CC BY
0©Коллектив авторов УДК 616.98:578.834.1
DOI - https://doi.org/10.24412/2304-0343-2024_2_127
ПОДХОДЫ К ПЕРСОНИФИКАЦИИ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ COVID-19
Шукалович О. А., Туровинина Е. Ф.
ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России г.Тюмень, Россия
APPROACHES TO PERSONIFICATION OF REHABILITATION PROGRAMMES FOR PATIENTS AFTER COVID-19
Shukalovich O. A., Turovinina E. F.
FSBEI HE «Tyumen State Medical University» of the Ministry of Healthcare, Tyumen, Russian Federation
Цель. Разработка подходов к персонификации программ реабилитации пациентов, перенесших СОУГО-19, с учетом функциональных нарушений микроциркуляторно-тканевой системы.
Материалы и методы. В исследование приняло участие 90 пациентов, с перенесенной пневмонией, ассоциированной с соу1(!-19, 60 человек на 2 этапе медицинской реабилитации, 30 человек в условиях 3 этапа, давность заболевания от 2 до 6 месяцев. Все пациенты проходили курс медицинской реабилитации согласно временным методическим рекомендациям при новой коронавирусной инфекции, учитывались жалобы и клинические показатели. Так как в патогенезе соу1(!-19 важную роль играет поражение микроциркуляторно-тканевой системы (МТС), для изучения программ реабилитации проводилась оценка состояния МТС методами лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флуоресцентной спектроскопии на аппарате «ЛАЗМА СТ» через измерение данных параметров с поверхности кожи четвертого пальца левой верхней конечности.
Результаты. В результате проведенного исследования, по оценке МТС, пациенты были разделены на 4 группы по функциональному состоянию микроциркуляции крови, изучены клинические и лабораторные показатели. Выявлено, что нарушения функционального состояния МТС объективно отражают вектор направленности патологического процесса в сторону ухудшения или выздоровления и свидетельствуют об эффективности применения методик лечения. Это является показанием для составления индивидуальных программ реабилитации. Следует отметить, что при оценке корреляционной зависимости определялась прямая значимая положительная корреляционная связь между функциональным состоянием МТС и включением в курс реабилитации магнитотерапии в группе 1 (г=0,035 (р<0,05), тогда как во 2-ой группе, где пациенты проходили курс физических тренировок, не получена достоверная корреляционная зависимость.
Заключение. Выявленные изменения в параметрах МТС показывают необходимость персонифицировать программы медицинской реабилитации, исходя из состояния микроциркуляции и тканевой гипоксии, для уменьшения сроков реабилитации и профилактики отсроченных последствий перенесенного заболевания.
Ключевые слова. Персонификация, реабилитация, коронавирусная инфекция, микроциркулярно-тканевая система.
The aim of the research is to develop approaches to personification of rehabilitation programmes for patients after COVID-19 taking into account functional disorders of the microcirculatory and tissue system.
MATERIALS AND METHODS. The study involved 90 patients, who suffered from pneumonia caused by Covid-19. They were 60 people at the 2nd stage of medical rehabilitation, 30 people in the conditions of the 3rd stage; the duration of the disease is from 2 to 6 months. All the patients underwent a course of medical rehabilitation according to temporary guidelines for a new coronavirus infection, complaints and clinical indicators were taken into account. Since the damage of the microcirculatory tissue system (MTS) plays an important role in the pathogenesis of Covid-19, there has been carried out an assessment of the state of MTS using laser Doppler flowmetry (LDF) and laser fluorescence spectroscopy (LFS) on the LASMA ST device through measurement of these parameters from the skin surface of the fourth finger of the left upper limb of the palm surface to study rehabilitation programmes. RESULTS. As a result of the study, according to MTS, the patients were divided into 4 groups according to the functional state of blood microcirculation, clinical and laboratory parameters were studied. It has been revealed that violations of the functional state of MTS objectively reflect the vector of the pathological process towards deterioration or recovery and indicate the effectiveness of the use of the treatment methods. This is an indication for the preparation of individual rehabilitation programmes. It should be noted that when assessing the correlation dependence, a direct significant positive correlation was determined between the functional state of
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
MTS and inclusion magnetic therapy in the rehabilitation course in group 1 (r = 0.035 (p < 0.05), while in group 2, where patients underwent a course of physical trainings, a significant correlation was not obtained.
