Подготовка и характеристика трансплантата мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани для совместного введения с аллогенными гемопоэтическими стволовыми клетками пациентам при онкогематологических заболеваниях Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

"Медицинские ноВости"№ 11(218) 2012

В номере

Contents

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ

Прогнозирование при хроническом лимфоцитарном лейкозе на 6 этапе разработки новых методов терапии и интенсивного развития представлений о биологии заболевания / Свирновский А.И. Общая и эпидемиологическая характеристики инфекций, вы- 13 званных вирусами гепатитов В и С, среди лиц из групп высокого риска парентерального инфицирования этими вирусами / Мамедов М.К., Дадашева А.Э., Михайлов М.И.

ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

Современные подходы к медико-социальной оценке функцио- 17 нирования и ограничения жизнедеятельности у детей-инвалидов /

Смычек В.Б., Голикова В.В., Исайкина A.A., Субель И.В.

ДИСКУССИИ

Причины и механизмы сверхсмертности в России

24

ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И РЕФОРМИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Стоимость жизни человека как интегральный показатель отно- 30 шения государства к человеческому капиталу / Сорокина С.Э. Организация медицинской реабилитации пациентов в Респу- 36 блике Беларусь / Смычек В.Б., Лещинская Т.М., Копыток A.B., Вальчук Э.Э., Глинская Т.Н., Чапко И.Я., Власова-Розан-ская Е.В., Осипов Ю.В., Голикова В.В.

Заболеваемость психическими расстройствами и расстрой- 42 ствами поведения населения Республики Беларусь за период с 1990 по 2010 г. / Пантюк И.В, Зуева Е.Н. Эпидемиология спортивного травматизма в аспекте медицин- 46 ской реабилитации / Мазур А.И.

МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ СПА-ИНДУСТРИИ 53

Медицинские спа и их место в международной спа-индустрии / 55

Богачева Е.Л.

Оборудование для спа / Полянский Ю.П. 65

ТЕХНОЛОГИИ БУДУЩЕГО

Мутационная наногенетика в системе нанотехнологий

69

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительная характеристика гепатотропного действия урсо- 73 дезоксихолевой и тауроурсодезоксихолевой кислот / Данченко Е.О. Влияние комплексной терапии на функцию эндотелия и фаго- 77 цитарную активность нейтрофилов у больных с хронической обструктивной болезнью легких, протекающей в сочетании со стабильной стенокардией и артериальной гипертензией / Поплавская Э.Э.

Эффективность пробы острой гипоксии при выявлении латент- 80 ных форм артериальной гипертонии при популяционных обследованиях / Агаев A.A., Бабаева А.Д.

Подготовка и характеристика трансплантата мезенхимальных 82 стволовых клеток жировой ткани для совместного введения с аллогенными гемопоэтическими стволовыми клетками пациентам при онкогематологических заболеваниях / Кривенко С.И., Дедюля Н.И., Селезнева E.A., Назарова E.A., Коритко A.A., Бу-зук Е.С., Усс A.Л., Миланович Н.Ф., Смольникова В.В. Лимфоциты периферической крови пациентов с ишемической 84 болезнью сердца: структурно-функциональные особенности / Тепляков A.И., Aкулич Н.В., Кручинский Н.Г.

PROBLEM ARTICLES AND REVIEWS

CLL prognosis in the period of new developments in disease

treatment and biology / Svirnovski A.I.

General and epidemiological characteristics of infections caused with hepatitis B and C viruses among persons from groups with high risk of parenteral contamination with these viruses / MamedovM.K., Dadasheva A.E., MikhailovM.I.

PROBLEMS OF ATTESTATION

AND EDUCATION CONTINUING

Modern approaches to health and social assessment of

functioning and disabilities have disabled children / Smychek V.B.,

Golikova V.V, IsaikinaA.A, SubelI.V.

DISCUSSIONS

The causes and mechanisms of supermortality in Russia

PROBLEMS OF PUBLIC HEALTH

AND HEALTH CARE REFORMING

Cost of living as integrated indicator of attitude of the state to

human capital / Sorokina S.E.

Organisational setting of medical rehabilitation of patient in the Republic of Belarus / Smychek V.B., Leschinskaya T.M., Kopytok A.V, Valchuk E.E., Giinskaya IN, Chapko lYa, Vlasova-Rosanskaya E.V., Osipov Yu.V., Golikova V.V. Incidence of mental and behavior disorders in Belarus during 1990-2010 / PantukI.V, Zueva E.N.

Epidemiology of sports injuries in the aspect of the medical rehabilitation / Mazur A.I.

MEDICAL ASPECTS OF SPA-INDUSTRY

Medical spa and its place in international spa-industry /

Bogacheva E.L.

Equipment for spa / Polyansky Yu.P. CREATION TECHNOLOGY

Mutational nanogenetics in the system of nanotechnology SCIENTIFIC RESEARCHES

Comparative characteristics of ursodeoxycholic and tauro-ursodeoxycholic acids hepatotropic action / Danchenko E.O. Effect of combined therapy on endothelial function and phagocytic activity of neutrophils in patients with chronic obstructive pulmonary / Paplauskaya E.E.

Efficiency of acute hypoxia test at revealing of latent forms of the arterial hypertension in population examination / Agaev A.A., Babaeva A.D.

Preparation and description of adipose-derived mesenchymal stem cells' transplants for cotransplantation with hematopoietic stem cells in therapy of hematologic malignancies disorders /

Krivenko S.I., Dedulya N.I., Selezneva E.A., Nazarova E.A., Koritko A.A., Buzuk E.S., Uss A.L., Milanovich N.F, Smol-nikova V.V.

Structure functional characteristic of lymphocyte ischemic hearth disease patients / Tepljakov A. I., Akulich N.V., Kruchinsky N.G.

Индексы журнала в каталоге РУП «Белпочта»: 74954 - для индивидуальных подписчиков; 749542 - для организаций Периодичность - 1 раз в месяц. Подписка осуществляется с любого ближайшего подписного месяца.

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫГч"

Прогнозирование при хроническом лимфоцитарном лейкозе на этапе разработки новых методов терапии и интенсивного развития представлений о биологии заболевания

Свирновский А.И., доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией механизмов клеточной

лекарственной резистентности РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий, Минск

Svirnovski A.I.

Republic Research & Production Center for Transfusiology and Medical Biotechnologies, Minsk, Belarus

CLL prognosis in the period of new developments in disease treatment and biology

Резюме. Анализ разнообразных прогностических показателей и их сочетаний при хроническом лимфоцитарном лейкозе дает основание считать, что наибольшее значение имеют те, которые ассоциированы с клиническими проявлениями опухолевого процесса, ответом на терапию и выживаемостью пациентов. Возможность предсказания ответа на терапию предпочтительнее поиска новых факторов риска. Ключевые слова: хронический лимфоцитарный лейкоз, терапия.

Summary. Analysis of variable prognostic factors and their combinations in chronic lymphocytic leukemia nowadays demonstrates that markers associated with clinical behaviour of leukemia, response to therapy and patients survival are of significance. The possibility of response prediction to treatment is clinically more preferable than new risk factors search. Keywords: chronic lymphocytic leukemia, treatment.

До настоящего времени хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) считается практически неизлечимым заболеванием вне зависимости от выраженных различий в характере течения этой болезни у пациентов: от случаев, которые в течение длительного периода, измеряемого годами, после момента диагностики, не нуждаются в терапии, до ситуаций, в которых потребность в агрессивном лечении возникает быстро. Естественно, что между двумя контрастными когортами пациентов можно выделить и ряд промежуточных групп с различной по интенсивности потребностью в терапии.

Вместе с тем в одно- и многоцентровых исследованиях показана эффективность терапии при менее благоприятных вариантах ХЛЛ и даже при формировании резистентности к первичной начальной терапии [1, 2]. Успехи терапии ХЛЛ обусловлены созданием новых протоколов не только путем комбинаций известных лекарственных средств, обеспечивающих до 70% полных ремиссий [3, 4], но и на основе препаратов, которые проходят или недавно прошли клинические ис-

пытания (флавоперидол, леналидомид, облимерсен, люмиликсимаб, офатумумаб [2, 5, 6]. Среди возможных кандидатов в терапевтические агенты - ингибиторы апоптоза, ингибиторы теломераз, микро-РНК, некоторые факторы, формирующие микроокружение клеток в органах кроветворения и лимфопоэза [7, 8].

Параллельно с совершенствованием подходов к терапии, с помощью которой становится возможным увеличить выживаемость пациентов, продолжается интенсивное изучение биологии ХЛЛ [9, 10], что, с одной стороны, служит основанием для разработки новых вариантов терапии, а с другой - варианты ответов на терапию сами по себе выявляют новые биологические свойства лейкозных клеток. Развиваемая концепция о связи биологического фенотипа лейкозных клеток и особенностей течения гематологического заболевания с учетом осложнений и сопутствующих заболеваний, что фактически рассматривается как клинический фенотип [11], указывает на продуктивность изучения этих двух явлений в тесном единстве,

если принимать во внимание результат их взаимодействия.

Таким образом, результаты медико-биологических исследований последнего десятилетия в области ХЛЛ позволили подойти с новых, более плодотворных, в первую очередь для пациента, позиций к прогнозированию течения этого заболевания.

Если постановка диагноза ХЛЛ, как правило, не вызывает больших затруднений [12], то предсказание событий, которые ожидают пациента в будущем, требует принять во внимание очень многие факторы и тщательно их в совокупности проанализировать. Медицинское заключение об ожидаемом течении и исходе ХЛЛ включает в себя как общие для многих опухолевых заболеваний положения, так и более характерные для ХЛЛ критерии. Здесь же, по-видимому, уместно отметить, что мелкоклеточная лимфома считается почти идентичной ХЛЛ по многим своим параметрам и поэтому рассматривается с ним в одной группе заболеваний [13].

Естественно, что при этом учитываются вариант и стадия болезни, скорость ее

развития, возраст, пол, общее состояние пациента, морфологические, иммунологические, цитогенетические, молеку-лярно-генетические свойства лейкозных клеток, ряд биохимических показателей крови, которые отражают реакции систем организма на опухолевый процесс, а также наличие сопутствующих заболеваний, возникновение которых не связано с ХЛЛ, но влияет на его течение. Особое внимание уделяется ответу на предшествующую терапию у леченых пациентов. Все эти данные, часть из которых может меняться в процессе течения болезни, определяют прогноз при ХЛЛ и, главное, стратегию ведения больного, включающую и тактику терапии. Одновременно используют известные из литературы статистические сведения для групп пациентов со сходными вариантами заболевания.

Однако соотношение роли в общем процессе прогнозирования отдельных факторов, которые используются с указанной целью, нуждается в периодическом пересмотре, что является предметом клинических и экспериментально-теоретических исследований и обобщено в настоящем аналитическом обзоре, в котором прогнозирование рассматривается с различных точек зрения.

Предпосылки для формирования новых подходов к прогнозированию при ХЛЛ. Прогнозирование подразумевает прежде всего выявление факторов, которые ассоциируются с клиническим поведением опухоли, ответом на терапию и выживаемостью пациентов [14]. Причем главное в период активного внедрения новых методов агрессивной терапии со всеми вытекающими последствиями -это не просто стратификация риска, а предсказание ответа на терапию, от которой в итоге зависит выживаемость. При гематологических заболеваниях опухолевой природы установлена частичная эффективность прогнозирования клинического ответа пациентов на риск-адаптированную терапию, основанную на совокупности особенностей клинического течения заболевания, морфологических, иммунологических, биохимических, цитогенетических и мо-лекулярно-генетических свойств клеток, составляющих морфологический субстрат заболевания [15].

Внедрение новых методов терапии требует одновременной оценки ее адекватности для пациента, так как чем жестче терапия, тем выше ее токсичность и, соответственно, стоимость. Однако многие известные показатели благоприятно-

го, промежуточного и неблагоприятного прогноза однозначно не указывают на чувствительность клеток пациентов к лекарственным средствам [16]. Несмотря на то что разработаны комплексы маркеров прогнозирования, корреляции между молекулярно-генетическими маркерами и клиникой чаще всего установлены только для небольших когорт. Изменчивая лекарственная чувствительность лейкозных клеток, часто независимо от отдельных более стабильных молекулярно-генети-ческих и молекулярно-цитогенетических свойств клеток, может выступать в роли интегрального теста, характеризующего предполагемый ответ пациента на терапию [11, 16].

Накапливаются также данные даже о сомнительности предсказания по некоторым хорошо известным маркерам [15] и о необходимости валидации ряда старых и новых показателей. Более того, не исключено, что плохой прогноз может быть опровергнут подобранной терапией [17, 18]. Диагностика лекарственной чувствительности пациентов на клеточном уровне дает возможность мониторировать в процессе лечения степень этой чувствительности и принимать соответствующие клинические решения.

Таким образом, в прогнозировании ХЛЛ в последнее время выявляется тенденция сопоставления тактики ведения пациентов с ХЛЛ не столько с факторами риска, сколько с предикторами ответа на терапию. Следовательно, в этой области предпочтение отдается новым целям и задачам. Прогностические факторы вряд ли сегодня имеют смысл, если они клинически не релевантны, т.е. не прогнозируют ответ на терапию. Онкогемато-логия в настоящий момент, по-видимому, не столько нуждается в новых прогностических факторах для стратификации риска, сколько в предикторах, которые более специфичны для выбора терапии.

Прогнозирование заболеваемости ХЛЛ. Представляет прежде всего интерес вопрос о реальности прогноза распространения ХЛЛ в связи с постарением населения в ряде стран. По-видимому, рост заболеваемости ХЛЛ в тех регионах, в которых он традиционно встречается (Северная Америка, Европа), должен заставлять задумываться о прогнозировании возникновения этого заболевания в тех или иных субпопуляциях, хотя это прогнозирование пока носит несколько гипотетический характер. Тем не менее в США, например, в течение года заболевают ХЛЛ около 15 000 человек и около 4500 человек умирают [19]. В Беларуси

эти величины составляют 498 и 336 человек соответственно [20].

Действительно, считается, что возрастание заболеваемости может быть связано с постарением населения (медиана возраста заболевших пациентов в США между 65 и 72 годами). Однако заболевание стало встречаться и в более молодом возрасте (около 10% заболевших находятся в возрасте до 50 лет). Допускается, но не подтверждена роль многократной иммунизации населения при наличии дополнительных, пока не выясненных условий, явных и скрытых аутоиммунных расстройств. Вероятно, немалую роль играет связанная с полом и возрастом перестройка работы гормональной системы организма. Действие химических канцерогенов или ионизирующей радиации обычно не рассматривается в качестве основного этиологического фактора, однако исключить полностью их участие, по-видимому, нельзя.

Расовая принадлежность и условия обитания, очевидно, имеют определенное отношение к возникновению ХЛЛ [21]. С другой стороны, наследственная предрасположенность к возникновению заболевания оказывается достаточно заметной: 20% пациентов с ХЛЛ имеют родственника с ХЛЛ или другим хроническим лимфопролиферативным заболеванием. Нельзя не принять во внимание и случаи синдрома ожидания (более раннее начало и агрессивное течение заболевания у потомков пациентов). Однако предрасположенность к заболеванию по этому показателю не прослеживается у большинства заболевших. Важно отметить, что предрасположенность к развитию ХЛЛ у американцев африканского происхождения ниже, чем у представителей белой расы, тогда как общая выживаемость при этом заболевании выше у последних. Дифференциальный генетический риск ХЛЛ может быть обусловлен нуклеотид-ным полиморфизмом генов [22].

Более определенный признак, указывающий на возможность предсказания развития ХЛЛ у конкретного лица, - обнаружение бессимптомного клонального В-лимфоцитоза, который диагностируется у 10% родственников пациентов. Вместе с тем возможно, что это уже начальная стадия заболевания, тем более, что бессимптомный моноклональный лимфо-цитоз обнаруживается и у 3-5% здоровых лиц старше 50 лет, которые не являются родственниками пациентов с ХЛЛ. Ретроспективный анализ клеточного состава крови заболевших ХЛЛ показывает, что моноклональный лимфоцитоз диагно-

стируется у подавляющего большинства заболевших за период времени от 6 месяцев до более чем 6 лет.

В целом прогнозирование вероятности развития ХЛЛ может считаться доказательным пока только при обнаружении у практически здоровых людей монокло-нального В-лимфоцитоза, который может быть выявлен с помощью соответствующих молекулярно-генетических исследований (мутации гена тяжелых цепей 1дУИ, репертуар генов тяжелых цепей, так как использование определенных сегментов генов тяжелой цепи иммуноглобулинов связано с потенциальным развитием лейкоза). Другие факторы риска непосредственно не индуцируют ХЛЛ, но, вероятно, могут влиять на его развитие.

Маркеры прогнозирования течения заболевания. Выбор маркеров прогнозирования исторически определен прежде всего их доступностью. По мере расширения представлений о патогенезе заболевания увеличивалось число маркеров, которые требовали привлечения не только физикальных методов исследования и данных морфологического анализа крови, костного мозга, лимфатических узлов. Использование иммунологических, цитогенетических молекулярно-генети-ческих и других методов, несмотря на их дороговизну, становилось все более оправданным, так как полученная с их помощью информация указывала даже на выбор целесообразной терапии. Часть маркеров - непосредственно продукты опухолевого роста, тогда как другие маркеры являются продуктами, отражающими реакцию организма на опухолевый процесс. При этом следует иметь в виду, что наличие нескольких неблагоприятных показателей может усугублять неблагоприятный прогноз.

Уровни прогнозирования (молекулярный, клеточный, межклеточных взаимодействий, органный) могут быть связаны с генными мутациями, хромосомными аберрациями, биохимическими, иммунологическими, клиническими и другими показателями состояния организма, указывающими на наличие осложнений, сопутствующих заболеваний. С другой стороны все маркеры прогнозирования состояния пациентов можно разделить, иногда достаточно условно, на стабильные, относительно стабильные и изменчивые в процессе опухолевой прогрессии и терапии. В соответствии с этим прогнозирование может быть долгосрочным либо краткосрочным, что необходимо учитывать при составлении прогнозов.

Корреляция между клиническими проявлениями и отдельными молекулярными факторами часто наблюдается, как упоминалось ранее, только в небольших когортах. Клинический фенотип и биологический фенотип клеток в случаях их соответствия или несоответствия могут быть проанализированы с точки зрения степени их адекватности в клинических условиях как фактор прогнозирования.

Стабильные молекулярно-генетиче-ские маркеры прогноза ХЛЛ. Мутантный статус генов тяжелых цепей иммуноглобулинов характерен для более зрелых В-клеток. Отсутствие соматических мутаций в лейкозных В-клетках указывает на их происхождение из менее зрелых клеток и на более агрессивное течение болезни [23, 24]. Поэтому немутантный статус клеток ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Обычно это касается долгосрочного прогноза, хотя считается, что на всех стадиях заболевания обнаруживаются различия в состоянии пациентов в зависимости от мутантного статуса лейкозных клеток.

У пациентов с мутантным статусом генов 1дУИ заболевание протекает медленно, они лучше отвечают на терапию, когда в ней возникает необходимость. Более короткая выживаемость пациентов характерна именно для носителей нему-тантных генов тяжелых цепей иммуноглобулинов. Эти клетки и в большей степени подвержены накоплению хромосомных аберраций. Вместе с тем, если перестройка вариабельной области тяжелых цепей иммуноглобулинов кодируется геном УН3-21 [24, 25], то прогноз оказывается неблагоприятным вне зависимости от статуса мутантности. Очевидно, что усугубление неблагоприятнтного прогноза и/или отмена благоприятного прогноза могут быть связаны с влиянием и других факторов. Важно подчеркнуть, что состояние мутантности генов вариабельной области тяжелых цепей иммуноглобулинов возникает на ранних этапах формирования болезни и остается стабильным в последующем. Все это дает основание рассматривать мутантный статус генов !дУН как один из лучших долгосрочных прогностических показателей.

