CC BY
54
Подходы к оптимизации модели финансирования и организации здравоохранения в Российской Федерации
А. П. Татаринов1' 2
1 Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва, Россия
2 Научно-исследовательский финансовый институт Министерства финансов РФ, Москва, Россия
В любой стране выбор оптимальной модели здравоохранения имеет принципиальное значение для обеспечения более эффективного использования ресурсов и улучшения качества и доступности медицинской помощи. Россия в этом отношении - не исключение. В современных условиях в стране действует смешанная бюджетно-страховая модель здравоохранения, переход к которой начался в 1991 г., когда был принят закон № 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». С введением в действие закона № З26-ФЗ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» был взят курс на построение страховой модели здравоохранения, но она так до сих пор не внедрена, а страховой принцип не заработал.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: модель здравоохранения, система здравоохранения, финансирование и организация оказания медицинской помощи, критерии модели здравоохранения, источники финансирования здравоохранения, субъекты и объекты здравоохранения, формы собственности, определение объемов и тарифов, контроль качества оказания медицинской помощи.
Funding Model and Healthcare Organization Optimization Approaches in the Russian Federation
А. P. Tatarinov1' 2
1 Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Moscow, Russia
2 Financial Scientific Research Institute of the Ministry of Finance of the Russian Federation, Moscow, Russia
37
In any country, selection of optimal healthcare model is crucial for provision of a more effective resource management and improvement of quality and accessibility of healthcare. Russia is no exception in this regard. In this day and age, a combined budget-insurance-based healthcare model is functioning in the country, transition to which started in 1991, when a law № 1499-I «On medical insurance of the citizens of the Russian Federation» was adopted. When a law №326-FZ of November 29, 2010 «On compulsory healthcare insurance of the citizens of the Russian Federation» was adopted, a course for establishing an insurance-based healthcare model was proclaimed, but it is still not implemented and the insurable principle has not started to work.
KEYWORDS: healthcare model, healthcare system, medical treatment funding and organization, healthcare model criteria, healthcare funding sources, healthcare subjects and objects, type of ownership, volume and tariffs determination, quality control of medical treatment.
ВЕДЕНИЕ
Задача перевода системы отечественного здравоохранения на дееспособную страховую модель была четко обозначена в Послании Президента РФ Владимира Путина Федеральному Собранию РФ от 12 декабря 2013 г. Как подчеркнул Президент: «базовый вопрос - это реальный переход к страховому принципу в здравоохранении. Сегодня функция ОМС, по сути, сводится к «прокачке денег» до получателя, но только не через бюджет, как раньше, а через внебюджетный фонд. Задача же - совершенно другая: она
заключается в том, чтобы работал именно страховой принцип, чтобы возросла ответственность человека за своё здоровье, и появились финансовые стимулы к здоровому образу жизни, а страховые компании были заинтересованы в том, чтобы медицинские учреждения предоставляли качественные услуги, следили за этим и давали финансовую оценку их работе, чтобы у пациента была, наконец, возможность выбрать то медицинское учреждение, которое, по его мнению, работает лучше. Система ОМС должна в полной мере финансово обеспечить государствен-
2 ш
ш
X
<
а. х о о
а <
а. ч
о
ш
ш ^
а
<
а.
38
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
а ш
ные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи. Это касается и общего объёма средств, и их доведения до конкретной больницы или поликлиники. При этом пациент должен точно знать, какую помощь ему обязаны предоставить бесплатно, а врач - понимать, по каким принципам оплачивается его работа» [1].
В настоящее время доля государственных расходов на здравоохранение в РФ не превышает 3,4% ВВП. При таком уровне финансирования добиться удовлетворения базовых потребностей населения в медицинских услугах, лекарственных препаратах и медицинских изделиях, не говоря уже о расширении доступа к передовым методам лечения и медицинским технологиям, представляется крайне затруднительным. А неэффективная трата значительной части ресурсов (от 20% до 40% по экспертным оценкам), выделяемых на здравоохранение, только усугубляет ситуацию. В условиях замедления темпов экономического роста правительство РФ поставлено перед необходимостью повышения эффективности расходов на здравоохранение, для чего требуются, прежде всего, оптимизация модели финансирования здравоохранения, а также поиск дополнительных финансовых источников, внедрение более эффективных методов как управления, так и оказания медицинских услуг.
