CC BY
98
УДК 616.321-002 + 616.322-002
ПОДХОДЫ К ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТА В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА © Соколов Н.С.1, Отвагин И.В.2
'Детская городская поликлиника №39, Россия, 125252, Москва, проезд Березовой рощи 2а 2Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской 28
Резюме: острый тонзиллофарингит (ОТФ) является одной из ведущих причин для назначения антибиотиков в амбулаторной практике. Широкий спектр возбудителей заболевания (различные вирусы, бактерии, «атипичные» бактерии) затрудняет его этиологическую диагностику и назначение этиотропной терапии. Следует отметить, что лишь при стрептококковой этиологии тонзиллофарингит требует назначения системных антимикробных препаратов. В связи с этим, особую актуальность приобретают методы, позволяющие в течение короткого периода времени обнаружить Streptococcus pyogenes в мазке из ротоглотки пациента с клиникой тонзиллофарингита.
Целью исследования явилось изучение чувствительности и специфичности быстрого теста для качественного определения антигена S. pyogenes в нативном материале - «Стрептатест» (компания LaboratoiresDectraPharm, Франция) по сравнению с микробиологическим исследованием у пациентов с острым тонзиллофарингитом. Для достижения поставленной цели было проведено проспективное многоцентровое исследование с участием 100 детей и 102 взрослых пациентов с клиникой ОТФ. Было установлено, что у детей чувствительность и специфичность «Стрептатеста» составляли 90% и 87,5%, соответственно. У взрослых пациентов чувствительность и специфичность данного экспресс-теста были выше, чем у детей, и составляли 92,3% и 97,4%, соответственно.
Учитывая высокую чувствительность и специфичность «Стрептатеста», по сравнению с бактериологическим исследованием, данный метод может быть использован для решения вопроса о назначении/неназначении системной антибиотикотерапии у детей и взрослых с ОТФ.
Ключевые слова: острый тонзиллофарингит, «Стрептатест», Streptococcus pyogenes
APPROACHES TO THE ETIOLOGICAL DIAGNOSIS OF ACUTE TONSILLOPHARYNGITIS IN OTORHINOLARYNGOLOGISTPRACTICE Sokolov N.S.1, Otvagin I.V.2
'City Children's Clinic N39, Russia, 125252, Moscow, Berezovaja Roscha drive, 2a 2Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28
Summary: acute tonsillopharyngitis (ATF) is one of the leading reasons for prescribing antibiotics in the ambulatory practice. A wide range of pathogens (different viruses, bacteria, "atypical" bacteria) makes it difficult to make etiological diagnosis and to appoint of causal treatment. It should be noted that only streptococcal etiology tonsillopharyngitis requires the administration of systemic antimicrobial agents. In this regard, of particular relevance are the techniques that allow to detect Streptococcus pyogenes from the oropharynx in a smear of the patient with clinical signs of tonsillopharyngitis.
The aim of our study was to evaluate the sensitivity and specificity of the rapid test for the qualitative detection of S. pyogenes antigen in the native material - "Streptatest" (LaboratoiresDectraPharm, France), compared with a microbiological study in patients with ATF. To achieve this goal we carried out a prospective, multicenter study involving 100 children and 102 adult patients with clinical ATF. In children we found that the sensitivity and specificity of "Streptatest" were 90% and 87.5%, respectively. In adult patients, the sensitivity and specificity of the rapid test were higher than those of children and amounted up to 92.3% and 97.4%, respectively.
Given the high sensitivity and specificity of "Streptatest", compared to the bacteriological study, this method can be used to address the issue of the administration / non-adminisrtation of systemic antibiotic therapy in children and adults with ATF.
Key words: acute tonsillopharyngitis, "Streptatest", Streptococcus pyogenes
Введение
Одной из наиболее распространенных инфекций верхних отделов дыхательных путей является острый тонзиллофарингит (ОТФ). Так по данным эпидемиологических исследований у 16% взрослых и 41% детей в течение года регистрируются симптомы ОТФ [10, 16]. По данным ученых из США ОТФ обуславливает до 9,7 млн. обращений за медицинской помощью у детей, среди взрослых пациентов величина данного показателя практически в 2 раза ниже [14]. Среди взрослого населения РФ за период 1996-2010 гг. был выявлен рост заболеваемости ОТФ с 503 человек на 100 тыс. населения до 700,9 человек на 100 тыс. населения [1].
