и может быть достигнута лишь при условии выполнения целевых ориентиров в сфере повышения рождаемости, снижения смертности и оптимизации миграционной составляющей.
Концепцией демографической политики до 2025 г. поставлена задача достичь к 2015 г. продолжительности жизни населения в 70 лет и к 2025 г. - 75 лет. По данным 2009 г. шесть субъектов федерации, среди которых Москва и Санкт-Петербург, уже достигли целевых ориентиров 2015 г. и даже превысили их. Вместе с тем, более чем на 20 территориях страны отставание от целевого ориентира 2015 г. составляет от 5 до 10 лет продолжительности жизни. Таким образом, принципиальные различия на российских территориях сложившейся ситуации со здоровьем и смертностью населения и существенно различные экономические возможности по изменению этой ситуации в ближайшие годы, определяют необходимость дифференцированного подхода к разработке региональных программ демографического развития, в частности в сфере улучшения здоровья населения и снижения смертности [9].
Суть дифференцированного подхода заключается, во-первых, в обосновании проблем здоровья и преждевременной смертности, специфичных именно для данной территории, с учетом возрастно-половых групп и причин смерти, определяющих преимущество или отставание территории по продолжительности жизни населения в общероссийском распределении. Во-вторых, - в формулировании цели и задач программы, исходя из особенностей эпидемиологической ситуации и ее прогноза, а также социальноэкономических возможностей территории по ее улучшению. В-третьих, разработке планов действий, исходя из анализа факторной детерминации проблем здоровья и преждевременной смертности в конкретной территории.
Таким образом, в разработке региональной программы можно выделить несколько блоков. Первый блок - ситуационный анализ. Он посвящен описанию сложившейся на территории ситуации со смертностью, ее гендерного (по полу), возрастного (детское, трудоспособное, пожилое население), нозологического (по причинам смерти) и иных профилей (например, с выделением города и села и т.д.), а также тенденций смертности по заданным признакам. Смысл раздела заключается в выявлении «проблемных зон» в области смертности, поэтому анализ ситуации и тенденций ее развития на территории необходимо
вести в сравнительном ключе. Для регионов России таким «фоном» могут служить как общероссийские закономерности, так и закономерности того федерального округа, в который территория входит. Дополнительный окружной уровень сравнения полезен как для территорий, которые относятся как к относительно благополучной, так и неблагополучной группам. Это позволяет анализировать ситуацию в более однородной совокупности, а, следовательно, оценивать имеющиеся резервы в сравнении с территориями, имеющими сходные условия. Что касается периода анализа, то с учетом резких колебаний смертности за последние два десятилетия, целесообразно рассматривать долгосрочный тренд, отталкиваясь от последней переписи советского периода 1989 г. [10].
В ситуационном анализе можно выделить несколько этапов.
Цель первого этапа - сравнение уровней и тенденций продолжительности жизни населения с тем, чтобы определить общее положение территории в российском рейтинге и динамику этого рейтинга. В качестве примера рассмотрим динамику ситуации в Москве на общероссийском фоне (рис. 1). Москва в данном случае интересна тем, что, начав с позиций, близких к общероссийским, столица в дальнейшем продемонстрировала принципиально иные тренды.
В динамике смертности в Москве можно выделить два периода. Первый (1989-1998 г.), когда основные тенденции смертности столичного населения соответствовали общероссийской динамике. Вплоть до середины 1990-х годов продолжительность жизни населения сокращалась, достигнув минимума в 1994 г. К 1998 г. произошло частичное восстановление ситуации, причем у женщин показатель продолжительности жизни практически вернулся к дореформенному уровню, а у мужчин отставание от дореформенного уровня существенно сократилось [1]. Второй период (с 1998 г. по настоящее время) характеризуется существенно различными трендами в Москве и России. Если в столице позитивный тренд роста продолжительности жизни продолжился и после 1998 г., то в России смертность вновь начала расти, продолжительность жизни - снижаться, и лишь после 2002 г. в целом по стране наступила относительная стабилизация продолжительности жизни, а после 2005 г. сложилась ее положительная динамика.
Рис. 1. Динамика продолжительности жизни населения в Москве и в России.
лет
-Россия —■—МоСКЕ
-Россия —■—Москв
Оценка масштабов потерь и приобретений возможна на основе определения места Москвы в общероссийском распределении по продолжительности жизни. Так, в 1989 г. столица занимала 13 место среди российских регионов по продолжительности жизни
мужчин и 51 - по показателю для женщин. На пике социально-экономического кризиса - в период 1993-1995 г. столица приблизилась к среднероссийскому уровню, занимая 37-34 место соответственно. После 1995 г. ситуация в Москве изменилась, и в сравнении с общероссийскими трендами здесь наблюдались более благоприятные тенденции. В результате, с 2002 г. Москва лидирует в общероссийском распределении по продолжительности жизни мужчин и женщин, а ее преимущество в сравнении с общероссийским уровнем к 2009 г. насчитывает 6,9 лет продолжительности жизни для мужчин и 3,2 года для женщин.