Накопленный в мире опыт решения указанных проблем позволяет нам определить «реперные точки» [2] для здравоохранения. Независимо от используемой модели финансирования (бюджетная, социально-страховая или частная) расходы различных стран на здравоохранение из общественных источников составляют не менее 6% ВВП. В ведущих государствах этот показатель достигает 8-14%, что обеспечивает определенную финансовую устойчивость и необходимый запас прочности их системам здравоохранения. В странах с бюджетной и социально-страховыми моделями финансирования здравоохранения, в качестве дополнительного источника, используются частное медицинское страхование и соплатежи населения.
В большинстве стран системы финансирования здравоохранения устроены таким образом, что преобладающим является какой-то один источник финансирования (бюджет, средства государственного или частного медицинского страхования), и это способствует упорядочиванию расходов и устранению их дублирования, приводя к существенной экономии. Вместе с тем, в условиях преобладания какого-то одного канала финансирования, нередко возникает проблема излишней бюрократизации, что может приводить к неоправданно большим очередям на получение медицинских услуг и тем самым стимулировать спрос на частное страхование. Но
такая система более оправдана по сравнению с многоканальным финансированием с его непрозрачностью, дублированием и трудностями контроля над расходами.
Функции финансирования и управления системой оказания медицинской помощи в большинстве стран отделены друг от друга. Государство практически нигде непосредственно не управляет оказанием медицинской помощи - этим занимаются конкурирующие друг с другом частные некоммерческие или коммерческие управляющие организации либо страховые компании. Практически везде медицинская помощь оказывается учреждениями различных форм собственности, велика роль частнопрактикующих врачей и их объединений. Все это придает системе большую гибкость, активизирует конкурентные механизмы, предотвращая излишнюю бюрократизацию и монополизм.
Отличительной особенностью действующей в РФ бюджетно-страховой модели является существенное недофинансирование как из бюджетных источников, так и в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). Функции страховщика возложены на Федеральный фонд ОМС (ФФОМС), что, в сущности, приравнивает средства ОМС к бюджетным средствам. В результате, страхование фактически носит декларативный характер, а страховые медицинские организации полностью исключаются из управления финансами здравоохранения, выступая исключительно в роли посредников при перераспределении средств бюджета ФФОМС. Нормативно-правовые и организационные аспекты взаимодействия механизмов обязательного и добровольного медицинского страхования, а также построения систем возмещения стоимости и сопла-тежей отсутствуют, что препятствует созданию сбалансированной системы финансирования здравоохранения. Сохраняется монополизм государственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и их незаинтересованность в повышении качества оказываемых услуг.
Несмотря на то, что ни одна из существующих в мире моделей финансирования здравоохранения не может претендовать на универсальность, изучение популярных на сегодняшний день точек зрения в РФ относительно того, как должно финансироваться и быть организовано отечественное здравоохранение, имеет важное значение для реформирования и оптимизации действующей модели финансирования здравоохранения в РФ.
Для описания модели финансирования и организации здравоохранения применяют метод деления ее на значимые фрагменты, определяющие те критерии, совокупность которых формирует ее целостный облик.
ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИЗ СРЕДСТВ ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТА
Важнейшим фрагментом модели здравоохранения является размер финансирования здравоохранения из средств государственного бюджета. Изучение зарубежного опыта в организации и финансировании здравоохранения [3] позволяет разделить выделяемый на здравоохранение объем средств государственного бюджета на четыре диапазона: 0%, 1- 20%, 21-50% и 51-100%. Действительно, определение диапазона, который соответствует доле выделяемых из государственного бюджета средств относительно всех расходов на здравоохранение, сразу свидетельствует о приверженности той или иной страны к государственной или страховой модели финансирования здравоохранения. Так, на сегодняшний день в нашей стране 68% всех расходов здравоохранения покрывается из фонда ОМС, тогда как 32% - из бюджетов всех уровней, что попадает в диапазон 21-50%. Однако по данным министерства финансов, соотношение расходов ОМС и бюджетов разных уровней составляет 50:50. При этом средства госпрограмм выделяются из федерального бюджета органам здравоохранения в регионах. Когда же мы говорим о создании перспективной модели финансирования здравоохранения, основанной на страховых принципах, то, по мнению экспертов [4], речь должна идти об 1-20% средств государственного бюджета в общем объеме расходов на здравоохранение.