Следует отметить, что этиология ОТФ крайне разнообразна. В более чем у 50% пациентов заболеванием имеет вирусную природу (аденовирус, вирус Эпштейн-Барр, респираторно-синцитиальный вирусу, вирус парагриппа, риновирус и т.д.) [2, 5]. Среди бактериальных возбудителей ОТФ наибольшее значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes), выявление которого требует обязательного назначения антимикробной терапии (АМТ) [3, 17]. По данным отечественных и зарубежных исследований частота выделения БГСА при ОТФ может варьировать в широких пределах - от 12% до 30% [8, 13]. Результаты исследований Т.И. Гаращенко свидетельствуют о том, что у детей старше 5 лет доля бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) при ОТФ может достигать 50% [5].
В большинстве случаев, диагноз стрептококкового ОТФ устанавливается на основании клинических данных, результатов лабораторных методов обследования и эпидемиологических данных. Следует отметить, что используемые клинические шкалы (например, МакАйзека) не позволяют достоверно выявить пациентов со стрептококковой этиологией заболевания [6, 7, 11, 12]. Таким образом, единственным методом этиологической диагностики до недавнего времени являлось бактериологическое исследование, которое обладает рядом существенных недостатков. Во-первых, результат исследования доступен врачу через 48-72 ч., во - вторых, исследование довольно дорогостоящее и стребует квалифицированных сотрудников и аккредитованной лаборатории. В связи с этим, особую значимость приобретает использование экспресс-тестов, позволяющих в течение 5-10 мин. выявить наличие антигена БГСА в нативном материале. Однако необходимо отметить, что большинство исследований по изучению чувствительности и специфичности экспресс-тестов проводилось в зарубежных странах in vitro, в связи с чем, особую актуальность приобретает проведение исследования по изучению чувствительности и специфичности экспресс-тестов для выявления БГСА в реальной клинической практике врача-оториноларинголога с участием российских пациентов.
Целью нашего исследования явилось изучение чувствительности и специфичности быстрого теста для качественного определения антигена S. pyogenes в нативном материале - «Стрептатест» (компания LaboratoiresDectraPharm, Франция) по сравнению с микробиологическим исследованием у пациентов с ОТФ.
Методика
На базе ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница», ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска и детских городских поликлиник №39, 76 и 133 г. Москвы за период 2011-2015 гг. было проведено обследование и наблюдение 100 детей и 102 взрослых пациентов с ОТФ. В исследование включались дети старше 3 лет и взрослые пациенты, с клиникой ОТФ, у которых оценка по шкале МакАйзека составляла не менее 4 баллов. Критериями исключения из исследования являлись: отсутствие критериев включения; наличие осложнений острого тонзиллофарингита; прием хотя бы одной дозы АБП в течение 7 дней до включения в исследование; тонзиллэктомия в анамнезе; наличие тяжелой сопутствующей патологии (иммунодефицит, злокачественное новообразование).
Во время визита в клинику пациентам, подписавшим информированное согласие (или их родителям при включении в исследование детей) проводились следующие процедуры: врачом-оториноларингологом проводилось клиническоеобследование, забор материала с миндалин и задней стенки глотки для проведения микробиологического исследования, наряду с этим, аналогичным образом забирался материал для постановки быстрого теста для качественного определения антигена БГСА в нативном материале - «Стрептатеста».
В своей работе мы определяли следующие параметры «Стрептатеста»: чувствительность -вероятность положительного результата теста у пациентов с наличием заболевания, т.е. доля истинно положительных результатов (Se=a/(a+c))x100%; специфичность - вероятность
отрицательных результатов теста у пациентов без заболевания, т.е. доля истинно отрицательных результатов (8р=^(Ъ+ф)х100%;прогностичность положительного результата - вероятность наличия искомого заболевания при получении положительного результата (РРУ=а/(а+Ъ))х100% и прогностичность отрицательного результата - вероятность отсутствия искомого заболевания при получении отрицательного результата (РКУ=^(с+ф)х100%.
Таблица 1. Соотношение результатов диагностического теста «Стрептатест»
Результат Стрептатест Наличие БГСА по результатам микробиологического исследования Всего
Да Нет
Положительный a b a+b
Отрицательный c d c+d
Всего a+c b+d a+b+c+d
Примечание. БГСА - бета-гемолитический стрептококк группы А
Результаты исследования
При помощи бактериологического метода БГСА был выделен у 20 детей из 100 обследованных. Средний возраст детей с БГСА-этиологией ОТФ составил 8,1±4,7 лет, в группе детей, у которых ОТФ был вызван не S. pyogenes, величина данного показателя составляла 7,3±4,2 лет. Статистически значимых различий между пациентами из обеих групп по таким показателям как возраст, масса тела, максимальная температура тела, степень выраженности боли при глотании, степень увеличения миндалин выявлено не было (p>0,05).
