CC BY
16
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVII • №2 • 2010
© Л. В. Кочорова, О. Б. Строганова, 2010 г. УДК 614./211/.215:368.06
Л. В. Кочорова, О. Б. Строгонова
ПОДХОДЫ К КОНТРОЛЮ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга
ВВЕДЕНИЕ
Одной из основный приоритетнык задач системы обязательного медицинского страхования является обеспечение прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи за счет гарантированного государственного источника финансирования, каким являются средства обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) [2]. Вместе с тем создание условий для полноценной реализации прав граждан в ОМС относится не только к наиболее важной, но и к одной из наиболее сложно решаемый проблем и требует создания действенных механизмов оценки качества и доступности медицинской помощи [1].
С начала функционирования в Российской Федерации системы ОМС на законодательном уровне быт определен субъект, осуществляющий контроль качества медицинской помощи - страховая медицинская организация (далее -СМО). За истекший период разработаны, апробированы и утверждены как на региональных, так и на федеральном уровнях технологии и методики контроля качества медицинской помощи, проводимого СМО. При этом должного внимания доступности медицинской помощи как самостоятельной контролируемой категории до недавнего времени не уделялось. Отсутствие должного контроля доступности медицинской помощи в системе ОМС формирует условия для невыполнения государственных гарантий предоставления бесплатных медицинских услуг, вынуждает граждан пользоваться медицинской помощью за плату, вызывает неудовлетворенность граждан взаимодействием с медицинскими учреждениями. Только в период с 2007 по 2009гг. доля жалоб граждан в Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга и СМО, осуществляющие ОМС граждан, на неудовлетворительную организацию работы медицинских учреждений, связанную с ограничением доступности медицинской помощи, возросла в общей структуре жалоб с 18,8 до 42,6 %.
В 2007 г. в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» впервые быио определено требование, что Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи (далее - Программа) должна содержать критерии доступности медицинской помощи. С 2008 г. федеральной Программой, а в Санкт-Петербурге с 2009 г., в соответствии с требованиями федерального законодательства и региональной Программой, определены критерии доступности медицинской помощи, одним из которых является сокращение сроков ожидания пациентами плановых медицинских услуг. В этом же году Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга определены предельные сроки ожидания гражданами медицинской помощи (распоряжение от 28 апреля 2009 г. № 254-р).
При этом еще ранее законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» определено, что контроль сроков оказания гражданам медицинской помощи, в том числе путем установления конкретных сроков ее оказания в договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи, заключаемом в системе ОМС между страховщиком и медицинскими учреждениями, является обязанностью СМО (ст. 15 и 24 закона). Таким образом, нормативными документами определяется, что контроль доступности медицинской помощи в части контроля сокращения сроков ее оказания в целях обеспечения гарантий для граждан в системе ОМС возложен именно на страховщика. Для усиления роли СМО в обеспечении доступности медицинской помощи в Санкт-Петербурге дополнительно соответствующие обязательства страховщика с 2009 г. установлены в договоре, заключаемом Территориальным фондом ОМС Санкт-Петербурга и СМО.
