CC BY
3DOI: 10.24412/2076-4189-2023-13014 Актуальные ВОПРОСЫ КарДИОЛОГИИ
Подходы к преодолению терапевтического нигилизма при лечении артериальной гипертонии у лиц пожилого возраста
С.Р. Гиляревский, А.Ю. Щедрина, К.А. Ерусланова, Н.Г. Бенделиани, М.В. Голшмид, О.Н. Ткачева
Статья посвящена современным проблемам лечения артериальной гипертонии (АГ). Приводятся новые данные о низкой частоте достижения рекомендуемых целевых уровней артериального давления (АД) в клинической практике, особенно у лиц пожилого возраста. Обсуждаются результаты современных обсервационных исследований, которые подтверждают обоснованность введения нового термина "терапевтический нигилизм" для обозначения случаев отказа врача от интенсификации антигипертензивной терапии (АГТ) с целью достижения целевых уровней АД. Представлены данные о новых показателях эффективности лечения АГ, которые отражают не только достижение целевого уровня АД, прежде всего систолического, но и устойчивость достигнутого рекомендуемого уровня АД. В частности, обсуждается обоснованность использования для оценки качества АГТ показателя продолжительности периода, в течение которого систолическое АД находится в целевом диапазоне, который выражается в процентах от общей продолжительности наблюдения. Кроме того, изложены подходы к выбору оптимальной АГТ, в частности блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА). При выборе определенного БРА предлагается использовать 2 основных критерия: способность препарата в достаточной степени снижать уровень АД и его изученность в крупных рандомизированных клинических исследованиях с оценкой частоты неблагоприятных клинических исходов. Представлены данные, свидетельствующие о том, что кандесартан полностью удовлетворяет таким критериям, так как эффективность и безопасность. Его применение изучалось у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, начиная с пациентов с умеренным повышением АД и пациентов пожилого возраста с АГ и заканчивая широким кругом пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Ключевые слова: артериальная гипертония, целевые уровни артериального давления, антигипертензивная терапия, блокаторы рецепторов ангиотензина II, кандесартан.
Введение
Несмотря на появление всё большего количества данных, подтверждающих обоснованность снижения артериального давления (АД) до более низких уровней, в том числе у лиц пожилого возраста, качество лечения артериальной гипертонии (АГ) в большинстве стран мира не улучшается. Более того, сообщается о тенденциях к снижению частоты достижения даже относительно консервативных целевых уровней АД [1].
Результаты недавно выполненного в США наблюдательного исследования свидетельствуют о том, что при
лечении пациентов пожилого возраста (60 лет и старше), у которых не был достигнут целевой уровень АД, только примерно в 10-15% случаев врачи усиливают антигипер-тензивную терапию (АГТ) с целью достижения целевого уровня АД [2]. Более того, в период с 2008 по 2018 г. отмечалось уменьшение доли пациентов, у которых при посещении врача усиливалась интенсивность АГТ. В редакционной статье, посвященной обсуждению результатов такого исследования, необоснованно низкая частота назначения эффективной АГТ была обозначена как "терапевтический нигилизм" [3].
Сергей Руджерович Гиляревский - докт. мед. наук, вед. науч. сотр. Российского геронтологического научно-клинического центра ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России; профессор кафедры клинической фармакологии и терапии им. акад. Б.Е. Вотчала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России, Москва. Анна Юрьевна Щедрина - канд. мед. наук, зав. отделением гериатрической кардиологии Российского геронтологического научно-клинического центра ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва.
Ксения Алексеевна Ерусланова - канд. мед. наук, зав. лабораторией сердечно-сосудистого старения Российского геронтологического научно-клинического центра ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва.
Нана Георгиевна Бенделиани - докт. мед. наук, ст. науч. сотр. научно-консультативного отделения консультативно-диагностического центра Института коронарной и сосудистой хирургии ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева" Минздрава России, Москва.
Мария Владимировна Голшмид - канд. мед. наук, доцент кафедры клинической фармакологии и терапии им. акад. Б.Е. Вотчала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России, Москва.