Таким образом, характер динамики смертности в столице в рассматриваемый период демонстрировал универсальность реакции российских регионов на проводимые социальноэкономические реформы, выразившиеся в сокращении продолжительности жизни населения в первой половине 1990-х годов, однако в столице острота этой реакции в показателях смертности была заметно мягче, чем в большинстве территорий. Особенно заметными эти различия становятся со второй половины 1990-х годов.
Цель второго этапа ситуационного анализа - выделение возрастных групп, резервы сокращения смертности в которых максимальны. Это те группы, на которых должны быть сконцентрированы приоритетные усилия по снижению потерь. В качестве примера рассмотрим ситуацию в Тверской области, в которой в результате более неблагоприятных тенденций, чем в России, отставание в продолжительности жизни увеличилось с 1989 по 2009 г. с 1,3 до 4,2 лет для мужчин и с 0,3 до 2,2 лет для женщин (рис. 2).
Анализ свидетельствует, что ситуация в детском населении в настоящее время не является источником отставания продолжительности жизни в области от средней по стране. Что касается младенческой смертности, то в конце 1980-х показатели в Тверской области близки к общероссийским, на протяжении большей части 1990-х годов ситуация в Тверской области была хуже, чем в России (показатели выше в пределах 10-15%), однако к середине текущего десятилетия удалось сократить отставание в уровне младенческой смертности и показатели в области вновь приблизились к общероссийским (рис.3).
2500
230-0
2100
1900
1700
1500
1300
1100
900
700
500
—•—Россия —Тверская область
Рнс. 3. Динамика младенческой смертности в Тверской области и в России (на
100 тыс, родившихся живыми)
В отношении детей 1-14 лет ситуация складывается близким образом, хотя она выглядит не столь отчетливо в силу меньшего числа случаев смерти и соответственно более выраженных ежегодных колебаний показателя. В среднем за рассматриваемый период смертность детей 1-14 лет в Тверской области находится в пределах 10%-ных колебаний вокруг среднероссийского уровня (рис. 4).
Рис. 4. Динамика детской смертности в Тверской области и в России (на 100
тыс. детей 1-14 лет)
-Россжи —■—Т вв[ххяя оЗлясть
-России —■—Тверская оЗлясть
Вплоть до последнего времени потери продолжительности жизни в Тверской области начинали формироваться уже в подростковом возрасте, но с 2006 г. отмечается тенденция сближения подростковой смертности в Тверской области с показателями для России в целом (рис.5). Если в конце 1980-х и первой половине 1990-х годов ситуация со смертностью подростков в области была сравнительно благополучна: показатели для юношей были близки, а для девушек даже ниже среднероссийского уровня, то в течение последующего десятилетия они были от 10 до 40% выше, причем максимум превышения сложился уже в первой половине 2000-х годов. Локальный тренд последних лет позволяет надеяться на преодоление негативной ситуации.
Анализ свидетельствует, что в настоящее время только взрослое население области несет повышенные риски смертности, что и определяет отставание территории по продолжительности жизни населения на общероссийском фоне.
В отношении трудоспособного населения (20-59 лет) современное превышение российских уровней в 1,4 раза пришло на смену близкой к среднероссийской ситуации в конце 1980-х годов (рис. 6-7). Заметный разрыв смертности сформировался в первой половине 1990-х годов, но тогда он составлял 1,2-1,3 раза, а с конца 1990-х годов он постоянно увеличивался и достиг максимума у мужчин в начале 2000-х - 1,5 раза, у женщин в середине 2000-х - 1,6 раза в молодых (20-39 лет), и 1,4 в старших (40-59 лет) трудоспособных возрастах. Тренды последних лет характеризуются снижением смертности, но в молодых трудоспособных возрастах этот процесс в Тверской области происходит несколько более быстрыми темпами, за счет чего превышение смертности в этой возрастной группе несколько сократилось к концу 2000-х годов, а в старших трудоспособных возрастах тенденции развиваются в общероссийском темпе, а потому сложившееся превышение пока сохраняется без изменения.
