CC BY
145
УДК 616.617-089.86-031:611.34
ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ МОЧЕТОЧНИКОВЫХ АНАСТОМОЗОВ
С.В. ШКОДКИН2, М.В. СУДАКОВ1 Ю.Б. ИДАШКИН2 , И.Б. КОВАЛЕНКО1 Н.И. ЖЕРНАКОВА1, А.А. ДОЛЖИКОВ1 В.В. ФЕНТИСОВ1, М.И. БОЯРИНЦЕВ1
Белгородский государственный национальный исследовательский университет
2) Областная клиническая больница Святителя Иоасафа, г. Белгород
В статье приводятся литературные сведения о частоте использования анастомозов мочеточника. Изложены основные принципы выполнения анастомозов мочеточника, показаны преимущества и недостатки отдельных методик. Представлены пути возможного преодоления данных осложнений.
Ключевые слова: уретероцистоанастомоз, пузырномочеточниковый рефлюкс, стриктура уретероцистоанасто-моза, пиелонефрит.
e-mail: shkodkin-s@mail.ru
В последние годы во всем мире отмечается тенденция к увеличению частоты рака органов малого таза. Местнораспространенный рак тазовых органов диагностируется у 40-50% больных данной локализации опухоли, при этом в 5-6% случаев опухоль толстой кишки прорастает в мочевой пузырь. Для радикального хирургического лечения в 30-40% случаях возникает необходимость выполнения комбинированных оперативных вмешательств с резекцией или экстирпацией смежного органа, пораженного опухолью [1, 2]. Рак мочевого пузыря диагностируется у 6-7% пациентов урологических и у 50% онкоурологических стационаров, занимая в структуре онкоурологических заболеваний
8 место среди мужчин и 18 среди женщин [3]. По данным мировой статистики растет число пациентов, которым показано оперативное вмешательство в объеме радикальной цистпростатэктомии для мужчин и передней экзентерации органов малого таза у женщин с двухсторонней тазовой лимфаденэктомией [4]. Эти операции считаются «золотым стандартом» в лечении мышечноинвазивного рака мочевого пузыря при отсутствии метастатического поражения и выполняются у 15-25% больных раком мочевого пузыря [5, 6, 7]. Основной проблемой при этом стал вопрос о способе реконструкции мочевых путей. При формировании кишечного мочевого пузыря мочеточник анастомозируют с артифици-альным мочевым пузырем по антирефлюксной или рефлюксной методике. Вместе с тем, многие исследователи подвергают сомнению эффективность использования имплантации мочеточника по антирефлюксным методикам для предохранения верхних мочевых путей от ретроградного гидродинамического давления и восходящей бакте-риурии. Следует отметить, что антирефлюксная имплантация мочеточника в кишечный резервуар появились до возникновения резервуаров низкого давления. При антирефлюксной технике риск стриктуры уретероинтестинального анастомоза в 2 раза больше, чем после прямого анастомоза, причем независимо от используемого отдела кишечника. Мустафин А.Т. [8] предлагает использование аллогенного соединительнотканного трансплантата при формировании инвагинационного клапана, что могло бы привести к оптимизации результатов в защите верхних мочевых путей от рефлюкса и восходящей инфекции и снижению послеоперационных осложнений.
Важнейшим этапом при замещении мочевого пузыря или мочеточника сегментом кишки является формирование уретеродигестивного (уретероинтестинального) анастомоза. Его значимость диктуется главным требованием к создаваемому механизму отведения мочи - сохранение интактных верхних мочевых путей выше места оперативного вмешательства. [9] В настоящее время не вызывает сомнений, что повторяющийся мочеточниково-лоханочный рефлюкс инфицированной мочи, ровно как и гидроуретеронеф-роз на фоне стриктуры мочеточника, являются причинами нарастающего ухудшения функционального состояния верхних мочевых путей и почек [10, 11].
Для профилактики описанных осложнений предложено множество способов воссоздания сфинктерного механизма, для чего используются стенки мочеточника,
мочевого пузыря, кишечного сегмента, используемого как мочевой резервуар, и даже аллогенные трансплантаты. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в реконструктивно-восстановительной хирургии мочевых путей, до сих пор существуют разногласия в том, является ли антирефлюксный механизм мочеточниково-кишечного анастомоза более предпочтительным по сравнению с прямым методом имплантации и необходимо ли стентирование зоны соустья. [8, 12, 13]. Многие урологи при использовании различных сегментов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ, стремятся, когда это возможно, сохранить мочепузырный треугольник с пузырно-мочеточниковыми соустьями [4, 5, 7, 9]. По их мнению, это позволяет избежать осложнений, связанных с мочеточниково-кишечным анастомозом. Другие, напротив, даже при неонкологической патологии являются сторонниками тотальной резекции патологически измененного мочевого пузыря с обязательным выполнением уретеродигестивных анастомозов [14,15]. Паршин А.Г. [2] считает, что пузырно-мочеточниковые соустья целесообразно сохранить или, при выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса и достаточной длине мочеточников, реимплантировать их в мочевой резервуар. К пересадке мочеточников в кишку следует прибегать в исключительных случаях и при этом предпочтительно погружать их в подслизистый тоннель.