Ольга Николаевна Ткачева - докт. мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН, директор Российского геронтологического научно-клинического центра ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России; гл. внештатный гериатр Минздрава России, Москва. Контактная информация: Гиляревский Сергей Руджерович, sgilarevsky@rambler.ru
Не менее убедительные свидетельства терапевтического нигилизма были получены при анализе данных участников исследования SPRINT, который был выполнен после завершения основной части исследования [4]. Результаты анализа свидетельствуют о том, что преимущества по снижению риска смерти от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые были достигнуты в исследовании SPRINT в группе интенсивного режима терапии по сравнению с группой стандартного режима терапии (отношение рисков (ОР) 0,66; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,49-0,89), утрачивались в период, когда пациенты уже завершили участие в рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) (ОР 1,02; 95% ДИ 0,84-1,24). Такая потеря эффекта была обусловлена повышением АД после завершения РКИ у пациентов, которые были в группе интенсивного режима терапии. Так, систолическое АД (САД) повышалось со 132,8 мм рт. ст. через 5 лет после рандомизации до 140,4 мм рт. ст. через 10 лет после рандомизации [4].
Таким образом, результаты анализа указывают на то, что преимущества более выраженного снижения АД не сохраняются после его возвращения к исходному уровню, а также на необходимость не только достижения более низких целевых уровней АД, но и сохранения его устойчивого снижения. Этот пример также может считаться проявлением терапевтического нигилизма, так как после завершения исследования SPRINT врачи не могли не знать о том, что снижение САД до более низких целевых уровней приводит к снижению общей смертности.
В нашей стране распространенная тактика лечения пациентов с АГ во многих случаях не позволяет добиться более низких целевых уровней АД. Часто применяемая тактика заключается в назначении недостаточно эффективного антигипертензивного препарата (АГП), нередко низких или средних доза лозартана, с рекомендацией при повышении АД дополнительно принимать препарат центрального действия моксонидин, который никогда не изучался в РКИ с оценкой частоты неблагоприятных исходов. Такой подход к АГТ не позволяет добиться устойчивого снижения АД и, вероятно, увеличивает вариабельность АД.
Ниже представлены результаты недавно выполненных исследований, которые подтверждают важность именно устойчивого снижения АД, а не просто достижения его целевых уровней.
Новые показатели устойчивости достижения целевых уровней АД и их клиническое значение
Имеются данные о независимой связи между достижением и сохранением целевого уровня АД в течение относительно непродолжительного периода и менее высоким риском развития осложнений ССЗ у взрослых пациентов с АГ [5]. Однако до последнего времени отсутствовали данные о прогностической роли показателя продолжительности периода, в течение которого АД находится в целевом
диапазоне (ППЦД), который выражается в процентах от общей продолжительности наблюдения, для пациентов с АГ пожилого возраста при большой продолжительности наблюдения. Следует напомнить, что показатель ППЦД отражает не только факт достижения определенного целевого уровня АД, но и его вариабельность.
Лишь недавно китайские авторы опубликовали результаты проспективного наблюдательного исследования по оценке связи между показателем ППЦД и риском развития осложнений ССЗ в течение длительного периода (медиана 10 лет), в которое было включено 943 пациента (98,3% мужчин) в возрасте старше 75 лет (медиана 78 лет) [6]. Целевым считали диапазон АД 120-140 мм рт. ст., который соответствует современным клиническим рекомендациям. Результаты анализа, выполненного с учетом известных факторов риска и среднего уровня САД, свидетельствовали о снижении на 58% риска развития осложнений, включенных в комбинированный показатель частоты развития таких тяжелых осложнений ССЗ, как инсульт, инфаркт миокарда, стенокардия, и смерти от них, в группе пациентов с ППЦД, соответствующим верхнему квартилю, по сравнению с группой пациентов с ППЦД, соответствующим нижнему квартилю (ОР 0,42; 95% ДИ 0,29-0,62). При увеличении показателя ППЦД на каждое 1 стандартное отклонение риск развития осложнений, включенных в основной показатель, снижался на 25,4% (ОР 0,75; 95% ДИ 0,67-0,83). Таким образом, более высокий показатель ППЦД для САД в течение длительного периода сопровождался снижением риска развития осложнений ССЗ у пожилых лиц. Указанное снижение не зависело от среднего уровня САД, это позволяет предположить, что показатель ППЦД может считаться модифицируемым фактором риска развития осложнений ССЗ у пожилых лиц с АГ [6].