Пожилых людей можно также отнести в группу риска, поскольку в конце 1990-х годов смертность в этой возрастной группе была близка к общероссийской, а за последующие два десятилетия область утратила свои позиции. Также как и в трудоспособных возрастах, нарастание превышения смертности в области сформировалось в две волны: в середине 1990-х годов - около 10% и для мужчин и для женщин, и в начале 2000-х, когда оно достигло максимума - около 25% для мужчин и 18% для женщин. За последующие годы оно практически не меняется в связи с тем, что ситуация в области развивается не только по обшероссийской траектории, но и общероссийскими темпами (рис. 8).
В целом, говоря о картине изменения смертности на той или иной территории России, необходимо различать, какие тенденции свидетельствуют о проблемах (или достижениях) конкретной территории, региона или страны в целом. Несомненно, что общий рост смертности в Тверской области - не локальная проблема отдельной территории, а проблема страны в целом. Однако важно обратить внимание, что темпы изменения смертности в области существенно выше, чем в целом по стране. При этом некоторые возрастные группы выпадают из этого ряда, свидетельствуя об особенностях конкретной территории. Таким образом, несмотря на высокие уровни смертности в Тверской области во всех возрастных группах, акцент на снижении смертности с целью преодоления отставания хотя бы от общероссийского уровня, необходимо сделать именно на взрослом населении, и прежде всего трудоспособных возрастах, а среди них - молодых.
Цель третьего этапа ситуационного анализа - выявить нозологические особенности смертности и определить те причины, смертность от которых в территории выше, а тенденции менее благоприятны на общероссийском фоне с тем, чтобы сконцентрировать усилия именно на этих проблемах. В качестве примера рассмотрим ситуацию в Самарской области, поскольку эта территория, в которой общие уровни продолжительности жизни и ее тенденции практически совпадают с общероссийскими закономерностями (рис. 9). И в конце 1980-х годов и в конце 2000-х отличия в продолжительности жизни в Самарской области и России находятся в пределах ±0,5 года. Вместе с тем, на фоне близости общих закономерностей ситуация в отношении отдельных причин существенно отличается [2].
Главный вывод заключается в том, что в отношении основных причин смерти, кроме травм и отравлений, ситуация в Самарской области развивается более позитивно, чем в России, обеспечивая лучшие позиции территории на общероссийском фоне, чем это было два десятилетия назад.
Ситуация со смертностью от травм и отравлений в Самарской области на протяжении большей части рассматриваемого периода развивалась или лучше чем в России, или в общероссийском темпе (рис. 10). У мужчин более низкие уровни отмечались вплоть до середины 1990-х годов, а затем сравнялись со среднероссийскими, у женщин - вплоть до середины 2000-х годов. За последние годы в области сформировалось превышение смертности от внешних причин, составляющее около 10% и для мужчин, и для женщин.
Что касается смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 11), то в Самарской области уровни ее устойчиво ниже, чем в России. Характерно, что преимущество сложилось у мужчин с конца, а у женщин уже с середины 1990-х годов, и наибольших масштабов - до 10-15% достигло в 2000-х годах. «Цена» одного процента смертности от болезней системы кровообращения очень высока, поскольку этот класс причин определяет до половины всех случаев смерти. В связи с этим, результаты, достигнутые областью, представляются достаточно впечатляющими. Вместе с тем, в последние годы происходит постепенное сближение показателей в России и Самарской области за счет более низких темпов снижения смертности в области на общероссийском фоне.
В отношении злокачественных новообразований преимущество Самарской области сложилось на рубеже 2000-х годов и, постепенно увеличиваясь, составляет в настоящее время 6-8% (рис. 12). Существенно, что два десятилетия назад в таком же диапазоне фиксировалось превышение областных показателей на общероссийском фоне. У мужчин отмеченный тренд развивается более последовательно, у женщин максимальное преимущество в смертности сложилось в первой половине 2000-х годов, а в последние годы на фоне стабилизации показателей в области и продолжающегося снижения в России происходит сближение уровней онкологической смертности в Самарской области и стране в целом.
Рис. 12. Динамика смертности от новообразований в Самарской области и в России (на 100 тыс,, населения, стандартизованный коэффициент)
-Россия
' Сзшртя оЗласгь
-Роняя
- Самарская й5.тлеть
Ситуация в отношении болезней органов дыхания характеризуется отчетливым преимуществом Самарской области (рис. 13). Для мужчин показатель ниже средней по России на треть, у женщин отрыв составлял около 40%. Характерно, что более благополучная ситуация в области отмечается на протяжении всего рассматриваемого периода, более того, имевшееся и в конце 1980-х годов преимущество в смертности на общероссийском фоне (около 20% для мужчин и 30% женщин) к настоящему времени выросло. Выигрыш нарастал не равномерно: к концу 1990-х годов он сократился, причем у мужчин существенно, так что показатели в области и стране оказались практически одинаковыми, а в течение 2000-х годов прогресс в области развивался более высокими темпами, и область вновь восстановила и даже укрепила пошатнувшиеся было позиции.
