CC BY
14© С.М. Бабин, Т.В. Шувалова, 2009
ПОДГОТОВКА СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА И СОЦИАЛЬНЫХ РАБОТНИКОВ
ДЛЯ ПСИХИАТРИИ
С.М. Бабин, докт. мед. наук, Т.В. Шувалова
Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница №2, Областной психотерапевтический центр
Рассмотрены различные программы последипломной подготовки среднего медицинского персонала и социальных работников, сфокусированные на психотерапии и психосоциальной реабилитации психически больных.
Ключевые слова: последипломная подготовка, медсестры психиатрических учреждений, психосоциальная терапия, реабилитация.
Гуманизация лечения и в целом отношение к душевнобольным, переход от медицинской к биопсихосоциальной модели психиатрической помощи делают особенно актуальной проблему подготовки персонала (2, 8, 9]. Однако существующие программы последипломной подготовки преимущественно фиксированы на традиционных вопросах диагностики, лечения и ухода, а психотерапии и психосоциальной реабилитации душевнобольных практически не уделяется внимания.
В тех регионах, где в психиатрическую службу внедряются различные реабилитационные технологии, одним из первых встает вопрос о подготовке среднего медицинского персонала и социальных работников. Так, в Санкт-Петербургской психиатрической больнице №1 им. П.П. Кащенко открыта школа младшего медицинского работника со специально разработанной программой подготовки (12, 13]. Программа включает в себя 18 занятий, составлена с ориентацией на конкретные условия работы, учитывает отечественный и зарубежный опыт и предусматривает возможность внесения некоторых изменений в содержание занятий в зависимости от состава обучающихся. В Московской городской психиатрической больнице №10 работа с персоналом направлена на формирование партнерского отношения к пациентам, создание атмосферы доверия и уважения (15]. Широкое вовлечение среднего медицинского звена в деятельность по психосоциальной реабилитации продиктовало необходимость регулярных плановых занятий с медсестрами -ведущими групп тренинга социальных навыков. В программы подготовки персонала в этих лечебных учреждениях включена относительно новая для отечественной психиатрии форма обучения - просмотр художественных кинофильмов так называемой антистигматизационной и реабилитационной направленности с последующим их обсуждением (например, «Пролетая над гнездом кукушки», «Человек дождя», «Игры разума») (13, 14].
В целях развития психотерапевтической и психосоциальной помощи в Оренбургской областной клинической психиатрической больнице №2 (главный врач - В.П. Сиров-ская) в 2001 г. создано отделение динамической психиатрии (психотерапии). Фактически это - прообраз реабилитационного отделения психиатрического стационара. При организации отделения мы ориентировались на структуру Клиники динамической психиатрии Мен-тершвайге, созданной известным психиатром и психотерапевтом Г. Аммоном в Мюнхене (Германия), и опыт Психоневрологического НИИ им. В.М. Бехтерева (1, 3, 16].
Открытие отделения динамической психиатрии (психотерапии) повлекло за собой необходимость дополнительной работы с персоналом. Наиболее квалифицированные врачи-психотерапевты с момента открытия отделения вели образовательные семинары со средним и младшим медицинским персоналом по вопросам психиатрии и психотерапии, обращая особое внимание на специфику лечения психически больных в этом отделении.
Постепенно формирующиеся принципиально иные взаимоотношения, основанные на идеях терапевтического сообщества, требуют и нового отношения врачебного и среднего персонала к своей работе и пациентам. Областным психотерапевтическим центром была разработана программа усовершенствования среднего и младшего медицинского персонала на рабочем месте, в которую вошли как теоретические, так и практические разделы. При разработке программы акцентировались главным образом не традиционные вопросы психиатрической диагностики, которые обычно преподаются на циклах усовершенствования, а психологические особенности общения с человеком, страдающим психическим заболеванием. Программа предусматривает доступное описание: психологии пациента с шизофренией, аффективным расстройством и др.; субъективных переживаний человека с бредовыми идеями, галлюцинациями, депрессией. Много внимания уделено формированию терапевтического контакта с пациентом. Излагаются некоторые разделы истории психотерапии; приводятся различные виды и методы психотерапии психически больных, основные идеи динамического подхода, опыт работы Клиники Ментершвайге; освещены понятия терапии средой и терапевтического сообщества, роль медицинского персонала в психотерапевтическом процессе и психосоциальной реабилитации. Занятия проводятся непосредственно
на рабочем месте с дежурной сменой, что не вызывает неудобства и соответственно сопротивления.