Из 20 детей с БГСА-этиологией ОТФ, подтвержденной при проведении бактериологического исследования, результаты «Стрептатеста» были положительными в 18 случаях, в 2 -отрицательными (таблица 2). Необходимо отметить, что у 10 детей результат «Стрептатеста» был положительным при отсутствии БГСА по результатам бактериологического исследования.
Таблица 2. Результаты «Стрептатеста» у детей с острым тонзиллофарингитом
Результат «Стрептатеста» Наличие БГСА по результатам микробиологического исследования Всего
Да Нет
Положительный 18 10 28
Отрицательный 2 70 72
Всего 20 80 100
Примечание. БГСА - бета-гемолитический стрептококк группы А
Чувствительность, специфичность, прогностичность положительного и отрицательного результата у детей составляли 90% (95% доверительный интервал (ДИ): 68-99%); 87,5% (95% ДИ: 78-94%); 64,3% (95% ДИ: 44-81%) и 97,2% (95% ДИ: 90-100%), соответственно.
Из 102 взрослых пациентов с клиникой ОТФ при помощи культурального метода БГСА был выделен у 26 пациентов. Средний возраст пациентов с БГСА-этиологией ОТФ составил 25,2± 11,2 лет, а в группе лиц, у которых ОТФ был вызван не S. pyogenes, величина данного показателя составляла 29,2±11,9 лет. Статистически значимых различий между пациентами из обеих групп по таким показателям как возраст, масса тела, максимальная температура тела, степень выраженности боли при глотании, степень увеличения миндалин выявлено не было (p>0,05).
Из 26 взрослых пациентов с БГСА-этиологией ОТФ, подтвержденной при проведении бактериологического исследования, «Стрептатест» был положительный в 24 случаях, в 2 -отрицательный (табл. 3). При этом, у 2 пациентов результат «Стрептатеста» был положительным при отсутствии БГСА по результатам бактериологического исследования.
Таким образом, чувствительность и специфичность «Стрептатеста» у взрослых пациентов составляли 92,3% (95% ДИ: 75-99%) и 97,4% (95% ДИ: 91-100%), соответственно. При этом, прогностичность положительного результата составляла 92,3% (95% ДИ: 75-99%), а прогностичность отрицательного результата - 97,4% (95% ДИ: 91-100%).
Таблица 3. Результаты «Стрептатеста» у взрослых с ОТФ
Результат «Стрептатеста» Наличие БГСА по результатам микробиологического исследования Всего
Да Нет
Положительный 24 2 26
Отрицательный 2 74 76
Всего 26 76 102
Примечание. БГСА - бета-гемолитический стрептококк группы А
Обсуждение результатов исследования
Инфекции дыхательных путей, в частности ОТФ, являются одной из основных причин для назначения АМТ в амбулаторных условиях. Данные многочисленных исследований показывают, что у пациентов с ОТФ отмечается неоправданно высокая частота назначения антибиотиков, которая достигает 75% [7, 15]. Данный феномен объяснятся трудностями дифференциальной диагностики между ОТФ стрептококковой этиологии и заболеванием, имеющим вирусную природу. Так, даже использование специальных клинических шкал не позволяет уверенно выделить пациентов со стрептококковым ОТФ, т.е. тех, кому действительно показано назначение АМТ. Данный факт нашел подтверждение в нашем исследовании. Так, средний балл по шкале МакАйзека у детей с ОТФ стрептококковой этиологии (4,8±0,4 балла) не отличался от такового у детей с ОТФ, вызванным не БГСА. Таким образом, уверено выделить группу детей с ОТФ стрептококковой этиологии с использованием лишь клинической шкалы МакАйзека в практике врача-оториноларинголога практически невозможно, что требует проведения дополнительных лабораторных исследований (бактериологической исследование, постановка экспресс-теста для выявления антигенов БГСА в нативном материале).
В настоящее время классическое бактериологическое исследование является «золотым стандартом» этиологической диагностики ОТФ, однако этот метод характеризуется высокими время- и трудозатратами и высокой стоимостью, но одним из наиболее значимых его недостатков является то, что его результаты, как правило, доступны врачу через 2-3 дня после забора материала. В связи с этим врач принимает решение о назначении или неназначении антибиотика, как правило, на основании жалоб пациента и данных осмотра, что приводит к высокой частоте необоснованного назначения АМТ, а это, в свою очередь, сопровождается целым рядом негативных последствий - от развития нежелательных лекарственных реакций у данного конкретного пациента до роста антибиотикорезистентности бактериальных патогенов в популяции в целом [4, 18].
