CC BY
23В России сложилась и успешно функционирует система специализированной медицинской помощи при острых отравлениях, которая, однако, охватывает не более половины населения страны. Дальнейшая оптимизация этой помощи, включающей, наряду с диагностикой и лечением, профилактические мероприятия, возможна
преимущественно за счет организации информационно-консультативных токсикологических центров, что находится в соответствии с действующими нормативными документами и международной тенденцией развития этой формы токсикологической помощи населению при острых химических отравлениях.
Ostapenko Yu N., Litvinov N.N., Rozhkov P.G., Gasimova Z.M., Baturova I.V. Peresent-day state of epidemiology of acute chemical poisonings and toxicological aid to population
Scientific and Practical Toxicology Center, Moscow
Acute poisonings are still one of the major causes of mortality from non-infectious diseases among large population. Above 98% of poisonings occur in every day living and in 60% cases able-bodied population is affected. The system of a specialized medical care for acute poisonings covers at most 50% of population. Along with diagnosis and treatment, preventive measures, optimization is mainly possible by means of creating toxicology information and advisory centers.
Материал поступил в редакцию 21.04.2010 г.
УДК 615.099.08 : 616.099
Подготовка врачей по токсикологии: современное состояние и ближайшие перспективы
Гребенюк А.Н.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Представлены данные о современном состоянии подготовки врачей по токсикологии на этапах додипломного и послевузовского образования. Проведен анализ существующей нормативно-правовой базы, оп-
ределяющей квалификационные требования к специалистам в области токсикологии.
Ключевые слова: токсикология, преподавание, подготовка врачей, номенклатура специальностей.
Токсикология - это пропедевтическая дисциплина, знание которой необходимо врачам любых специальностей и направлений деятельности. Связано это, прежде всего, с многообразием форм токсических процессов, развивающихся в различных условиях воздействия на организм человека химических веществ. Даже на уровне отдельного индивидуума это не только острые или хронические интоксикации, но и транзиторные токсические реакции, снижение реактивности к действию физических, биологических, психических или иных факторов, ал-лергизация и астенизация организма, химический канцерогенез, нарушения репродуктивных функций, явление эмбриотоксичности, тератогенез и т.д. С проявлением токсического процесса на уровне организма могут столкнуться терапевты, педиатры, анестезиологи, гинекологи, неврологи, дерматологи, офтальмологи
и врачи многих других специальностей. Все это делает изучение токсикологии студентами медицинских вузов таким же обязательным, так и изучение гистологии, биохимии, патологической физиологии, фармакологии и других фундаментальных дисциплин.
Однако Государственными образовательными стандартами высшего профессионального образования по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело», «Стоматология» и «Фармация», введенными в действие 14 марта 2000 года, такой предмет обучения будущих врачей как «Токсикология» не предусмотрен. Соответственно этому в медицинских и фармацевтических вузах нашей страны кафедры токсикологии отсутствуют (за исключением Военно-медицинской академии и Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, где ка-
федры военной токсикологии и медицинской защиты существуют уже длительное время). Несмотря на это, определенную подготовку по вопросам токсикологии студенты-медики получают при изучении комплексной учебной дисциплины «Экстремальная и военная медицина», которая относится к профессиональным клиническим дисциплинам и предусматривает от 350 до 384 часов учебных занятий. Одним из разделов этой комплексной учебной дисциплины является «Токсикология и медицинская защита», на изучение которой отводится, в зависимости от направления подготовки, от 40 до 78 учебных часов. Общее количество учебного времени, его распределение по видам и темам учебных занятий, определенное утвержденной в 2007 году типовой учебной программой «Экстремальная и военная медицина» (Организация медицинского обеспечения в чрезвычайных ситуациях природного и техногенного характера и в военное время), представлено в таблице1.
Для подготовки к занятиям по токсикологии коллективом авторов под руководством профессора С.А. Куценко написаны учебник «Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита» (СПб: Изд-во «ФОЛИАНТ», 2004. 528 с.) и «Тестовые задания по военной токсикологии, радиобиологии и медицинской защите» (СПб: Изд-во «ФОЛИАНТ», 2005. 224 с.). Оба издания рекомендованы Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебных пособий для студентов медицинских вузов. Кроме того, на кафедре военной токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинской академии за период с 2004 по 2009 год усовершенствование по циклу «Преподавание токсикологии, радиобиологии и медицинской защиты в медицинских вузах» прошли более 60 преподавателей медицинских вузов нашей страны.