Недавно были также опубликованы результаты 2 вторичных анализов данных участников исследования SPRINT, которые подтверждают возможность использования показателя ППЦД для оценки риска развития фибрилляции предсердий (ФП) и деменции у пациентов с АГ и повышенным риском развития осложнений ССЗ [7, 8]. Результаты первого анализа, включавшего данные 7939 участников исследования SPRINT, свидетельствовали о независимой связи между увеличением на каждые 10% показателя ППЦД для САД (в группе интенсивного режима терапии целевой диапазон соответствовал 110-130 мм рт. ст., а в группе стандартного режима терапии - 120-140 мм рт. ст.) и снижением риска развития ФП на 7% (ОР 0,93; 95% ДИ 0,88-0,97; p = 0,003). Результаты анализа чувствительности подтвердили полученные данные об устойчивости указанной связи для всей популяции пациентов в течение более длительного периода и в целом для диапазона САД 110-140 мм рт. ст. Таким образом, по мнению авторов анализа, низкий показатель ППЦД для САД позволяет прогно-
зировать развитие ФП у пациентов с АГ, а увеличение ППЦД может быть одной из целей лечения АГ.
С учетом приведенных данных, выбор эффективной комбинированной АГТ, в том числе комбинированных препаратов с постоянными дозами (так называемые фиксированные комбинации), особенно важен. В связи с этим представляется обоснованным более подробное обсуждение возможных подходов к выбору комбинированных АГП.
Выбор компонентов комбинированного АГП
Место комбинированного АГП может определяться двумя факторами. Во-первых, включение в его состав препаратов, эффективность которых у пациентов с АГ была доказана в исследованиях с оценкой клинических исходов. Во-вторых, для таких препаратов должны иметься данные о достаточном антигипертензивном действии.
Амлодипин остается наиболее часто включаемым в комбинированные АГП антагонистом кальция. В качестве тиазидного или тиазидоподобного диуретика в комбинированный АГП чаще включают гидрохлоротиазид, реже индапамид или хлорталидон. Кроме того, в соответствии со всеми современными клиническими рекомендациями, средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему, должны быть необходимым компонентом комбинированной АГТ.
Выбор определенного блокатора рецепторов ангиотен-зина II (БРА) в качестве компонента комбинированного АГП представляется нелегкой задачей по сравнению с выбором антагониста кальция или тиазидного диуретика, так как на фармацевтическом рынке доступно большое количество БРА, которые, однако, в разной степени изучены при АГ. Очевидно, что оптимальными критериями выбора кандидата на включение в состав комбинированной терапии, как уже указывалось, могут быть "мощность" сартана, которая обусловливает достаточный антигипертензивный эффект, а также имеющиеся подтверждения положительного влияния приема определенного БРА на клинические исходы.
Наиболее изученными в крупных РКИ у пациентов с АГ остаются лозартан, валсартан и кандесартан. Из всех сар-танов лозартан представляет собой наименее эффективный препарат по влиянию на уровень АД, поэтому не отвечает полностью требованиям к современным АГП, которые должны обеспечивать достаточное снижение АД [9].
Валсартан изучался в крупном РКИ VALUE [10]. Результаты исследования не подтвердили гипотезу о статистически значимом преимуществе приема валсартана по сравнению с приемом амлодипина по влиянию на риск развития осложнений ССЗ. Из современных эффективных сартанов наиболее изученным можно считать кандесартан. Он отличается от других препаратов, относящихся к этому классу, большим числом исследований, результаты которых подтвердили преимущества приема кандесартана у пациентов как с АГ, так и с сердечной недостаточностью (СН).