CONCLUSION. The revealed changes in the parameters of the microcirculatory-tissue system show the need to personalize medical rehabilitation programmes based on the state of microcirculation and tissue hypoxia in order to reduce the duration of rehabilitation and prevent delayed consequences of the disease.
Key words. Personification, rehabilitation, coronavirus infection, microcircular tissue system.
Для цитирования: Шукалович О. А., Туровинина Е. Ф. ПОДХОДЫ К ПЕРСОНИФИКАЦИИ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ COVID-19. Курортная медицина. 2024;2: 127-132 https://doi.org/10.24412/2304-0343-2024_2_127
For citation: Shukalovich O. A., Turovinina E. F. APPROACHES TO PERSONIFICATION OF REHABILITATION PROGRAMMES FOR PATIENTS AFTER COVID-19. Resort medicine. 2024; 2: 127-132 https://doi.org/10.24412/2304-0343-2024_2_127
Пациенты, перенесшие COVID-19, сталкиваются с большим количеством нарушений работы систем организма [1, 2, 3]. Даже с легкой формой заболевания пациенты отмечают ухудшение качества жизни после перенесенного заболевания. Динамическое наблюдение пациентов, которые проходили курс реабилитации выявляет отдаленные последствия в разной степени проявления [3, 4, 5]. Отсутствие реабилитационных мер приводит к развитию фиброза легких [1] осложнений практически во всех системах организма.
В патогенезе COVID-19 главную роль играет поражение микроциркулярно-тканевой системы, определяя клиническое течение и развитие осложнений. Вирус SARS-CoV-2 вызывает дисбаланс в ренин-ангиотензиновой системе, вазоконстрикцию и провоспалительный эффекта [7]. На фоне активного обсуждения о влиянии вируса, остается неизученным вопрос действия гипоксии на уровне микроциркуляторного русла, которое важно учитывать при составлении долгосрочной программы реабилитации. Персонифицированные реабилитационные мероприятия с комплексом различных методик позволяют добиться более быстрого восстановления пациентов, где каждый этап должен быть индивидуализирован и направлен на снижение рисков осложнений, восстановление функциональных резервов организма.
Цель исследования. Разработка подходов к персонификации программ реабилитации пациентов, перенесших COVID-19, с учетом функциональных нарушений микроциркуляторно-тканевой системы.
Материал и методы. В исследование приняло участие 90 пациентов, 60 человек проходящие 2 этап медицинской реабилитации в ГАУЗ Тюменской области «Лечебно-реабилитационный центр «Градостроитель», с перенесенной пневмонией, ассоциированной с Covid-19, давность заболевания от 2 до 6 месяцев.
Исследование одобрено на заседании Комитета по этике при ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет Минздрава России 02.02.2022, выписка из протокола № 104. У всех пациентов получено добровольное согласие на исследование.