В основе методов, позволяющих защитить верхние мочевые пути от ретроградного заброса мочи лежат два физиологических принципа: ниппельный - Sagalovsky (рис. 1) и клапанный - Р]Ш:апо-ЬеаЛе1±е (рис. 2). Первый заключается в формировании инвагина-та, который при погружении в мочевой резервуар равномерно сдавливается мочой со всех сторон. Второй принцип также основан на законах гидравлики и заключался в формировании тоннеля в стенке резервуара.
Некоторые исследователи сообщают о хорошем функциональном результате использования длинной приводящей недетубуляризированной изоперистальтически расположенной кишечной петли (рис. з) [1, 4, 5]. Их исследования показали, что динамический антирефлюксный механизм афферентного тубулярного сегмента надежно защищает верхние мочевые пути после создания подвздошного резервуара низкого давления.
Однако, большинство авторов [16, 17], принимая во внимание высокий риск развития стриктуры мочеточника вследствие формирования антирефлюксного механизма, считают технику прямого уретеродигестивного анастомоза по методу Stazl с установкой стента «золотым стандартом» (рис. 4). Согласно представленным ими данным частота стеноза уретеродигестивного анастомоза значительно выше при проведении мочеточников в подслизистом тоннеле.
Рис. 1. Уретеростомия по Sagalovsky Рис. 2. Уретеростомия по РоШапо-Ьеа^еНег
Имеются литературные данные, свидетельствующие о том, что развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса после цистопластики не столько зависит от вида урете-родигестивного анастомоза, сколько от величины максимального изолированного внут-рирезервуарного давления. Наименьшее число осложнений было получено при прямой имплантации мочеточников в артифициальный мочевой пузырь низкого давления. Рефлюкс встречался лишь у 7-15% таких больных, при этом в 76,5% клинически не проявлялся. При выполнении антирефлюксных мочеточниково-резервуарных анастомозов повышался риск развития стриктур соустий с последующими ретенционными и инфекционно-воспалительными изменениями верхних мочевыводящих путей и почек. В ортотопических кишечных резервуарах низкого давления преимущественно встречаются рефлюксы, не сопровождающиеся клиникой пиелонефрита. При имплантации мочеточников в непрерывную кишку, наоборот, большинству рефлюксов сопутствуют инфекционные осложнения со стороны верхних мочевыводящих путей и почек. С точки зрения минимального риска поражения верхних мочевыводящих путей и почек, при прямой имплантации мочеточников лучшими резервуарами являются W-образный тонкокишечный неоцист Hautmann (рис. 5) и артифициальный мочевой пузырь в модификации Studer (рис. 3).
Рис. 5. Илеоцистопластика по Hautmann
В первом, отмечается минимальное внутрирезервуарное давление. Во втором, наиболее щадящий эффект для верхних мочевыводящих путей достигается наличием динамической антирефлюксной системы, т.е. длинным тубуляризированным изопери-
стальтичным участком подвздошной кишки. В связи с высоким внутриполостным давлением в сигмовидной кишке, уретеросигмоанастомоз по мнению большинства авторов недопустим, а соустье с толстокишечным гетеротопическим резервуаром низкого давления (Pouch) следует выполнять по антирефлюксной методике [18].
При пластике мочеточника сегментом тонкой кишки целесообразно выполнение прямого кишечно-пузырного анастомоза по типу «конец-в-конец» или «конец-в-бок». Изоперистальтически расположенный фрагмент тонкой кишки длиной 18 см. и более, сам по себе уже является динамической антирефлюксной системой.
На наш взгляд, существующее на данный момент достаточно большое число предложенных методик предотвращения рефлюкса мочи является показателем неудовлетворенности хирургов каждым способом в отдельности, а повсеместно используемые тубулярные стенты верхних мочевых путей разрушают хитроумные антирефлюксные механизмы, являясь проводниками инфекции при минимальных значениях внутрипрос-ветного давления. [19, 20, 21, 22]
Литература
1. Сергеев, А.В. Функциональное состояние верхних мочевыводящих путей и почек при континентных методах деривации мочи после радикальной цистэктомии: дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2004. - 151 с.