ОРГАНИЗАЦИИ, ОПЛАЧИВАЮЩИЕ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
Четкое определение организации, оплачивающей медицинскую помощь (иными словами, покупающей медицинские услуги), - важное условие успешного функционирования современной системы здравоохранения. В модели финансирования и организации здравоохранения, обозначенной в Послании Президента РФ Владимира Путина Федеральному Собранию РФ от 12 декабря 2013 г., в роли такой организации могут выступать либо государственный фонд страхования, либо негосударственная страховая медицинская организация, которая может быть как коммерческой, так и некоммерческой. Позиции тех или иных профессиональных сообществ относительно того, кто должен выступать в роли плательщика за медицинские услуги, разделены в зависимости от степени доверия к страховым организациям.
ОРГАНИЗАЦИИ, НАДЕЛЕННЫЕ ПОЛНОМОЧИЯМИ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При этом наиболее противоречивые мнения вызывает следующий вопрос: кто будет наделен полномочиями контроля качества оказания медицинской
помощи? В большинстве зарубежных систем здравоохранения оказание медицинской помощи жестко регулируется - в основном государством, фондами всеобщего медицинского страхования (государственными, частными коммерческими и частными некоммерческими), а также профессиональными медицинскими ассоциациями, пациентскими организациями и объединениями частных врачей.
Государство, как правило, является покупателем медицинских услуг, но в ряде стран, где медицинские учреждения находятся в собственности государства, оно также выступает и в качестве провайдера услуг, что может приводить к конфликту интересов и стремлению государства любой ценой финансировать собственные учреждения здравоохранения в ущерб частным.
В большинстве систем функция финансирования медицинских услуг отделена от функции управления их оказанием; государственные органы непосредственно не участвуют в управлении медицинскими учреждениями, делегируя эти полномочия саморегулирующимся организациям, в том числе управляющим компаниям, страховым организациям, а также объединениям плательщиков и поставщиков медицинских услуг. Объединения плательщиков и провайдеров услуг оказывают существенное влияние на объемы медицинской помощи посредством установления нормативов и методов финансирования ЛПУ, льгот, тарифов и цен на медицинские товары и услуги.
Профессиональные медицинские ассоциации и объединения занимаются аккредитацией лечебных учреждений и лицензированием врачей. В последние годы практически во всех странах наблюдается рост роли врачей в принятии управленческих решений, включая такие решения, как сокращение госпитальной сети, замена стационарных коек на койки в дневных стационарах, укрепление амбулаторного звена, внедрение новых медицинских технологий и т. п.
ИСТОЧНИКИ ФОРМИРОВАНИЯ СРЕДСТВ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Немаловажным критерием модели финансирования и организации здравоохранения является определение источников формирования средств в системе здравоохранения. Как правило, здравоохранение финансируется из трех основных источников: налоги различных видов и уровней, целевые взносы, а также личные средства граждан и другие источники (рис. 1).
Налоговые поступления складываются из налогов на прибыль, оборот и добавленную стоимость, подоходных и социальных налогов и т. п. В некоторых странах на финансирование здравоохранения целевым образом направляются акцизы на табак и алкоголь. Указанные средства поступают в общий бюджет,
39
2 ш
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о. ч
о
ш
ш ^
со <
о.
40
Налоги различных видов и уровней
■ Налоги на прибыль
■ Налоги на оборот
1 Налоги на добавленную стоимость
■ Подоходный налог • Социальный налог
■ Акцизы и др.
Целевые взносы
Целевые взносы населения Целевые взносы работодателя
Личные средства граждан
1 Соплатежи
■ Частное страхование
■ Пожертвования и др.
Рис. 1. Источники финансирования здравоохранения.
после чего распределяются по разным статьям в соответствии с национальными приоритетами, определяемыми правительством.
В отличие от налогов, взносы на всеобщее медицинское страхование носят строго целевой характер, предназначаются исключительно для наполнения системы всеобщего медицинского страхования и, как правило, взимаются в процентах от заработной платы равными долями с работников и работодателей.
К личным средствам граждан и прочим источникам относятся: прямая оплата медицинских услуг, частное страхование, доходы ЛПУ от сдачи в аренду и продажи медицинских технологий, средства благотворительных фондов, пожертвования и соплатежи. На последние следует обратить особое внимание. Сопла-тежи могут быть как на лекарственное обеспечение, так и на медицинскую помощь. В решениях о целесообразности ввода соплатежей для населения учитываются обычно такие факторы, как особенности потре-
Р
о
ш _0 т
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
Фиксированный платеж за каждое обращение/день пребывания в стационаре/ единицу лекарственного препарата или в виде процента от суммы счета
Оплата полностью из личных средств пациента отдельных видов лекарственной и медицинской помощи
Оплата из личных средств пациента до достижения определенного уровня расходов
Рис. 2. Формы соплатежей.