В отсутствии утвержденных на федеральном уровне механизмов контроля страховщиком доступности медицинской помощи в Санкт-Петербурге с 2009 г. осуществляется поиск наиболее результативных подходов такого контроля, ориентированный на публичное информирование граждан, органов исполнительной власти, ответственных за реализацию государственной политики в здравоохранении, об уровне доступности медицинской помощи в отдельных медицинских учреждениях с целью принятия управленческих решений, направленных на ее повышение. С учетом структуры жалоб граждан, поступающих в Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга, СМО и органы исполнительной власти, приоритетным направлением контроля на начальном этапе была определена первичная медико-санитарная помощь, предоставляемая взрослым жителям Санкт-Петербурга в базовый амбулаторно-поликлиниче-ских учреждениях (далее - АПУ).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Подходы к контролю доступности амбулаторной помощи были апробированы в 2009 г. Системный контроль доступности быт произведен СМО в апреле 2010 г. в 63 АПУ, расположенный во всех районах Санкт-Петербурга и обслуживающих более 3,5 млн жителей города. Предлагаемая методика контроля доступности медицинской помощи страховщиком разработана специалистами ТФ ОМС Санкт-Петербурга, состоит из трех этапов и ориентирована на выполнение установленной на федеральном
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ_Íу*f ^
уровне функции страховщика по контролю сроков предоставления медицинской помощи. Объектом контроля был выбран процесс доступа граждан к медицинских услугам врачей-специалистов АПУ. Были выделены следующие способы контроля сроков ожидания гражданами медицинских услуг: очное инспектирование АПУ, контрольное обращение в АПУ, экспертиза первичной медицинской документации.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Основной жалобой граждан на ограничения доступности амбулаторной медицинской помощи является «невозможность получения номерка к специалисту», вызванная значительными очередями в регистратуры АПУ в утренние часы. В связи с этим очное инспектирование страховщиками АПУ с целью определения сроков ожидания гражданами медицинских услуг осуществлялось путем определения количества граждан, ожидающих начала работы АПУ (до начала работы в 7:30 утра, на момент открытия в 8:00), а также путем определения количества граждан, ожидающих приема медицинским регистратором регистратуры АПУ через полтора часа с момента открытия АПУ (9:30 утра).
Сведения о количестве граждан, ожидающих приема медицинским регистратором в АПУ отдельных районов Санкт-Петербурга в изучаемые моменты времени, представлены в табл. 1.
В среднем по Санкт-Петербургу в 7:30 утра начала работы регистратур АПУ ожидало 8,8±2,1 человека. При этом в отдельных районах число ожидающих начала работы АПУ в ранние часы значительно превышало среднегородские показатели. В Колпинском районе число ожидающих составило 13 человек, в Красносельском -14, в Курортном районе - 15 человек, в Красногвардейском - 19, в Кировском районе - 25. При этом значение имеет организация ожидания гражданами начала работы поликлиник: в отдельных из вышеуказанных районов граждане были вынуждены ожидать начала работы АПУ на улице, что является дополнительным фактором, формирующим в целом их неудовлетворенность организаций работы амбулаторного звена здравоохранения.
На момент начала работы АПУ в среднем по Санкт-Петербургу приема медицинского регистратора ожидало 11,3±2,0 пациента, что существенно не отличалось от количества граждан, ожидающих в более ранние часы (К2). Вместе с тем в некоторых районах было зафиксировано существенное увеличение количества ожидающих граждан в указанный момент времени (Адмиралтейский, Василеостровский, Красносельский, Петродворцовый, Приморский).
Количество граждан, ожидающих приема медицинского регистратора у окна регистратуры через полтора часа от начала работы поликлиники, по отношению к количеству ожидающих в более ранние часы свидетельствует об эффективности управления потоками граждан в АПУ. В целом по Санкт-Петербургу было установлено, что сред-
Таблица 1
Сведения о количестве граждан, ожидающих приема медицинским регистратором в амбулаторно-поликлинических учреждениях районов Санкт-Петербурга (апрель 2010 г.)
Район Среднее количество граждан, ожидающих в АПУ района
7:30 утра 8:00 утра 9:30 утра
Адмиралтейский 4 11 2
Василеостровский 4 13 2
Выборгский 8 10 5
Калининский 2 7 4
Кировский 25 15 5
Колпинский 13 8 4
Кр асногвардейский 19 14 4
Красносельский 14 37 6
Кронштадский 2 5 2
Курортный 15 1 1
Московский 4 7 5
Невский 7 4 5
Петроградский 2 6 6
Петродворцовый 10 17 2
Приморский 7 15 14
Пушкинский 4 7 2
Фрунзенский 10 16 14
Центральный 9 10 5
В среднем по Санкт-Петербургу 8,8 11,3 4,8
нее количество граждан, ожидающих в 9:30 утра, составило только 4,8±1,5, что существенно меньше, чем количество ожидающих граждан в 7:30 и 8:00 (1=3,1, р<0,05). Однако в Приморском и Фрунзенском районах существенной положительной динамики по этому показателю отмечено не было.