Может быть, проблема преподавания токсикологии студентам медицинских и фармацевтических вузов решена? К сожалению, нет.
Связано это, прежде всего, с тем, что с 1 сентября 2008 года кафедры военной и экстремальной медицины, где преподавали токсикологию, расформированы, а преподавательский состав, специализировавшийся в области токсикологии, в большей своей части сокращен. Планируется, что в дальнейшем вопросы токсикологии студентам медицинских вузов будут преподавать на кафедрах «Мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф». Однако, далеко не во всех медицинских вузах эти кафедры укомплектованы квалифицированными преподавателями, имеющими профессиональную подготовку в области токсикологии.
Вторая причина, как не странно, кроется в разработке новых Государственных образовательных стандартов. В ноябре 2009 года на официальном сайте Министерства образования и науки РФ были представлены проекты Федеральных государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело», «Стоматология», «Фармация», «Сестринское дело», «Медицинская биохимия», «Медицинская биофизика» и «Медицинская кибернетика». Не обсуждая низкое качество представленных на обсуждение проектов стандартов, хочется отметить лишь то, что ни в одном из них слово «токсикология» не встречается ни разу. Несмотря на множество предложений о введении отдельного учебного предмета и создании самостоятельных кафедр токсикологии от представителей токсикологической общественности России, представители Минздравсоцразвития РФ, ответственные за создание этих стандартов, находят все новые и новые отговорки, чтобы не допустить токсикологию в ряд учебных дисциплин, необходимых для качественной подготовки врачей.
Возможно, причина этого противодействия кроется в том, что согласно документам того же Минздравсоцразвития РФ самостоятельная медицинская специальность «Токсикология» в настоящее время де-юре практически отсутствует. Однако де-факто в нашей стране токсикологи традиционно осуществляют свою практическую деятельность в четырех направлениях:
• клиническое - оказание всех видов медицинской помощи при острых токсических поражениях; выявление и лечение всех видов патологии, обусловленной действием химических факторов;
• профилактическое - обоснование и разработка нормативных и правовых актов, обеспечивающих сохранение жизни, здоровья и трудоспособности людей в условиях химических воздействий, а также осуществление контроля за их соблюдением;
• организационное - организация и проведение мероприятий по медицинской защите личного состава и населения от поражающего действия факторов химической природы при чрезвычайных ситуациях, при проведении работ в условиях сверхнормативного воздействия высокотоксичных веществ; разработка новых образцов медицинских средств защиты;
• педагогическое - подготовка врачей по вопросам токсикологии.
Однако это устоявшееся и проверенное временем положение дел чиновников от медицины, вероятно, не устраивало, и они, без обсуж-
Таблица 1
Перечень тем и расчет учебного времени предмета «Токсикология и медицинская защита»
п/п Наименование темы Число учебных часов для специальностей
Лечебное дело, Педиатрия, Стоматология Медико-профилактическое дело, Медицинская биохимия, Медицинская биофизика, Медицинская кибернетика Фармация
Л П С В Л П С В Л П С в 1
1 Введение в токсикологию. Основные закономерности взаимодействия организма и химических веществ 4 4 4 4 4 4
2 Токсичные химические вещества раздражающего действия 2 2 2 2 1 1
3 Токсичные химические вещества пульмоно-токсического действия 2 4 6 2 2 4 2 1 3
4 Токсичные химические вещества общеядовитого действия 2 4 6 2 2 4 2 1 3
5 Токсичные химические вещества цитотокси-ческого действия 2 4 6 2 2 4 2 2 4
6 Токсичные химические вещества нейротокси-ческого действия 2 4 6 2 2 4 2 2 4
7 Ядовитые технические жидкости 2 4 6 2 2 4 2 1 3
8 Введение в радиобиологию. Основы биологического действия ионизирующих излучений 2 2 2 2 2 2
9 Лучевые поражения в результате внешнего общего (тотального) облучения 2 4 6 2 2 4 2 2
10 Поражения в результате внутреннего радиоактивного загрязнения 2 2 2 2 2 2
11 Местные лучевые поражения 2 2 2 2 2 2
12 Медицинские средства профилактики и оказания помощи при химических и радиационных поражениях 4 4 4 4 2 2
13 Технические средства индивидуальной защиты 4 4 4 4 1 1
14 Средства и методы химической разведки и контроля 6 6 4 4 2 2
15 Средства и методы радиационной разведки и контроля 6 6 4 4 2 2
16 Средства и методы специальной обработки 4 4 2 2 1 1
17 Мероприятия медицинской службы в очагах химических и радиационных поражений 6 6 4 4 2 2
Всего: 22 50 6 78 22 32 6 58 22 18 2 40
Примечание: Л - лекции, П - практические занятия, С - семинары, В - общее количество часов.
