CC BY
27
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
67
Подготовка тяжелых и пожилых больных к исследованиям толстого кишечника и оперативным вмешательствам
Хахазов З.Х.
Центральная районная больница г. Жаркент
Для успешного лечения любого заболевания толстой кишки необходима его своевременная и правильная диагностика, которая невозможна без инструментальных и рентгенологических исследований. Любое оперативное вмешательство в абдоминальной хирургии, тем более на толстой кишке, также требует специальной подготовки кишечника накануне операции. Поэтому трудно переоценить актуальность проблемы очищения кишечника при подготовке больных к различным исследованиям и хирургическим вмешательствам на кишечнике. В течение многих лет ведутся поиски простого и эффективного метода очищения толстой кишки, применение которого способствовало бы повышению достоверности получаемых результатов исследований и позволило бы избежать послеоперационных осложнений, связанных с его плохим очищением. Идеальная подготовка кишечника к исследованиям или операциям предполагает полное очищение толстой кишки от содержимого при минимальном для пациента физическом и психологическом дискомфорте и отсутствии побочных явлений. Это особенно актуально для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии вследствие основной болезни и лиц пожилого возраста, имеющих множество сопутствующих заболеваний, но нуждающихся в проведении исследований или оперативного вмешательства на кишечнике. Для данного контингента больных характерным является затруднение дефекации, обусловленное имеющимися серьезными заболеваниями, гиподинамией, приемом ряда медикаментов, замедляющих пассаж пищи по кишечнику, недостаточным приемом пищи и жидкости. В этой связи подготовка к проведению диагностических исследований и предоперационная очистка кишечника имеют у них некоторые особенности:
- обычные приемы очистительных клизм нередко не приводят к полноценной очистке просвета кишки, что требует увеличения их числа;
- повторное выполнение клизм при некачественной первичной подготовке приводит к излишней нагрузке на пациента, ухудшающее его и без того тяжелое состояние;
- порой общее состояние больного не позволяет ввести достаточный объем жидкости на одну клизму по этой же причине не могут быть назначены сифонные клизмы или орошения кишечника (лаваж) с использованием солевых растворов или маннитола;
- в силу тяжести состояния больной не способен задержать на некоторое время жидкость, введенную с клизмой.
Вследствие указанных причин качественная стандартная подготовка кишечника к исследованиям и оперативным вмешательствам путем назначения пациенту повторных очистительным клизм становится достаточно трудной и ответственной манипуляцией. Неудовлетворительная подготовка больного приводит к неполноценному осмотру, невозможности однозначно трактовать результаты исследования, а в случаях, когда очистка кишечника проводилась в качестве подготовки к оперативному лечению, создает значительные трудности во время хирургического вмешательства вплоть до отказа от его проведения, если
оно должно проводиться на органах брюшной полости или толстой кишке.
Е.А.Белоусова выделяет следующие причины запоров в пожилом возрасте: социально-бытовые (адинамия, недостаточный суточный объем жидкости, недостаток пищевых волокон в рационе); гормональные (менопауза, гипотиреоз, гиперкальциемия); прогрессирование существующих заболеваний (дивертикулы, сахарный диабет, рассеянный склероз); заболевания, пожилого возраста (атеросклероз, хроническая абдоминальная ишемия, паркинсонизм, депрессия); лекарственные (холинолитики, антидепрессанты, опиаты, нейролептики, мочегонные, слабительные; естественные возрастные (гипоксия, снижение скорости репарации тканей, денервация нервных узлов, отвечающих за моторику ЖКТ, снижение синтеза регуляторных пептидов).
Поэтому при подготовке больных, находящихся в тяжелом состоянии; пожилых и престарелых пациентов, страдающих запорами, мы применяем не только стандартные схемы механической очистки кишечника с помощью клизм, но дополнительно (чаще медикаментозные) средства для облегчения дефекации. Широко используется касторовое масло, усиливающее секрецию в просвет кишки, но его применение не рекомендуется при подготовке к эндоскопическим исследованиям. В последние годы все шире используются препараты на основе макроголя. В основе их послабляющего действия лежит образование гидрофильного коллоида в просвете кишки, значительно увеличивающего объем кишечного содержимого, стимулирующего перистальтику и эвакуацию каловых масс. Но эти достаточно эффективные препараты противопоказаны многим тяжелым и пожилым больным с признаками сердечной недостаточности. Это обусловлено тем, что эффективное применение коллоидных веществ связано со значительной водной нагрузкой на пациента.