Контрольное обращение страховщиков с целью установления сроков ожидания гражданами медицинских услуг производилось при обращении представителей СМО в регистратуры АПУ очно и по телефону. Исследованы были сроки ожидания гражданами медицинских услуг следующих врачей-специалистов: кардиолог, невролог, офтальмолог, хирург, эндокринолог.
По результатам контрольных обращений в регистратуру АПУ как очно, так и по телефону установлено, что доступность медицинских услуг врачей-специалистов АПУ не всегда обеспечивается должным образом. Было отказано в записи к какому-либо из интересующих специалистов при очном контрольном обращении в регистратуру в 12,7 % поликлиник и при контрольном обращении по телефону в 44,4 % поликлиник. Такие ограничения обусловлены как недостаточным количеством ресурсов медицинских услуг врачей-специалистов АПУ (низкая обеспеченностью АПУ Санкт-Петербурга врачами-специалистами), так и несовершенством организации доступа граждан к их услугам (отсутствие ежедневных обновлений периодов записи на прием и пр.).
Сведения о среднем сроке ожидания гражданами медицинских услуг врачей-специалистов, установленном при контрольном обращении в регистратуру АПУ по случаям, когда запись к врачу произведена в момент контрольного обращения, представлены в табл. 2.
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVII • N02 • 2010
Средний срок ожидания гражданами медицинских услуг врачей-специалистов, установленный при очном контрольном обращении, составляет в целом по Санкт-Петербургу - 6,6±1,0 дня и колеблется от 3,1±0,4 дня при записи к хирургу до 9,6±2,3 дня при записи к эндокринологу. При этом в АПУ отдельных районов города был зафиксирован срок предоставления медицинских услуг, превышающий предельные нормативы, установленные Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга для амбулаторной помощи, - 14 календарных дней. Так, установлено превышение предельного норматива срока предоставления медицинских услуг врача-кардиолога в АПУ Красногвардейского района, врача-невролога в АПУ Адмиралтейского, Василеостровского и Кировского районов, врача-офтальмолога в АПУ Кронштадта, врача-эндокринолога в АПУ Фрунзенского района Санкт-Петербурга.
При контрольном обращении в регистратуру АПУ по телефону средний срок ожидания гражданами медицинских услуг врачей-специалистов составляет в целом по Санкт-Петербургу 7,8±1,6 дня, что достоверно не отличается от среднего срока ожидания, установленного при очном контрольном обращении (1;<2). Случаи превыгше-ния установленных нормативов сроков предоставления медицинских услуг также были в отдельных случаях зафиксированы при контрольном обращении по телефону.
Определение срока ожидания гражданами медицинских услуг врачей-специалистов путем экспертизы первичной медицинской документации (амбулаторная карта пациента) производилось по следующим врачебным специальностям: офтальмолог, невролог, кардиолог. При выборе врачебных специальностей для проведения экспертизы учитывалась структура обращений граждан в ТФ ОМС Санкт-Петербурга и СМО. Причина получения гражданами медицинских услуг врачей-специалистов распределились следующим образом: 72,2 % медицинских услуг предоставлено гражданам с лечебно-диагностической целью, 18,9 % произведено в рамках диспансерного наблюдения, 8,9 % - в рамках прохождения медико-социальной экспертной комиссии. Оценка сроков ожидания медицинских услуг была произведена для случаев получения услуги с лечебно-диагностической целью.
Таблица
Средние сроки ожидания услуг врачей-специалистов, установленные по результатам контрольного обращения в регистратуру амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга, выполняющих функции базовых для взрослых * (апрель 2010 г.)