Смертность населения Самарской области от болезней органов пищеварения на протяжении 1990-х годов была близка к общероссийским уровням, отчетливое преимущество области начало складываться на рубеже 2000-х годов за счет более низких темпов роста смертности и достигло максимума в 2006-2007 г. составив около 10% для мужчин и 20% у женщин (рис. 14). Вместе с тем, за последние несколько лет сложившееся преимущество постепенно утрачивается и у мужчин современные уровни смертности близки к среднероссийским, а у женщин ниже их в пределах 10%.
В конце 80-х годов уровни мужской инфекционной смертности в Самарской области были близки среднероссийским у мужчин и в пределах 15-20% ниже у женщин, к середине текущего десятилетия - у мужчин сложилось преимущество в 10-15%, а у женщин оно выросло в среднем до 25% (рис. 15). Таким образом, на протяжении большей части рассматриваемого периода ситуация в области развивалась более благополучно, хотя и не всегда последовательно, характеризуясь периодами опережающего роста смертности. С 2005 г. для мужчин и 2006 г. для женщин начался новый период, в течение которого ситуация в области развивается в разрез с общероссийскими трендами: инфекционная смертность у мужчин Самарской области начала вновь расти, а у женщин темпы роста ее увеличились на фоне начавшегося сокращения показателей у мужчин России и начавшейся стабилизации их у женщин. Таким образом, к настоящему времени областные показатели превышают общероссийские на 42-20% соответственно у мужчин и женщин.
Если бы инфекции вносили существенный вклад в смертность, то подобное превышение показателей на общероссийском фоне могло бы сказаться на потерях продолжительности жизни населения области, однако в настоящее время инфекции определяют не более 1,5% всех случаев смерти и потому подобное превышение - есть признак социального неблагополучия отдельных групп населения, но не причина заметных потерь продолжительности жизни.
Таким образом, возникает закономерный вопрос: почему же при более благополучных трендах и уровнях смертности от основных причин продолжительность жизни населения области и в среднем по России столь близка.
Дело в том, что среди основных причин смерти не был рассмотрен такой класс, как «Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния», смертность от которого вышла в Самарской области на четвертое место в структуре мужской смертности (после болезней системы кровообращения, травм и новообразований) и на второе место - в структуре женской смертности (после болезней системы кровообращения). В области смертность от непонятных причин росла темпами в 2,5 раза более высокими, чем в России (рис. 16). В сложившейся ситуации, когда более 10% смертей мужчин и около 15% - женщин в Самарской области остаются реально не диагностированы, судить надежно об уровнях и тенденциях смертности от основных причин оказывается практически невозможно.
Характерно, что в последние годы, когда смертность от неточно обозначенных состояний в Самарской области начала активно снижаться, параллельно отмечено ухудшение тенденций смертности и постепенная утрата имевшихся преимуществ в отношении всех
основных причин смерти: от новообразований до инфекций. В свою очередь, это означает, что основной проблемой в этом контексте является качество диагностики и статистической регистрации данных о причинах смерти.
Рис. 16. Динамика, смертности от симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний в Самарской области и в России (на 100 тыс. населения, стандартизованный коэффициент)
—Россия —■— Салшрская область
-Россия —■— Самарская область
Таким образом, результатами ситуационного анализа является выявление разных уровней неблагополучия, требующих разработки и реализации адекватных решений, направленных на снижение уровней смертности и преодоление негативных тенденций в отношении выявленных возрастных групп риска и причин смерти.
Второй блок разработки региональной программы по снижению смертности -определение цели, задач, приоритетов и направлений действия.
Для территорий с неблагополучной ситуацией и тенденциями смертности, целевыми ориентирами могут служить среднероссийские уровни смертности. В стране есть обширная группа территорий, которая отстает по продолжительности жизни от общероссийского уровня на несколько лет. В свою очередь, сложившееся неблагополучие определяется высоким уровнем экзогенных социально зависимых причин и, одновременно, значительным вкладом хронической неинфекционной патологии преимущественно в молодых возрастах, что ведет к дополнительным потерям. В этой ситуации стратегия достижения в качестве целевого ориентира среднероссийских показателей, может рассматриваться лишь как двухуровневая стратегия с выделением тактических и стратегических целей и задач.