Заключение
Таким образом, применение методов экспресс-диагностики позволяет получить ответ о наличии БГСА непосредственно во время приема больного с ОТФ и минимизировать вероятность выбора неправильной лечебной тактики и избыточного назначения антибиотиков [9]. В свою очередь, уменьшение частоты необоснованных назначений АМТ при ОТФ может способствовать сдерживанию роста антибиотикорезистентности бактериальных патогенов. В нашем исследовании была продемонстрирована высокая чувствительность (90%) и специфичность (87,5%) «Стрептатеста» при использовании его у детей с ОТФ. У взрослых пациентов было установлено, что данная диагностическая методика обладает более высокими, чем при применении у детей, чувствительность и специфичностью - 92,3% и 97,4%, соответственно. Таким образом, высокая чувствительность и специфичность «Стрептатеста» при его использовании, как у детей, так и взрослых пациентов, позволяет рекомендовать широкое использование данного экспресс-теста для решения вопроса о назначении/неназначении системной АМТ в условиях практики врача-оториноларинголога.
Литература
1. Аксенова А.В. Стрептококковый тонзиллофарингит на современном этапе - клинико-лабораторная характеристика // Клиницист. -2012. - №1. - С. 51-56.
2. Бакрадзе М.Д., Дарманян А.С. Дифференциальная диагностика острых бактериальных и вирусных тонзиллитов у детей // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2009. - №2. - С. 56-61.
3. Белов Б.С. А-стрептококковая инфекция глотки в практике ревматолога и терапевта // Русский медицинский журнал. - 2013. - №21. - С. 1617-1623.
4. Белов Б.С. Рациональная антимикробная терапия А-стрептококкового тонзиллита - основа первичной профилактики ревматической лихорадки //Современная ревматология. - 2011. - №1. - С. 13-22.
5. Гаращенко Т.И. Антибактериальная терапия при заболеваниях глотки у детей // Лечебное дело. - 2005. -№3. - С. 47-59.
6. Дронов И.А., Геппе Н.А., Малахов А.Б. и др. Антибактериальная терапия при респираторных инфекциях у детей в амбулаторных условиях: проблемы и пути решения // Русский медицинский журнал. - 2014. -№14. - С. 1060-1068.
7. Полякова А.С., Таточенко В.К. Новое в лечении острых тонзиллитов у детей // Русский медицинский журнал. - 2014. - №22. - С. 1339-1344.
8. Свистушкин В.М. Эмпирическая антибактериальная терапия при острых воспалительных заболеваниях верхних отделов дыхательных путей //Русский медицинский журнал. - 2005. - №13. - С. 216-219.
9. Шпынев К.В., Кречиков В.А. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2007. - Т.9, №1. - С. 20-33.
10. Danchin M.H., Rogers S., Kelpie L. et al Burden of acute sore throat and group A streptococcal pharyngitis in school-aged children and their families in Australia // Pediatrics. - 2007. - N120. - P. 950-957.
11. Fine A.M., Nizet V., Mandl K.D. Large-scale validation of the Centor and Mclsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis // Archives of Internal Medicine. -2012. - N172. - P. 847-852.
12. Giraldez-Garcia C., Rubio B., Gallegos-Braun J.F. et al. Diagnosis and management of acute pharyngitis in a paediatric population: a cost-effectiveness analysis // European Journal of Pediatrics. - 2011. - N170. - P. 10591067.
13. Jain A., Shukla V.K., Tiwari V. et al. Antibiotic resistance pattern of group-a beta-hemolytic streptococci isolated from north Indian children // Indian Journal of Medical Sciences. - 2008. - N62. - P. 392-396.
14. Linder J.A., Bates D.W., Lee G.M. et al. Antibiotic treatment of children with sore throat // Journal of the American Medical Association. - 2005. - N294. - P. 2315-2322.
15. Maltezou H.C., Tsagris V., Antoniadou A. et al. Evaluation of a rapid antigen detection test in the diagnosis of streptococcal pharyngitis in children and its impact on antibiotic prescription // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. - 2008. - N62. - P. 1407-1412.
16. Nakhoul G.N., Hickner J. Management of adults with acute streptococcal pharyngitis: minimal value for backup strep testing and overuse of antibiotics // Journal of General Internal Medicine. - 2013. - N28. - P. 830-834.
17. Randel A. IDSA Updates Guideline for Managing Group A Streptococcal Pharyngitis // American Family Physician. - 2013. - N88. - P. 338-340.
18. Wessels M.R. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis // The New England Journal of Medicine. - 2011. -N364. - P. 648-655.
Информация об авторах
Соколов Никита Сергеевич - врач-оториноларинголог ГБУЗ «Детская городская поликлиника №39 ДЗМ». E-mail: sokolov.ns87@gmail.com
Отвагин Игорь Викторович - доктор медицинских наук, профессор, ректор ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: nau@sgma.info