2. Паршин, А.Г. Радикальная цистэктомия с отведением мочи в сегмент подвздошной кишки дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2004. - 1б1 с.
3. Арутюнян, Е.С. Хирургическое лечение рака мочевого пузыря : дис. ... д-ра мед. наук. Ереван, 2003. - 248 с.
4. Клиническая онкоурология. / Под ред. проф. Б.П. Матвеева. М.: Вердана, 2003.
5. Оперативная урология. Классика и новации: Руководство для врачей / Л.Г. Мана-гадзе [и др.]. М.: Медицина, 2003.
6. Галимзянов, В.З. Радикальная цистэктомия с различными методами отведения мочи в лечении инвазивного рака мочевого пузыря: дис. ... канд. мед. наук. М., 2003. - 14б с.
7. Переверзев А.С. Рак простаты / А.С. Переверзев, М.И. Коган. - Харьков: Факт, 2004.
8. Мустафин, А.Т. Аллогенные трансплантаты в клапанной хирургии ортогетеротопи-ческого мочевого пузыря: дис. . канд. мед. наук. Саратов, 2008. - l29 с.
9. Комяков, Б. К. Хирургия протяжённых сужений мочеточников / Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев. СПб.: Диалект, 2005. - 25б с.
10. Скутина, Л.Е. Состояние внутрипочечного кровотока у детей с обструктивными уропатиями по данным допплерографии и трехмерной реконструкции: дис. . канд. мед. наук. М., 200б. - l20 с.
11. Смирнова, С.В. Выбор метода лечения стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза: дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. - 179 с.
12. Indwelling ureteral stents: evaluation of symptoms, quality of life and utility J Urol / H.B. Joshi [et al.]// 2003; 1б9:10б5-9.
13. Kulkarni, R Nickel-titanium shape memory alloy Memokath 051 ureteral stent for managing long-term ureteral obstruction: 4-year experience. J Urol/ R. Kulkarni, E. Bellamy // 200l; 1бб:1750-4.
14. Москалева, Н.Г. Интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей : дис. . канд. мед. наук. М., 2002. - 240 с.
15. Мкртычев, К.Г. Новый способ уретероцистоанастомоза при органосохраняющем лечении рака мочевого пузыря : дис. . канд. мед. наук. Ростов н/Д., 200б. - l53 с.
16. Ващенко, Н.Г. Способ профилактики рефлюкса мочи с использованием каскада ан-тирефлюксных механизмов при интерстинальной везикопластики после цистэктомии: дис. . канд. мед. наук. Ростов н/Д., 2003. - 17б с.
17. Носиров, Д.Б. Предупреждение и лечение пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря при радикальной цистэктомии : дис. . канд. мед. наук. СПб., 2007. - l73 с.
18. Круглов, С.В. Неоцистопластика в хирургии опухолей органов малого таза : дис. ... д-ра мед. наук. Ростов н/Д., 2005. - 385 с.
19. Перепанова, Т.С. Неосложненная инфекция нижних мочевых путей / Т.С. Перепа-нова, П.Л. Хазан // Экспериментальная и клиническая урология. - № 2. - 2010.
20. Синякова, Л.А. Гнойный пиелонефрит (современная диагностика и лечение): дисс. ... докт. мед. наук. М., 2002.
21. Foxman, B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity and economics costs / B. Foxman // Am. J. Med. 2002. Vol. 113. Suppl. lA. P. 5-13.
22.Activity and spectrum of 22 antimicrobal agents tested against urinary tract pathogens in hospitalized patints in Latin America: report from the second year of the SENTRY antimicrobal sur-veiilance programe (1998) / A.C. Gales [et al.]// J. Antimicrob. Chemoter. 2000. Vol. 45. № 2. P. 295-303.
THE APPROACHES TO THE FORMATION OF URETERO-VESICAL ANASTOMOSIS
S.V. SHKODKIN 2 , M.V. SUDAKOV Y.B. IDASHKIN 2 , I.B. KOVALENKO1 N.I. ZHERNAKOVA1, A.A. DOLZHIKOV 1 V.V. FENTISOV1, MI. BOYARINCEV 1
The article gives the literary data dealing with frequent usage of uretero-vesical anastomosis. The main principles of uretero-vesical anastomosis accomplishing are suggested, the benefits and downsides of the particular methods are shown. The ways of possible overcoming of the given complications are presented.
1)Belgorod National Research University
Key words: uretero-vesical anastomosis, vesico-ureteric reflux, uretero-vesical obstruction, pyelonephritis.
2) Regional clinical hospital St. Ioasafa, Belgorod
e-mail: shkodkin-s@mail.ru