Эффективность применения кандесартана у пациентов с повышенным АД изучалась в 2 крупных РКИ. В РКИ SCOPE впервые оценивали эффективность применения АГТ у пациентов пожилого возраста со слабовыраженной или умеренной АГ [11]. Цель исследования состояла в проверке гипотезы о том, что применение АГТ, основанной на приеме кандесартана, при лечении АГ у пожилых лиц приведет к снижению частоты развития осложнений ССЗ, а также повлияет на изменение когнитивных функций и частоту развития деменции. Прием кандесартана по сравнению с плацебо (в обоих случаях в сочетании со стандартной терапией) приводил к небольшому снижению САД и диасто-лического АД (ДАД) - на 3,2 и 1,6 мм рт. ст. соответственно, но сопровождался статистически значимым снижением частоты развития несмертельного инсульта - на 27,8%, а также тенденцией к снижению частоты развития любых инсультов на 23,6% и отчетливой тенденцией к снижению на 20% риска развития СД.
По данным ретроспективного наблюдательного исследования, проведенного в Швеции, применение кандесартана в качестве АГТ было более эффективным по сравнению с использованием лозартана по влиянию на риск развития осложнений ССЗ [12]. Из 14 100 пациентов с АГ, данные которых были включены в анализ, лозартан и кандесартан назначались 6771 и 7329 пациентам соответственно. Полученные данные свидетельствовали об отсутствии статистически значимых различий между применением лозартана и кандесартана по выраженности снижения АД. Однако прием кандесартана по сравнению с приемом лозартана сопровождался статистически значимым снижением риска развития осложнений ССЗ в целом - на 14% (p = 0,006), риска развития СН - на 36% (p = 0,0004), а также риска развития аритмий - на 20% (p = 0,033) и заболеваний периферических артерий - на 39% (p = 0,0140). Авторы исследования предположили, что различие по частоте развития неблагоприятных исходов между группами кандесартана и лозартана, учитывая небольшое различие по антигипер-тензивному эффекту, было связано с различиями фармакологических свойств препаратов.
Следует также напомнить, что эффекты кандесартана у пациентов с предгипертонией изучали в РКИ TROPHY [13]. Основная гипотеза исследования состояла в том, что у лиц с предгипертонией прием кандесартана 16 мг/сут в течение 2 лет приведет к снижению частоты развития АГ. Полученные результаты свидетельствовали о том, что частота развития АГ в течение первых 2 лет в группе плацебо оказалась выше предполагаемой, но самое главное, что эта частота снижалась статистически значимо - на 66% в группе кандесартана по сравнению с группой плацебо (частота развития АГ в группе кандесартана и плацебо составила 13,6 и 40,4% соответственно; p < 0,001). Результаты исследования TROPHY в настоящее время приобретают еще большую актуальность, так как исходный уровень АД у его
участников соответствовал уровню, при котором, по мнению американских экспертов, следует диагностировать АГ, а также уровню, при котором европейские и американские эксперты допускают назначение АГТ при наличии высокого риска развития осложнений ССЗ, в частности у пациентов с хроническим течением ишемической болезни сердца.
Обоснованность сочетанного применения кандесарта-на и гидрохлоротиазида в виде фиксированной комбинации представляется очевидной, учитывая большое число пациентов с АГ и чувствительностью к соли, включая лиц пожилого возраста и пациентов с сахарным диабетом. Следует напомнить, что добавление тиазидного диуретика к АГП любого класса приводит к увеличению ответной реакции АД почти в 2 раза. Об этом свидетельствуют результаты метаанализа 42 РКИ (в общей сложности 10 968 участников), которые были выполнены по факторному протоколу [14]. По данным, полученным в метаанализе, добавление тиазидного диуретика приводило к почти в 2 раза более выраженному снижению уровня САД по сравнению с монотерапией любым препаратом.
Эффективность применения кандесартана при хронической СН
В международной многоцентровой программе CHARM проверяли гипотезу об эффективности использования кан-десартана при лечении широкого круга больных с хронической СН (ХСН) [15]. В программу CHARM в общей сложности был включен 7601 больной с СН. В 1-ю часть программы, т.е. в исследование CHARM-Alternative, было включено 2028 пациентов с СН со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и непереносимостью ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента (АПФ) (50% пациентов с АГ; 32% женщин). Во 2-ю часть программы, т.е. в исследование CHARM-Added, было включено 2548 пациентов с ХСН и низкой ФВ ЛЖ, которые получали ингибитор АПФ (48% пациентов с АГ; 21% женщин). Наконец, в 3-ю часть программы, т.е. в исследование CHARM-Preserved, было включено 3025 пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ, которые не получали ингибитор АПФ (64% пациентов с АГ; 40% женщин).