бителя (возраст, социальный статус, вид и форма заболевания и т. п.) и особенности технологий (включая медицинскую обоснованность цены, экономическую приемлемость и т. п.). Этот вопрос перед отечественным здравоохранением в скором времени встанет особенно остро. Кроме того, должна быть определена форма соплатежа со стороны пациента, т. к. она может быть трех типов (рис. 2).
Между системами, финансируемыми из налогов, с одной стороны, и обязательных взносов на медицинское страхование - с другой, есть различия. Первые - более чувствительны к объемам доступных средств и работают эффективно только при условии полного покрытия необходимых объемов медицинской помощи. Вторые - обладают большей гибкостью и, как правило, более эффективно управляют имеющимися ресурсами, добиваясь успеха в условиях неполного финансового обеспечения.
Другое важное различие касается устойчивости источников финансирования. Размеры налоговых поступлений не отличаются стабильностью, находясь в существенной зависимости от колебаний экономической конъюнктуры, тогда как взносы на медицинское страхование менее подвержены влиянию таких колебаний, что делает их более устойчивым способом обеспечения ресурсов здравоохранения.
Однако в последние годы различия между источниками финансирования в бюджетных и социально-страховых системах нивелируются. Согласно ВОЗ, не существует единственно верного, наилучшего подхода к финансированию здравоохранения; страны разрабатывают и внедряют методы закупок услуг в соответствии со своими потребностями, с историческими, финансовыми и демографическими условиями, а также с социальными приоритетами и предпочтениями, что приводит к постепенному стиранию различий между «моделями» финансирования [5].
ОРГАНИЗАЦИИ, ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА УСТАНОВЛЕНИЕ ОБЪЕМОВ И ТАРИФОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СУБЪЕКТАХ РФ
Определение того, какая структура - организация или орган государственной исполнительной власти -должна быть ответственна за установление объемов и тарифов оказания медицинской помощи в субъектах РФ, является важной задачей и неотъемлемым критерием модели здравоохранения. К соответствующим организациям относятся: федеральный фонд ОМС, территориальный фонд ОМС, страховые медицинские организации и др.; к государственным же органам исполнительной власти - министерство здравоохранения РФ, министерство здравоохранение субъекта РФ и другие органы государственной власти в сфере здравоохранения.
Состав программ государственных гарантий
Установление общих объемов мед. помощи и их распределение между медицинскими организациями
Контроль качества оказания медицинской помощи
Состав территориальных программ государственных гарантий
Стандарты
Защита прав пациентов
Установление тарифов
Определение требований к медицинским организациям
Рекомендации и порядки
Рис. 3. Объекты регулирования системы оказания медицинских услуг.
ФОРМА СОБСТВЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В РАМКАХ ПРОГРАММ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ
Следующим критерием модели здравоохранения является установление формы собственности организаций, которые должны обеспечивать оказание медицинских услуг в рамках программ государственных гарантий (ПГГ). Такими организациями могут быть государственные учреждения здравоохранения и частные медицинские организации.
Практически во всех современных системах здравоохранения оказанием медицинской помощи занимаются учреждения обеих форм собственности. Первичную медицинскую помощь везде, за редким исключением, оказывают частные врачи, имеющие статус индивидуальных предпринимателей, либо частные врачебные практики, а также их объединения. И амбулаторная, и стационарная помощь, как правило, оказывается больницами различных форм собственности, включая государственные, частные некоммерческие и частные коммерческие. В большинстве стран самой распространенной формой больничных учреждений являются частные некоммерческие ЛПУ
В странах с высокой социальной ролью государства независимость и инициатива частных поставщиков медицинских услуг в сочетании с универсальным доступом к услугам здравоохранения не только способствуют повышению качества услуг, но и позволяют добиваться сбалансированности расходов на здравоохранение и сокращения управленческие издержек.
Кардинально отличается частная модель, для которой характерно отсутствие целостной системы здравоохранения и доступа значительной части населения к гарантированной медицинской помощи. Однако в силу чрезвычайной развитости конкуренции и наличию стимулов к внедрению инноваций, потребители
(хотя и не все) получают большую свободу выбора, доступ к самым передовым технологиям и высокое качество медицинской помощи.