Рассмотрены данные 90 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19, на момент исследования ПЦР отрицательный. Все пациенты прошли стационарное лечение, основной исход заболевания - выздоровление, и в течение 6 месяцев были направлены на медицинскую реабилитации. Средний возраст пациентов, перенесших COVID-19, составил 60,03±8,7 лет. Основными жалобами (проанализированы истории болезни) в остром периоде у больных являлись: утомляемость/общая слабость (100%), повышенная температура (100%), затрудненное дыхание/одышка (100%), кашель (42,9%), головные боли (39,8%), потеря обоняния и/или вкуса (61,6%). Так как изучались параметры микроциркуляторно-тканевой системы, в исследование вошли пациенты с компенсированными сопутствующими заболеваниями. Пациенты 1 -ой группы проходили курс медицинской реабилитации согласно временным методическим рекомендациям при новой коронавирусной инфекции, в которую
вошли процедуры магнитотерапии на аппарате «АЛМАГ-02» (ФСР 2009/04790; Россия), излучатели размещали на проекции корня легких; тип магнитного поля: основной излучатель - бегущие магнитные поля справа-налево; индукция - 20 мТл; частота - 100 Гц; время воздействия - 20 мин; на курс - 15 сеансов), лечебная физкультура в соответствии с клиническими рекомендациями [8], 30 человек (2-ая группа) прошли в условиях дневного стационара и получали только курс лечебной физкультуры в соответствии с клиническими рекомендациями.
Контроль эффективности реабилитации проводился с применением валидизированных шкал, учитывались жалобы и клинические показатели [8, 9, 10, 11. 12, 13, 14]. Для изучения эффективности программ реабилитации проводилась также оценка функционального состояния микроциркуляторно-тканевой системы методами лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и лазерной флуоресцентной спектроскопии на аппарате «ЛАЗМА СТ» (регистрационное удостоверение № РЗН 2017/5844, Россия) [6, 15, 16, 17]. Измерения проводились на коже с артериовенозными анастомозами на ладонной поверхности дистальной фаланги 4-го пальца кисти левой руки в одно и то же время, в условиях физического и психического покоя, через 2 часа после приема пищи с предварительной адаптацией пациентов к температуре помещения 20-23°С, в положении сидя, левое предплечье на столе на уровне сердца. Общая длительность одного исследования составляла 15 мин. Метод является неинвазивным и противопоказаний для использования не имеет.
Полученные данные обрабатывали с использованием стандартной программы Microsoft Excel и пакета статистических программ SPSS. Распределение оценивали по критериям Шапиро-Уилка. Для анализа качественных признаков применялся хи-квадрат, двусторонний критерий Фишера. С учетом непараметрического распределения при оценке корреляционных связей использовали критерий корреляции Спирмена. Различия между изучаемыми параметрами признавали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты. В ходе исследования, до начала медицинской реабилитации у пациентов выявлено 4 варианта функционального состояния микроциркуляторно-тканевой системы: 1 вариант -повышенная активность, где все параметры микроциркуляции выше нормы (перфузия, регуляция сосудистого тонуса), 2 вариант - компенсация, параметры в пределах нормы, 3 вариант -декомпенсация, где параметры перфузии и регуляция сосудистого тонуса ниже нормы, 4 вариант -активно, перфузия снижена, амплитуды сосудистого тонуса в пределах нормы.
Таблица 1 - Основные клинико-диагностические характеристики пациентов обеих групп наблюдения в зависимости от вариантов функциональных нарушений микроциркуляторно-тканевой системы (п=90)
Показатель 1 вариант, n=45 2 вариант, n=5 3 вариант, n=35 4 вариант, n=5
Возраст, лет 61,8 61 62,3 66,6
Компьютерная томография, % 28 32 38,1 30,8
поражения
Преморбидный фон (n=):
Артериальная гипертензия 35 5 30 5
Ишемическая болезнь сердца 12 2 10 1
Нарушения ритма сердца 9 - 3 -
Ожирение 21 1 20 4
Сахарный диабет 2 типа 6 - 4 1
Бронхиальная астма 3 2 2 -
Количественные признаки представлены в виде среднего значения.
До начала курса медицинской реабилитации у пациентов 1-ой группы (п=60), преимущественно были выявлены функциональные нарушения в виде повышенной активности и декомпенсации микроциркуляторно-тканевой системы, после прохождения курса, получена следующая динамика (Рисунок 1): значимо повысилось количество пациентов с компенсированными нарушениями данной
системы с 3,3% до 51,6%, с декомпенсированными нарушениями пациентов не выявлено, что является статистическими значимыми показателями.