Более того, оказалось, что количественный показатель степени мутант-ности имеет определенный смысл [14]. Обычно клетки считаются мутантными, если их ген более чем на 2% отличаются от герминального гена. Причем при большей величине мутантности (выше 5%) прогноз является более благоприятным. Интересно отметить, что в субпопуляци-

ях пациентов с ХЛЛ из России, Беларуси, Украины, Северной Европы частота случаев с мутированными УН-генами колеблется в пределах 30-40%, тогда как в Испании, Великобритании, Греции клетки с мутированными генами встречаются в 50-60% случаев ХЛЛ, а во Франции, Италии, Иране, Китае - в 61-69% случаев [26]. Следует, однако, учесть, что на приведенные результаты могла влиять и величина самой выборки для исследований в разных странах.

С помощью генного профиля лейкоз-ных клеток, если анализируется экспрессия большого количества генов, можно разделить пациентов на прогностические подгруппы с учетом различия геномов нормальных и лейкозных клеток пациентов [27-31]. Так, различие геномов, в частности гиперэкспрессия компонентов пути, связанного с В-клеточными рецепторами (ВСЯ), обеспечивает более высокий уровень поверхностных !дМ в не-мутантных клетках [32].

По-видимому, к этой группе стабильных маркеров можно относить показатели, определяющие и другие основные патогенетические звенья заболевания, так как формирующиеся в процессе становления болезни еще на додиагно-стическом этапе они уже постоянно присутствуют у пациента. Это касается, например, антигенных рецепторов на поверхности лейкозных клеток, т.е. тех структур, через которые воспринимаются сигналы, поддерживающие пролиферацию, которая, кстати, может быть связана с экспрессией ИАР-70, а также клональ-ных перестроек в популяции опухолевых клеток [33].

В прогнозировании ХЛЛ, по-видимому, должны играть существенную роль межклеточные взаимодействия, в том числе взаимоотношения между клонами. Поликлональность лимфо-идной популяции в организме - залог профилактики опухолевого роста и выполнения специфической функции лим-фоидной тканью.

Моноклональный характер опухолевого роста предполагает наличие различий в происхождении стволовых клеток при различных лимфопролиферативных заболеваниях. По-видимому, даже при ХЛЛ стволовые клетки могут быть различными для мутантных и немутантных клеток. Как уже отмечалось, при ХЛЛ важное значение приобретают межклеточные взаимодействия, так как проли-феративный сигнал мутантных клеток поддерживается микроокружением (антигены). Возможно, что немутированные

лейкозные клетки при ХЛЛ используют другие механизмы поддержания пролиферации, близкие к таковым при ОЛЛ, при котором стволовая лейкозная клетка с дифференцировкой в лимфоидном направлении не зависит в такой степени от внешних антигенных стимулов.

Более детальное изучение биологической сущности вариабельности лимфо-пролиферативных заболеваний (общие сигнальные пути), возможно, позволит вернуться к нескольким вариантам типовой терапии - от сложного вернуться к более простому при знании основных узловых патогенетических звеньев.

Экспрессия ZAP70 и CD38 и их прогностическая значимость. Белок Т-клеточного рецепторного комплекса ИАР70 обнаруживается (более чем в 5 раз чаще в клетках с немутантным статусом 1дУИ, чем в клетках с мутантным статусом) уже на стадии бессимптомного течения заболевания, постоянно экс-прессируется на лейкозных клетках при ХЛЛ и является неблагоприятным фактором прогноза, свидетельствуя даже о необходимости раннего начала лечения [34]. ИАР70 отражает уровень активности В-клеточных рецепторов (ВСЯ), способствуя клеточной пролиферации и обнаруживая определенную корреляцию со статусом !дУИ, хотя при этом выявляются некоторые несоответствия.

Повышение регулируемой микроокружением экспрессии [8] такого многофункционального трансмембранного гликопротеина, как CD38, ассоциируется с продвинутой стадией заболевания, высокой частотой лимфаденопатии, гепатомегалии и с неблагоприятной цитогенетикой, повышением уровней бета2-микроглобулина и растворимого рецептора CD23, укороченным временем удвоения числа лимфоцитов, укорочением времени до начала терапии и плохим ответом на терапию, что сопровождается сокращением периода заболевания без прогрессии [34, 35]. В совокупности эти данные позволяют рассматривать CD38 в качестве суррогатного маркера немутантного статуса !дУИ. Вместе с тем в отличие от ИАР70 экспрессия СD38 не является такой стабильной. В связи с этим часто остается открытым вопрос о том, с какой величины следует считать экспрессию уровня CD38 повышенной. CD38 и ИАР70 коррелируют друг с другом, но не со стадией болезни. Эти два маркера при обнаружении повышенной активности тимидинкиназы указывают на необходимость ранней терапии [2].

Относительно стабильные молеку-лярно-цитогенетические маркеры прогноза при ХЛЛ. Несмотря на то что эволюция кариотипа - обычное явление во время течения заболевания опухолевой природы, она не является обязательной. Аномалии хромосом поэтому отнесены к условно стабильным маркерам прогноза. Вместе с тем клональная эволюция может привести к появлению дополнительных аберраций хромосом, особенно после терапии флударабином [4] за счет экспансии резистентного клона. При наблюдении за группой пациентов в течение 11 лет у 17-43% из них может быть обнаружено аналогичное явление.

При ХЛЛ предпочтение отдается данным молекулярно-цитогенетического анализа, выполненного с помощью метода FISH (Fluorescence In Situ Hybridization), который позволяет провести анализ на интерфазных клетках в связи с трудностью осуществления анализа на мета-фазных клетках. Разрешающая способность метода FISH значительно выше, чем при использовании стандартного метода (клетки в стадии метафазы), что способствует более раннему выявлению наиболее значимых в прогностическом отношении аберраций. При этом оценка хромосомных аберраций, выявляемых в интерфазных клетках с помощью метода FISH, позволяет в значительной степени увеличить эффективность прогнозирования при ХЛЛ, хотя у 20% пациентов аберрации не обнаруживаются [4, 36].

Так, наличие del(17p), которая встречается у 16% пациентов, свидетельствует о потере р53 гена, который контролирует апоптоз клеток, и о плохом ответе на флу-дарабин, хотя пациенты, что принципиально важно, сохраняют чувствительность к алемтузумабу. Сходный эффект характерен и для мутации этого гена. Частота делеции нарастает с 5-10% у нелеченых пациентов до 45% у больных с рецидивом или рефрактерностью. Цитогенетическая аномалия, которая появляется в течение болезни или во время химиотерапии, у молодых пациентов является показанием к аллогенной трансплантации стволовых кроветворных клеток [37].

При del(11q) (встречается у 18% пациентов) отсутствует ген АТМ, увеличены лимфатические узлы, наблюдается низкий ответ на ритуксимаб или алем-тузумаб. Хотя пациенты реагируют на сочетанную терапию флударабин + ритуксимаб + циклофосфамид или ритуку-симаб + флударабин, прогноз остается плохим, при этом у более молодых пациентов выявляются В-симптомы. На-

растание цитогенетических аномалий в процессе химиотерапии обусловлено клональной эволюцией или экспансией клона с аберрациями высокого риска [35, 36, 38].

У 55% пациентов диагностируется Се1(13д), которая носит доброкачественный характер. Прогноз даже лучше, чем у больных с диплоидным кариотипом. При наличии трисомии 12д, которая выявляется у 7% пациентов (лишний промоторный ген), прогноз средний. Аберрации типа Се1(6д), транслокации 14д32, трисомии 3д, трисомии 8д встречаются редко. Нормальный диплоидный кариотип также ассоциируется со средним прогнозом.

Влияние сочетания прогностических факторов на прогноз. Мутантный статус !дУИ, экспрессия ИАР70, CD38, хромосомные аберрации и другие маркеры прогноза встречаются в различных сочетаниях. Экспрессия ИАР70 обычно не усиливает прогностическую информацию при наличии двух таких независимых прогностических факторов, как статус !дУИ и экспрессия CD38. Между экспрессией ИАР70 и статусом !дУИ существует тесная корреляция при отсутствии хромосомных аберраций [8, 39]. При отсутствии коэкспрессии ИАР70 и CD38 прогноз благоприятный, при наличии одного из этих факторов - промужуточный, плохой - при экспрессии обоих факторов (между крайними вариантами продолжительность жизни без терапии отличается более чем в 4 раза) [35, 40].

Самый плохой прогноз при Се1(17р), которая сочетается с другими неблагоприятными факторами: немутантный статус !дУН, быстрая прогрессия, раннее начало терапии, плохой ответ на нее, сниженная выживаемость. При наличии Се1(11д) продвинутая стадия сочетается с другими неблагоприятными факторами того же типа, как и в случае предыдущей делеции. Информация, обусловленная всеми четырьмя факторами ^38, ИАР70, немутантный статус !дУН и цитогенетические аномалии), является комплементарной и перекрывающейся, что требует дифференцированного, экономически оправданного подхода к ее получению.

Изменчивые маркеры прогноза ХЛЛ, характеризующие клинические критерии стадирования, морфологию и пролифе-ративную активность клеток, содержание некоторых факторов в сыворотке крови.

Разработанные системы показателей клинического статуса пациентов, которые отражают тяжесть их состояния (данные физикального обследования и показате-

ли общего анализа крови) [41, 42], в большей степени характеризуют категории риска, бесспорно важные с клинической точки зрения в данный момент, до сих пор не утратили своего значения. Продолжительность жизни пациентов в стадии А Binet et al. или в стадии 0 составляет более 10 лет, в стадиях B Binet и 1-2 Rai достигала уже только 5-7 лет, в стадиях С Binet и III-IV Rai - 2-3,5 лет. Несмотря на то что эти системы стадирования заболевания стали фактически классическими и широко используются в клинике, они в меньшей степени пригодны для предсказания прогрессирования заболевания на ранней стадии и тем более для прогнозирования ответа на терапию. Терапия рекомендована для пациентов в стадиях С и III-IV, а также в более ранних стадиях при наличии у пациентов B-симптомов (температура, ночная потливость, потеря веса) или других признаков активной болезни (быстрое прогрессирование, симптоматическая лимфаденопатия или спленомегалия).

Атипичные морфологические клетки в крови и костном мозге, большое количество пролимфоцитов, расщепленных лимфоцитов указывают на плохой прогноз, тогда как наличие разрушенных клеток может свидетельствовать о благоприятном прогнозе [43]. Принимаются во внимание степень и характер инфильтрации костного мозга. Нарастание симптомов заболевания, синдром Рихтера, про-лимфоцитоидная трансформация клеток являются показателями неблагоприятного прогноза.

При количестве лимфоцитов в крови более 30 х 106/л время удвоения числа лимфоцитов менее 12 мес. ассоциируется со снижением периода выживаемости без прогрессии и общей выживаемости [44]. Увеличение числа лимфоцитов более чем на 50% в течение 2 мес. является критерием активизации болезни и служит показанием для терапии. Несмотря на некоторое несоответствие (повышение продукции лимфоцитов при стабильности их числа в крови), этими показателями продолжают пользоваться, так как они включены в некоторые рекомендательные документы.

Повышенный уровень бета2-микрогло-булина в сыворотке крови [45]2 указывает на неблагоприятный прогноз (продвинутая стадия болезни, большой объем опухолевой ткани, высокая степень инфильтрации костного мозга, короткий период выживаемости без прогрессии), тогда как при низком уровне бета2-микроглобули-на чаще наблюдается по2лная ремиссия

при соответствующей терапии, не развивается нечувствительность к терапии и увеличивается общая выживаемость пациентов.

Уровень тимидинкиназы, отражающей пролиферативную активность клеток, при наличии ее в сыворотке в концентрации больше 15 ед/л является прогностически неблагоприятным и коррелирует со стадией болезни. Правда, на уровень двух последних факторов в сыворотке крови могут влиять и другие причины.

Содержание растворимого CD23 в сыворотке коррелирует с диффузной инфильтрацией костного мозга, размерами опухолевой ткани в организме, коротким временем удвоения числа лимфоцитов и прогрессированием заболевания на ранней стадии, а также со сниженной выживаемостью пациентов [47].

Лекарственная чувствительность клеток in vitro как лабильный показатель прогноза ответа пациентов на терапию. Лекарственную чувствительность пациентов на клеточном уровне также можно отнести к нестабильным прогностическим показателям. Однако вопрос о целесообразности ее использования в качестве прогностического теста продолжает обсуждаться. С одной стороны, с помощью интенсивной многокомпонентной химиоиммунотерапии удается получить общий ответ в 93-95% случаев с частотой полных ремиссий 72-82% [48, 49], а с другой, несмотря на улучшение результатов терапии пациентов, при этом мало увеличивается продолжительность их жизни из-за инфекционных осложнений, и остается группа больных, которые оказываются резистентными к терапии [50]. Тем более что резистентность к терапии с включением флударабина может наблюдаться и без известных маркеров резистентности [30, 51].

Вместе с тем определение лекарственной чувствительности клеток ex vivo дает возможность мониторировать в процессе лечения формирование лекарственной резистентности клеток к отдельным препаратам и их сочетаниям. Поэтому лекарственную чувствительность клеток желательно оценивать перед каждым циклом терапии. Это позволяет не только прогнозировать ответ на последующую терапию, но и при развитии лекарственной нечувствительности к стандартным протоколам оперативно их изменять, не исключая возможности создания так называемых протоколов спасения для конкретного пациента на основании исследования лекарственной чувствительности его клеток in vitro.

С этой целью можно использовать разработанный [52] набор реагентов, предназначенный прежде всего для скринин-говых исследований, для которых важны экономия времени и удобства при выполнении тестирования, т.е. доступность для клинико-диагностических лабораторий. При необходимости повышение степени персонификации терапии может быть достигнуто путем использования ex vivo не столько терапевтической скрининговой концентрации лекарственного средства, сколько при проведения тестирования клеток в широком дозовом диапазоне, так как это, в свою очередь, позволит прогнозировать целесообразность проведения высокодозной терапии.

Следует еще раз подчеркнуть, что констатация низкого, промежуточного и высокого риска безоговорочно не свидетельствует о степени чувствительности клеток пациентов к тому или иному лекарственному средству. Лекарственная чувствительность лейкозных клеток может быть не связана с отдельными молекулярно-генетическими или цитоге-нетическими свойствами клеток, а характеризовать предполагаемый ответ пациента на терапию.

Действительно, нельзя быть уверенным, что в число прогностических маркеров, доступных в клинике в настоящее время, входят все показатели, влияющие на лекарственную чувствительность клеток. Нужны не теоретические предположения, а оценка факторов, которые определяют ответ на терапию, и детальный анализ параметров этого ответа (раннего, долгосрочного).

Естественно, что при этом остается много нерешенных вопросов. Например, при высокой чувствительности клеток к препаратам повышается и вероятность токсических осложнений Лекарственная чувствительность и перекрестная лекарственная резистентность в соответствии с механизмами ее развития не является такой стабильной характеристикой клеток, как некоторые молекулярно-гене-тические характеристики. Усложненные методы диагностики лекарственной чувствительности in vitro часто требуют больших временных и материальных затрат, чем при скрининге, с использованием относительно сложных расчетов. Кроме того, клиника нуждаются в неоднократном применении этих методов у одного пациента. Тем не менее на значение показателей лекарственной чувствительности лейкозных клеток ex vivo как возможного предиктора ответа на терапию при различных опухолевых заболеваниях

кроветворной ткани указывается в ряде исследований, в которых сопоставляли клинический ответ на терапию с показателями, полученными до лечения [53-55].

Обращает на себя внимание и тот факт, что фактически лекарственная чувствительность клеток к цитостатиче-ским препаратам in vitro представляет собой классический тип функциональных маркеров. Возможность ответа ex vivo на оксидативный стресс при ХЛЛ клеток, которые в интактном состоянии содержат повышенное по сравнению с нормальными лимфоцитами количество активных форм кислорода, с целью выбора адекватной терапии также рассматривается как функциональная проба. Функциональным тестом можно считать и индукцию спектра экспрессии генов, и индукцию включения в клетку или в ее поверхностные мембраны флуоресцирующих зондов. По-видимому, такие показатели, которые индуцируются при воздействии на клетки in vitro, справедливо характеризовать как функциональные, оценивая их как лабильные показатели прогноза.

Ответ на предшествующую терапию как фактор прогноза. Клинические исследования, в которых доказывалось преимущество применения для лечения флударабина или флударабина с цикло-фосфамидом по сравнению с хлорамбу-цилом; сочетания флударабела, цикло-фосфамида и ритуксимаба по сравнению с сочетанием флударабела только с ци-клофосфамидом; бендамустина по сравнению с хлорамбуцилом; а также возможности достижения полной ремиссии при подкожном введении алемтузумаба или применении сочетания алемтузумаба с преднизолоном; комбинации таких четырех препаратов, как циклофосфамид, флударабин, алемтузумаб и ритуксимаб, следует учитывать при констатации отве-чаемости на терапию [56, 57].

Вероятность формирования множественной лекарственной устойчивости -неблагоприятный показатель прогноза. Наличие ответа на предшествующую терапию имеет существенное значение, так как 70% полных респондеров остаются в ремиссии после терапии флударабин + циклофосфамид + ритуксимаб в течение 5 лет. Однако вероятность клональной эволюции влечет за собой необходимость эволюции терапии [58-60], число вариантов которой может быть большим, вплоть до использования различных режимов трансплантации стволовых кроветворных клеток [61-67].

Оценка полноты ответа на терапию с помощью диагностики минимальной

остаточной болезни - основание для более адекватного прогноза [49, 68]. Согласно установленным и ставшими уже стандартными представлениями, лейкоз считается рефрактерным при отсутствии ответа или продолжительности поддержания результатов ответа в течение не более 6 мес. после окончания терапии, что само по себе является прогностически неблагоприятным и указывающим на необходимость раннего начала последующей терапии [56, 57]. Правда, при интенсификации терапии первой линии число пациентов с рефрактерным ХЛЛ снижается, однако при этом нельзя забывать об увеличении ее токсичности

С другой стороны, для части пациентов, которые не относятся к рефрактерным по приведенному выше определению рефрактерности, но у которых регистрируется субоптимальный или краткосрочный ответ на терапию спасения [68], также наблюдается неблагоприятный прогноз. Полагают, что такая ситуация диктует необходимость внесения уточнений в категоризацию риска, основанную на новых данных о неэффективности терапии.

Прогностические факторы, связанные с общим статусом пациента. Состояние пациента с ХЛЛ определяется большим разнообразием участвующих в нем факторов. К ним относятся биологические характеристики лейкозных клеток, разнообразие реакций организма на рост опухоли и такие особенности организма, как сопутствующие заболевания и осложнения, не связанные непосредственно с опухолевыми клетками. При этом клиническая гетерогенность пациентов превосходит комплексную молекулярную гетерогенность.

Очень важно анализировать связь клеточного фенотипа с клиническим фенотипом. Состояние пациентов, не обусловленное биологическими свойствами клеток, вносит существенный вклад в оценку прогнозируемой ситуации. К сопутствующим заболеваниям и осложнениям относят бактериальные, вирусные, грибковые инфекции, хотя по сути они являются оппортунистическими из-за дисбаланса иммунитета. Инфекции, вызываемые вирусами герпеса, приобретают форму лихорадки с высыпанием на губах или опоясывающего лишая.

Сопутствующие заболевания и осложнения влияют на качество жизни и мониторинг пациента с ХЛЛ прямым и опосредованным путем. Взаимовлия-

ние лейкозного процесса и неопухолевых заболеваний предъявляет особые требования к тактике ведения пациентов. Возрасто-половые особенности также влияют не только на качество жизни пациента, но и на интенсивность терапии [69, 70]. Считается, что в России 70% выявляемых больных - лица старше 60 лет, в США - 85% старше 65 лет.

Различные сочетания патогенетических механизмов ХЛЛ могут быть связаны с возрастом. Если у более молодых пациентов целью терапии может быть эрадикация болезни, контролируемая путем определения минимальной остаточной болезни, то у пожилых ориентируются больше на качество жизни [71]. В любом случае имеют смысл оценка ожидаемой продолжительности жизни и прогнозирование продолжительности жизни без учета ХЛЛ.