При экспертизе первичной медицинской документации было установлено, что средний срок ожидания консультации невролога с даты ее назначения до даты предоставления составляет в среднем по Санкт-Петербургу 9,3±2,0 дня, кардиолога -11,4±2,6 дня, офтальмолога -15,0±2,7 дня, что превышает сроки ожидания, полученные путем проведения контрольных обращений (1=3,6, р<0,05). При этом в АПУ отдельных районов соответствующие сроки ожидания значительно превышали установленные нормативы при предоставлении консультаций кардиолога (АПУ Василеостровского, Пушкинского, Фрунзенского районов) и офтальмолога (АПУ Колпинского, Московского, Петроградского, Петродворцового и Пушкинского районов), что свидетельствует о фактических ограничениях реализации гражданином доступа к услугам врачей соответствующих специальностей по результатам предварительной записи к ним на прием (как при очном обращении в регистратуру АПУ, так и по телефону).
Врач Средний срок ожидания медицинской услуги при очном контрольном обращении (дни) Средний срок ожидания медицинской услуги при контрольном обращении по телефону регистратуры АПУ (дни)
Кардиолог 6,2±1,3 7,4±1,5
Невролог 8,1±2,0 10,3±2,2
Офтальмолог 7,4±1,8 8,6±2,2
Хирург 3,1±0,4 4,6±0,3
Эндокринолог 9,6±2,3 10,1±2,6
Все исследованные специалисты 6,6±1,0 7,8±1,6
* учтены случаи только тех контрольных обращений, в результате которых произведена запись к врачу-специалисту.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленные подходы к методике осуществления страховщиком контроля доступности медицинской помощи, безусловно, требуют дальнейшего развития и закрепления на нормативном правовом и договорном уровнях регулирования как составная часть деятельности СМО по защите прав и интересов застрахованных граждан в системе ОМС. Вместе с тем первые полученные результаты контроля доступности уже позволяют определить основные направления деятельности страховщика по обеспечению доступности медицинских услуг:
- принятие мер, направленных на организацию медицинской помощи должного объема и качества конкретным застрахованным гражданам в случаях выявления (жалобы граждан) ограниченной доступности предоставляемой им медицинской помощи, в том числе в случаях несоблюдения гарантированных сроков предоставления медицинских услуг, отказов в их предоставлении в конкретном медицинском учреждении ввиду отсутствия достаточного количества ресурсов;
- обеспечение информирования органов исполнительной власти в сфере здравоохранения и территориальных фондов ОМС об ограничениях доступности для граждан
отдельных амбулаторных медицинских услуг в целях формирования заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в объемах посещений врачей-специалистов по каждому профилю;
- публичное информирование граждан об уровне доступности медицинской помощи в конкретных медицинских
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
учреждениях в целях обеспечения условий для реализации прав граждан на выбор лечебно-профилактического учреждения;
- целевое использование в установленном порядке средств страховщика (средства резерва финансирования предупредительных мероприятий) на повышение доступности медицинских услуг (приобретение оборудования и медицинской техники, обеспечение профессиональной переподготовки врачей-специалистов).
ЛИТЕРАТУРА
1. Серёгина, И. Ф. Концептуальные подходы к государственной системе контроля качества и надзора и ее роль в управлении качеством медицинской : автореф. дисс. ... д-ра мед. наук / И. Ф. Серёгина. - М., 2010.
2. Сучкова, Е. Н. О деятельности Федерального фонда и территориальных фондов ОМС по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования / Е. Н. Сучкова, С. Г. Кравчук // Экономика здравоохранения. - 2008. - № 10. -С. 46-50.
Издательство СПбГМУ
имени академика И. П. Павлова
специализируется на издании медицинской, научной и учебной литературы
Имея в своем составе квалифицированных художественных и научных редакторов, располагая современной полиграфической базой, издательство СПбГМУ может подготовить к печати и издать монографии, брошюры, медицинские журналы, буклеты и другую полиграфическую продукцию, подготовить оригинал-макет любой сложности.
Издательство СПбГМУ принимает заказы на публикацию рекламных объявлений в медицинских журналах и книгах, выпускаемых издательством.
Выпускаемая литература реализуется через магазин и киоск издательства.
Предварительную информацию об условиях оформления, выполнения и оплаты заказов можно получить по адресу:
197089, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6/8
Издательство СПбГМУ имени академика И. П. Павлова
Телефон: (812) 234-27-78