Для территорий с уровнями и тенденциями смертности близкими к общероссийским, ориентирами могут служить российские регионы - лидеры по продолжительности жизни. При этом, следует отметить, что ориентироваться надо на фактических, а не формальных лидеров, каковыми в настоящее время являются Ингушетия, Дагестан, Чечня и т.п., где «статистическая продолжительность жизни» уже давно существенно превысила 75-80летний рубеж. К числу фактических лидеров относятся Москва, Татарстан, Ханты-Мансийский АО, Белгородская область, Санкт-Петербург, Ставропольский край. Выбор в качестве целевого ориентира показателей какой-либо территории из данной группы представляет достаточно большую проблему, поскольку [5]:
• • столичные мегаполисы вряд ли могут стать ориентиром для субъектов
федерации с сельским населением;
• • территории юга России имеют позитивные показатели в трудоспособных возрастах, но, как правило, не отличаются достижениями в отношении младенческой и детской смертности;
• • показатели северных территорий, сформировавшие население за счет миграционного отбора молодого населения, также обладают существенной спецификой возрастного профиля смертности;
• • наконец, республики с высокой долей этнических групп, характеризующихся специфическими культурно-бытовыми стереотипами, также не могут служить ориентирами для территорий с принципиально иным национальным составом.
Таким образом, возникает проблема или моделирования возрастной кривой смертности эталонного населения, или выбор разных целевых ориентиров для отдельных возрастных групп, причем с учетом гендерного признака.
Для территорий со сравнительно благополучной ситуацией и тенденциями смертности, ориентирами продолжительности жизни могут служить показатели зарубежных стран. Причем, среди таких стран стоит выбирать в качестве достижимых целевых показателей те, которые сопоставимы с субъектом РФ по уровню экономического и социального развития, с одной стороны, и культурно-этническим характеристикам, - с другой. Таким образом, для относительно благополучных регионов страны ориентирами снижения смертности могут служить средние показатели для группы стран Центральной и Восточной Европы, как вошедшие в ЕС в первой волне расширения (более амбициозные цели), так и вступившие ЕС при последнем расширении (тактические ориентиры). Соответственно в качестве задач может выступать сокращение смертности в тех группах населения и от тех причин, в отношении которых отличия в настоящее время наибольшие.
В качестве примеров рассмотрим подходы к формулированию задач и направлений политики снижения смертности в территориях, представляющих крайние типовые группы: с благополучной ситуацией (первый дециль в ранговом распределении российских территорий), и с ситуацией существенно хуже, чем в среднем по стране (десятый дециль).
Для благополучных по российским меркам территорий задачи и направления их осуществления могли быть определены следующим образом:
- Сближение по продолжительности жизни населения со странами, обладающими аналогичным социально-экономическим потенциалом с тем, чтобы обеспечить снижение смертности населения до уровней продолжительности жизни населения стран Центральной и Восточной Европы;
для этого необходимо разработать стратегию снижения смертности, основанную на идеологии человеческого развития, что определяет межведомственный подход к ее формированию и адекватное финансирование в масштабах стран, уровня которых поставлена задача достичь.
- Снижение масштабов сверхсмертности от причин и в возрастах, которые обеспечивают наиболее экономически эффективный путь роста продолжительности жизни населения, его трудового, репродуктивного и в целом - жизненного потенциала;
для этого необходимо определить как приоритетное направление - активизацию резервов сокращения предотвратимой мерами профилактики смертности во всех возрастах.
- Уменьшение различий в смертности разнородных по уровню доходов, образования, профессии социальных групп с тем, чтобы обеспечить устойчивое сокращение потерь продолжительности жизни населения в целом;
для этого необходимо определить как приоритетное направление - опережающее снижение смертности в группах с высоким риском маргинализации за счет мер по преодолению бедности.
Для неблагополучных по российским меркам территорий задачи в области здоровья и продолжительности жизни, так же как приоритеты и направления действий, необходимо рассматривать в двух плоскостях, выделяя этапы в их реализации.
В качестве тактических задач можно представить:
- увеличение продолжительности жизни населения за счет реализации резервов предотвратимой смертности от социально обусловленных экзогенных причин, в первую очередь, в трудоспособных и детских возрастах;
- увеличение продолжительности здоровой (активной) жизни, путем сокращения заболеваемости от тех же причин, а также - травматизма.
Для этого необходимо сконцентрироваться на:
здоровье уязвимых групп населения, определяемых по признаку, как низких доходов, так и социального статуса, для которых наиболее важны профилактика: инфекционных и паразитарных заболеваний, отставания детей в физическом и умственном развитии, социальных девиаций (убийства, суициды), несчастных случаев;
здоровье подростков и молодежи трудоспособного возраста, для которых ключевые проблемы состоят в снижении предотвратимой смертности от травм и отравлений алкогольной природы.