Заключение. Перечень прогностических факторов, по-видимому, не исчерпывается обсужденными в рамках данной работы сведениями [9, 72]. Если рассматривать всю совокупность прогностических факторов как особенности заболевания, которые могут быть ассоциированы с клиническим статусом пациента в динамике, его ответом на терапию и выживаемостью, негематологической токсичностью, то предпочтительны, по-видимому, те показатели, которые указывают на адекватную для данного пациента терапию. Именно их предсказательная ценность имеет наибольшую клиническую значимость.

Новая терапия, ее токсичность и высокая стоимость, профилактика осложнений (безопасность терапии) требуют максимально точно идентифицировать пациентов, которым то или иное лечение должно помочь (адресность лечения). Увеличение качества и продолжительности жизни в таких случаях должно стать следствием терапии. Несмотря на ряд нерешенных вопросов, переход от клинической установки на контроль терапии к получению длительной ремиссии и даже излечению становится реальным.

В качестве релевантных предикторов также может использоваться полная информация о геноме опухолевых и нормальных клеток отдельного пациента, что позволит в перспективе разработать абсолютно персонифицированную терапию. Такой проект уже выполняется под эгидой Национального ракового института США. Вместе с тем создание индивидуализированных протоколов возможно уже в настоящее время за счет непосред-

ственного определения лекарственной чувствительности лейкозных клеток ex vivo и адекватного выбора препаратов и их сочетаний для терапии, разумеется, с учетом потенциальных различий действия лекарственных средств в организме и в культураль-ных исследованиях.

Считаем целесообразным привести варианты критериев прогнозирования, которые часто используются и будут полезными, так как их авторы гарантируют техническую, экономическую и клиническую эффективность и даже сохранение психологического статуса пациентов.

Вариант I. На ранней стадии диагностики, которая не требует терапии, -стадирование по Rai или Binet. Для прогноза - физикальное обследование, время удвоения популяции лимфоцитов, наблюдение с промежутком 3-12 месяцев, тщательная оценка новых симптомов. Перед терапией - бета2-микроглобу-лин, тимидинкиназа, растворимый CD23, зкспрессия CD38 и ZAP70, молекулярная цитогенетика, мутационный статус IgVH, использование сегмента V3-21. Дополнительно возможны расчеты индексов, балльная система в соответствии с данными [73, 74].

Вариант II. Набор 1: IgVH мутационный статус, FISH панель, ZAP70 тест. Набор 2: CD38, бета2-микроглобулин. Набор 3: CD38, бета2-микроглобулин, кариотип. Набор для м2 ониторинга: ZAP70, CD38, FISH, бета2-микроглобулин [75].

Вариант III. Клиническое стадирование по Rai или Binet. Время удвоения популяции лимфоцитов (на более ранней стадии - динамика). Молекулярная цитогенетика FISH ([del 17p]). Физический статус для определения интенсивности терапии; у леченых пациентов - ответ на предшествующую терапию [1].

n M T E P A T y P A

1. Cramer P., Hallek M. // Nature Reviews Clinical Oncology. - 2011. - Vol. 8. - P. 38-47.

2. Wierda W.G, Kipps TJ, Mayer J. et al. // J. Clin. Oncol. - 2010. - Vol. 28, N 10. - P. 1749-1755.

3. Shanafelt TD, Wttzig N.E.,Fink S.R. et al. // J. Clin. Oncol. - 2006. - Vol. 24, N 28. - P. 4634-4641.

4. Stilgenbauer S, Zenz T, Winkler D. et al. // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol. 27, N 24. - P. 3994-4001.

5. Lin TS, Ruppert A.S., Johnson A.J. et al. // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol. 27, N 35. - P. 6012-6018.

6. Byrd J.S., Kipps T.J, Flinn I.W. et al. // Blood. -2010. - Vol. 115, N 3. - P. 489-495.

7. Calin G.A., Croce C.M. // Blood. - 2009. - Vol. 114, N 23. - P. 4161-4770.

8. Pathan N.I, Chu P., Hariharan K et al. // Blood. -2008. - Vol. 111, N 3. - P. 1594-1602.

9. Zenz T., Mertens D.,Kuppers R. et al. // Nat. Rev. Cancer. - 2010. - Vol. 10. - P. 37-50.

10. Свирновский А.И. // Мед. новости. - 2011. -№ 9. - С. 33-38.

11. Свирновский А.И. // Гематология и трансфузио-логия. - 2010. - № 1. - С. 25-32.

12. Hallek M, Chesson B.D, Catovsky D. et al. // Blood. - 2008. - Vol. 111. - P. 5446-5456.

13. Kaufman B, Hamblin T. // CLL & SLL. Centers and Onclogists that Specialize in CLL. AC0R.org.2010.

14. Parker T.L., Strout M.P. // Discovery Medicine. -John Hopkins Medicine, 2012. - 8 p.

15. Puente X.S. et al. // Nature. - 2011. - Vol. 475, N 7354. - P. 101-105.

16. Svirnovski A.I., Shman TV, Sergienka TFet al. // Hematology. - 2009. - Vol. 14, N 4 - P. 204-212.

17. Hallek M, Fisher K, Fingerle-Rowson G. et al. // Lancet. - 2010. - Vol. 376, N 9747. - P. 1164-1174.

18. Tsimberidou A.M. et al. // Cancer. - 2009. -Vol. 115. - P. 373-380.

19. National Cancer Institute. SEER staat fact sheets: chronic lymphocytic leukemia [online], 2009.

20. Усс А.Л., Шуваева Л.П., Юнусова Д.А. и др. // Актуальные проблемы гематологии и трансфузио-логии: сб. науч. тр. / под ред. Г.Я. Хулупа. - Минск, 2012. - С. 383-384.

21. Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL). - 2010-11 Amazon Health & Medical Tourism Pvt. Ltd Disclaimer / Medical Second Opinion.

22. Coombsl C.C., Rassenti L, Falchi L. et al. // doi10,11.82 Blood ol 2012-02-408789.

23. Ghia P., Stamatopoulos K, Belessi C. et al. // Blood. - 2009. - Vol. 105, N 4. - P. 1678-1681.

24. GoldinL.P., SlagerS.L, CapoiassoN.E. et al. // Curr. Ohin. Hematol. - 2010. - Vol. 17, N 4. - P. 350-355.

25. Thorselius M. et al. // Blood. - 2006. - Vol. 107. -P. 2889-2894.

26. Свирновский А.И., Сергиенко Т.Ф., Судариков А.Б. и др. // Достижения мед. науки Беларуси. -

2010. - Вып. XV - С. 31-33.

27. Guannarsson R, Mansouri L, Isaksson A. et al. // Haematologica. - 2011. - Vol. 96, N 8. - P. 1161-1169.

28. Ouilette P., Collins R, Shakhan S. et al. // Blood. -

2011. - Vol. 118, N 11. - P. 3051-3061.

29. WangL. et al. // N. Engl. J. Med. - 2011. - Vol. 365, N 24. - P. 101-105.

30. Fabbin G. et al. // J. Exp. Med. - 2011. - Vol. 208, N 2497. - P. 389-401.

31. Rossi D, Fangazio M, Rasi S. et al. // Blood. -

2012. - Vol. 119, N 12. - P. 2854-2862.

32. Stevenson FK, Krysov S, Davies A.J. et al. // Blood. - 2011. - Vol. 118, N 16. - P. 4313-4320.

33. Rossi D, Bruscaggin A, Spina. V. et al. // Blood. -2011. - Vol. 118, N 26. - P. 6904-6908.

34. RassentiL.Z., Jain S, Keating M.J. et al. // Blood. -2008. - Vol. 112, N 5. - P. 1923-1930.

35. Stilgenbauer S, Sander S, Bullinger L. et al. // Haematologica. - 2007. - Vol. 92. - P. 1242-1245.

36. Dewald G.W., Brockman S.R., Paternoster S.F et al. // Br. J. Haematol. - 2003. - Vol. 121. - P. 287295.

37. Dohner H, Stilgenbauer S, Benner A. et al. // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343, N 26. - P. 1910-1916.

38. Zenz T., Benner A., Dohner H. et al. // Cell Cycle. -2008. - Vol. 7. - P. 3810-3814.

39. RassentiL.Z., Huynh L, Toy TL. et al. // N. Engl. J. Med. - 2004. -.Vol. 351. - P. 893-901.

40. DelGiudice I., Morllla A, OsujiN, et al. // Cancer. -2005. - Vol. 104. - P. 2124-2132.

41. Rai K.R., Sawitsky A., Cronkite E.P. et al. // Blood. -1975. - Vol. 46. - P. 219-234.

42. Binet J.L., AuquierA, Dighiero G. et al. // Cancer. -1981. - Vol. 48. - P. 198-206.

43. Messmer BT., MessmerD, Allen S.L. et al. // J. Clin. Invest. - 2005. - Vol. 115. - P. 755-764.

44. Moiica S, AlbertiA. // Cancer. - 1987. - Vol. 60. -P. 2712-2716.

45. Delgado J, Pratt G, Phillips N. et al. // Br. J. Haematol. - 2009. - Vol. 145. - P. 801-805.

46. Rivkinal A, Vitols G. // Exp. Oncol. - 2012. -Vol. 33, N 2. - P. 71-75.

47. Saka B, Aktan M, Sami U. et al. // Clin. Lab. Haematol. - 2006. - Vol. 28. - P. 30-35.

48. Tam C.S., O'Brien S, Wierde. W. et. al. // Blood. -

2008. - Vol. 112, N 4. - P. 975-980.

49. Bosh F, Abrisqueta P., VillamorN. et. al. // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol. 27, N 27. - P. 4578-4584.

50. Keating M.J., O'Brien S, Kontoyiannis D. // Leuk. Lymphoma. - 2002. - Vol. 43, N 9. -P. 1755-1762.

51. Zenz T., Habe S, Dense! T. et al. // Blood. - 2009. -Vol. 114, N 13. - P. 2589-2597.

52. Свирновский А.И., Сергиенко ТФ., Пасюков В.В. и др. // Пробл. здоровья и экологии. -2011. - № 3 (29). - С. 94-100.

53. Bosanquet A.G., Nygren P., Weisenthal L.M. Individualized tumor response testing in leukemia and lymphoma // Innovate leukemia and lymphoma therapy / G.J. Kaspers, B. Coiffer, M.C. Heinrich, E.H. Estey (eds.). - New York, 2008. - P. 23-43.

54. Weisental Cancer Group // Cancer forums and news. Leukemia forum. Chronic lymphocytic leukemia. - 2007. - P. 3-4.

55. Свирновский А.И., Сергиенко Т.Ф., Алейникова О.В. и др. // Здравоохроанение. - 2012. - № 7. -С. 8-13.

56. Robak T., Dmoszynska A, Solal-Celigny P. et al. // J. Clin. Oncol. - 2010. - Vol. 28, N 10. -P. 1756-1765.

57. BadouxX.C., KeatingM.J., WangX. et al. // Blood. -2011. - Vol. 118, N 8. - P. 2085-2093.

58. Pettitt A.R., Matutes E, Oscier D. // Leukemia. -

2006. - Vol. 20, N 8. - P. 1441-1445.

59. Parikh S.A., Keating M.J., O'Brien S. et al. // Blood. - 2011. - Vol. 118, N 8. - P. 2062-2068.

60. Montillo M, Tedeschi A, Petrizzi VB. et al. // Blood. - 2011. - Vol. 118, N 15. - P. 4079-4085.

61. Dreger P., Döhner H, Ritgen M. et al. // Blood. -

2010. - Vol. 116, N 14. - P. 2438-2447.

62. Dreger P., Corradini P., Kimby E. et al. // Leukemia. - 2007. - Vol. 21, N 1. - P. 12-17.

63. Shetelig J., van Biezen A, Brand R. et al. // J. Clin. Oncol. - 2008. - Vol. 26, N 31. - P. 5094-5100.

64. Delgado J, PlllaiS., Phillips N. et al. // Ann. Oncol. -

2009. - Vol. 20, N 12. - P. 2007-2012.

65. Sorror M.L, Maris M.B, Storb R. et al. // J. Clin. Oncol. - 2008. - Vol. 26, N 30. - P. 4912-4920.

66. Brion A., Mahe B., Kolb B. et al. // Bone Marrow Transplantation. - 2011. - Vol. 47. - P. 542-548.

67. Sutton L., Chevret S., Tournilhac O. et al. // Blood. -

2011. - Vol. 117, N 23. - P. 6109-6120.

68. Zenz T, Gribben J.G., Hallek M. et al. // Blood. -

2012. - Vol. 112, N 18. - P. 4101-4107.

69. Clifford R., Schuh A. // Clin. Medicine Insights: Oncology. - 2012. - Vol. 6. - P. 165-178.

70. Abrisqueta P., Crespo M., Bosch F // Expert Rew. Hematol: Oncology - 2011. - Vol. 4, N 1 -P. 27-35.

71. Varghese A.M., Rawstron A.C., Hillmen P. // Curr. Hematol. Malig. Rep. - 2010. - Vol. 5, N 1. -P. 35-44.

72. Shanafelt TD. // Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. - 2009. - P. 421-429.

73. Wierda W.G., O'Brien S., Wang X. et. al. // Blood. -

2007. - Vol. 109. - P. 4679-4685.

74. Shanafelt T.D., Jenkins G, Call TG. et al. // Cancer. - 2009. - Vol. 115. - P. 363-372.

75. Vencat Ch. // Prognostic and Monitorig Test Packages. - 2005. - 5 p.

Поступила 16.08.2012 г.

Общая и эпидемиологическая характеристики инфекций, вызванных вирусами гепатитов В и С, среди лиц из групп высокого риска парентерального инфицирования этими вирусами

Мамедов М.К.1, Дадашева А.Э.2, Михайлов М.И.3

Национальный центр онкологии, Баку, Азербайджан

2Республиканский центр по борьбе со СПИДом, Баку, Азербайджан

3Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.А. Чумакова РАМН, Москва, Россия

Mamedov M.K.1, Dadasheva A.E.2, Mikhailov M.I.3

'National Cancer Center, Baku, Azerbaijan 2Republican Center for AIDS, Baku, Azerbaijan 3Chumakov Institute of poliomyelttis and viral encephalites, Moscow, Russia

General and epidemiological characteristics of infections caused with hepatitis B and C viruses among persons from groups with high risk of parenteral contamination with these viruses

Резюме. В статье охаpактеpизованы механизмы инфициpования виpусами гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС) и пpедставлены данные, демонстpиpующие, что pуппы лиц с высоким pиском паpентеpальноrо инфициpования этими виpусами в настоящее вpемя и^ают pоль основного pезеpвуаpа сохpанения ВГВ и ВГС и поддеpжания высокой интенсивности вызванных ими эпидемиологических пpоцессов. Kpоме того, у лиц, относящихся к таким pуппам pиска, еще до инфициpования этими виpусами выявляется особое пpемоpбидное состояние, влияющее на хаpактеp pазвития обеих инфекций. В то же вpемя это состояние имеет и эпидемиологическое значение, поскольку его наличие повышает эпидемиологическую опасность этих pупп для общества.

Ключевые слова: гепатит В, гепатит С, группы высокого pиска паpентеpальноrо инфициpования.

Summary. The paper main mechanisms of contamination with hepatitis B virus (HB V) and hepatitis C virus (HCV) are characterized and it is presented data demonstrated that groups wtth high risk of parenteral contamination wtth these viruses at the present play role of main reservoir of HBV and HCV keeping and supporting high intensivity of its epidemiologic processes. Besides, persons belonged to such risk groups have yet before HBV or HCV contamination it is detected special premorbide condition acting to character of both infections development. In the same time such condition has epidemiologic signHicance because it's existing increase epidemiologic danger of these groups for society. Keywords: hepatitis B, hepatitis C, groups with high risk of parenteral contamination.

Инфекции, вызванные вирусами гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС), в эпидемиологическом отношении являются строгими антропонозами, а ВГВ и ВГС как биологические виды сохраняются в природе лишь за счет их непрерывной циркуляции среди людей [27].

В то же время наиболее существенной эпидемиологической особенностью этих гепатотропных вирусных инфекций (ГВИ), определяющей их особое место в эпидемиологической классификации инфекционных болезней, признается дуализм механизмов инфицирования и плюрализм путей передачи этих инфекций [16].

«Дуализм» механизмов инфицирования состоит в том, что в зависимости от условий, в которых происходит заражение, как ВГВ, так и ВГС способны передаваться от человека человеку

посредством одного из двух механизмов.

Первый из них - контактный (или поверхностно-контактный) механизм, который реализуется в естественных условиях и без какого-либо участия третьих лиц. Передача вирусов посредством такого механизма происходит вместе с содержащими их кровью или ее дериватами, которые при этом выполняют функцию основных (первичных) факторов передачи этих вирусов.

Второй механизм реализуется лишь при активном участии третьих лиц (или при содействии инфицируемого лица) и не имеет аналогов в природе. Это указывает на то, что данный механизм инфицирования не только артифициален, но и антропургичен, т.е. опосредован деятельностью человека. Инфицирование посредством этого ме-

ханизма происходит лишь при условии локального повреждения кожно-слизи-стых покровов тела, наносимого колющими, режущими или иными объектами внешней среды. Эти объекты, будучи загрязнены вируссодержащей кровью, вместе с последней чисто механически переносят вирус в место повреждения покрова тела, играя таким образом роль вторичных факторов передачи вирусов [11].

«Плюрализм» путей передачи вирусов или путей распространения ГВИ выражается в том, что каждый из двух названных выше механизмов инфицирования может реализоваться посредством более чем одного пути передачи ВГВ и ВГС.

Так, первый механизм инфицирования обеспечивает передачу вирусов (т.е. их проникновение в организм человека) одним из трех естественных путей: по-

ТаблицаИ Условия заражения, механизмы инфицирования, пути проникновения и факторы передачи вирусов - возбудителей ГВИ

Условия заражения Механизмы инфицирования Пути передачи вируса Пеpвичные и вторичные факторы передачи инфекций

Естественные (не связанные с деятельностью человека) Контактный Половой. Интранатальный. Галактогенный Кровь, секреты половых путей. Кровь, околоплодные воды. Кровь, молоко

Антропургические (сложившиеся в результате активной деятельности человека) Трансфузионный, или парентеральный Гемотрансфузионный. Инфузионный. Манипуляционно-про-цедурный. Трансплантационный. Атипично-травматический Кровь и ее компоненты. Загрязненные кровью растворы. Загрязненные кровью медицинские инструменты и оборудование. Пересаженные органы и ткани. Немедицинские инструменты и иные колюще-режущие объекты

ловым, интранатальным (происходящим в момент родов) и галактогенным (при грудном вскармливании младенцев инфицированными матерями).

Второй механизм лежит в основе целого ряда артифициальных путей передачи вирусов, обусловленных различными вторичными факторами передачи ВГВ и ВГС - загрязненными кровью медицинскими (реже другими) инструментами или парентерально вводимыми в организм плазмозамеща-ющими растворами лекарственных препаратов.

Разнообразие возможных вторичных факторов передачи этих инфекций не позволяет свести артифициальные пути заражения к какому-либо из известных механизмов инфицирования. Единственным общим моментом всех этих путей заражения является то, что роль основного фактора передачи вирусов играет контаминированная ими кровь. Это позволяет все артифициальные пути формально признать модифицированными аналогами заражения, происходящего при переливании крови, т.е. гемотранс-фузионного заражения.

Поэтому для обозначения механизма инфицирования, лежащего в основе артифициальных путей заражения ВГВ в 1970-е гг. стал использоваться термин «трансфузионный», возникший на основе сокращения одного из названий самого заболевания - «посттрансфузионный гепатит» [25]. Значительно позже этот механизм инфицирования стали называть «парентеральным» и использовать его в отношение как гепатита В, так и гепатита С [12, 28].

Своеобразие эпидемиологии ВГВ- и ВГС-инфекции, взаимосвязь условий и механизмов инфицирования этими вирусами, а также возможные пути и факторы их передачи отражены в таблице.