Фармацевтический рынок оснащен достаточно большим количеством слабительных лекарственных препаратов, позволяющих улучшить очистку кишечника перед диагностическими исследованиями или оперативным лечением необременительных для тяжелых больных. Но с этой целью могут быть использованы не все имеющиеся на сегодня препараты. Большая их часть неприменима из-за побочных эффектов (минеральные масла), медленно наступающего и слабого эффекта (гидрофильные коллоиды), раздражающего действия на эпителий кишки (антрагликозиды). С учетом этого для предоперационной подготовки или перед исследованием, требующим освобождения толстой кишки от содержимого, успешно применяются препараты лактулозы. Лактулоза, являясь мягким регулятором функции кишечника и слабительным средством, используется для терапии запоров, устойчивых к лечению диетой с высоким содержанием балластных веществ и другим лечебным воздействиям. Слабительное действие лактулозы определяется двумя основными механизмами: снижением рН содержимого толстой кишки и стимуляцией перистальтики и бактериальным расще-
68
Вестник хирургии Казахстана №3, 2010
плением лактулозы до короткоцепочных жирных кислот с повышением осмотического давления в просвете кишки. Из имеющихся препаратов лактулозы нами в настоящее время используется «Дюфалак» в виде сиропа. Поскольку кишечная флора метаболизирует лактулозу очень быстро, начало ее действия наблюдается уже через несколько минут после попадания активного вещества в толстую кишку. При приеме препарата натощак оно может проявляться уже через 1-2 часа. Действие препарата проявляется только после его расщепления в толстой кишке, чем и обусловлен более мягкий послабляющий эффект. Ускорение пассажа содержимого толстой кишки при приеме дюфалака обусловлено увеличением объема химуса благодаря задержке воды внутри просвета кишки и усилению ее перистальтики. Важный эффект дюфалака - его благоприятное действие на микрофлору кишечника. Таким образом, помимо слабительного действия дюфалак обладает еще и свойствами пребиотика.
В своей практической деятельности при лечении престарелых и тяжелых больных используем следующую методику: суточная доза дюфалака делится на 2 или 3 приема, обычно с интервалом в 30-40 минут. Для достижения гарантированного послабляющего эффекта полная доза препарата должна составлять в среднем 60 мл. Учитывая время наступления эффекта - через 2-3 часа после приема натощак, дюфалак можно применять в день исследования или оперативного вмешательства при наличии интервала в 5-6 часов, необходимого для получения эффекта от при-
ема препарата и последующего выполнения однократной очистительной клизмы объемом не более 1 литра. Если прием препарата осуществляется накануне исследования или операции, то клизма выполняется однократно утром в день манипуляции или хирургического вмешательства. Очень редко прием дюфалака в течении относительно короткого промежутка времени (1,5 - 2 часа) сопровождается развитием метеоризма, который как правило, не создает особых неудобств для больных. Наш опыт показывает, что дюфалак хорошо переносится больными. Побочных его эффектов не наблюдали.
Наличие благоприятного профиля безопасности, эффективности и хорошей переносимости доказали возможность успешного применения дюфалака у тяжелых и пожилых больных при подготовке их к оперативным вмешательствам в абдоминальной хирургии, а также использовать его в методике щадящей подготовки данного контингента пациентов к исследованиям кишечника, проводимым не только в стационарных, но и амбулаторных условиях.
Литература
1. Белоусова Е.А. Запор в пожилом возрасте, Врач. 2002г., №5, С.34-36
2. Беляков Н.А. Энтеросорбция при подготовке больных к операциям на толстой кишке. Вестник хирургии - 1989. - Т. 142, №2. - С. 30-33.