В качестве стратегических задач можно рассмотреть:
• - увеличение продолжительности жизни населения за счет реализации резервов снижения преждевременной смертности от неинфекционной хронической патологии в первую очередь, в молодых возрастах;
• - увеличение продолжительности здоровой (активной) жизни, путем профилактики неинфекционной патологии у подростков и молодежи;
• - улучшение качества жизни хронически больных и инвалидов, путем предоставления им условий для реализации имеющегося (остаточного) потенциала здоровья.
Таким образом, сравнительный анализ идеологии региональных программ по снижению смертности свидетельствует, что постановка цели и задач обладает существенной спецификой в зависимости от уровня, тенденций и структуры причин смерти на конкретной территории, что абсолютно оправдано, поскольку разрыв в продолжительности жизни регионов России приближается в настоящее время к 15 годам, т.е. к величине, которая определяет отставание нашей страны в целом от развитых государств мира.
Наконец, третий блок при разработке региональной программы заключается в формировании планов действий, исходя из анализа факторной детерминации проблем здоровья и преждевременной смертности в конкретной территории
Опыт европейских стран по улучшению здоровья и снижению смертности позволяет выделить три направления политики: (1) оздоровление образа жизни населения и, прежде всего, сокращение уровня алкоголизации; (2) ориентация здравоохранения на снижение предотвратимых потерь здоровья; (3) улучшение условий жизни населения и борьба с бедностью. Последнее направление фактически является тем фундаментом, без которого все остальные решения окажутся мало эффективными. Естественно, что они не исчерпывают весь спектр возможных направлений деятельности, но они сконцентрированы на ключевых,
наиболее актуальных проблемах сокращения смертности в большинстве российских регионов.
Набор конкретных мер по реализации данных направлений определяется: опытом региона и теми программами, которые уже реализуются на территории; экономическими возможностями региона; согласием экспертного сообщества и лиц, принимающих решения; общественным мнением, особенно в отношении мер, затрагивающих сложившиеся стереотипы (например, в сфере алкогольного потребления).
Характерно, что развитие политики по сокращению смертности в нашей стране за короткий срок прошло путь от концентрации на мерах лишь в системе здравоохранения (Национальный проект «Здоровье») до признания межсекторальной ответственности и необходимости воздействия на поведение людей в вопросах сохранения здоровья (Программа по формированию здорового образа жизни). Вместе с тем, ряд важных аспектов пока не нашел отражения в разрабатываемых программах (поддержка социально уязвимых групп и борьба с бедностью), в других случаях, напротив, необходимо более четко выделить приоритеты (предотвратимые причины смерти).
Основу всей политики улучшения здоровья и роста продолжительности жизни составляет борьба с бедностью. Об этом свидетельствует опыт европейских стран, аккумулированный ВОЗ. Именно распространение бедности, т.е. увеличение численности групп с низкими доходами, является одним из важнейших факторов роста смертности населения в целом, в том числе от социально обусловленных предотвратимых причин.
Бедность и плохое здоровье образуют порочный круг. Бедность ведет к нездоровью в силу недостаточного питания, меньшего доступа к знаниям и информации, снижением возможности получения медицинской помощи. В свою очередь, плохое состояние здоровья также может стать причиной бедности, поскольку оно связано со снижением доходов домашнего хозяйства и способности людей к обучению, с ухудшением их работоспособности и качества жизни. Таким образом, бедность - это одна из важнейших детерминант плохого здоровья.
По данным исследований, именно бедность, сосредоточенная преимущественно в малообразованных и низкоквалифицированных группах населения, явилась основным источником роста смертности в России в период реформ. Так, на российских территориях, находящихся на разных ступенях экономического развития, смертность в младших трудоспособных возрастах - основной группе риска - определяется совершенно одинаковыми группами: в основном, это неработающие (55%-70%) и малоквалифицированные рабочие (20%-30%). Доля социально адаптированных лиц среди умерших в 20-39 лет крайне низка (5%-10%) [4, 8].
Таким образом, в современной России основу политики улучшения здоровья и роста продолжительности жизни должна составлять борьба с бедностью. Суть предлагаемых мер с учетом международного опыта двояка. С одной стороны, сократить масштабы групп, которые в силу жизненных обстоятельств оказываются в положении маргиналов (т.е. людей, которые лишены возможности полнокровного участия в социальной, политической и экономической жизни сообщества - определение ВОЗ), с другой стороны, - повысить их шансы в социальной интеграции. Пути решения этих задач известны и апробированы: повышение доходов, улучшение доступа на рынок труда, к услугам образования, здравоохранения и т.д.