Эффективность приема кандесартана по сравнению с приемом плацебо в целом в программе CHARM оценивали с помощью основного показателя общей смертности, а в каждом из 3 независимых исследований - с помощью комбинированного показателя смертности от осложнений ССЗ и частоты госпитализаций по поводу утяжеления ХСН.
Результаты анализа обобщенных данных, полученных в этих 3 исследованиях, свидетельствовали о тенденции к снижению общей смертности в группе кандесартана по сравнению с группой плацебо (общая смертность достигала 23 и 25% соответственно; ОР 0,91; 95% ДИ 0,83-1,00; p = 0,055; стандартизованное ОР 0,90; 95% ДИ 0,82-0,99; p = 0,032). Результаты исследования CHARM-Alternative свидетельствовали о статистически значимом снижении -на 23% риска смерти от осложнений ССЗ или госпитали-
зации по поводу утяжеления ХСН в группе кандесартана по сравнению с группой плацебо (p = 0,0004). Данные, полученные в исследовании CHARM-Alternative, подтвердили высокую безопасность и хорошую переносимость канде-сартана. Так, в подгруппе пациентов (n = 39), которые не смогли принимать ингибиторы АПФ из-за развития ангио-невротического отека, отмечен только 1 случай такого осложнения при использовании кандесартана. По результатам исследования CHARM-Preserved, у больных с клиническими проявлениями ХСН и ФВ ЛЖ более 40% применение кандесартана способствовало умеренному снижению частоты госпитализаций по поводу усиления симптомов ХСН [15].
Таким образом, результаты программы CHARM стали важным этапом в изучении эффективности не только кан-десартана, но и в целом всего класса БРА, а также повлияли на уточнение тактики лечения пациентов с ХСН.
Не менее важными представляются данные об эффективности кандесартана для профилактики развития сахарного диабета 2-го типа у пациентов с ХСН. Так, прием кандесартана по сравнению с плацебо приводил к статистически значимому снижению риска развития сахарного диабета - на 22% (ОР 0,78; 95% ДИ 0,64-0,96; p = 0,020) [16]. Кроме того, при приеме кандесартана по сравнению с приемом плацебо было достигнуто статистически значимое снижение комбинированного показателя общей смертности и частоты развития СД (он составлял 25,2 и 28,6% соответственно; ОР 0,86; 95% ДИ 0,78-0,95; p = 0,004).
Результаты программы CHARM приобретают еще большую важность для выбора БРА при лечении пациентов с АГ, так как в настоящее время предлагается уделять особое внимание лечению заболеваний, которые могут приводить к развитию СН, в частности АГ. Очевидно, что выбор кандесартана как препарата, изученного у широкого круга пациентов с СН, включая пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ, будет обоснованным.
Доказательства эффективности
приема кандесартана
для улучшения когнитивных функций
Результаты экспериментальных исследований на животных свидетельствуют о том, что применение кандесар-тана по сравнению с контролем приводило к уменьшению выраженности нарушения когнитивных функций, вызванного электромагнитным излучением, а также выраженности снижения когнитивных функций, обусловленного возрастом животных [17, 18].