Отмеченное выше своеобразие механизмов инфицирования и путей распространения ГВИ позволяет расширить представление о второй эпидемиологической особенности этих инфекций, состоящей в том, что в вызванные обоими вирусами эпидемические процессы наиболее часто вовлекаются лица, принадлежащие к нескольким во многом сходным по составу социально-профессиональным и поведенческим группам населения, называемым группами с высоким риском инфицирования [12].

Особая важность факта существования таких групп в поддержании обусловленных ВГВ и ВГС эпидемических процессов прямо вытекает из общей патогенетической особенности обеих ГВИ: они характеризуются высокой частотой формирования хронических форм [29].

В силу этой особенности любой человек, однажды инфицированный ВГВ или ВГС, имеет определенные шансы стать «длительно функционирующим» источником соответствующей инфекции.

Однако именно лица из групп высокого риска, которые чаще других категорий населения инфицируются ВГВ и ВГС, чаще всего становятся такими источниками распространения инфекций. Поэтому считается, что инфицированные ими лица из групп высокого риска формируют наиболее устойчивые во времени «коллективные» резервуары этих вирусов, из которых последние, регулярно проникая в общую популяцию населения, постоянно «подпитывают» вирусами эпидемические процессы и поддерживают их интенсивность на уровне, обеспечивающем непрерывность циркуляции среди людей этих вирусов, не имеющих внечеловече-ских резевуаров длительного сохранения.

Вместе с тем анализ значения отдельных групп риска в поддержании обусловленных ими эпидемических процессов

показывает, что оно отнюдь не равноценно для разных групп. Это обстоятельство побудило нас, взяв за основу механизм инфицирования, преимущественно реализуемый в пределах каждой из групп, разделить известные группы риска на два типа: 1) группы с высоким риском контактного инфицирования (ГВРКИ); 2) группы с высоким риском парентерального инфицирования (ГВРПИ) [15]. При этом нам представлялось, что такое разделение целесообразно с нескольких точек зрения [6].

Во-первых, оно оправдано с позиции совершенствования системы эпидемиологического надзора, который по отношению к этим типам групп риска, представители которых инфицируются посредством разных механизмов и при участии разных факторов передачи инфекции, должен проводиться по-разному и с использованием различных подходов к организации профилактических мероприятий [2].

Во-вторых, оно обосновано и с теоретико-дидактической точки зрения, поскольку такое разделение позволяет наглядно проследить процесс изменения эпидемиологической роли и масштабов реализации контактного и парентерального механизмов инфицирования и увеличения числа артифициальных путей заражения по мере развития технологического прогресса в медицине и обществе в целом [13].

Так, если ГВРКИ возникли еще в период формирования ГВИ, как строгих антропонозов, в естественных условиях распространяющихся лишь за счет контактного механизма инфицирования, то появление ГВРПИ началось лишь в середине Х!Х в., когда сложились объективные условия для массовой реализации парентерального механизма инфицирования.

Значительному увеличению количества ГВРПИ и их численности на протяжении ХХ века прямо способствовали два обстоятельства - широкое распространение в мире инъекционной наркомании и многократное расширение сферы применения разнообразных инва-зивных лечебно-диагностических методов. В итоге, хотя контактный механизм инфицирования ВГВ и ВГС и ныне полностью сохраняет свою прежнюю эпидемиологическую роль, несравненно большее значение приобрел парентеральный механизм инфицирования этими вирусами [11].

Соответственно, важнейшее эпидемиологическое значение приобрели ГВРПИ, которые сегодня считаются основными резервуарами сохранения ВГВ и ВГС, поддерживающими эпидемические процессы в тех масштабах, которые характерны для начала XX! века.

Эпидемиологическое значение этих групп можно оценить, приняв во внимание то число лиц, которые относятся лишь к наиболее многочисленным группам этого типа. Ими признаются больные туберкулезом (ТБК), злокачественными опухолями и гемобластозами (ГБ), лица, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИч), потребители инъекционных наркотиков (ПИН), больные хронической почечной недостаточностью, находящиеся на гемодиализе (ХПН-ГД), уже не говоря о не столь многочисленных пациентах с гемофилиями и другими заболеваниями крови, нуждающихся в регулярных гемотрансфузиях, а также о многомиллионном контингенте медицинских работников, подверженных профессиональному риску инфицирования ВГВ и ВГС [28].

Оценивая значение этих ГВРПИ, следует отметить, что интенсивность циркуляции вирусов в разных ГВРПИ, определяющая их эпидемиологическую опасность для общества, неодинакова [14].

Так, судя по результатам проведенного нами обследования более 3 тыс. лиц, относившихся к пяти различным ГВРПИ, общая частота изолированного и со-четанного выявления серологических маркеров инфицирования ВГВ и ВГС у этих лиц, составившая 45,4%, в 6 раз превосходила этот же показатель у безвозмездных доноров крови [24]. При этом максимальным этот показатель оказался у ПИН и у ВИЧ-инфицированных лиц: эти маркеры были выявлены примерно у 60% обследованных данной категории [5, 10]. Менее высоким этот показатель был у больных ХПН-ГД и ГБ: в этих группах он составил почти 33% [8, 23]. В то же вре-

мя среди больных ТБК он достигал лишь 23,5% [1].

Надо отметить и то, что эпидемиологическая роль ГВРПИ особенно велика в развивающихся странах, отличающихся эндемичностью в отношение этих инфекций, слабым контролем за переливаемой кровью и дефицитом ресурсов для организации эффективного эпидемиологического надзора, а часто и широким распространением инъекционной наркомании. В развитых странах, в условиях последовательного снижения роли артифициальных путей инфицирования, связанных с медицинскими манипуляциями, роль основных резервуаров ГВИ играют ПИН: в ряде таких стран эпидемиологическое значение этой ГВРПИ намного превосходит все вместе взятые медицинские процедуры [4].

И, наконец, в-третьих, сегрегация и объединение ГВРПИ целесообразны и с клинико-патогенетической точки зрения, поскольку их представители, будучи подвержены высокому риску заражения ВГВ и ВГС, чаще заболевают гепатитами В и С, составляя значительную часть данного контингента больных [6]. При этом, протекая у лиц из ГВРПИ, эти инфекции нередко обретают определенные патогенетические и даже клинические особенности, отличающие их течение у пациентов из числа лиц, не относящихся к ГВРПИ [3].

К примеру, наблюдая за контингентом инфицированных ВГВ и ВГС лиц из разных ГВРПИ, мы обратили внимание на то, что на фоне абсолютного преобладания субклинического течения ГВИ в общей группе этих лиц у представителей разных групп риска отмечалась разная частота развития инаппарантного варианта обеих инфекций, протекавшего без изменения соответствующих биохимических показателей крови [17]. Наиболее часто (более, чем в 70% случаев) этот вариант течения отмечался у ВИЧ-инфицированных лиц и больных ХПН-ГД и наиболее редко - у больных ТБК и ПИН (в среднем в 30% случаев); у пациентов с ГБ такой вариант течения обеих ГВИ был отмечен примерно в половине всех случаев [19].

Патогенетическое своеобразие ГВИ у лиц из ГВРПИ, по всей вероятности, обусловлено общей особенностью, сближающей представителей разных ГВРПИ (исключая медицинских работников): еще до их инфицирования у них имеются упоминавшиеся выше и некоторые другие хронические заболевания, которые становятся причиной проведения инъекционной терапии и/или длительного пребывания на стационарном лечении.

Эти заболевания вместе с воздействием используемых для их лечения методов и средств, инициируют формирование у этих лиц при их заражении особого преморбидного состояния (ПМС), играющего роль патогенетической основы, на которой протекают ГВИ [18].

И хотя механизмы развития и проявления такого ПМС у пациентов, относящихся к разным ГВРПИ различны, такое ПМС формируется из двух неравноценных патогенетических компонентов - комплекса иммунологических нарушений, ведущих к иммунокомпрометации этих лиц и наличия у части из них субклинической дисфункции печени [21].

При этом важнейшим компонентом такого ПМС, по-видимому, следует признать иммунокомпрометацию таких пациентов [20]. Ее признаки у лиц из разных ГВРПИ отмечались в многочисленных сообщениях и были документированы нами при обследовании нескольких десятков неинфицированных ВГВ и ВГС лиц из разных ГВРПИ [26]. Субклиническая дисфункции печени - менее постоянный компонент такого ПМС и выявляется лишь у части неинфицированных лиц из разных ГВРПИ [9].

Важное клиническое значение такого ПМС у пациентов, относящихся к ГВРПИ демонстрируется тремя обстоятельствами.

В частности, оно может обусловить клинический полиморфизм и даже патоморфоз гепатитов В и С у таких больных, направленность которых, скорее всего, будет зависеть от баланса между степенью иммунокомпрометации пациентов и выраженностью у них дисфункции печени. Так, в упоминавшемся выше нашем наблюдении инаппарантный вариант течения обеих инфекций заметно чаще отмечался у пациентов с более выраженной иммунокомпрометацией и ощутимо реже у пациентов, у которых более выраженными были признаки дисфункции печени [19].

Кроме того, наличие ПМС может не только затруднить клиническую и даже лабораторную диагностику гепатитов В и С у таких больных, но и выступить и в качестве фактора, препятствующего проведению противовирусной терапии гепатитов В и С или ограничивающего ее объем [18].

Итак, изложенное выше позволяет полагать, что инфицированные ВГВ или ВГС лица из большинства ГВРПИ могут быть объединены в особый и весьма многочисленный клинический контингент пациентов, у которых развитие ВГВ- и ВГС-инфекции может отличаться измене-

нием характерных клинико-лабораторных признаков, а диагностика и объективный мониторинг состояния таких пациентов, а также этиотропное лечение могут оказаться затрудненными [7].

Вместе с тем патогенетическое своеобразие ГВИ инфекций у лиц из ГВРПИ может приобретать и эпидемиологическое значение. В этом контексте немалое значение приобретает иммунокомпрометация этих лиц, которая способствует повышению частоты развития субклинических форм ГВИ [20]. Лица с такими формами инфекций, будучи невыявленными и сохраняя кажущееся здоровье, в течение длительного периода остаются источниками инфекций, способными распространять их, причем не только половым, но и другими путями заражения [12].

Кроме того, иммунокомпрометация, по-видимому, лежит в основе двух отмеченных нами особенностей ВГС-инфекции у лиц из ГВРПИ, отличающих ее течение от такового у инфицированных ВГС доноров крови: относительно более высокий уровень виремии, а также более низкая частота спонтанной элиминации ВГС и, соответственно, более высокая частота хронизации острой инфекции [22]. Очевидно, что эти особенности отражают более высокую степень эпидемиологической опасности этих лиц, поскольку будучи инфицированы ВГС, они дольше остаются источниками инфекции, а наличие у них более высокой виремии повышает их потенциал, как «распространителей» ВГС [14].

В заключение следует подчеркнуть, что хотя основные закономерности

распространения ВГВ- и ВГС-инфекций среди лиц из большинства ГВРПИ уже известны, вопрос дальнейшего изучения их эпидемиологической роли, в первую очередь в региональном аспекте, все еще сохраняет актуальность. Вместе с тем имеющиеся сегодня сведения о клинико-патогенетических особенностях этих инфекций у лиц из ГВРПИ не могут считаться исчерпывающими. Поэтому последовательное исследование этих аспектов гепатотропных вирусных инфекций может быть признано самостоятельным направлением, имеющим весьма важное научно-практическое значение.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Ахундова И.М., Мамедбеков Э.Н., Дадаше-ва А.Э., Мамедов М.К. // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 12. - C. 28-31.

2. Дадашева А.Э. // Биомедицина. - 2008. - № 3. -С. 6-12.

3. Дадашева А.Э. // Укр. мед. альманах. - 2011. -№ 3. - С. 34-37.

4. Дадашева А.Э, Кадырова A.A., Мамедов М.К. // Биомедицина. - 2008. - № 2. - С. 9-13.

5. Дадашева А.Э, Кадырова A.A., Мамедов М.К. // Вопр. наркологии. - 2011. - № 5. - С. 39-45.

6. Дадашева А.Э, Мамедов М.К, Михайлов М.И. // В мире вирусных гепатитов. - 2011. - № 1. - С. 12-14.

7. Дадашева А.Э, Михайлов М.И, Мамедов М.К. // В мире вирусных гепатитов. - 2011. - N 2-3. -С. 6-10.

8. Дадашева А.Э, Исмайлов Х.И., Мамедов М.К, Михайлов М.И. // Инфекция и иммунитет. - 2012. -Т. 2, № 1-2. - С. 438.

9. Дадашева А.Э, Михайлов М.И., Гаджиев А.Б. и др. // Соврем. достижения азербайджан. медицины. - 2011. - № 1. - С. 53-57.

10. Кадырова А.А., Дадашева А.Э, Мамедли Ф.М., Мамедов М.К. // Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика: материалы рос. науч.-практ. конф. - М., 2007. - С. 35-36.

11. Ковалева Е.П., Семина H.A., Храпунова ИЛ. и дp. // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2000. - № 2. - С. 40-43.

12. Мамедов М.К, Дадашева А.Э. // Совpем. достижения азеpбайджан. медицины. - 2006. - № 2. -С. 42-4Б.

13. Мамедов М.К, Дадашева A.Э. // Медицинские новости. - 2011. - № 9. - С. 4Б-49.

14. Мамедов М.К., Дадашева A.Э. // Биомедицина. -

2011. - № 4. - С. 3-11.

1Б. Мамедов М.К, Дадашева А.Э. // Совpем. достижения азеpбайджан. медицины. - 2012. - № 2. - С. 3-12.

16. Мамедов М.К, Дадашева А.Э, Кадырова A.A. // Здоpовье. - 2006. - № 2. - С. 42-4Б.

17. Мамедов М.К., Дадашева А.Э, Михайлов М.И. // Вестн. службы ^ови России. - 2011. -№ 4. - C. 34-36.

18. Мамедов М.К., Дадашева А.Э, Михайлов М.И. // Медицинские новости. - 2011. - № Б. - С. 48-Б0.

19. Мамедов М.К, Дадашева А.Э, Михайлов М.И. // Эпидемиология и вакцинопpофилактика. - 2012. -№ 1. - C. ББ-Б8.

20. Мамедов М.К, Дадашева А.Э., Михайлов М.И. // Жуpн. инфектологии. - 2012. - № 1. - C. 19-22.

21. Мамедов М.К., Михайлов М.И., Дадашева А.Э. // Азеpбайджан. мед. журн. - 2011. - № 2. -С. 126-130.

22. Мамедов М.К, Михайлов М.И, Дадашева А.Э. // Азеpбайджан. журн. онкологии и гематологии. -

2012. - № 1. - С. 119-123.

23. Мамедов М.К, Рагимов A.A., Таги-заде Р.К., Дадашева А.Э. // Сибиp. онкол. жуpн. - 2011. - № 6. -C. 66-69.

24. Мамедов М.К, Дадашева А.Э, Кадырова A.A. и дp. // Эпидемиология и вакцинопpофилактика. -2012. - № 2. - С. Б8-61.

2Б. Михайлов М.И., Мамедов М.К. // Журн. ми^обиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2004. - № Б. - С. 119-124.

26. Михайлов М.И., Дадашева А.Э, Таги-заде Р.К., Мамедов М.К. // Дальневосточ. журн. инфекцион. патологии. - 2011. - № 18. - С. 13-17.

27. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. - М., 2001. - Б60 с.

28. Шахгильдян ИВ, Михайлов М.И, Онищенко Г.Г. Паpентеpальные виpусные гепатиты. - М., 2003. - 383 с.

29. Viral hepatitis / H. Thomas et al. (eds.). - 3th ed. -Maiden; Oxford; Victoria, 200Б. - 876 p.

Поступила 05.07.2012 г.

Мы вместе с вами во имя здоровья людей !

\ дд к Медицинские новости ^^Н^В НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ВРАЧЕЙ Продолжается подписка на 1 полугодие 2013 г. Фрагмент каталога РУП «Белпочта» (стр. 171)

Индекс Наименование издания Стоимость подписки, рублей 1

i юриодичностъ 1 мес Змее 6 мес I

74954 «Медицинские новости» для индивидуальных подписчиков 1 раз в месяц 25 ООО 75 ООО 150 ООО

749542 «Медицинские новости» для предприятий и организаций 1 раз в месяц 52 367 (НДС: 8728) 157 101 (НДС: 26 184) 314 202 (НДС: 52 368)

Вся полезная информация в разделах «Подписка» и «Электронная подписка» - на сайте www.mednovosti.by

ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

Современные подходы к медико-социальной оценке функционирования и ограничения жизнедеятельности у детей-инвалидов

Смычек В.Б., Голикова В.В., Исайкина А.А., Субель И.В.

РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, Минск

Smychek V.B., Golikova V.V., Isaikina A.A., Subel I.V.

National Scientific and Practical Centre of Medical Assessment and Rehabilitation, Minsk, Belarus

Modern approaches to health and social assessment of functioning

and disabilities have disabled children

Резюме. В статье рассмотрены современные взгляды на последствия болезни с позиций международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Отражены основные принципы медико-социальной оценки ограничения жизнедеятельности у детей с учетом возрастных особенностей и факторов окружающей среды. Обсуждается алгоритм оказания экспертно-реабили-тационной помощи детям с позиций МКФ. Приводится пример использования буквенно-числового кодирования составляющих здоровья у детей-инвалидов.

Ключевые слова: дети-инвалиды, функционирование, ограничение жизнедеятельности, потенциальная способность.

Summary. The article describes the current views on the consequences of the disease from the standpoint of the International Classification of

Functioning, Disabiltty and Health (ICF). Reflected the basic principles of medical and social assessment of disability in children with age-appropriate,

and environmental factors. Discusses the algorithm of expert rehabilitative care to children from the standpoint of the ICF An example of using the

alpha-numeric coding determinants of health in children with disabilities.

Keywords: children-disabilities, functioning, disability,, capasitet.

Среди важнейших задач современного общества - сохранение и укрепление здоровья народа, снижение уровня первичного выхода на инвалидность и тяжести инвалидности, государственная поддержка и социальная защита больных и инвалидов [7, 14].

С современных позиций инвалидность - это не просто последствия заболевания или травмы, а термин, обозначающий наличие у индивидуума проблем в функциях и структурах организма, а также наличие трудностей при выполнении каких-либо задач и действий. Другими словами, инвалидность - это понятие, отражающее взаимодействие особенностей организма человека и особенностей общества, в котором живет этот человек.

Важная современная медико-социальная проблема - детская инвалидность, так как она представляет собой одну из важных характеристик общественного здоровья и социального благополучия страны, а также служит индикатором состояния здоровья детского населения и качества оказания медицинской помощи детям и их матерям.

Специфика детской инвалидности состоит в том, что ограничения жизнедеятельности возникают в период активного формирования высших психических функций, усвоения знаний и умений, в период становления личности.

Чтобы было возможно рассчитывать на оптимальное функциональное и социальное восстановление и функционирование индивидуума, нужно не просто устранять «заболевание», а рассматривать последствия болезни в целом. На это и ориентировано применение таких международных классификаций, как «Международная классификация болезней 10-го пересмотра» (МКБ-10), «Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» (МКН) и, безусловно, «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ).

Эти документы позволяют детально разобраться в современных представлениях о здоровье и болезнях, они легли в основу совершенствования системы медицинской реабилитации и медико-социальной экспертизы [2, 5, 11-16].

В Республике Беларусь уже на протяжении последних 20 лет в работу врачей-экспертов и врачей реабилитологов активно внедряются и применяются на практике основные положения МКН. Каждый специалист хорошо понимает, как следует оценивать последствия заболевания или травмы, что следует понимать под терминами «нарушение», «ограничение жизнедеятельности», «социальная недостаточность», а именно: последствия

на органном уровне - это морфофункцио-нальные изменения со стороны отдельных органов и систем («нарушения» или «дефект»); последствия на организмен-ном уровне или ограничение жизнедеятельности - нарушение биосоциальных интегративных функций организма; последствия на социальном уровне - социальная недостаточность или дезадаптация - невозможность выполнения общественной роли, определяемой возрастом, воспитанием, образованием или конкретными условиями среды. Таким образом, не болезнь как таковая, а те ее последствия, которые ограничивают повседневную жизнь или действия ребенка, являются основой для осуществления реабилитации [3, 4, 9, 12-14].