дения с токсикологической общественностью, инициировали реформы, плоды которых мы пожинаем в настоящее время.
Трагедия отечественной токсикологии как специальности началась 27 августа 1999 г., когда Министерство здравоохранения РФ выпустило приказ № 337, который с 1 октября 1999 г. вводил в действие Номенклатуру (классификатор) специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохранения Российской Федерации (приложение 1) и Перечень соответствия врачебных и провизорских специальностей должностям специалистов (приложение 2). В соответствии с этим приказом специальность «Токсикология» относилась к специальностям, требующим углубленной подготовки после получения основной специальности «Лечебное дело» и «Анестезиология и реаниматология». При этом подготовка специалистов по «Токсикологии» как специальности, требующей углубленной подготовки, могла проводиться через профессиональную переподготовку, ординатуру или аспирантуру только при наличии сертификата по соответствующей основной специальности, т.е. «Анестезиологии и реаниматологии», получить который можно было, пройдя обучение в интернатуре, ординатуре или аспирантуре.
В дальнейшем этот приказ неоднократно перерабатывался и дополнялся (приказы Минз-дравсоцразвития РФ от 20.08.2007 г. № 553, от 11.03.2008 г. № 112н, от 23.04.2009 г. № 210н), однако требования к специальности «Токсикология» по своей сути оставались прежними. В настоящее время действующим является приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.04.2009 г. № 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации». Во всех этих приказах, в том числе в последнем, «Токсикология» рассматривается как специальность, требующая дополнительной подготовки для лиц, получивших в вузе специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия» и имеющих основную специальность «Анестезиология-реаниматология». Для примера, по специальности «Рентгенология» могут работать врачи, имеющие базовое образование по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медицинская биофизика» или «Медицинская кибернетика», а специальность «Бактериология» могут получить врачи, закончившие медицинский вуз по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело», «Медицинская биохимия», «Медицинская биофизика» или «Медицинская кибернетика» и получившие основную специальность
«Клиническая лабораторная диагностика». Для специальности «Токсикология» подобные возможности не предусмотрены.
В соответствии с приказом Минздравсоц-развития РФ от 07.07.2009 г. № 415н «Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» специальность «Токсикология» могут получить лишь лица, имеющие высшее профессиональное образование по специальностям «Лечебное дело» или «Педиатрия», а также послевузовское профессиональное образование или дополнительное образование в виде ординатуры по специальности «Токсикология» или профессиональной переподготовки по специальности «Токсикология» при наличии послевузовского профессионального образования по специальности «Анестезиология-реаниматология». Эти специалисты могут занимать только должности, официально именуемые «врач-токсиколог» или «руководитель структурного подразделения - врач-токсиколог». Кроме того, они обязаны в течение всей трудовой деятельности не реже одного раза в 5 лет повышать свою квалификацию в системе дополнительного профессионального образования.