Средний и младший медицинский персонал подбирался в основном из лиц, не работавших или мало работавших в традиционном психиатрическом стационаре и потому не имевших сформировавшейся профессиональной деформации, что способствовало созданию новой терапевтической среды.
Формирование партнерских отношений между пациентом и врачом неизбежно приводит и к параллельным изменениям стереотипа отношений в системе врач - средний/ младший персонал. Этот процесс может быть достаточно болезненным, так как связан с перераспределением властных полномочий внутри психиатрического сообщества.
Уже в начале работы отделения возникли такие описанные в литературе (11) проблемы, как размывание профессиональной идентичности сотрудников, разрушение привычной властной иерархии, конфликты с другими подразделениями больницы, увеличение объема работы персонала и др. Для их разрешения потребовались не только обучение персонала или административные решения, но и профессиональный и личностный тренинг. В первое время «сквозной» темой обсуждения были переживания психотерапевтов, обусловленные непониманием ими своей роли в психиатрическом отделении, пренебрежительным отношением к ним психиатров, проблемой соотношения биологического и психологического лечения. Таким образом, врачи-психотерапевты, которые изначально имели, пусть и преимущественно теоретическое, представление о реформе психиатрической помощи, терапии средой и т.п., все-таки нуждались в психологическом отреагирова-нии возникающих проблем. Остальной персонал подоб-
ного представления не имел, поэтому в процессе усовершенствования, вначале вынужденно, а потом - и целенаправленно специально прорабатывались вопросы изменения ответственности медицинского персонала в терапевтическом сообществе, границы дозволенного вмешательства в жизнь пациента, увеличение объема повседневной работы медсестры, санитарки, социального работника, взаимоотношения с сотрудниками других отделений и пр.
На первоначальном этапе внедрения психотерапии и элементов терапии средой (милиетерапевтические группы и т.п.) в деятельность общепсихиатрических отделений стационара основная тяжесть работы ложилась на врачей (психиатров и психотерапевтов) и клинических психологов. Однако постепенно, с изменением подхода к организации лечебного процесса, расширением психотерапевтических и средовых воздействий, внедрением конкретных форм психосоциальной терапии и реабилитации, возникла необходимость целенаправленной подготовки среднего медицинского персонала и социальных работников психиатрических отделений. И тут оказалось, что в существующих программах последипломного обучения не отражены вопросы, связанные с новыми формами работы в психиатрии, описанием психотерапии и психосоциальной реабилитации душевнобольных.
Постепенное внедрение полипрофессионального подхода к оказанию психиатрической помощи, различных форм психотерапии и психосоциальной терапии в ежедневную практику работы психиатрических стационаров области продиктовало необходимость создания структурированной программы подготовки медицинского персонала. Сотрудниками Областного психотерапевтического центра ОКПБ №2 совместно с Государственным образовательным учреждением дополнительного профессионального образования «Оренбургский областной центр повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием» (директор - А.Е. Шувалов) в 2003 г. в рамках последипломной подготовки среднего медицинского персонала была разработана программа тематического усовершенствования по теме «Психосоциальная работа в психиатрии» (72 ч) (4, 21) (см. таблицу).
Учебный план (см. таблицу) составлен с учетом отечественного и зарубежного опыта (5, 7, 10, 12, 17, 18, 20 и др.) и материалов Российско-Канадского семинара «Общественная реабилитация в психиатрии» (Московский НИИ психиатрии) (19).