Оценка степени выраженности того или иного ограничения жизнедеятельности (той или иной степени нарушения какой-либо способности) осуществляется при помощи понятия «функциональный класс» (ФК), который ранжируется по 5-балльной шкале, принятой за 100%: ФК 0 характеризует нормальное состояние способности; ФК I - легкое нарушение (до 25%); ФК II -умеренно-среднее (от 25 до 50%); ФК III -значительное (от 51 до 75%); ФК IV - резко выраженное нарушение или полная утрата способности (от 76 до 100%).

Ограничение жизнедеятельности оценивается по каждому критерию в от-

Рисунок 1

Образец-схема буквенно-числового кодирования доменов составляющей «Активность и участие» и определителей (реализация, капаситет)

дельности, учитывая возможность компенсации с помощью лекарственных, технических или иных вспомогательных средств, а также степень взаимного отягощения нарушенных функций организма в рамках одной из категорий [10, 12-14].

Под ограничением жизнедеятельности у детей понимается полная или частичная утрата интегративного взаимодействия функций органов и систем детского организма, обеспечивающего развитие сложных биосоциальных функций (категорий жизнедеятельности), что приводит к невозможности выполнять повседневную деятельность способом и в объеме, обычном для человека, воздвигает барьеры в среде его обитания и приводит к социальной недостаточности. К основным категориям (критериям) жизнедеятельности лиц до 18 лет относятся способность к самообслуживанию; способность к передвижению; способность к ориентации; способность к общению; способность контролировать свое поведение; способность к обучению; способность к ведущей возрастной деятельности.

Ограничение основных категорий жизнедеятельности у детей всегда рассматривается в возрастном аспекте, так как инвалидность в детском возрасте отражает ограничения не только способностей и возможностей личности ребенка-инвалида, но и их формирование. Возраст ребенка определяется не только как ступень индивидуального развития, но и как социальный и психологический статус, специфический для данного возраста. Каждая категория жизнедеятельности может нарушаться изолированно или в комплексе с другими способностями и вызывать различную степень социальной недостаточности.

Следовательно, у детей оценивается не только сформированность необходимых для обеспечения личностной независимости способностей, а в первую очередь степень развития этих способностей с учетом физического, психического и социального статуса ребенка [3].

Однако МКН на данном этапе развития общества уже не отвечает современным требованиям, так как «последствия» концентрируют внимание на тех влияниях, которые может оказывать заболевание на конечный результат, но при этом теряются причинно-следственные связи, связанные со здоровьем, требующие реабилитационного вмешательства [13].

Учитывая влияние факторов социальной и физической окружающей среды как на формирование последствий заболеваний, так и на их преодоление, ВОЗ в 2001 г. предложила мировому сообществу МКФ.

Это классификация «составляющих здоровья», которые определяют из чего оно состоит. Кроме того, она содержит перечень факторов внешней природной и культурной среды, описывающих обстановку, в которой живет индивид [14].

Всеобъемлющая цель МКФ - обеспечить унифицированным стандартным языком и определить рамки для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем. Использование МКФ предоставляет возможность уйти от наклеивания простых диагностических ярлыков, дает представление о функционировании и ограничениях жизнедеятельности детей в континууме в контексте их повседневной жизни и активности, что позволит давать точное и конструктивное описание здоровья детей и определять области, требующие наибольшего внимания и приложения реабилитационно-эксперт-ной помощи. Кроме того, это инструмент, которым могут пользоваться не только клинические службы, но и органы по труду, социальной защите, учреждения образования, общественные объединения и др.

В то же время для эффективного осуществления процесса реабилитации детей-инвалидов и детей с угрозой формирования ограничения жизнедеятельности необходимо единое реабилитационное пространство. Создание последнего возможно при условии скоординированного взаимодействия всех составных частей системы экспертно-реабилитационной помощи, в том числе с учетом межведомственного взаимодействия с учреждениями труда, занятости и социальной защиты, образования и другими, оказывающими реабилитационную помощь детям. Это реально только при условии использования единых критериев оценки состояния здоровья детей, доступных для интерпретации всеми составными частями системы и общества, что возможно при использовании МКФ [6].

МКФ предлагает применение единого буквенно-числового кода по составляющим: «Функции организма» (обозначается буквой Ь), «Структуры организма» (э), «Активность и участие» (с1), «Факторы окружающей среды» (е), что позволяет описать все показатели здоровья и показатели, связанные со здоровьем, влияющие на жизнедеятельность ребенка [8, 13, 14].

Таким образом, ограничение жизнедеятельности с позиций МКФ - ограничение активности и ограничение возможности участия, вследствие нарушения функциональной и структурной целостности организма при невозможности устранения (полного, частичного) барьеров физической, социальной среды, мира отношений и установок (так называемый негативный аспект всех составляющих).

Активность - это выполнение задачи или действия индивидуумом (индивидуальная сторона функционирования). Ограничение активности - это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать ребенок. Участие -это вовлечение ребенка в жизненную ситуацию (социальная сторона функционирования). Ограничение возможности участия - это проблемы, которые может испытывать индивид при вовлечении в жизненные ситуации [8, 13, 14].

Ограничение активности и ограничение возможности участия оценивается по доменам составляющей «Активность и участие» в сравнении с детьми без изменения здоровья такого же возраста. Оценке подлежат следующие домены: обучение и применение знаний (код домена 1-го уровня - С1); общие задачи и требования (С2); общение (С3); мобильность (С4); самообслуживание (С5); бытовая жизнь (С6); межличностные взаимодействия и отношения (С7); главные сферы жизни (С8); жизнь в сообществах, общественная и гражданская жизнь (С9).

Рисунок 2

Алгоритм оказания экспертно-реабилитационной помощи детям с позиций МКФ

Реабилитационно-экспертная диагностика

Клинико-функциональная диагностика

I

Структуры

т.

Функции

I

Реабилитационная помощь

Организации здравоохранения

Учреждения образования

Реализация

Степень утраты здоровья

Нет

Психологическая диагностика

Активность и участие

Есть

МРЭК

Факторы окружающей среды

Личностные факторы

Социальная диагностика

Капаситет

Облегчающий фактор

Барьер

Реабилитационная помощь

Организации здравоохранения

Учреждения образования

Органы по труду, занятости и социальной защите

Для решения вопроса о степени выраженности ограничения жизнедеятельности в соответствии с МКФ особое значение в разделе «Активность и участие» отводится определителю «потенциальная способность» (капаситет), так как его величина отражает способность индивида выполнять или справляться с какой-либо задачей либо действием (рис. 1).

Этот параметр отражает наиболее высокий уровень предельного функционирования, которого может достигнуть индивид в данном домене, в данный момент, в «типичном» или «стандартном» для него окружении. Характеристики типичных или стандартных условий окружающей среды обычно кодируются в факторах окружающей среды, представленных в МКФ.

В октябре 2007 г. ВОЗ выпустила первые согласованные на международном уровне классификационные коды для оценки здоровья детей и подростков в контексте стадий их развития и окружающей среды, в которой они живут, - Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья детей и подростков (МКФ-ДП).

Выпуск МКФ-ДП подтверждает важность точных описаний состояния здоровья детей с помощью методологии, представленной в МКФ, которая с 2001 г. является стандартом для описания «составляющих здоровья» взрослых людей.

МКФ-ДП охватывает изменения в детском организме, происходящие в течение двух первых десятилетий жизни и применяет классификационные коды к сотням функций и структур развивающегося организма (например, пубертатные функции, структура и развитие зубов), формированию его активности и участия, а также к различным факторам окружающей среды, которые ограничивают или облегчают многочисленные повседневные действия детей и подростков.

Новая стандартизированная система кодирования в МКФ-ДП, рассматривающая развитие детей и подростков в контексте окружающей их среды и континуума, поможет врачам, преподавателям, исследователям, администраторам, лицам, разрабатывающим политику, и родителям документально фиксировать и измерять важнейшие характеристики здоровья и развития лиц до 18 лет.

МКФ-ДП для детей организована так же, как и МКФ, с той же иерархической структурой кодов: «Функции организма и структуры», «Активность и участие», «Факторы окружающей среды». В нее внесены новые коды, которые характерны для развития детей в определенные возрастные периоды, например коды, дополняющие «Активность и участие»:

С11313 - обучение через игру;

С133 - овладение языком;

С1400 - приобретение навыков узнавания символов, включая рисунки, изо-

бражения, знаки, буквы алфавита или слова;

С331 - довербальная вокализация и др.

В то же время многие коды, используемые в МКФ, не включены в МКФ-ДП, так как не подходят для описания здоровья детей.

Алгоритм оказания экспертно-реаби-литационной помощи детям с позиций МКФ предполагает ряд последовательных действий.

Пусковой момент для оказания современной, адекватной и своевременной экспертно-реабилитационной помощи детям-инвалидам - реабилитационно-экспертная диагностика (рис. 2). Реаби-литационно-экспертная диагностика с позиций МКФ включает следующие блоки: клинико-функциональная диагностика, психологическая диагностика, социальная диагностика.

Блок клинико-функциональной диагностики и частично блоки социальной и психологической диагностики осуществляются специалистами амбула-торно-поликлинических и стационарных организаций здравоохранения, при необходимости привлекаются специалисты учреждений образования, органов по труду, занятости и социальной защите.

Результаты реабилитационно-экс-пертной диагностики отражают степень выраженности функциональных нарушений, выраженность, характер и локализацию структурных изменений органов и систем организма, а также позволяют де-

тализировать потенциальную способность (капаситет) индивида и реализацию его возможностей в жизненной ситуации. Следующий шаг - буквенно-числовое кодирование составляющих здоровья по МКФ, которое имеет три уровня ответственности:

- 1-й уровень ответственности - врач-педиатр, профильные специалисты (невролог, офтальмолог, отоларинголог, ортопед и др.) - буквенно-числовое кодирование функциональных нарушений и их степень выраженности, структурных изменений органов и систем организма и их выраженность, характер и локализацию (составляющая «Функции и структуры организма»), факторов окружающей среды (составляющая «Факторы окружающей среды»);

- 2-й уровень ответственности - врач-реабилитолог - корректировка буквенно-числового кодирования функциональных нарушений и их степень выраженности, структурных изменений органов и систем организма и их выраженность, характер, локализацию (составляющая «Функции и структуры организма») и факторов окружающей среды (составляющая «Факторы окружающей среды») и кодирование потенциальной способности (капаситет) индивида и реализации его возможностей в жизненной ситуации (составляющая «Активность и участие»);

- 3-й уровень ответственности -врач-эксперт и специалисты медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) - экспертиза буквенно-числово-го кода, включающего функциональные нарушения и их степень выраженности, структурные изменения органов и систем организма и их выраженность, характер, локализация (составляющая «Функции и структуры организма»), факторы окружающей среды (составляющая «Факторы окружающей среды»), потенциальную способность (капаситет) индивида и реализацию его возможностей в жизненной ситуации (составляющая «Активность и участие») и при необходимости внесение изменений и уточнений в код.

При необходимости на любом из уровней могут привлекаться специалисты учреждений образования, органов по труду, занятости и социальной защите и другие специалисты.

Три уровня ответственности позволяют обеспечить трехступенчатый контроль достоверности результатов буквенно-числового кодирования, что, в конечном итоге, будет способствовать детализации необходимых для ребенка реабилитационных мероприятий, а также мер социальной помощи и защиты при наличии у него ограничения жизнедеятельности.

При медико-социальной экспертизе лиц до 18 лет, наибольшие трудности возникают при оценке функционирования и ограничения жизнедеятельности детей от 0 до 6 лет, так как это наиболее сложный и многогранный период онтогенеза, что требует специальной подготовки, знаний об особенностях развития ребенка и специфике течения детских болезней в разные возрастные периоды. Использование МКФ-ДП позволяет преодолеть эти трудности, так как содержит перечень кодов, с помощью которых можно описать показатели здоровья и показатели, связанные со здоровьем ребенка любого возраста. В таблице 1 наглядно представлен перечень доменов, подлежащих буквенно-числовому кодированию разделов «Обучение и применение знаний», «Общие задачи и требования», «Самообслуживание» составляющей «Активность и участие» в возрастные периоды 0-3 месяцев, 4-6 месяцев, 7-11 месяцев, 12-23 месяцев, 24-35 месяцев, 3-4 года, 5-6 лет.

Всегда следует учитывать, что определенные способности формируются у ребенка в зависимости от его возраста. Поэтому некоторые из них можно оценивать буквально с первых месяцев жизни ребенка (например, использование зрения, слуха), а некоторые только с определенного возраста (например, повторение, речь, одевание и т.п.).

МКФ-ДП является инструментом для медико-социальной оценки «составляющих здоровья» у детей, так как позволяет рассматривать возникающие ограничения основных категорий жизнедеятельности у детей с учетом не только хронологических границ детского возраста, но и с учетом ведущего или основного вида деятельности, характерного для конкретного возрастного периода.

Ограничения способностей ребенка (по доменам активности и участия) оцениваются в сравнении с общепринятыми попу-ляционными стандартами. Стандарты или нормы, с которыми сравнивается потенциальная способность индивида, - это функционирование индивида данного возраста без аналогичного изменения здоровья (болезни, расстройства или травмы и т.п.).

Пример. Ребенок-инвалид 10 лет имеет выраженный парез нижних конечностей, вследствие патологии нервной системы. Проживает на 5-м этаже в доме без лифта и не имеет технических средств социальной реабилитации. Интеллектуально сохранен. Обучается по общеобразовательной программе. Семья мотивирована на активный процесс реабилитации.

Учитывая возраст ребенка (в 10 лет у здоровых детей сформированы все двигательные навыки и действия), у него наиболее ограничен домен «Мобильность» (С4) составляющей «Активность и участие» и соответственно ходьба (С450). Стандартным условием для него является общий популяционный стандарт - городской десятилетний житель многоэтажного дома на территории нашего государства, который функционирует в этих условиях и не имеет нарушений здоровья, типичным условием (на данный момент) - проживание на 5-м этаже в многоэтажном доме без лифта и отсутствие технических средств социальной реабилитации, благополучная семья, мотивированная на достижение положительной динамики заболевания.

Следовательно, у данного ребенка имеет место выраженное ограничение потенциальной способности (капаситета) к ходьбе, оцениваемое числом определителя 3, а буквенно-числовой код выглядит следующим образом: С450. __ 3. Типичные условия кодируются в факторах окружающей среды и могут быть представлены следующим образом (письменная расшифровка дается с обратного конца буквенно-числового ряда):

е310 + 1 - легкий (1) облегчающий фактор (это +) по коду е310 - семья и ближайшие родственники, домена 1-го уровня - е3 - поддержка и взаимоотношения;

е410 + 1 - легкий (1) облегчающий фактор (+) по коду е410 - индивидуальные установки семьи и ближайших родственников, домена 1-го уровня - е4 - установки;

е515.3 - тяжелый (3) барьер (это точка) по коду е515 - службы, административные системы и политика архитектуры и строительства, домена 1-го уровня - е5 - службы, административные системы и политика;

е525.3 - тяжелый (3) барьер (точка) по коду е525 - жилищные службы, административные системы и политика, домена 1-го уровня - е5 - службы, административные системы и политика.

Как же оценить в данном случае реализацию? Изучение экспертно-медицин-ских документов позволило установить, что данному ребенку в соответствии с индивидуальной программой реабилитации предоставлены технические средства социальной реабилитации (ходунки), которые прибудут в ближайшее время, а из опроса родителей стало известно, что они совершают обмен жилья с бабушкой, которая проживает на первом этаже схожего по планировке дома. Следовательно, реально ожидаемая реализация домена ходьба (С450) будет в перспективе умеренно ограничена: с450.23, но в

Таблица 1 Домены, подлежащие медико-социальной оценке в зависимости от возраста детей с позиций МКФ-ДП

по1ф Домены составляющей «Активность и участие» Возрастной период

0-3 мес. 4-6 мес. 7-11 мес. 12-23 мес. 24-35 мес. 3-4 года 5-6 лет

Раздел 1. Обучение и применение знаний

С110 Использование зрения + + + + + + +

С115 Использование слуха +* + + + + + +

С120 Целенаправленное использование других ощущений (ощущение структуры предметов, вкуса, запаха и др.) _** - + + + + +

С130 Копирование (жестов, звуков) - - + + + + +

(1131 Обучение через игру*** - - + + + + +

(1133 Овладение языком - + + + + + +

С135 Повторение - - + + + + +

С155 Приобретение практических навыков (обращение со столовыми приборами, пользование горшком и др.) - - + + + + +

Раздел 2. Общие задачи и требования

С210 Выполнение отдельных задач - - - + + + +

С230 Выполнение повседневного распорядка - - - - - + +

Раздел 3. Общение

С310 Восприятие устных сообщений при общении (уяснение значения) - - + + + + +

С315 Восприятие сообщений при невербальном способе общения (восприятие жестов и телодвижений, рисунков)

- - - + + + + +

С330 Речь - - + + + + +

С331 Довербальная вокализация + + - - - - -

С335 Составление и изложение сообщений в невербальной форме - - + + + + +

С350 Разговор - - - - - + +

Раздел 4. Самообслуживание

С5100 Мытье частей тела - - - + + + +

С5102 Вытирание и сушка (использование полотенца и др.) - - - + + + +

С5201 Уход за полостью рта - - - - + + +

С5202 Уход за волосами - - - - - - +

С5300 Регуляция мочеиспускания (сообщение о потребности, принятие соответствующего положения и др.) - - - + + + +

С5301 Регуляция дефекации (сообщение о потребности, принятие соответствующего положения) - - - + + + +

С540 Одевание - - - - - + +

С550 Прием пищи - - - - + + +

С560 Питье - - - + + + +

* Домен, подлежащий оценке в данный возрастной период; ** домен, не подлежащий оценке в данный возрастной период; *** курсивом указаны домены МКФ-ДП, отсутствующие в МКФ.

данный момент, в типичных условиях, она идентична капаситету (с1450.33).

Надо отметить, что у этого ребенка, учитывая, например, патогенез и течение, имеющегося заболевания нервной системы, ни технические средства, ни другая помощь не устранят структурных и функциональных нарушений, они могут частично устранить только ограничения некоторых доменов, в данном случае -ходьбу (С450). В таких ситуациях кодирование особенно полезно, так как позволяет определить, насколько ограничено функционирование индивида без вспомогательных устройств и другой помощи.

Разница между «потенциальной способностью» и «реализацией» отражает различия влияний факторов окружающей среды в типичных и реальных условиях и тем самым указывает вектор приложения реабилитационной помощи с целью изменения или устранения условий этой окружающей среды для достижения более полной реализации возможностей и способностей индивида.

МКФ содержит исчерпывающий перечень факторов окружающей среды, составляющих неотъемлемую часть классификации, которые систематизированы по принципу от непосредственно окружающих индивида до общего окружения и включают: естественный мир с его особенностями, физический мир созданный человеком, других людей с различными взаимоотношениями и ролями, отношения и ценности, социальные системы и службы, политику, нормы и законы. Основным оценочным параметром факторов окружающей среды выступает облегчающее или препятствующее воздействие (барьер) характеристик физической и социальной среды, а также мира отношений и установок. Факторы окружающей среды взаимодействуют со всеми составляющими первой части МКФ: «Функционирование и ограничение жизнедеятельности», но особенно влияют на домены «Активность и участие». Общеизвестно, что у ребенка могут возникать проблемы непосредственно из-за социального окружения, даже когда у него отсутствуют функциональные и структурные нарушения.

Для создания научно обоснованных методических подходов, позволяющих оценить капаситет детей-инвалидов, нами проведено буквенно-числовое кодирование «составляющих здоровья» у 39 лиц до 18 лет.

При анализе полученных результатов выявлено, что в 17 (43,6%) случаях реализация (с учетом возрастных особенностей пациентов и их зависимости от

взрослого, осуществляющего уход) была облегчена с помощью факторов внешней среды, а в 6 (15,4%) - затруднена в связи с невозможностью преодолеть барьер. В первом случае капаситет был нарушен больше, чем реализация, а во втором -они имели одинаковое значение (табл. 2).