Общий эффект для населения страны характеризуется ростом продолжительности жизни на 3-4 года для мужчин и до 2 лет для женщин.
Для населения, особенно групп с низкими доходами принятые решения способствуют оздоровлению подрастающего поколения и уменьшению в этих группах девиантных рисков,
снижению заболеваемости, инвалидности и смертности, связанной с недостаточным питанием, плохими жилищными условиями, с тяжелым физическим трудом, вредными условиями труда, с социальной отчужденностью и стрессом.
Важным этапом повышения эффективности деятельности здравоохранения и нацеленности его на решение актуальных проблем здоровья населения явилась разработка в европейских странах в 70-х годах ХХ в. концепции предотвратимой смертности, в соответствии с которой, к предотвратимой относится смертность в результате причин, которые определены экспертами как предотвратимые усилиями системы здравоохранения, исходя из современных знаний и практики, в определенных возрастно-половых группах населения. Таким образом, учет случаев смерти, относящихся к предотвратимым для данного населения, позволяет создать индикатор оценки деятельности всей системы медицинской помощи - от профилактики, до качества лечения и оценки деятельности службы медицинской помощи. Принципиально важно, что, создавая список предотвратимых причин смерти, а также, определяя выбор отдельных причин, система здравоохранения начинает осуществлять действительное управление ими через четко обоснованные программы и воздействия [7].
В целом, предложенный европейский список предотвратимых причин смерти получил достаточно высокую степень одобрения среди экспертов различных российских регионов. В свою очередь, это означает, что даже в условиях отечественного здравоохранения возможности сокращения потерь от широкого спектра заболеваний и состояний довольно велики [7].
С учетом специфики отечественного здравоохранения смертность от предотвратимых причин может быть сокращена в 1,5-1,7 раза, что означает рост продолжительности жизни в активных возрастах (до 65 лет) на 2,5-3,5 года в зависимости от исходного уровня смертности в конкретном регионе. Акцент при этом должен быть сделан на профилактику в случае смертности от внешних и других алкогольно зависимых причин (более 80% экспертов всех территорий) и на вопросы своевременного выявления и адекватной диагностики в случае хронических заболеваний, прежде всего, онкологических (55-65% экспертов в зависимости от территории). Акцент только на лечение в современных условиях даст минимальные результаты при максимальных затратах [7].
С этих позиций важно оценить приоритеты по сокращению смертности, обозначенные в разработанных и реализуемых программах по критериям предотвратимости, учитывая вклад этих причин в сокращение продолжительности жизни населения. Это позволит уточнить список первоочередных проблем и повысить эффективность расходования ресурсов.
Ключевой проблемой оздоровления образа жизни населения является сокращение уровня алкоголизации. Как свидетельствует опыт осуществления успешной противоалкогольной политики, необходимо решать такие два аспекта этой проблемы, как предложение и спрос. Для решения первой части необходимо использовать на практике механизмы контроля за производством, импортом, распространением и рекламой алкогольных напитков, а также ценообразованием, в то время как для решения другой части необходимо проводить соответствующие санпросветительские программы и программы предупреждения алкоголизма, а также лечения больных [3].
Необходимым условием эффективности и последовательности противоалкогольной политики является ее политическая приемлемость и поддержка со стороны общественности. Собственный российский опыт, да и результаты других стран свидетельствуют, что проведение ограничительных мер без достаточной поддержки населения приводит к росту незаконного производства и импорта алкогольных напитков.
Еще одним принципиально важным условием успешности противоалкогольной политики является выработка общего подхода с производителями алкогольных напитков, представителями системы общественного питания и «индустрии развлечений» в отношении «кодекса саморегламентирования» предложения продукции, наносящей людям и обществу ощутимый ущерб [3].
Эффекты от реализации мер антиалкогольной политики в области снижения смертности связаны с оценкой вклада алкогольного фактора в современную смертность - до 50% случаев в трудоспособных возрастах у мужчин и до 27% - у женщин [6]. В свою очередь это означает сокращение продолжительности жизни в пределах 3лет продолжительности жизни мужчин и 1,3 лет для женщин.
Суммарный эффект от реализации комплексной политики по этим направлениям позволит к 2025 г. (периоду реализации Концепции демографической политики) вдвое сократить отставание России по продолжительности жизни от развитых стран и достичь показателей наиболее успешных стран Центральной и Восточной Европы.
Список литературы
1. 1. Демографическая ситуация в Москве и тенденции ее развития /Под ред. проф. Л.Л. Рыбаковского. М.: ЦСП, 2005. 199 с.