На практических занятиях используются, помимо традиционных форм подачи материала, элементы интерактивного обучения, работа «в кругу», ролевые игры, упражнения, тренинги и т.п. Участники цикла могут на собственном примере убедиться в эф-
Учебный план тематического усовершенствования «Психосоциальная работа в психиатрии»
Тема Количество часов Форма контроля
теория практика всего
Понятие о психосоциальной работе и реабилитации (история, перспективы развития) 4 3 7 Устный текущий
Виды и формы психосоциальной и психотерапевтической работы 4 6 10 То же
Групповые методы работы: виды, техника проведения 4 3 7
Терапия средой, терапевтическое сообщество 4 3 7
Новые формы работы психиатрических отделений: динамической психиатрии/ психотерапии, первого психотического эпизода 2 3 5
Психообразовательные группы 4 3 7
Психообразовательные группы. Некоторые частные вопросы 2 3 5
Понятие стигмы. Пути преодоления 2 6 8
Модуль независимого проживания психически больных. Защищенное жилье 2 3 5
Роль общественных организаций в реабилитации душевнобольных и их близких. Социально-правовые вопросы 2 3 5
Экзамен 6 - 6
Всего 36 36 72
фективности групповой работы, действенности обучения через опыт. Применяется и такой прием, как присоединение к группе слушателей пациентов из отделения комплексного лечения психозов. Например, при проведении практического занятия по теме «Виды и формы психосоциальной и психотерапевтической работы» персонал вместе с пациентами в малых группах обсуждает такие вопросы, как поддержание дневной активности в отделении, приемлемые и желательные формы трудотерапии и досуговых мероприятий; занимающиеся отвечают на вопрос: «Что мы можем улучшить в конкретном отделении?».
На практическом занятии по теме «Терапия средой, терапевтическое сообщество» обсуждаются проблемы ответственности медиков и пациентов за происходящее в отделении, вопросы самоуправления, власти и организации терапевтического сообщества. Во время таких групповых обсуждений и формируется новый стиль отношения к душевнобольным, персонал начинает воспринимать пациентов как равноправных участников лечебного и реабилитационного процессов, получает возможность (иногда - впервые) взглянуть на происходящее в стационаре «с другой стороны», что способствует уменьшению опасности профессиональной деформации и значительно расширяет личный опыт обучающихся.
Используя наработки наших коллег, мы включили в программу обучения совместные просмотры художественных фильмов психиатрической тематики с их последующим обсуждением в группе. Например, после просмотра фильма «Человек дождя» можно обсудить следующие темы: отношение к душевнобольному; роль стереотипов в восприятии; преодоление стигмы; обоснованное и необоснованное ограничение свободы; возможность контакта с душевнобольным; изменения, вызываемые пребыванием в закрытом лечебном учреждении; возможности реабилитации, а после просмотра фильма «Пролетая над гнездом кукушки» -переживания душевнобольного; терапевтическая среда в отделении; позитивные и негативные аспекты; проблемы власти; ответственность персонала; обоснованность ограничения прав и свобод; изменения пациентов при активации; позитивные примеры.
Благодаря художественным достоинствам фильмов существенно повышается эффективность профессионального обучения. В настоящее время в Психотерапевтическом центре формируется коллекция художественных фильмов условно психотерапевтической, реабилитационной и антистигматизационной тематики, которые могут быть использованы при обучении и подготовке студентов-психологов и медиков, врачей-интернов, психиатров, психотерапевтов, клинических психологов, медицинского персонала и других сотрудников психиатрических лечебных учреждений.
Внедрение психотерапии и психосоциальной терапии в работу амбулаторного звена психиатрической службы продиктовало необходимость модификации учебной программы, и соответственно нами были существенно расширены темы, касающиеся специфики внебольничной терапии и реабилитации (6].
С 2003 г. в 4 областных психиатрических лечебных учреждениях на регулярной основе проводится обучение медсестер и социальных работников на циклах те-
матического усовершенствования «Психосоциальная работа в психиатрии». Знания и практические навыки, полученные в ходе обучения, позволили существенно повысить роль среднего медицинского персонала и социальных работников в оказании полипрофессиональной (бригадной) помощи.
Литература
1. Аммон Г. Динамическая психиатрия. Пер. с нем. - СПб.: Изд-во Психоневрологического НИИ им. В.М.Бехтерева, 1995. - 200 с.