Среди обследованного контингента имело место 10 (11,4%) случаев, когда окружающая среда становилось барьером, в частности, это код е1100 «Продовольствие» - у ребенка (10,0%) с фенилкето-нурией, коды: е5250 «Жилищные службы», е5300 «Коммунально-хозяйственные службы», е5400 «Транспортные службы» - у детей-инвалидов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и нервной системы (90,0%), а точнее, отсутствие безбарьерной среды в месте проживания этих пациентов (высокий этаж, отсутствие лифта, отдаленный населенный пункт, отсутствие адаптированного транспорта и др.).

Облегчающее влияние на капаси-тет у 37 (94,9%) детей оказывала семья и ближайшие родственники (код е310), которые помогали ребенку реализовать разные сферы жизнедеятельности (образование, отдых, досуг, культурные мероприятия и др.).

Вспомогательные изделия и технологии для личного повседневного пользования (е1151) в 15,4% случаях являлись для детей облегчающим фактором во взаимодействии с окружающим миром. Это в основном простые технические средства социальной реабилитации (ортопедическая обувь, костыли, шины, стельки, пандусы и др.), из числа которых, в одном случае ребенку необходимы были очки для постоянной носки. В 4 (5,1%) случаях облегчали жизнедеятельность вспомогательные изделия и технологии для персонального передвижения и перевозки в помещении и снаружи (е1201) - кресло-

Таблица 2 Распределение случаев влияния факторов внешней среды на

потенциальные способности детей

Облегчающее влияние Барьер

Фактор (код по МКФ) Количество случаев*

абс. % абс. %

Продовольствие (е1100) - - 1 10,0

Лекарственные вещества (е1101) 5 6,4 - -

Вспомогательные изделия и 12 15,4 - -

технологии для личного повсед-

невного пользования (е1151)

Вспомогательные изделия и 4 5,1 - -

технологии для персонального

передвижения и перевозки в помещении и снаружи (е1201)

Вспомогательные средства 1 1,3 - -

и технологии коммуникации (е1251)

Вспомогательные изделия 6 7,7 - -

и технологии для обучения (е1301)

Семья и ближайшие родственники (е310) 37 47,4 - -

Жилищные службы (е5250) 1 1,3 2 20,0

Коммунально-хозяйственные службы (е5300) 10 12,8 3 30,0

Транспортные службы (е5400) - - 4 40,0

Службы защиты граждан (скорая помощь) (е5450) 2 2,6 - -

Итого 78 100,0 10 100,0

* При анализе использовано количество случаев, так как у одного и того же ребенка имело место вовлечение нескольких факторов окружающей среды, влияющих на его возможности.

коляска (прогулочная, комнатная). Надо отметить, что лекарственные средства (е1101), а точнее их постоянный прием, для 5 (12,8%) детей с судорожным синдромом и миастенией (1 ребенок) были причиной ликвидации угрожающих жизни состояний, что, соответственно, повышало их качество жизни. Вспомогательные средства и технологии коммуникации (е1251), а точнее, слуховой аппарат был необходим одному ребенку, который постоянно им пользовался, что позволяло ему посещать общеобразовательную школу.

Анализ полученных данных и процесса формирования буквенно-числового кодирования «составляющих здоровья», позволил выделить ряд последовательных действий для проведения оценки потенциальных способностей (капаситета) детей:

1. Оценка личностных факторов контекста (возраст, пол, генетические особенности, расовая принадлежность, образование, вероисповедание, воспитание и т.д.) ребенка и факторов окружающей среды посредством изучения медицинской документации, социально-педагогического интервьюирования ребенка и его законных представителей с целью детализации стандартных и типичных условий окружающей среды.

2. Оценка функциональной и структурной организации детского организма по результатам клинического, клинико-инструментального и клинико-лабора-торного обследования с целью уточнения характера, локализации, выраженности патологического процесса и его течения, в том числе стойкости и необратимости.

3. Оценка параметров, охватывающих основные сферы жизнедеятельности детей в соответствии с МКФ по следующим доменам с учетом возрастных особенностей детей: обучение и применение знаний (С1); общие задачи и требования (С2); общение (С3); мобильность (С4); самообслуживание (С5); бытовая жизнь (С6); межличностные взаимодействия и отношения (С7); главные сферы жизни (С8); жизнь в сообществах, общественная и гражданская жизнь (С9).

4. Оценка степени выраженности ограничения потенциальных способностей ребенка (капаситет).

Таким образом, правильно оценив имеющиеся нарушения в функциях и структурах организма ребенка, приводящие к ограничению его активности и участия в жизненной ситуации в совокупности с оценкой потенциальной способности (капаситета) выполнять какую-либо задачу или действие, можно сделать заключение о наличии у него ограничений жизнедеятельности.

При наличии у ребенка ограничения жизнедеятельности МРЭК устанавливает его степень выраженности и определяет степень утраты здоровья (СУЗ). Четвертая СУЗ соответствует резко выраженному ограничению жизнедеятельности, третья СУЗ - выраженному ограничению жизнедеятельности, вторая СУЗ - умеренному ограничению жизнедеятельности, а первая СУЗ устанавливается при наличии легкого ограничения жизнедеятельности, которое приводит к дезадаптации ребенка в социальной среде, задержке и неадекватности дальнейшего физического, нервно-психического, педагогического, личностного и социального развития, но носит временный характер и компенсируется полностью или частично в более старшем возрасте, обеспечивая социальную адаптированность к 18 годам, не влияя на профессиональную пригодность [4, 13].

Наличие или отсутствие СУЗ формирует вектор реабилитационной помощи ребенку. При наличии СУЗ реабилитационная помощь ребенку оказывается организациями здравоохранения, учреждениями образования, органами по труду и социальной защите. При отсутствии СУЗ у ребенка, но констатации факта формирования ограничения жизнедеятельности оказание реабилитационной помощи интегрируется в организациях здравоохранения, при необходимости некоторые аспекты, связанные с участием в образовательном процессе, осуществляются в учреждении образования, которое посещает ребенок (освобождение от физкультуры, экзаменов, педагогическая коррекционная помощь и др.).

Степень выраженности ограничения жизнедеятельности и СУЗ определяется с учетом анализа влияния факторов контекста на жизнедеятельность индивидуума. Факторы контекста включают факторы окружающей среды (поддержка и взаимоотношения, вспомогательные изделия и технологии и др.) и личностные факторы (пол, возраст, генетическая предрасположенность и др.), перечень которых предоставляют амбулаторно-по-ликлинические организации здравоохранения, учреждения образования, органы по труду и социальной защите в зависимости от специфической принадлежности. Факторы окружающей среды могут выступать в роли облегчающей причины или в роли барьера, что также необходимо учитывать при медико-социальной оценке ограничения жизнедеятельности.

Таким образом, в настоящее время, наступил момент для внедрения основных позиций МКФ в процесс оказания

экспертно-реабилитационной помощи детям республики, которая является базисом для описания функциональных и структурных нарушений, ограничений жизнедеятельности каждого пациента с учетом контекстовых факторов с использованием общего (буквенно-числового) языка для врачей всех стран мира. При этом не требуется владение классификационными требованиями, принятыми для той или иной патологии в каждом государстве. Это инструмент, которым могут пользоваться не только клинические службы, но и органы по труду, социальной защите, учреждения образования, общественные объединения и др.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Анализ положения детей в Российской Федерации / ЮНИСЕФ. - М., 2007. - 40 с.

2. Вопросы становления и развития реабилитологии как единои медико-социальнои научной и практической дисциплины / Э.И. Аухадеев [и др.]. - Казань, 2011. - 188 с.

3. Голикова, В.В. Медико-социальная оценка ограничения жизнедеятельности у лиц в возрасте до 18 лет / В.В. Голикова // Мед. новости. - 2007. - № 11. -С. 48-56.

4. Инструкция о порядке и критериях определения группы и причины инвалидности, перечне медицинских показаний, дающих право на получение социальной пенсии на детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, и степени утраты их здоровья: утв. постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.10.07 г. № 97. - Минск, 2007. - 39 с.

5. Ипатов, А.В. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья и проблемы инвалидности / А.В. Ипатов, И.Л. Ферфильфайн, С.А. Рыков. - Днепропетровск, 2004. - 304 с.

6. Комплексная медицинская реабилитация детей с последствиями родовых травм, перенесенных нейроинфекций, врожденных аномалий нервной системы: инструкция по применению / М-во здравоохранения Респ. Беларусь; сост. В.Б. Смычек [и др.]. - Минск, 2010. - 46 с.

7. Коробов, М.В. Методические основы установления ограничения способности к трудовой деятельности: учеб.-метод. пособие / М.В. Коробов. - 3-е изд., испр. и доп. - СПб., 2011. - 55 с.

8. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья / ВОЗ. - Женева, 2001. - 342 с.

9. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности: руководство по классификации болезней и причин инвалидности / РАМН; НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. - М., 1994. - 105 с.

10. Оценка критериев жизнедеятельности и эффективности реабилитации: метод. рекоменд. / Л.С. Гит-кина [и др.]. - Минск, 1996. - 16 с.

11. Предупреждение инвалидности и реабилитация: доклад комитета экспертов ВОЗ по предупреждению инвалидности и реабилитации. - Женева, 1983. - 42 с.

12. Смычек, В.Б. Медико-социальная экспертиза и реабилитация / В.Б. Смычек, Г.Я. Хулуп, В.К. Миль-каманович. - Минск, 2005. - 420 с.

13. Смычек, В.Б. Реабилитация больных и инвалидов / В.Б. Смычек. - М., 2009. - 560 с.

14. Смычёк, В.Б. Современные аспекты инвалидности / В.Б. Смычёк. - Минск, 2012. - 268 с.

15. Шостак, ГД Методологические основы изучения ограничений жизнедеятельности / Г.Д. Шостак, М.В. Коробов, В.Ю. Ряснянский // Человек и его здоровье: материалы конгресса. - СПб., 2002. - С. 319-320.

16. Юнусов, Ф.А. Лечебная физкультура и спортивная медицина в современной системе здравоохранения и трудоспособности населения / Ф.А. Юнусов. - Казань, 2008. - С. 78-81.

Поступила 03.10.2012 г.

дискуссии

Причины и механизмы сверхсмертности в России (анализ с позиций доказательной медицины)

Кризис профилактической медицины. Мировая профилактическая медицина, достигшая больших успехов в борьбе с преждевременной смертностью, неожиданно оказалась к концу XX века в глубоком кризисе. Об этом свидетельствует неспособность предсказать и предупредить резкое ухудшение здоровья в странах Восточной Европы при проведении социально-экономических реформ, беспомощность в объяснении механизмов роста смертности в более богатых постсоветских государствах (Россия, Украина, Латвия, Литва, Эстония, Венгрия, Восточная Германия и др.) на фоне снижения смертности в бедных государствах (Грузия, Таджикистан, Узбекистан, Туркмения, Азербайджан), низкая эффективность традиционных профилактических технологий во влиянии на продолжительность жизни и др.

В России уровень общей смертности за 1986-1994 гг. возрос в 1,5 раза, оставаясь высоким по настоящее время. Этот подъем назвали избыточной смертностью, или «сверхсмертностью», т.е. превышающей фоновый уровень в силу действия какого-то необычного фактора. Самый значительный прирост отмечается по психическим и инфекционным заболеваниям. Однако по абсолютному объему наибольший прирост дали болезни сердечно-сосудистой системы - около 50%. Внешние причины (несчастные случаи, травмы, отравления и др.) составили 35%. За последние 16 лет Россия потеряла избыточно умершими 10,6 млн человек: за первое восьмилетие - 4,7 млн человек, за второе восьмилетие - 5,9 млн человек. Продолжительность жизни россиян от рождения равна 65 годам - это самый низкий уровень в СНГ. В Армении, Грузии, Азербайджане он составляет 72-73 года, в Беларуси - 69 лет, в Молдове, Украине - 68 лет. Мужчины в России живут в среднем на 13 лет меньше женщин.

Оказалось, что остановить вымирание с помощью активизации только лечебных мероприятий и разрозненных профилактических акций невозможно. Требуется широкомасштабная программа системных действий по оздоровлению населения. Однако здравоохранение по-прежнему основное внимание уделяет лечению заболеваний, а профилактический подход больше декларируется, чем реализуется на практике.

Считается, что основные причины вымирания населения хорошо известны и носят экономический характер. Поэтому основные финансовые потоки направлены на повышение заработной платы врачей первичного звена и на строительство 15 супердорогих диагностических и хирургических центров. Но разве доказано, что сверхсмертность была вызвана их отсутствием? Принципы доказательной медицины на этот счет оказались полностью проигнорированы.

Понятие «сверхсмертность» нередко оказывается под негласным запретом: нет понятия - нет и самого явления. Значит, не надо отвечать за его устранение. Предлагается говорить просто о высокой смертности, причинами которой демографы определяют: а) постарение населения; б) «накопленную усталость поколений»; в) когортный эффект; г) «отсроченную смертность» тех, кто сохранил жизнь в благоприятные демографические годы начала «перестройки»; д) продолжение негативных демографических тенденций 1970-х годов; е) «запоздалую смертность» алкоголиков, которым не позволили умереть благодаря антиалкогольному указу 1985 г.

Классическая медицина считает причинами высокой смертности традиционные факторы риска: курение, нездоровый образ жизни, злоупотребление алкоголем, экологическое неблагополучие, бедность, распространение наркотиков и СПИДа. Соответственно, основные профилактические усилия предлагается направить на их устранение.

Достоверность факта сверхсмертности. Многие отечественные и зарубежные ученые первоначально не поверили в достоверность выраженного роста смертности россиян с началом 1990-х гг. Демографический кризис развился и в других постсоветстских республиках, с низкими иммиграционными потоками: Латвия, Литва, Эстония, Молдова и др. В действительности рост смертности в 1990-1994 гг. был крайне неравномерным, в диапазоне от 354% у психических расстройств до 2% у злокачественных новообразований.

Постарение населения как причина ухудшения здоровья несостоятельна, поскольку стандартизованный по возрасту уровень смертности возрос в такой же

пропорции. Показатель ожидаемой продолжительности жизни, нивелирующий возрастные различия популяции, уменьшился на 6 лет - с 70 лет в 1986 г. до 64 лет в 1994 г.

При «накопленной усталости поколений» в первую очередь ухудшение здоровья отмечалось бы у наиболее «уставших» - пожилых и стариков. На самом деле наибольший рост смертности отмечался среди лиц молодого и среднего возраста. Первый выраженный подскок смертности наблюдался в возрастной группе 15-19 лет, а максимальное увеличение - среди 40-44-летних. У пожилых и стариков динамика была незначительной.

В начале 1990-х гг. смертность значительно возросла у лиц 15-69 лет, т.е. в 48-летнем интервале. Это были когорты 1927-1975 годов рождения. Значит, сверхсмерность - это не когортный эффект, и ее причины лежат не в 19271975 гг., а в 1992-1993 гг.

Что касается продолжения негативных демографических тенденций 1970-х годов, то в 1986-1988 гг. они были полностью преодолены, и смертность пошла на убыль. Среди лиц трудоспособного возраста снижение достигло 25-30%. Но даже если бы этого не произошло, все равно с началом либеральных реформ скорость демографического неблагополучия значительно увеличилась. Если в 1965-1985 гг. прирост смертности происходил со скоростью 0,19 промилле в год, то в 1990-х гг. - 0,66 промилле, т.е. стал в три раза интенсивнее. Это означает не только восстановление негативных свойств периода «застоя», но и добавление новых.

Новизна патогенных факторов, появившихся в 1990-1994 гг., подтверждается их избирательностью воздействия на лиц молодого и среднего возраста, а также преимущественным поражением мужчин, продолжительность жизни которых сократилась на 7 лет против сокращения на 3 года у женщин.

Медицинские факторы риска. Классическими медицинскими факторами риска основных неинфекционных заболеваний считаются курение, повышенный холестерин крови, высокое кровяное давление, избыточная масса тела, низкая двигательная активность, экологическое неблагополучие.

Рассмотрим аргументированность перечисленных приоритетов.

Россия начала 1990-х гг. не была самой «курящей» страной, если судить по распространенности этой привычки и количеству потребляемых сигарет на душу населения. В 1996 г. россияне затрачивали на них 1% семейного бюджета, тогда как греки - 3,5%, англичане - 2,5%, шведы - 2,0% и т.д. Доля «табачных» денег в семейном бюджете снизилась в 1990-е гг. в два с лишним раза. Что касается российских женщин, они были и остаются самыми малокурящими по сравнению с женщинами других развитых государств. В начале 1990-х гг. распространенность курильщиков среди взрослого населения, как свидетельствуют специальные исследования, не увеличилась.

К числу наиболее важных биологических факторов риска основных неинфекционных заболеваний относится повышенная концентрация холестерина крови. По данным репрезентативных обследований бюджетов домашних хозяйств, к 19941995 гг. по сравнению с 1990 г. потребление жиров сократилось на 21%, белков -на 18%, углеводов - на 4%. Россияне стали потреблять меньше содержащих холестерин продуктов: мяса - на 17%, молока - на 19%, яиц - на 12%. Концентрация холестерина в крови уменьшилась.

Неблагоприятное влияние на здоровье оказывает избыточная масса тела вследствие переедания. С началом шоковых реформ суточная калорийность питания снизилась на 11-15%, поэтому доля лиц с ожирением уменьшилась. Актуальной стала проблема недостаточного веса вследствие неполноценного питания. Распространенность дефицита массы тела у детей дошкольного возраста возросла с 8,8% до 12,4%. Степень упитанности подростков уменьшилась на 10-15%.

Гиподинамия не возросла, поскольку повысился общий уровень двигательной активности населения. Многие граждане стали работать на двух-трех работах, что неизбежно сопровождалось увеличением дистанции ежедневной ходьбы.

Экологическая ситуация в России 1990-х годов при пересчете на площадь территории проживания была благоприятнее, чем в развитых странах Западной Европы. В дальнейшем она продолжала улучшаться благодаря двукратному падению промышленного производства и уменьшению химизации сельского хозяйства. Выбросы вредных веществ снизились в 2-3 раза. Доза пестицидов в продуктах питания уменьшилась. Сброс загрязненных вод существенно снизился. Потребление воды стало меньше. По данным Росгидромета, в 1991-1996 гг.

уменьшилась запыленность по 245 крупным городам, ниже стала концентрация основных металлов в атмосферном воздухе, сточные воды стали чище. Сократилась площадь вырубаемых лесов, что способствовало улучшению показателей воздушной среды.

Предполагаемое влияние на смертность чернобыльской катастрофы не подтверждается многолетним наблюдением за более чем 179 000 ликвидаторов. Такой вывод содержится в документе «Уровни облучения и последствия чернобыльской аварии», представленном Научным комитетом по действию атомной радиации ООН на 49-й сессии этого комитета. При сравнении регионов Украины, наиболее пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС, в 1990-х гг. не выявлено увеличения сердечно-сосудистых заболеваний и смертности.

Бедность. В социальной медицине доказана зависимость здоровья населения от материального благосостояния. В развитых странах мира рост достатка с начала XX века привел к резкому снижению смертности. Наоборот, бедность и принадлежность к низкому социальному классу уменьшают жизнеспособность за счет неполноценного питания и плохих жилищных условий, ограничения возможностей адекватного отдыха и доступа к достижениям здравоохранения, трудностей в получении образования и др.

С началом реформ экономическое положение большинства россиян существенно ухудшилось. По данным выборочных обследований бюджетов домашних хозяйств, проводимых Госкомстатом, к 1994 г. подушевое потребление основных продуктов питания снизилось: мяса -на 18%, молока - на 20%, рыбы - на 40% и т.д. Компенсаторно увеличилось потребление хлеба на 19% и картофеля на 20%. В целом показатели достатка опустились до уровня начала 1960-х гг.