Предположение об эффективности приема кандесар-тана для улучшения когнитивных функций подтвердилось и по данным небольших РКИ. Цель одного из таких исследований состояла в сравнении влияния приема кандесартана и лизиноприла на когнитивные функции у пациентов пожилого возраста с АГ и слабовыраженными когнитивными нарушениями [19]. В исследование было включено 176 па-
циентов (57,4% женщин; средний возраст 66,0 ± 7,8 года), которых распределили в группы приема кандесартана или лизиноприла с подбором доз до 32 и 40 мг соответственно. Оценивали исполнительные функции (Trail Making Test, Executive Abilities: Measures and Instruments for Neuro-behavioral Evaluation and Research - тест на прохождение маршрута, исполнительные способности: меры и инструменты для нейроповеденческой оценки и исследования) и эпизодическую память (Hopkins Verbal Learning Test-Revised - тест Хопкинса на вербальное обучение - пересмотренный). Несмотря на достижение сходного уровня АД в группе кандесартана и группе лизиноприла (через 12 мес средний уровень САД 130 ± 17 и 134 ± 20 мм рт. ст. и средний уровень ДАД 77 ± 10 и 78 ± 11 мм рт. ст. соответственно; p = 0,52 для всех сравнений), прием кандесартана был более эффективным по сравнению с приемом лизиноприла по влиянию на основной показатель исполнительных функций (различие между группами достигало 12,8 балла), а также по тесту на припоминание и удержание информации. Таким образом, полученные результаты позволяют предположить, что у пожилых пациентов с умеренными когнитивными нарушениями прием кандесартана в течение 1 года был более эффективным в сравнении с лизиноприлом по влиянию на нейрокогнитивные функции. Такой эффект, скорее всего, был независимым от гипотензивного действия кандесартана [19]. Результаты исследования SCOPE, свидетельствующие о замедлении темпов ухудшения когнитивных функций за счет приема кандесартана в подгруппе пациентов с исходно сниженной оценкой по шкале MMSE (Mini Mental State Examination - краткая шкала оценки психического статуса), также подтверждают возможности кандесартана положительно влиять на когнитивные функции [20].
Фармакологические характеристики кандесартана, которые могут определять его клиническую эффективность
Известно, что применение БРА существенно не изменяет уровень ангиотензина II в крови, но подавляет его связывание с рецепторами ангиотензина II 1-го типа [21]. Характеристики препаратов, относящихся к классу БРА, могут различаться по обратимости связывания с рецептором ангиотензина II. В зависимости от смещения кривой концентрации ангиотензина II связывание БРА с рецептором может быть обратимым или необратимым. При обратимом характере связывания БРА максимальная ответная реакция на введение ангиотензина II не изменяется, при необратимом - ответная реакция снижается. Таким образом, необратимое связывание невозможно устранить за счет увеличения концентрации ангиотензина II в крови [22]. Необратимый антагонизм кандесартана обусловлен карбоксильной группой в положении 7 бензимидазольно-го кольца. Для кандесартана показатель селективности к рецепторам ангиотензина II 1-го типа достигает более
10 000 : 1, что существенно превышает этот показатель для лозартана (1000 : 1), телмисартана (3000 : 1) и ирбесартана (более 1000 : 1).
Различия в фармакологических свойствах сартанов были подтверждены в экспериментальных исследованиях с изолированными препаратами сосудов [23]. В одном из таких исследований участки аорты кроликов в виде полосок предварительно погружали в раствор, содержащий канде-сартан, ирбесартан и лозартан в различных концентрациях. После этого оценивали ответную реакцию участков аорты на введение возрастающих концентраций ангиотензина II. Под действием кандесартана отмечалось прогрессирующее уменьшение ответной реакции на ангиотензин II, а при предварительном погружении таких участков в раствор, в котором концентрация кандесартана достигала 1 нмоль/л, отмечалось полное подавление ответной реакции на ан-гиотензин II. В то же время использование ирбесартана в подобном эксперименте сопровождалось существенно менее выраженным подавлением ответной реакции после добавления ангиотензина II в максимальной концентрации, а при использовании лозартана подавление ответной реакции полностью отсутствовало, несмотря на введение ангиотензина II в концентрации 100 нмоль/л.
Приведенные факты позволяют предположить, что преимущества применения кандесартана, которые были установлены в экспериментальных исследованиях на животных, могут обусловливать высокую эффективность приема кандесартана, которая была подтверждена в рассмотренных выше клинических исследованиях.
Заключение
Изменение представлений об оптимальных целевых уровнях АД повлияло на выбор оптимальной комбинированной АГТ. В качестве средства, блокирующего эффекты ренин-ангиотензиновой системы, обычно рекомендуют использовать БРА с выраженным антигипертензивным эффектом. При решении вопроса о составе комбинированной АГТ кандесартан можно считать одним из обоснованных компонентов такой терапии. Это мнение обусловлено не только его выраженным влиянием на уровень АД, но и доказательством эффективности при ССЗ, которые характерны для разных этапов сердечно-сосудистого континуума, от начальных стадий АГ и до СН с клиническими проявлениями. И наконец, использование эффективных и безопасных АГП при лечении пациентов пожилого возраста с АГ позволит уменьшить частоту недостижения целевых уровней АД, т.е. последствий терапевтического нигилизма.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
1. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burni-er M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitz-
c
ka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Désormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Jour- 12, nal 2018 Sep;39(33):3021-104.