60
51,6%*
■До ■ После
6,6%
0
АК
Рисунок 1. Функциональное состояние микроциркуляторно-тканевой системы пациентов 1-ой группы до и после прохождения курса медицинской реабилитации, полный курс прошли 60 человек
Примечание: здесь и в рисунке 2 - ПА - повышенная активность; КМ - компенсация; ДК - декомпенсация; АК - активно; p* — значимость отличий в показателях в исследуемых группах.
Во 2-ой группе (n=30), число пациентов с повышенной активностью снизилось с 53,3% до 36,6%, с компенсированными нарушениями повысилось с 10% до 63,3%, с декомпенсированными нарушениями после курса лечебной физкультуры не выявлено.
70 ■ 63,3%*
60 50 40 30 20 10 0
ПА КМ ДК АК
■ До ■ После
Рисунок 2. Функциональное состояние микроциркуляторно-тканевой системы пациентов 2-ой группы до и после курса медицинской реабилитации, в программу которой входила только
лечебная физкультура
При оценке корреляционной зависимости определялась прямая значимая положительная корреляционная связь между функциональным состоянием микроциркуляторно-тканевой системы и включением в курс реабилитации магнитотерапии в группе 1 (r=0,035 (р<0,05). Во 2-ой группе, где пациенты проходили курс физических тренировок, не получена достоверная корреляционная зависимость.
Заключение. Нарушения функционального состояния микроциркуляторно-тканевой системы объективно отражают вектор направленности патологического процесса в сторону ухудшения или выздоровления и свидетельствуют об эффективности применения методик лечения. Выявленные изменения в параметрах микроциркуляторно-тканевой системы показывают необходимость персонифицировать программы медицинской реабилитации, исходя из состояния микроциркуляции и
130
тканевой гипоксии, для уменьшения сроков реабилитации и профилактики отсроченных последствий перенесенного заболевания. Это будет способствовать сохранению здоровья и повышению качества жизни пациентов, перенесших COVID-19.
Участие авторов: концепция исследования, проведение исследования, набор текста, формирование набора данных, редактирование текста рукописи - О.А. Шукалович; экспертная оценка информации, редактирование текста рукописи - Е.Ф. Туровинина.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict interest. The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксенова Е. И., Камынина Н. Н., Мыльникова Л. А., Климов Ю. А., Тихонов С. В., Батышева Т. Т. Экспертный обзор. Реабилитация после COVID-19. Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы. Москва, 2021; 46 с.
2. Бубнова М. Г., Персиянова-Дуброва А. Л., Лямина Н. П., Аронов Д. М. Реабилитация после новой коронавирусной инфекции (COVID-19): принципы и подходы. Кардиосоматика. 2020; 11(4): 6-14. https://www.doi.org/10.26442/22217185. 2020.4.200570
3. Буланов А. Ю., Ройтман В. Е. Новая коронавирусная инфекция, система гемостаза и проблемы дозирования гепаринов: это важно сказать сейчас. Тромбоз, гемостаз и реология. 2020; 2(82): 11-18.
4. Ефименко Н. В., Кайсинова А. С., Тер-Акопов Г. Н. [и др.] Медицинская реабилитация на курорте больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию (2019-NC0V). Курортная медицина. 2020; 2: 4-13.
5. Сидоров В. В. Диагностический подход для оценки состояния микроциркуляторно-тканевой системы с использованием лазерных технология и температурной функциональной пробы. Инноватика и экспертиза. 2018; 1(22): 135-142.
6. Козлов В. И., Азизов Г. А., Гурова О. А., Литвин Ф. Б. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния и расстройств микроциркуляции крови: методическое пособие для врачей. Российский университет дружбы народов ГНЦ лазерной медицины. Москва, 2012; 32 с.
7. Петрищев Н. Н., Халепо О. В., Вавиленкова Ю. А., Власов Т. Д. COVID-19 и сосудистые нарушения (обзор литературы). Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2020; 19(3): 90-98. https://www.doi.org/10.24884/1682-6655-2020-19-3-90-98.