СУБЪЕКТЫ И ОБЪЕКТЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Для создания перспективной модели здравоохранения нужно решить еще один крайне важный вопрос: как должны распределяться зоны ответственности в создаваемой системе? В большинстве систем здравоохранения оказание медицинской помощи жестко регулируется, и основными субъектами такого регулирования являются государство (региональные и федеральные министерства), фонды всеобщего медицинского страхования (государственные, частные коммерческие и частные некоммерческие; федеральные и региональные), а также профессиональные медицинские ассоциации, объединения частных врачей и пациентские организации.
Таким образом, необходимо определить, какие из этих организаций и учреждений должны регулировать соответствующие объекты (рис. 3).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рассмотрев основной перечень критериев модели финансирования и организации здравоохранения и адаптировав под него популярные на сегодняшний день видения дееспособной и эффективной модели, мы можем сделать следующие выводы относительно того, что именно необходимо предпринять для удовлетворения потребности граждан в передовых медицинских услугах и технологиях при наименьших затратах:
1. Постепенно увеличить долю расходов на здравоохранение из общественных средств - до 5-6% от ВВП;
2. Ввести соплатежи населения за лекарственное обеспечение и медицинскую помощь;
41
42
3. Завершить переход на действительно одноканаль-ное финансирование через ОМС. Прекратить практику, когда ФФОМС играет роль посредника при перекачке денег из бюджета в территориальные фонды медицинского страхования;
4. Изменить роль ФФОМС и страховых компаний, повысив роль последних в управлении ресурсами здравоохранения;
5. Отойти от сметного финансирования, реализовать на практике принцип «деньги следуют за пациентом»;
6. Добиться, чтобы заработал принцип свободы выбора врача и медицинской организации для повышения качества медицинских услуг;
7. Провести поиск дополнительных источников финансирования, включая добровольное медицинское страхование и соплатежи за услуги, лекарства и другие технологии здравоохранения;
8. Разработать нормативную базу о разделении полномочий и взаимодействии обязательного и добровольного медицинского страхования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Послание президента РФ Владимира Путина Федеральному Собранию URL: http://www.rg.ru/2013/12/12/poslanie.html.
2. Омельяновский В. В., Максимова Л. В., Татаринов А. П. Ключевые параметры систем здравоохранения. Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2014: 7, № 2, 51-56.
3. Омельяновский В. В., Максимова Л. В., Татаринов А. П. Зарубежный опыт: модели финансирования и организации систем здравоохранения. Научно-исследовательский финансовый институт. Финансовый журнал. 2014: № 3, 22-34.
4. Доклад Межрегионального Союза медицинских страховщиков «Разработка целевой модели медицинского страхования в России», июль 2013.
5. Европейская министерская конференция ВОЗ по системам здравоохранения. Системы здравоохранения, здоровье, благосостояние. Таллинн, Эстония, 25-27 июля 2008 г. Отчет ВОЗ, 2009, с. 33.
REFERENCES:
1. Presidential Address of Vladimir Putin to the Federal Assembly. URL: http://www.rg.ru/2013/12/12/poslanie.html.
2. Omelyanovskiy V. V., Maksimova L. V., Tatarinov A. P. Key parameters of healthcare system. Pharmacoeconomics. Contemporary phar-macoeconomics and pharmacoepidemiology. 2014: 7, № 2, 51-56.
3. Omelyanovskiy V. V., Maksimova L. V., Tatarinov A. P. Foreign experience: medical treatment funding and organization model. Financial scientific Research Institute. Financial journal. 2014: № 3, 22-34.
4. Interregional Alliance of Health Insurance Providers Report «Development of targeted medical insurance model in Russia», July 2013.
5. WHO European Ministerial meeting on healthcare systems. Healthcare systems, health, welfare. Tallinn, Estonia, June 25-27, 2008. WHO Report, 2009, p.33.
Сведения об авторе:
Татаринов Антон Петрович
научный сотрудник Центра оценки технологий в здравоохранении Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, научный сотрудник Центра финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института министерства финансов РФ.
Адрес для переписки:
127006, Москва, Настасьинский пер., д.3, стр.2 Телефон: +7 (495) 699-8965 E-mail: tatarinov@hta-rus.ru
About the author:
Tatarinov Anton Petrovich
Researcher at the Center for Health Technology Assessment of the Institute of Applied Economic Studies of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Researcher at the Center for Healthcare Funding of the Financial Scientific Research Institute at the Ministry of Finance of Russia.
Address for correspondence:
Nastasyinskiy per, 3 bldg. 2, Moscow, 127006 Tel: +7 (495) 699-8965 E-mail: tatarinov@hta-rus.ru
CL
О
LO -O
m
X
Ш
о ^
О X
X
ш
о
X
ш