Однако в 1960-х гг. смертность в СССР была самой низкой среди развитых государств мира. Достигнутый тогда уровень в 6,9 промилле до сих пор не смогли превзойти ведущие страны Европы и Америки. К тому же можно перечислить большое количество бедных государств (Мексика, Бразилия, Куба, Китай, Венесуэла, Корея и др.), у которых смертность ниже, чем в богатых странах (ФРГ, Швейцария, Швеция, Норвегия, США и др.).

Среди регионов Российской Федерации экономически самым бедным является Дагестан. В 1997 г. здесь по сравнению с остальной Россией потребляли мяса меньше на 67%, молока - на 10%,

фруктов и ягод - на 74%, яиц - на 50%. Тем не менее демографическая динамика была одной из наиболее благоприятных, прирост смертности в 1986-1994 гг. по сравнению с остальной страной оказался меньше в 1,8 раза.

Стресс. Социально-экономические факторы оказывают влияние на здоровье не только своей абсолютной величиной, но и скоростью изменений. Если условия жизни ухудшаются очень быстро, человек не успевает к ним приспособиться, и развивается патологический стресс (дистресс). Его влияние проявляется по отношению к широкому кругу заболеваний. Начало 1990-х гг. характеризовалось в России появлением мощного стрессо-генного фактора в виде распада СССР и резкого ухудшения благосостояния большинства населения. Для изучения влияния этого потрясения на демографическую ситуацию используем метод исторических аналогий.

В США за время Великой экономической депрессии с 1929 по 1932 г. промышленное производство сократилось на 47%. Инвестиции упали в 4 раза. Тяжелая промышленность оказалась загруженной всего на 15-20% от имеющихся мощностей. Банковская и биржевая системы лопнули. Разорились миллионы крупных и мелких держателей акций. Страну захлестнула волна массовых банкротств. Численность полностью или частично безработных достигла трети трудоспособного населения. Интенсивность и затяжной характер экономического спада привели к резкому росту бедности, вызвали крупномасштабную миграцию и значительные страдания широких слоев населения. Идентичные процессы происходили в странах Западной Европы.

Социально-экономическая обстановка развитых государств Запада в 1930-е гг. напоминала по степени разрушений те процессы, с которыми столкнулась Россия начала 1990-х. Сходство масштабов и скорости обоих кризисов позволяет ожидать идентичности стрессовых реакций, а значит, исходного ухудшения демографических показателей. Однако факты не подтверждают такого предположения. В США показатели общей смертности с начала 1930-х гг. продолжали снижаться, другие показатели здоровья сохраняли благоприятную динамику. В Европе демографическая ситуация не претерпела существенных изменений: в Англии смертность возросла всего на 5%, в Германии - на 2%, в Швеции - на 1%, у остальных государств показатели здоровья оставались стабильными.

Распад СССР стал сильным стрес-согенным фактором для населения всех входивших в него республик. Тем не менее траектории смертности у них имели разнообразную направленность: выраже-ный рост у одних стран (Россия, Украина, Беларусь, Литва, Латвия, Эстония, Молдова) и снижение у других (Туркменистан, Таджикистан, Азербайджан, Узбекистан). Это означает, что наряду со стрессом стал действовать еще какой-то важный фактор «X», неизвестный науке.

Присутствие этого загадочного фактора доказывается динамикой смертности в России за последние восемь лет. После дефолта 1998 г. в стране отмечается отчетливое улучшение экономической ситуации, рост реальных денежных доходов населения, повышение объема розничной торговли. Сократилось число безработных, почти исчезли забастовки. Произошла стабилизация политической ситуации. Общество сплотилось вокруг признанного национального лидера. Стрессогенность жизни в целом значительно снизилась. Тем удивительнее представляется сохранение высоких уровней смертности вплоть до 2007 г.

Парадоксы алкогольной смертности. Отсутствие аргументированного объяснения причин российской «сверхсмертности» заставляет приписывать всю вину злоупотреблению алкоголем. В многочисленных научных публикациях настойчиво внушается мнение, что для России алкоголь - главный виновник сверхсмертности. Ему отводится основная ответственность за рост не только алкогольных отравлений, но также сердечно-сосудистых заболеваний и травматизма. Доказательством правоты такой гипотезы считается снижение смертности среди республик СССР за годы антиалкогольной кампании начала «перестройки». А рост смертности россиян в начале 1990-х гг. трактуется как «отсроченная» смертность тех алкоголиков, которым не дали умереть в середине 1980-х гг.

Однако материалы последних 20 лет обнаруживают множество парадоксальных ситуаций по рассматриваемой проблеме.

Первый парадокс обнаруживается до «перестройки», в 1980-1984 гг., когда потребление винно-водочных изделий в СССР оставалось без существенных изменений. Тем не менее, частота смертельных алкогольных отравлений тогда необъяснимо снизилась на 12%.

Спад продолжился в 1985-1987 гг. с началом «перестройки». Причем если уменьшение потребления спиртных напитков составило 25%, то спад алкогольных отравлений достиг 46%. Снижение

общей смертности среди трудоспособных мужчин равнялось 25-33%. Неалкогольная природа такого оздоровления доказывается аналогичными процессами в странах Восточной Европы, где смертность тоже снизилась, хотя запретительные мероприятия там не проводились. В среднеазиатских республиках потребление алкоголя до «перестройки» было настолько низким, что его уменьшение не имело для здоровья реального значения. Значит, снижение смертности здесь однозначно имело неалкогольную природу.

После отмены антиалкогольного указа подушевое потребление спиртных напитков в 1989-1994 гг. вернулось к показателям 1984 г. Тем удивительнее, что уровень общей смертности оказался в 1,5 раза выше начала 1980-х годов, а алкогольных отравлений - в 1,9 раза выше. Особенно поразительным представляется 1993 год, когда продажа винно-водочных изделий увеличилась на 4%, а частота смертельных отравлений возросла на 76%, алкогольных психозов - на 141%. Доля недоброкачественных спиртсодержащих продуктов в 1993 г. увеличилась в абсолютном объеме с 12 до 26%. Даже если предположить, что эти 14% прироста были ядом, все равно несопоставима разница между динамикой его количества и многократно большими негативными последствиями.

В Украине после 1990 г. производство спиртных напитков снизилось в 1,9 раза, население потребляло около 2 л абсолютного алкоголя на человека. Даже если брать во внимание домашнее производство спирта, все равно по сравнению с Россией это в три раза меньше. Троекратное уменьшение производства сахарной свеклы и сахара значительно затруднило самогоноварение. Тем не менее общая и алкогольная смертность украинцев оказалась такой же высокой, как и у россиян.

В целом с 1988 по 1994 г. подушевое потребление алкоголя в России увеличилось на 16%, хотя алкогольные отравления выросли на 385%. Причины столь разительного расхождения между дозой и эффектом не анализировались.

В 1994-1998 гг. общее потребление алкоголя в населении оставалось стабильным, даже несколько увеличилось у пьющих. Зато смертельные отравления снизились на 53%. Неалкогольная природа благоприятного эффекта подтверждается одновременным снижением смертности от большинства инфекционных и неинфекционных болезней. В 1998 г. позитивная динамика была прервана шоком от дефолта, после которого через

полгода вновь возросла смертность от алкогольных отравлений.

В целом по России сила связи между количеством потребленных спиртных напитков за 1980-2001 гг. и смертностью от алкогольных отравлений составила по коэффициенту «детерминации» 58%. Это означает, что остальные 42% алкогольных смертей были вызваны действием неалкогольного фактора. Люди стали умирать при концентрации спирта в 1,5 раза меньшей, чем это происходило в 1980-х гг.

Алкогольная тема широко используются за рубежом для представления россиян как деградирующей от алкоголизма нации. Однако в 1994 г., когда прирост смертности в России был наибольшим, подушевое потребление алкоголя при пересчете на чистый этанол составило всего 6,8 л. Значительно больше пили во Франции - 11,4 л, Португалии - 10,8 л, Германии - 10,3 л и т.д.

Сравнение официальных данных алкогольного оборота в разных странах требует их коррекции на неучтенное производство и нелегальный ввоз винно-водочных изделий. При этом неверно думать, что корректировке должны подлежать лишь российские показатели. Неучтенная продукция существует везде. В Финляндии, например, она составляет 15-20% от официально декларируемого объема, в Норвегии - 30-40%, во Франции - 50%. Введение стандартизованной оценки позволит предупреждать односторонность заключений и фальсификацию выводов. Например, анализируя ситуацию в России, нередко ссылаются на заключения экспертов ВОЗ, согласно которым потребление более 14 л абсолютного спирта на душу населения означает факт генетической деградация нации. Такой тезис опровергается примером Франции, население которой в 1928-1932 и 19481950 гг. выпивало абсолютного алкоголя более 20 л на душу населения, многократно превышая показатели Швеции - 3-4 л, США - 4-5 л, Великобритании - 5-6 л. И до сих пор генетической неполноценности у французов не выявлено.

Иногда ссылаются на то, что российский способ пития - «водочный» (редко, но помногу) хуже, чем западный - «винный» (меньше за один раз, но каждый день). Хотя научных доказательства преимущества второго способа перед первым при одинаковом объеме спиртовой нагрузки не представлено. В противном случае в конце рабочей недели отмечались бы подскоки смертельных отравлений. Проведенные исследования не выявили такого явления.

Что касается влияния алкоголя на смертность, то в условиях реально живущего населения эта зависимость оказалась незначительной. При сопоставлении государств с разной динамикой потребления спиртных напитков за 1990-1994 гг. -от увеличения на 90% в Китае до снижения на 15% в Канаде - не выявлено убедительных связей с динамикой общей смертности. Даже если сравнивать сугубо крепкие напитки и рассматривать их потребление в наиболее «яркие» годы, то и тогда не удается обнаружить значимых корреляций.

В США в 1920 г. был введен «сухой» закон. Однако общая смертность продолжала прежнюю динамику, снижаясь с начала века. В Польше за последние 50 лет траектория потребления алкоголя претерпела значительные вариации: рост на 60% в 1947-1963 гг., рост на 220% в 19631979 гг., снижение на 70% в 1979-1982 гг., рост на 128% в 1985-1992 гг. При этом траектория смертности не реагировала на перечисленные зигзаги, подчиняясь действию каких-то иных закономерностей. В Венгрии в конце 1980-х гг. произошло снижение потребления алкоголя на 10%. Вопреки этому смертность от алкогольных психозов возросла на 36%, от алкогольных циррозов печени - на 87%.

Во многих исследованиях показан защитный эффект умеренных доз алкоголя. Прогноз жизни ухудшается не только среди много пьющих, но и среди тех, кто совсем не пьет. Наименьшая смертность обнаружена среди употребляющих умеренное количество алкоголя. Среди много пьющих она увеличивалась примерно на 15%, а среди непьющих - на 110%.

Парадоксы инфекционных эпидемий. В последние 20-25 лет в России наблюдается парадоксальная динамика смертности от инфекционных заболеваний. Во время «перестройки» (1985-1990 гг.) заболеваемость основными инфекциями в республиках СССР пошла на спад. В РСФСР снижение составило десятки процентов для брюшного тифа и парати-фов, острых кишечных инфекций, скарлатины, коклюша, менингококковой инфекции и др. Инфекционная смертность уменьшилась на 36%, хотя специальных санитарно-эпидемиологических мероприятий тогда не проводилось.

С началом либеральных реформ (1991-1996 гг.) траектория смертности изменилась на противоположную. Рост инфекционных и паразитарных болезней достиг в ряде регионов сотен и тысяч процентов. Так, заболеваемость чесоткой увеличилась в Камчатской области на 1027%, в Хабаровском крае - на 848%,

в Карелии - на 401%, в целом по стране - на 566%. Заболеваемость корью в России возросла в 1993 г. на 302%, дифтерией - на 296%, коклюшем - на 64% и др. Инфекционная смертность увеличилась к 1996 г. на 77%. Наиболее беспрецедентным оказался рост дифтерии, заболеваемость которой поднялась на 5900%, а смертность - на 675%.

Попытки объяснить рост инфекционной заболеваемости низким охватом населения профилактическими прививками и снижением качества противоэпидемической работы не подтверждаются материалами отчетов санитарно-эпидемиологической службы. В 1989-1995 гг. охват детей профилактическими прививками против туберкулеза, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори и других заболеваний не снизился, в том числе среди младших и старших возрастных групп. Умершие от дифтерии на 80% были взрослые люди, детство которых пришлось на период регулярного проведения прививочных компаний. Среди заболевших детей 71% оказались привитыми. Потребности учреждений здравоохранения по группам важнейших иммунологических препаратов в 1992-1994 гг. удовлетворялись полностью. Потребление вакцин массового применения увеличилось на 15%, анатоксинов - на 30%, в т.ч. дифтерийных - на 550%, противодифтерийной жидкой сыворотки - на 270%. Количество санитарно-бактериологических исследований возросло на десятки процентов, число вирусологических исследований стало больше в два раза.

В 1996-1998 гг. неожиданно произошло улучшение эпидемической обстановки: снизились на десятки процентов заболеваемость дизентерией, дифтерией, паратифами, сальмонеллезами, гепатитом «А». Частота новых случаев дифтерии сократилась до исходно низкого уровня. В целом смертность от инфекционных и паразитарных заболеваний уменьшилась на 11%. Объяснить это мерами по повышению коллективного иммунитета не представляется возможным, поскольку в 1996 г. федеральные санитарно-эпидемиологические программы практически не финансировались.

Следующий парадокс - ухудшение эпидемической ситуации после 1998 г. К 2000 г. заболеваемость в России возросла на десятки процентов для бактериальной дизентерии, вирусного гепатита, скарлатины и др. Инфекционная смертность увеличилась на 32%.

Амплитуды взлетов и падений инфекционной заболеваемости были настолько

загадочными, что современная эпидемиология оказалась в теоретическом шоке.

Духовное неблагополучие как причина «сверхсмертности» в России. Неспособность классической науки объяснить причины сверхсмертности в России еще раз подтверждает наличие не идентифицированного фактора «X», являющегося, вероятно, главной причиной демографического кризиса. Обнаружены следующие его свойства: 1) большая скорость распространения по огромному пространству, в результате чего смертность увеличилась за короткий срок на преобладающей части Восточной Европы и бывшего СССР; 2) синхронность действий на территориях, отдаленных друг от друга тысячами километров; 3) невосприимчивость к нему детей до 15 лет и наибольшее влияние на лиц молодого и среднего возраста; 4) преимущественное поражение мужчин по сравнению с женщинами; 5) наличие негативного и позитивного влияния на здоровье; 6) быстрота смены вектора на противоположный; 7) неспецифичный характер действия на все основные неинфекционные и инфекционные заболевания.

Ни один из известных науке материальных агентов не обладает перечисленными признаками. Следовательно, фактор «X» имеет нематериальную природу. В философии хорошо известно, что окружающая нас реальность может быть материальной и нематериальной. В последнее десятилетие в эпидемиологии появились работы по изучению влияния духовных факторов на демографические процессы. Под духовностью здесь понимается деятельность сознания, направленная на поиск смысла жизни и своего места в ней, на определение критериев добра и зла для оценки событий, людей и руководства к действию.

Как и все в природе, духовность может быть позитивной и негативной. Позитивные виды духовности - альтруизм, взаимопомощь сострадание, целомудрие, социальный оптимизм, наличие высокого смысла жизни и т.п. К негативным видам духовности относятся эгоизм, алчность, половая распущенность, тоска, безысходность и др.

Маркерами духовных состояний могут служить поступки людей, через которые эти состояния проявляются. Крайняя степень агрессивности выражается убийствами, крайняя степень безысходности - самоубийствами, несправедливое распределение собственности проявляется в кража, грабежах и разбоях, дисбаланс семейных отношений

выражается разводами и т.д. Суммарным показателем духовного неблагополучия служит общая преступность. Использование перечисленных индикаторов для измерения духовных процессов лежит в основе нового научного направления -эпидемиологии духовности.

Динамика духовных процессов в России после Второй мировой войны характеризовалась чередой позитивных и негативных периодов. До середины 1960-х гг. преступность снижалась, что говорит об улучшении нравственного климата в стране. После окончания «оттепели» преступность стала нарастать, указывая на ухудшение духовного состояния населения. С началом «перестройки» уровень преступности снизился, а после старта либеральных реформ драматически возрос. Затем преступность снизилась к 1998 г., а после дефолта снова возросла, оставаясь высокой по настоящее время.

Для изучения закономерных связей между колебаниями духовного состояния россиян и смертностью была рассмотрена зависимость между динамикой преступности и смертности в России за 20 лет. Рассчитывался коэффициент детерминации между преступностью в один год и смертностью на следующий год. Сила связи между такими сдвинутыми на год явлениями составила по коэффициенту детерминации 90%. Наоборот, если преступность предшествовала на год смертности, коэффициент детерминации уменьшался. В указанной связке ни один из параметров не являлся причиной изменений другого. Значит, существовал некий третий фактор, который влиял на поведение обоих. Такой скрытой причиной выступало духовное состояние населения, ухудшение которого приводило к росту преступности и через год - к росту смертности. Наоборот, улучшение психического состояния общества сопровождалось уменьшением преступности, а через год снижалась смертность.

В республиках СССР (СНГ) с началом реформ отмечалось веерное расхождение траекторий смертности: снижение у одних и повышение у других. Логично предположить, что такое же веерное расхождение должна иметь и динамика преступности в 1986-1994 гг. Действительно, в тех странах, где преступность повысилась, там выросла и смертность: Россия, Беларусь, Украина, Кыргызстан, Казахстан, Молдова, Грузия, Армения. Зато в республиках со снижением преступности произошло уменьшение смертности: Таджикистан, Туркменистан, Узбекистан, Азербайджан.

Длительное 18-летнее наблюдение за связью между преступностью и смертностью проведено по материалам Украины, Беларуси и Таджикистана. Везде коэффициенты детерминации между сдвинутыми на год рядами были высокими - 7287%. Сила связи всегда была сильнее, если сначала учитывалась преступность, а через год - смертность. Для вычленения самостоятельного вклада в динамику смертности отдельных факторов провели статистический анализ с помощью пошаговой линейной регрессии на материале 12 стран СНГ. Динамика уровня жизни в 1992-1996 гг. оценивалась по 14 показателям: промышленное производство, производство товаров легкой промышленности, сельскохозяйственное производство, розничный товарооборот, потребление мяса, молока, яиц, хлеба, белков, алкоголя (в 1995 г.), животных жиров, суточная калорийность пищи, ввод в эксплуатацию жилья, загрязнение воздушной среды, загрязнение сточных вод. Духовное состояние определялось по динамике агрессивности (маркер -убийства) и безысходности (маркер -самоубийства). Из 16 перечисленных переменных в итоговую регрессионную модель вошли убийства, самоубийства и потребление хлеба. (Известно, что рост потребления хлеба на фоне снижения потребления более дорогих продуктов свидетельствует об обнищании населения.) В целом динамика общей смертности среди стран СНГ определялась на 73% динамикой агрессивности, на 11% - динамикой безысходности, на 16% - остальными условиями. Для сердечно-сосудистой смертности вклад агрессивности составил 61%, безысходности - 10%, остальные факторы - 29%.

Из приведенных расчетов следует, что в структуре детерминант динамики смертности населения стран СНГ ведущую роль играют агрессивность и безысходность. Это позволило сформулировать понятие агрессивно-депрессивного синдрома как ведущей причины сверхсмертности в России.

Учитывая воспроизводимость психосоматических связей в изученных странах, можно говорить о законе «духовно-демографической детерминации», в соответствии с которым ухудшение (улучшение) нравственно-эмоционального состояния населения сопровождается, при прочих равных условиях, ростом (снижением) смертности. Тем самым закладываются основы нового научного направления - психодемографии.

Выявленные в его составе сверхбыстрые демографические реакции дают

надежду на возможность нормализации демографического положения в России за короткие сроки.

Механизм перехода духовной «энергии» в соматический риск смерти. Какие физиологические изменения происходят в организме под влиянием психогенных факторов, увеличивая или уменьшая риск смерти? Выше говорилось, что траектории инфекционных и неинфекционных заболеваний в России шли параллельно с синхронными взлетами и падениями. Такая синхронизация действий могла возникнуть от двух механизмов: внешнего и внутреннего.