8. Временные методические рекомендации. Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 3. 01.11.2022.
9. Айвазян Т. А., Александрова И. Э., Ануфриева Е. В. [и др.]. Здоровье здорового человека. Москва : Международный институт восстановительной медицины, 2016; 624 с.
10. Колесниченко П. Л., Лощаков А. М., Степович С. А. [и др.]. Безопасность жизнедеятельности: Учебник. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2017; 544 с.
11. Михайлова А. А., Корчажкина Н. Б., Петрова М. С. [и др.] Современные подходы к контролю за состоянием организма студентов, активно занимающихся спортом. Реабилитация и санаторно-курортное лечение-2013: Реабилитация больных с коморбидными состояниями. Материалы конгресса, Москва, 24-25 сентября 2013 года. Москва, 2013; 70.
12. Перспективы применения питьевых минеральных вод в реабилитации пациентов с коронавирусной (COVID-19) инфекцией: анализ основных саногенетических механизмов / К. В. Котенко, В. К. Фролков, С. Н. Нагорнев [и др.] // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2021; 98(6-2): 75-84. https://doi.org/10.17116/kurort20219806275. EDN RDBRST.
13. Цыганова, Т. Н. Патогенетическое обоснование применения гипо-гипероксической тренировки в лечении и профилактике осложнений коронавирусной инфекции COVID-19 / Т. Н. Цыганова, В. К. Фролков, Н. Б. Корчажкина. Физиотерапевт. 2021; 1: 14-25. https://doi.org/10.33920/med-14-2102-02. EDN FBVVIW.
14. Медицинская реабилитация пациентов, перенесших COVID-19 в санаторно-курортных организациях : Методические рекомендации / А. Н. Разумов, Г. Н. Пономаренко, В. А. Бадтиева [и др.]. Санкт-Петербург, 2021; 30 с. EDN AEDCML.
15. Арутюнов Г. П., Козиолова Н. А., Тарловская Е. И. Согласованная позиция экспертов евразийской ассоциации терапевтов по некоторым новым механизмам патогенеза COVID-19: фокус на гемостаз, вопросы гемотрансфузии и систему транспорта газов крови. Кардиология. 2020; 60(5): 9-19.
16. Агафонова М. А., Туровинина Е. Ф., Шукалович О. А., Елфимова И. В. Роль лазерной доплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляторного русла. Медицинская наука и образование Урала. 2022; 163-169.
17. Золотовская И. А., Шацкая П. Р., Давыдкин И. Л. Основные характеристики параметров микроциркуляции у пациентов, перенесших COVID-19. Профилактическая медицина. 2020; 23(7): 56-62.
REFERENCES
1. Aksenova E I, Kamynina N N, Myl'nikova L A, Klimov YU A, Tihonov S V, Batysheva T T. Ekspertnyj obzor. Reabilitaciya posle COVID-19. Nauchno-issledovatel'skij institut organizacii zdravoohraneniya i medicinskogo menedzhmenta Departamenta zdravoohraneniya goroda Moskvy. Moskva, 2021. [in Russian]
2. Bubnova M G, Persiyanova-Dubrova A L, Lyamina N P, Aronov D M. Rehabilitation after a new coronavirus infection (COVID-19): principles and approaches. Kardiosomatika. 2020; 11(4): 6-14. [in Russian] https://www.doi.org/10.26442/22217185. 2020.4.200570
3. Bulanov A YU, Rojtman V E. New coronavirus infection, the hemostatic system and problems of heparin dosing: this is important to say now. Tromboz, gemostaz i reologiya. 2020; 2(82): 11-18. [in Russian]
4. Efimenko N V, Kajsinova A S, Ter-Akopov G N. [et al.] Medical rehabilitation at the resort for patients who have suffered a new coronavirus infection (2019-NC0V). Kurortnaya medicina. 2020; 2: 4-13. [in Russian]
5. Sidorov V V. Diagnostic approach for assessing the state of the microcirculatory tissue system using laser technology and temperature functional test. Innovatika i ekspertiza. 2018; 1(22): 135-142. [in Russian]
6. Kozlov V I, Azizov G A, Gurova O A, Litvin F B. Lazernaya dopplerovskaya floumetriya v ocenke sostoyaniya i rasstrojstv mikrocirkulyacii krovi: metodicheskoe posobie dlya vrachej. Rossijskij universitet druzhby narodov GNC lazernoj mediciny. M., 2012. [in Russian]
7. Petrishchev N N, Halepo O V, Vavilenkova YU A, Vlasov T D. COVID-19 and vascular disorders (literature re-view). Regionarnoe krovoobrashchenie i mikrocirkulyaciya. 2020; 19(3): 90-98. [in Russian] https://www.doi.org/10.24884/1682-6655-2020-19-3-90-98.