2. 2. Демографическое развитие Самарской области: проблемы и направления политики /Под ред. проф. Л.Л. Рыбаковского. М.: ЦСП. 2002. 207 с.
3. 3. Европейский план действий по борьбе с потреблением алкоголя в 2000-2005 г. Копенгаген, ЕРБ ВОЗ. 1999. 11 с.
4. 4. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы /Под ред. В.И. Стародубова, Ю.В. Михайловой, А.Е. Ивановой. М.: Медицина. 2003. 280 с.
5. 5. Иванова А.Е. Влияние мер демографической политики на продолжительность жизни //В кн.: Демографическое развитие России в первой четверти XXI века: условия сохранения устойчивой динамики. Под ред. Рыбаковского Л.Л. М.: Экон-Информ, 2009. С. 14-18
6. 6. Немцов А.В. Алкогольный урон регионов России. М. NALEX. 2003. 136 с.
7. 7. Предотвратимая смертность и пути её снижения /Под ред. Михайловой Ю.В., Ивановой А.Е. М.: ЦНИИОИЗ. 2006. 280 с.
8. 8. Семенова В.Г. Обратный эпидемиологический переход в России //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2005. №6. с. 9-15
9. 9. Стародубов В.И. Региональные контуры политики в области снижения смертности /Демографические перспективы России и задачи демографической политики: Материалы научно-практической конференции. /Редакторы Л.Л. Рыбаковский, А.Е. Иванова. М.:Экон-Информ. 2010. Вып. 2, с. 95-105
10.10. Стародубов В.И., Иванова А.Е. Анализ изменений и прогноз смертности населения в связи с мерами демографической политики //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2009. Том 9. № 1. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/101/30/ (Дата обращения 17.07.2011)
References
1. Demograficheskaya situatsiya v Moskve i tendentsii ee razvitiya [Demographic situation in Moscow and tendencies for its development]. Rybakovskiy L.L. editor. Moscow: TsSP; 2005. 199 p.
2. Demograficheskoe razvitie Samarskoy oblasti: problemy i napravleniya politiki [Demographic development of Samara region: problems and policy directions].
Rybakovskiy L.L. editor. Moscow: TsSP. 2002. 207 p.
3. Evropeyskiy plan deystviy po borbe s potrebleniem alkogolya v 2000-2005 g. [European action plan for tobacco control, 2000-2005]. Copenhagen. WHO EURO. 1999. 11 p.
4. Zdorove naseleniya Rossii v sotsialnom kontekste 90-kh godov: problemy i perspektivy [Health status of the population of Russia in the social context of the 90-th: problems and future]. Starodubov VI., Mikhaylova Yu.V., Ivanova A.E. Moscow: Meditsina; 2003. 280 p.
5. Ivanova A.E. Vliyanie mer demograficheskoy politiki na prodolzhitelnost zhizni [Impact of demographic policy measures on population longevity]. In: Demograficheskoe razvitie Rossii v pervoy chetverti XXI veka: usloviya sokhraneniya ustoychivoy dinamiki. Rybakovskiy L.L., editor. Moscow: Ekon-Inform; 2009. P. 14-18
6. Nemtsov A.V Alkogolnyy uron regionov Rossii [Alcohol losses in regions of Russia]. Moscow: NALEX; 2003. 136 p.
7. Predotvratimaya smertnost i puti ee snizheniya [Preventable mortality and ways of its reduction]. Mikhaylova Yu.V, Ivanova A.E., editors. Moscow: RIO TsNIIOIZ; 2006. 280 p.
8. Semyonova V.G. Obratnyy epidemiologicheskiy perekhod v Rossii [Inverse epidemiological transition in Russia]. Obshchestvennoe zdorove iprofilaktika zabolevaniy 2005;(6):9-15
9. Starodubov VI. Regionalnye kontury politiki v oblasti snizheniya smertnosti [Regional aspects of the policy in the field of mortality reduction]. In: Proceedings of Scientific-practical Conference "Demograficheskie perspektivy Rossii i zadachi demograficheskoy politiki". Rybakovskiy L.L., Ivanova A.E., editors. Moscow: Ekon-Inform;. 2010. Issue 2. P. 95-105
10.Starodubov V.I., Ivanova A.E. Analiz izmeneniy i prognoz smertnosti naseleniya v svyazi s merami demograficheskoy politiki [Analysis of changes and population mortality prognosis in view of measures of the demographic policy]. Sotsialnye aspekty zdorovya naseleniya [Online Scientific Journal]. 2009. [cited 2011 Jul 17]; 1(9). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/101/30/