2. Chiu N, Chiu L, Aggarwal R, Raber I, Bhatt DL, Mukamal KJ. Trends in blood pressure treatment intensification in older adults with hypertension in the United States, 2008 to 2018. Hypertension (Dal- 13, las, Tex.: 1979) 2023 Mar;80(3):553-62.
3. Flack JM, Cheema A. Therapeutic nihilism in older hypertensives: a resounding call to action. Hypertension (Dallas, Tex.: 1979) 2023 Mar;80(3):563-5.
4. Jaeger BC, Bress AP, Bundy JD, Cheung AK, Cushman WC, 14, Drawz PE, Johnson KC, Lewis CE, Oparil S, Rocco MV, Rapp SR, Supiano MA, Whelton PK, Williamson JD, Wright JT Jr, Rebous-
sin DM, Pajewski NM. Longer-term all-cause and cardiovascular mortality with intensive blood pressure control: a secondary 15 analysis of a randomized clinical trial. JAMA Cardiology 2022 Nov;7(11):1138-46.
5. Fatani N, Dixon DL, Van Tassell BW, Fanikos J, Buckley LF. Systolic blood pressure time in target range and cardiovascular outcomes
in patients with hypertension. Journal of the American College of 16, Cardiology 2021 Mar;77(10):1290-9.
6. Lin Z, Xiao Z, Chen W, Xu W, Huang C, Xie J, Jin M, Wei X, He S, Xie Z, Liao W, Liao Y, Feng W, Chen Y Bin J. Association of long-term time in target range for systolic blood pressure with cardiovascular risk in the elderly: a Chinese veteran cohort study. European Journal of Preventive Cardiology 2023 Aug;30(10):969-77. 17,
7. Wang J, Jiang C, Li S, Wang Z, Wang Y Lai Y, Wang Z, Lv W, Bai Y Yang Z, Guo Q, Huang L, He L, Guo X, Li S, Liu N, Jiang C, Tang R, Long D, Du X, Sang C, Dong J, Ma C. Systolic blood pressure time
in target range and incident atrial fibrillation in patients with hyper- 18, tension: insights from the SPRINT trial. Hypertension (Dallas, Tex.: 1979) 2023 Nov;80(11):2306-14.
8. Li S, Jiang C, Wang Y, Lai Y Zhao M, Li Q, Bai Y, Dai W, Guo Q, He L, 19, Guo X, Wang W, Li S, Liu N, Jiang C, Tang R, Sang C, Long D, Du X,
Dong J, Anderson CS, Ma C. Systolic blood pressure time in target range and cognitive outcomes: insights from the SPRINT MIND trial. Hypertension (Dallas, Tex.: 1979) 2023 Aug;80(8):1628-36.
9. Makani H, Bangalore S, Supariwala A, Romero J, Argulian E, 20, Messerli FH. Antihypertensive efficacy of angiotensin receptor blockers as monotherapy as evaluated by ambulatory blood pressure monitoring: a meta-analysis. European Heart Journal 2014 21 Jul;35(26):1732-42.
10. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L,
Hua T, Laragh J, McInnes GT, Mitchell L, Plat F, Schork A, Smith B, 22, Zanchetti A. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. The Lancet 2004 Jun;363(9426):2022-31. 23,
11. Lithell H, Hansson L, Skoog I, Elmfeldt D, Hofman A, Olofsson B, Trenkwalder P, Zanchetti A; SCOPE Study Group. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results
of a randomized double-blind intervention trial. Journal of Hypertension 2003 May;21(5):875-86.