8. Vremennye metodicheskie rekomendacii. Medicinskaya reabilitaciya pri novoj koronavirusnoj infekcii (COVID-19). Versiya 3. 01.11.2022. [in Russian]
9. Ajvazyan T A, Aleksandrova I E, Anufrieva E V. [et al.]. Zdorov'e zdorovogo cheloveka. Moskva, 2016. [in Russian]
10. Kolesnichenko P L, Loshchakov A M, Stepovich S A. [et al.]. Bezopasnost' zhiznedeyatel'nosti: Uchebnik. M., 2017. [in Russian]
11. Mihajlova A A, Korchazhkina N B, Petrova M S. [et al.] Sovremennye podhody k kontrolyu za sostoyaniem orga-nizma studentov, aktivno zanimayushchihsya sportom. Reabilitaciya i sanatorno-kurortnoe lechenie-2013: Reabilitaciya bol'nyh s komorbidnymi sostoyaniyami. M., 2013. [in Russian]
12. Kotenko K V, Frolkov V K, Nagornev S N. [et al.] Prospects for the use of drinking mineral waters in the rehabilitation of patients with coronavirus (COVID-19) infection: analysis of the main sanogenetic mechanisms. Issues of balneology, physiotherapy and therapeutic physical culture. 2021; 98(6-2): 75-84. [in Russian]
13. Tsyganova T N, Frolkov V K, Korchazhkina N B. Pathogenetic rationale for the use of hypo-hyperoxic training in the treatment and prevention of complications of coronavirus infection COVID-19. Physiotherapist. 2021; 1: 14-25. [in Russian]
14. Razumov A N, Ponomarenko G N, Badtieva V A. [et al.]. Medical rehabilitation of patients who have suffered COVID-19 in sanatorium-resort organizations: Methodological recommendations. St. Petersburg: Without publisher, 2021; 30 p. [in Russian]
15. Arutyunov G P, Koziolova N A, Tarlovskaya E I. The agreed position of experts of the Eurasian Association of Therapists on some new mechanisms of the pathogenesis of COVID-19: focus on hemostasis, issues of blood trans-fusion and the blood gas transport system. Kardiologiya. 2020; 60(5): 9-19. [in Russian]
16..Agafonova M A, Turovinina E F, SHukalovich O A, Elfimova I V. The role of laser Doppler flowmetry in the assessment of the microvasculature. Medicinskaya nauka i obrazovanie Urala. 2022; 163-169. [in Russian]
17. Zolotovskaya I A, SHackaya P R, Davydkin I L. Main characteristics of microcirculation parameters in patients who have had COVID-19. Profilakticheskaya medicina. 2020; 23(7): 56-62. [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Шукалович Ольга Александровна, ассистент кафедры медицинской профилактики и реабилитации ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России; г. Тюмень; E-mail: olenkashuk@mail.ru, SPIN: 9182-0740 Туровинина Елена Фаридовна, д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой медицинской профилактики и реабилитации ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России; г. Тюмень; E-mail: e_turov@mail.ru, SPIN: 2811-2011