2. Бабин С.М. Организация психотерапевтической помощи в общепсихиатрическом стационаре. Метод. пособие. - Оренбург, 1998. - 52 с.
3. Бабин С.М. Психотерапия в системе лечения и реабилитации психически больных. Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - СПб., 2006. - 55 с.
4. Бабин С.М., Шувалов А.Е. Психотерапия и психосоциальная терапия в психиатрии: проблема подготовки персонала // Материалы Юбилейной научной сессии к 100-летию со дня основания Санкт-Петербургского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. - СПб., 2007. - С. 278.
5. Вид В.Д., Лутова Н.Б., Баженова С.Г. Метод психодинамически ориентированной милье-терапии в восстановительной терапии психически больных. Пособие для врачей. - СПб.: Изд-во Психоневрологического НИИ им. В.М.Бехтерева, 1999. - 23с.
6. Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических расстройствах /Под ред. Дж. Вегеля. Перевод с англ. - Киев: Сфера, 2002. - 600 с.
7. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. - М.: ИД «Медпрактика-М», 2004. - 492 с.
8. Дернер К., Плог У. Заблуждаться свойственно человеку. Перевод с нем. - СПб.: Изд-во Психоневрологического НИИ им. В.М. Бехтерева, 1997. - 520 с.
9. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. - СПб., 1998. - 255 с.
10. Карлинг П.Дж. Возвращение в сообщество: Построение систем поддержки для людей с психиатрической инвалидностью. Перевод с англ. - Киев: Сфера, 2001. - 442 с.
11. Кискер К.П., Фрайбергер Г., Розе Г.К. и др. Психиатрия, психосоматика, психотерапия. Перевод с нем. - М.: Алетейя, 1999. - 504 с.
12. Лиманкин О.В. Младший медицинский персонал психиатрического стационара: участие в психосоциальной реабилитации, проблемы подготовки // Социальная и клиническая психиатрия. -2003; 13(2): 121-124.
13. Лиманкин О.В., Лаптева К.М. Опыт реорганизации реабилитационного отделения с общежитием для больных, утративших соци-
альные связи // Социальная и клиническая психиатрия. - 2003; 13(2): 99-104.
14. Меркель В.А., Соловьева Н.В. Психосоциальная реабилитация хронически психически больных в условиях загородной психиатрической больницы // Социальная и клиническая психиатрия. - 2003; 13(2): 105-106.
15. Меркель В.А., Соловьева Н.В., Дробот Н.Ю. и др. Модель психосоциальной реабилитации на базе Московской городской психиатрической больницы №10 // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты. - М., 2004. - С. 78-79.
16. Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование /Под ред. М.М. Кабанова, Н.Г. Незнанова. - СПб.: Изд-во Психоневрологического НИИ им. В.М.Бехтерева, 2003. - 438 с.
17. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных /Под ред. И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера. - М.: ИД «Медпрактика-М», 2002. - 180 с.
18. Психотерапевтическая энциклопедия. 2-е изд. /Под ред. Б.Д. Карвасарского. - СПб.: Питер Ком, 2000. - 1019 с.
19. Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи /Под ред. И.Я. Гуровича, О.Г. Ньюфельдта. - М.: «Медпрактика-М», 2007. - 356 с.
20. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Долныкова А.А. и др. Программа тренинга когнитивных и социальных навыков у больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. - 2007; 17(4) : 67-77.
21. Шувалов А.Е., Бабин С.М., Пустотин Ю.Л. Психосоциальная работа в психиатрии и подготовка среднего медицинского персонала // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты. Материалы Российской конференции. - М., 2004. -С.122-123.
TRAINING MIDDLE MEDICAL STAFF AND SOCIAL WORKERS FOR PSYCHIATRY
S.M. Babin, MD, T.V. Shuvalova
Orenburg Regional Mental Hospital Two, Regional Psychotherapeutic Center
Various postgraduate training programs for middle staff and social workers are considered, with emphasis on the psychotherapy and psychosocial rehabilitation of the mentally ill.
Key words: postgraduate training, nurses of mental institutions, psychosocial therapy, rehabilitation.