Kjeldsen SE, Stàlhammar J, Hasvold P, Bodegard J, Olsson U, Russell D. Effects of losartan vs candesartan in reducing cardiovascular events in the primary treatment of hypertension. Journal of Human Hypertension 2010 Apr;24(4):263-73. Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, Weber MA, Michelson EL, Kaciroti N, Black HR, Grimm RH Jr, Messerli FH, Oparil S, Schork MA; Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investigators. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker. The New England Journal of Medicine 2006 Apr;354(16):1685-97. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. The American Journal of Medicine 2009 Mar;122(3):290-300. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, Michel-son EL, Olofsson B, Ostergren J, Yusuf S, Pocock S; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme. The Lancet 2003 Sep;362(9386):759-66. Yusuf S, Ostergren JB, Gerstein HC, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Olofsson B, Probstfield J, McMurray JV; Candesartan in Heart Failure-Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity Program Investigators. Effects of candesartan on the development of a new diagnosis of diabetes mellitus in patients with heart failure. Circulation 2005 Jul;112(1):48-53. Nasser M, Chedid P, Salami A, Khalifeh M, El Shamieh S, Jou-maa WH. Dataset on significant role of candesartan on cognitive functions in rats having memory impairment induced by electromagnetic waves. Data in Brief 2018 Nov;21:2390-4. Trofimiuk E, Wielgat P, Braszko JJ. Candesartan, angiotensin II type 1 receptor blocker is able to relieve age-related cognitive impairment. Pharmacological Reports 2018 Feb;70(1):87-92. Hajjar I, Okafor M, McDaniel D, Obideen M, Dee E, Shokouhi M, Quyyumi AA, Levey A, Goldstein F. Effects of candesartan vs lisin-opril on neurocognitive function in older adults with executive mild cognitive impairment: a randomized clinical trial. JAMA Network Open 2020 Aug;3(8):e2012252.
Trenkwalder P. The Study on COgnition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) - recent analyses. Journal of Hypertension. Supplement 2006 Mar;24(1):S107-14.
Cernes R, Mashavi M, Zimlichman R. Differential clinical profile of candesartan compared to other angiotensin receptor blockers. Vascular Health and Risk Management 2011;7:749-59. Van Liefde I, Vauquelin G. Sartan-AT1 receptor interactions: in vitro evidence for insurmountable antagonism and inverse agonism. Molecular and Cellular Endocrinology 2009;302:237-43. Morsing P, Adler G, Brandt-Eliasson U, Karp L, Ohlson K, Renberg L, Sjöquist PO, Abrahamsson T. Mechanistic differences of various AT1-receptor blockers in isolated vessels of different origin. Hypertension (Dallas, Tex.: 1979) 1999 Jun;33(6):1406-13.
The Approaches to Defeat Therapeutic Nihilism
in the Treatment of Hypertension in the Elderly Patients
S.RR. Gilyarevsky, A.Yu. Shchedrina, K.A. Eruslanova, N.G. Bendeliani, M.V. Golshmid, and O.N. Tkacheva
The aim of this article is to discuss modern problems in the treatment of hypertension. New data are presented on the low incidence of achieving recommended target blood pressure (BP) levels in clinical practice, especially in the elderly. The results of modern observational studies are discussed, which confirm the validity of introducing a new term of therapeutic nihilism to define cases of physician refusal to intensify antihypertensive therapy (AHT) in order to achieve target BP levels. New indicators of AHT effectiveness are presented, reflecting both the achievement of target BP level, primarily of systolic BP, and the durability of achieved recommended BP level. In particular, the validity of using time in range for target systolic Bp level, expressed as a share of total observation duration, as a quality parameter for AHT is discussed. In addition, the approaches to choosing optimal AHT are provided, particularly for angiotensin II receptor blocker. When choosing a specific angiotensin II receptor blocker, it is proposed to use two main criteria: the ability of drug to sufficiently reduce BP level and its coverage in large randomized clinical trials assessing the incidence of adverse clinical outcomes. The data are presented suggesting that candesartan fully satisfies the criteria of effectiveness and safety. Its administration has been studied in patients with various cardiovascular diseases, from patients with moderate BP increase and elderly patients with hypertension to a wide range of patients with chronic heart failure.
Key words: hypertension, target levels of blood pressure, antihypertensive therapy, angiotensin II receptor blockers, candesartan.
18
Атм^сферА. Новости кардиологии http://atm-press.ru
3*2023