Правила организации совершенствования профессиональных знаний (профессиональной переподготовки и повышения квалификации) медицинских и фармацевтических работников, окончивших образовательные учреждения высшего профессионального образования по специальностям группы «Здравоохранение», занимающихся или претендующих на занятие медицинской или фармацевтической деятельностью, в том числе по специальности «Токсикология», определяет приказ Мин-здравсоцразвития РФ от 09.12.2008 г. № 705н «Об утверждении порядка совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников». В соответствии с этим приказом, для специалистов, имеющих стаж работы по специальности 10 лет и более, обучение проводится по образовательным программам повышения квалификации, включающим от 100 до 500 часов аудиторных занятий. Для специалистов, имеющих стаж работы по специальности от 5 до 10 лет, обучение проводится по образовательным программам профессиональной переподготовки, нормативный срок обучения по которым составляет свыше 500 часов аудиторных занятий. Для специалистов, имеющих стаж работы менее 5 лет, профессиональная подготовка организуется в соответствии с требованиями, определенными приказом Минздравсоцразвития России от 11.03.2008 г. № 112н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинс-
ким и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации». В соответствии с этим приказом подготовка специалистов по специальностям, требующим дополнительной подготовки, проводится через обучение в ординатуре или профессиональную переподготовку для выполнения нового вида профессиональной деятельности при наличии послевузовского профессионального образования (интернатура, ординатура) по соответствующей основной специальности, т.е. по специальности «Анестезиология-реаниматология». Таким образом, в соответствии с действующими нормативными актами в сфере здравоохранения Российской Федерации легитимно могут работать только руководители и врачи-токсикологи отделений реанимации Центров лечения острых отравлений, а все остальные токсикологи, работающие в центрах эпидемиологии и гигиены, в научно-исследовательских учреждениях, в высших учебных заведениях, остаются вне правового поля. В сложившейся ситуации радует хотя бы то, что в соответствии с примечанием к приказу Минздравсоцразвития России от 11.03.2008 г. № 112н лица, получившие право на профессиональную деятельность по специальности в соответствии с ранее действовавшими нормативными актами, сохраняют право на профессиональную деятельность и дальнейшее обучение в соответствии с имеющейся специальностью. Именно это обстоятельство позволяет продолжать работу по специальности многим токсикологам, получившим образование и начавшим свою трудовую деятельность до 1999 года.
Министерство образования и науки Российской Федерации рассматривает специальность «Токсикология» гораздо более адекватно исторически сложившему положению. В соответствии с приказом Минобрнауки РФ от 25.02.2009 г. № 59 «Об утверждении Номенклатуры специальностей научных работников» специальность «14.03.04 Токсикология» относиться к отрасли «Медицинские науки», группе специальностей «Медико-биологические науки», а ученая степень по ней может присуждаться по медицинским, биологическим и фармацевти-
ческим наукам. Мало того, Минобрнауки РФ вовсе не ассоциирует токсикологов с анестезиологами (с нашей точки зрения абсолютно правильно), так как специальность «14.01.20 Анестезиология и реаниматология» относится к группе специальностей «Клиническая медицина» и степень по ней, естественно, присуждается только по медицинским наукам.
Сложившееся положение требует принятия экстренных мер по спасению токсикологии и как учебной дисциплины, необходимой для подготовки врачей в медицинских вузах, и как специальности. По нашему мнению, выходом из этой непростой ситуации может стать внесение отдельной строкой в новые Федеральные государственные образовательные стандарты по всем специальностям медицинского профиля самостоятельной учебной дисциплины «Токсикология» с трудоемкостью не менее 4,0 зачетных единиц. Другой насущной потребностью является введение в действующую Номенклатуру специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения России «Токсикологии» в качестве основной специальности для лиц, получивших в вузе специальности «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело» или «Медицинская биохимия».
Решение этих проблем и внесение соответствующих изменений в действующие и разрабатываемые нормативные документы позволит врачам всех специальностей получать полноценную подготовку по токсикологии, проходить профессиональную переподготовку и сертификацию по специальности. Врачи-токсикологи получат возможность легитимной работы не только в лечебных учреждениях, но и в центрах эпидемиологии и гигиены, в вузах и научно-исследовательских учреждениях. Будет преодолено несоответствие между единой научной специальностью и искусственно разобщенными врачами-токсикологами, работающими в клиническом, профилактическом, организационном и педагогическом направлениях, повысится престиж и кадровая перспективность специальности «Токсикология».
Grebenyuk A.N.
Training for physicians-toxicologists: current state and the nearest perspectives
S.M. Kirov Military Medical Academy, St-Petersburg
Data are presented about the current state of training for physicians in toxicology at undergraduate and postgraduate stages of education. The existing regulatory and legislative bases determining qualification requirements for experts in toxicology are analyzed.
Материал поступил в редакцию 21.04.2010 г.