Первый генерируется внешней средой. Под его влиянием должны синхронно менять свою вирулентность (или численность) многочисленные бактерии (дизентерийная, дифтерийная и др. палочки, микобактерия туберкулеза, стрептококки и стафилококки, сифилитическая спирохета и гонококки и др.), вирусы, простейшие организмы. Одновременно по этим же траекториям должны менять свою активность (или количество) разнообразные детерминанты неинфекционных заболеваний: канцерогены, ате-рогены и т.п.

Такое предположение маловероятно даже теоретически. Но, допустим, в начале 1990-х гг. стали действовать гипотетические космические волны или глобальные планетарные циклы, ухудшившие бактериальный фон. Гипотеза не подтверждается фактами, поскольку по данным санитарно-эпидемиологической службы в 1988-1993 гг. при обследовании водоемов, почвы, воздуха отмечалось уменьшение числа проб, не отвечавших гигиеническим нормативам по бактериологическим показателям.

К тому же при активизации патогенной флоры дети пострадали бы сильнее, поскольку их иммунная система менее устойчива к микробной агрессии. В действительности все случилось наоборот. Если среди трудоспособного населения смертность от инфекций возросла в 1990-2000 гг. на 171% , то у детей до года она снизилась примерно на 60%, среди детей до пяти лет снижение составило 32%.

Остается второе предположение, по которому механизмом подъема инфекционной и неинфекционной смертности у взрослых стало изменение адаптивных резервов организма под влиянием духовных воздействий. Неспецифический резерв способен обеспечивать человеку перекрестную устойчивость к широкому кругу патогенных факторов. Тогда становится объяснимой разница в динамике инфекционной заболеваемости взрослых

и детей. Хотя они и жили в одинаковых материальных условиях, но высшая психическая функция у детей слабо развита, а у младенцев отсутствует совсем. Осознание себя как личности появляется примерно после 15 лет. Поэтому выраженный рост смертности от инфекционных болезней начинался с возрастной группы 15-19 лет. Тем самым, управляя неспецифическими резервами, можно влиять на специфическую, в том числе и инфекционную заболеваемость.

Какие структуры и функции формируют соматический резерв здоровья? Фундаментом служит энерго-пластический гомеостаз, обеспечиваемый многочисленными физическими, биохимическими, физиологическими, гормональными и другими процессами. Со стороны сердечно-сосудистой системы в него входят ге-мокинетический (ударный индекс сердца, интенсивность тканевого кровообращения) и ангиотонический блок (тонус сосудов, эластичность, гибкость их стенки). Таким образом, чем ниже основной обмен и хуже кровоснабжение тканей, чем менее эластичны артерии и больше сосудистое напряжение, тем быстрее организм изнашивается, тем он менее устойчив к процессам повреждения и умирания. Наоборот, увеличение энергопластических процессов и улучшение гибкости сосудов сочетается с укреплением резерва здоровья и снижением смертности.

Величина резерва здоровья может увеличиваться и уменьшаться под воздействием образа жизни, характера питания, производственных и экологических условий. В последние годы появились работы, в которых обнаружена зависимость резерва здоровья от психического состояния человека - эмоций, ценностных установок, жизненных приоритетов, смысла жизни.

В длительных когортных исследованиях показано, что депрессия, безысходность, бессмысленность жизни, тревожность, агрессивность ведут к угнетению защитных систем организма и увеличению риска развития сердечно-сосудистых, онкологических, инфекционных и других заболеваний. Озлобленность, враждебность, цинизм, гневливость ведут к значительному сокращению продолжительности жизни. Страх потерять работу и неуверенность в завтрашнем дне увеличивают заболеваемость и смертность. Наоборот, оптимизм, наличие смысла жизни, вера в способность контролировать ситуацию, доверие к другим и положительное отношение к себе, удовлетворенность жизнью оказывают положительное влияние на резерв здоровья, снижая риск

опасных заболеваний. Оздоровительным эффектом обладают социальная поддержка, ощущение общественной значимости, наличие планов на будущее.

Перечисленные психические характеристики не являются стрессом. Стресс -это реакция организма, ограниченная временем действия стрессора. С его исчезновением устраняется и стресс. В нашем случае речь идет об устойчивой программе психического функционирования человека. Это его базовый нравственно-эмоциональный фон, внутреннее состояние души, обозначаемые термином «настроение». Влияние нематериальной энергии настроения на материальные процессы в организме изучается в рамках психосоматической медицины: психоэндокринологии, психоиммунологии, психофизиологии и т.д.

С позиций психофизиологии обнаруживается, что негативные психические состояния ведут к снижению основного обмена, уменьшению выброса крови сердцем и уменьшению тканевого кровообращения, росту напряжения артерий и увеличению периферического сосудистого сопротивления, уменьшению концентрации гемоглобина в крови, нарастанию скорости оседания эритроцитов, развитию дисфункции эндотелия артерий. Происходит уменьшение защитных возможностей организма, способствуя развитию сердечно-сосудистых, онкологических и других неинфекционных заболеваний. Пациенты из семей с выраженной внутрисемейной тревогой и социальной усталостью имели сниженные уровни сердечного индекса и мозгового кровообращения, повышенные показатели периферического сосудистого сопротивления и тонуса мозговых артерий. Такое уменьшение тканевого обмена и интенсивности кровообращения, увеличение сосудистого тонуса и периферического сопротивления вместе с комплексом сопровождающих их процессов снижают резерв здоровья, повышая риск неинфекционных и инфекционных заболеваний и преждевременной смерти.

Духовное неблагополучие оказывает повреждающее влияние на организм не только непосредственно, но и косвенно, стимулируя другие механизмы риска: вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания), избыточный или недостаточный вес и др. Их распространенность значительно повышается в условиях безысходности, потери смысла жизни, агрессивности. Например, курильщики, как выявлено в популяционном исследовании, характеризуются более рискоген-ным поведением: меньшей удовлетворен-

ностью жизнью, наличием депрессивных симптомов, меньшим жизненным оптимизмом и т.п. Аналогичные особенности отмечаются и у лиц, злоупотребляющих алкоголем, что позволяет говорить о связанных с курением и алкоголизмом факторах риска опасных заболеваний и преждевременной смерти.

С позиций психодемографии становятся объяснимыми перечисленные ранее демографические парадоксы на постсоветском пространстве. Начало «перестройки» характеризовалось выраженным нравственно-эмоциональным подъемом, вызванным надеждой на новую, более справедливую жизнь. Аналогичные духовные процессы происходили и в странах Восточной Европы. Через психосоматические механизмы это сопровождалось в организме людей повышением обмена веществ, увеличением притекающей к органам крови, уменьшением периферического сосудистого сопротивления, снижением тонического напряжения артерий. Перечисленные процессы способствовали увеличению неспецифических резервов здоровья и снижению риска смерти.

Начало шоковых реформ, наоборот, вызвало рост духовного неблагополучия, проявившегося эпидемией агрессивного-депрессивного синдрома. Это привело к уменьшению интенсивности обмена веществ, кровообращения в тканях, росту жесткости артерий, увеличению сосудистого сопротивления. В результате произошло снижение резервов здоровья и повышение риска смерти.

В 1995-1998 гг. общество оправилось от первоначального шока, что сопровождалось улучшением психологической атмосферы. На это указывают результаты социологических опросов, а также снижение уровня убийств, самоубийств, общей преступности. В результате адаптивные резервы выросли, что обеспечило снижение смертности.

Стресс от дефолта в 1998 г. вызвал резкое ухудшение психического состояния людей, снижение объема адаптации и рост смертности. В течение 1999-2006 гг. социальное настроение продолжало быть неблагоприятным, о чем свидетельствует рост преступности в 1,5 раза. Из-за этого резерв здоровья остается низким, создавая патофизиологические условия высокой смертности.

По материалам публикации И.А. уундарова // Церковь и медицина.-2009. - № 3. - С. 25-36.

ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ ■ И РЕФОРМИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ^

Стоимость жизни человека как интегральный показатель отношения государства к человеческому капиталу

Сорокина С.Э., доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории 10-й городской клинической больницы Минска, лауреат медали им. А.Нобеля Российской академии естествознания

Sorokina S.E.

City Clinical Hospital №10, Minsk, Belarus

Cost of living as integrated indicator of attitude of the state to human capital

Резюме. В статье приведены сведения о стоимости человеческой жизни, рассчитанной и оцененной в различных странах мира. Показано, что в Беларуси стоимость жизни человека существенно ниже, чем в других странах мира, и меньше, чем в России. Девальвация представлений о стоимости человеческой жизни приводит к недооценке человеческого капитала, низким инвестициям в развитие человеческого капитала, в улучшение качества жизни, к недостаточному финансированию отраслей, определяющих развитие человеческого капитала, в том числе здравоохранения и образования. Недооценка человеческого капитала и низкие инвестиции в его развитие приводят к неэффективности инновационной политики государства и представляет реальную угрозу в обеспечении национальной независимости и безопасности страны. Ключевые слова: человеческий капитал, стоимость человеческой жизни, компенсационные выплаты.

Summary. In the article there are the data on the cost of living in different countries. It is shown that the cost of living in Belarus is much lower than in Russia and other countries. Devaluation of views about the cost of living leads to underestimation of human capital, low investment into the development of human capital and improvement of life quality, lack of funding of such fields as health care and education. This leads to Inefficiency of the state innovation policy and can be a real threat to national independence and security. Keywords: human capital, cost of living, compensation.

Стоимость человеческой жизни, по существу, главный показатель социально-экономического развития, гораздо более точный, чем ВВП на душу населения. Как и на любом другом рынке, бросовая цена жизни гражданина означает ее неудовлетворительное качество.

Сергей Гуриев [27]

Понятие человеческого капитала появилось в научной литературе в 60-х годах прошлого века в работах американских ученых-экономистов Т.Шульца [33] и Г.Беккера [29]. Основными результатами инвестиций в человека Теодор Шульц считал эффективную созидательную деятельность в обществе, поддержание здоровья. Гари Беккер обосновал эффективность вложений в человеческий капитал и сформулировал экономический подход к человеческому поведению. За создание основ теории человеческого капитала им в 1979 и 1992 гг. были присуждены Нобелевские премии по экономике.

Человеческий капитал является основным фактором формирования и развития современной инновационной экономики. Он составляет 70-80% стоимости всего национального богатства в развитых странах: в США и Китае - 77%, в странах «семерки» и ЕЭС - 78%. По оценкам экономистов, в целом с учетом всех стран стоимость человеческого капитала составляет 66% мирового богатства [13].

Социалистическая политэкономия не восприняла «буржуазную» идею человеческого капитала, отрицая возможность экономического выражения его стоимости. Понятия человеческого капитала в социалистической политэкономии не существовало [14]. В соответствии с этим понятие национального богатства декларировалось только как совокупность материальных благ; созданных трудом поколений и вовлеченных в процесс воспроизводства природных ресурсов, которыми располагает общество [14].

Социалистическое общество de jure декларировало бесценность человеческой жизни, осуждая и объявляя унизительной возможность ее экономической оценки. В то же время de facto жизнь человека была обесценена. В обществе с детства пропагандировались и поощрялись идеи спасения урожая, строений, машин и механизмов ценой собственной жизни, что изначально девальвировало цену жизни человека ниже стоимости объектов материального мира. В связи с этим на территории постсоветского

пространства сложилось своеобразное восприятие жизни как богом данной, бесплатной, ничего не значащей и ничего не стоящей категории.

Для обеспечения инновационного развития экономики необходимо признать, что именно человеческий капитал является важнейшей частью национального богатства. Концентрация усилий на развитии человеческого капитала позволила США и ведущим странам Европы стать мировыми локомотивами экономического развития. Чем дороже накопленный человеческий капитал в стране, чем выше его оценивает государство, тем больше возможности страны совершить качественный рывок в развитии экономики и общества и вырваться в мировые лидеры. Следует признать и то, что, как и любая другая составляющая национального богатства, человеческий капитал имеет свою стоимость. И, соответственно, имеет определенную стоимость в денежном выражении и жизнь конкретного человека.

Стоимость человеческой жизни - интегральный показатель качества жизни

в стране. Определяется она той ценой, в которую оценивает государство жизнь своего гражданина, теми затратами, которые готово понести государство для обеспечения жизни, здоровья и безопасности своих граждан. Стоимость жизни человека определяют политическая система и уровень экономического развития государства, совершенство его законодательной системы, обеспечивающей социальную защищенность человека. Как правило, государства, безответственно относящиеся к обеспечению жизни, здоровья и безопасности своих граждан, пытаются минимизировать стоимость человеческой жизни (и, соответственно, компенсационные выплаты).

Существует множество методик определения стоимости человеческой жизни. Они используются при разработке законодательства и планировании работы в сферах общественной безопасности, охраны жизни и здоровья населения, социальной защиты работников опасных профессий; при планировании работы аварийно-спасательных и экстренных служб; при решении вопросов о целесообразности усиления мер безопасности и охраны труда; при определении размера компенсационных выплат и страховых взносов [23].

Первые попытки оценить стоимость жизни были выполнены в США в 30-е годы прошлого века. В СССР первые работы по оценке стоимости жизни были проведены в 70-80-е годы XX века. Одним из первых исследователей по определению экономического эквивалента человеческой жизни можно считать демографа Б.Ц.Урланиса [24], который определил «чистый» доход и вклад советского трудящегося в национальное богатство.

Пока ни в одной стране мира нет ни единого тарифа на стоимость человеческой жизни, ни единой законодательно закрепленной методологии его определения.

Существующие в мире методы оценки стоимости жизни условно можно разделить на несколько групп [23]:

1. Законодательно закрепленные выплаты.

2. Судебные выплаты. При использовании данного подхода за основу оценки стоимости жизни принимают выплаты по решению суда в качестве компенсации за потерю жизни или здоровья, причинение физических и нравственных страданий (моральный вред).

3. Страховые суммы. Стоимость жизни определяется на основе суммы личного добровольного страхования и изменяется в широком диапазоне.

4. Метод личного капитала. Основан на оценке заработка (совокупного дохода) человека в течение всей жизни.

5. Косвенная стоимость. Стоимость жизни человека оценивается по стоимости мероприятий, направленных на сохранение жизни и здоровья, и наоборот.

6. Добровольные выплаты. За стоимость жизни принимают добровольные платы за меры безопасности, принятые с целью уменьшения опасности для жизни и здоровья (использование экологически чистых продуктов в пищу, подушек безопасности в автомобилях), или сумму вознаграждения за добровольное выполнение опасной для жизни работы. Так, если за работу с повышенным риском смерти на 1% за год Вы получаете на $500 в год больше, то Вы оцениваете свою жизнь в 500 х 100= $50000. Если Вы приобретаете машину с подушками безопасности, заплатив на $200 дороже, и считаете, что с вероятностью 1:1000 она Вам спасет жизнь, Вы оцениваете свою жизнь в $200000.

7. Метод самооценки стоимости собственной жизни по данным социологических опросов.

8. Экономические методы, основанные на четких экономических расчетах. За стоимость жизни принимается ущерб в результате гибели человека (недо-произведенный валовой продукт, недополученные родственниками средства и средства на выплату пенсии лицам, находившимся на иждивении погибшего, затраты на похороны) или экономические затраты семьи и общества, связанные с рождением, «выращиванием», воспитанием в широком смысле слова, образованием, приобретением опыта индивида. Этими же методами можно оценить и ущерб, нанесенный здоровью при полной или частичной утрате трудоспособности.

На уровень стоимости жизни оказывают влияние методика оценки, состояние здоровья, возраст и социальный статус человека, его профессия.

Чаще всего расчет стоимости жизни используется для определения компенсационных выплат при гибели людей во время транспортных перевозок, аварий и катастроф, во время исполнения профессиональных обязанностей, при терактах и стихийных бедствиях. Экономические оценки стоимости жизни были сделаны в различных отраслях хозяйства: в дорожном движении, целлюлозно-бумажной, горнодобывающей промышленности, системе обеспечения радиационной безопасности и пожарной безопасности, при геологоразведочных работах.

I. Первые работы по оценке стоимости жизни были сделаны в США в 1930-х годах. В них оценивались экономические последствия дорожно-транспортных происшествий и рассчитывались компенсационные выплаты при них.

В 1950-60-е годы суды в США и Великобритании обязывали работодателей и перевозчиков пассажиров выплачивать за гибель человека, произошедшую в результате несчастного случая, аварии или катастрофы, сумму, в среднем превышающую в 6 раз заработную плату, которую мог заработать человек за всю жизнь [30, 31].

По Монреальской конвенции, принятой в 1999 г. (не ратифицированной многими государствами, в том числе Россией), пассажиры имеют право на компенсацию, состоящую из двух частей: первая часть, $135 тыс., выплачивается вне зависимости от вины перевозчика. При доказательстве вины перевозчика выплачивается и вторая часть компенсации, причем величина этой суммы ничем не ограничена [23].

Страховая сумма по обязательному страхованию гражданской ответственности воздушного перевозчика в соответствии с Воздушным кодексом Российской Федерации составляет 2 млн руб. [11]. Страховая сумма на каждого члена экипажа и пассажира воздушного судна устанавливается не менее чем тысяча МРОТ (минимальных размеров оплаты труда) [11].

Размер страховых выплат при дорожно-транспортных происшествиях в Российской Федерации установлен в соответствии с законом «Об ОСАГО» по страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств -не более 160 тыс. руб. на каждого потерпевшего; по обязательному личному страхованию пассажиров - 120 МРОТ [1].

Что касается цены жизни белоруса, то здесь чаще всего фигурирует сумма в 10 тыс. евро. Именно такой лимит установлен по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев автомобилей, то есть эта сумма будет выплачена страховой компанией семье погибшего в ДТП [15].

В России семья пассажира, погибшего в результате аварии на железнодорожном транспорте, может рассчитывать на получение возмещения в размере всего 12 тыс. руб.

Единого тарифа на стоимость человеческой жизни нет даже в США. Выше всего оценивает жизнь человека Агентство по охране окружающей среды США: $7,8 млн до 2008 г. и $6,9 млн - после

2008 г. Подразделение «качества воды» этого Агентства использует самую высокую на сегодняшний день оценку человеческой жизни - $7 млн [17].

Министерство транспорта США оценивало стоимость жизни в 1993 г. в $2,6 млн, затем 3 млн, в настоящее время с учетом инфляции - $5,8 млн. Комиссия по безопасности потребительских товаров использует максимальную суму компенсации $2 млн, Администрация по контролю за продовольствием и медикаментами - $5,5 млн, Федеральная авиационная администрация - $3 млн, Бюро статистики труда - $4 млн [17, 22]. По подсчетам Кипа Вискуси, одного из ведущих в этой отрасли ученых, средняя стоимость жизни работающего американца составляет $4,7 млн и колеблется от $3 млн до $9 млн. Для «синего воротничка» - мужчины этот показатель равен $7 млн, для женщины - $8,5 млн.

Великобритания, Канада и Австралия схожи с США по уровню жизни населения. Однако Министерство окружающей среды, транспорта и регионов Великобритании оценивает жизнь гражданина своей страны в $1.2 млн, Канады - $1.75.7 млн, Австралийское бюро экономики транспорта и коммуникаций - в $700 тыс. Австралийский ученый Пол Миллер в 1997 г. оценил цену жизни человека, погибшего в результате несчастного случая, в 11-19 млн $США. Миллер основывал свой подсчет, складывая компенсации, которые выплачивали семьям погибших страховые компании и работодатели, приплюсовывая к этому невыплаченные человеком налоги, невыпущенную им продукцию, нерожденных детей и пр. [17].

Аллан Фелдман для вычисления стоимости жизни использовал шкалу сравнительной покупательной способности жителей разных стран. По его оценкам, стоимость жизни француза составляет $2,18 млн, китайца - $687 тыс., индуса -около $16 тыс. [17].

В Великобритании затраты для сохранения жизни изменяются в диапазоне от 2 тыс. до 5 млн фунтов стерлингов: в сельском хозяйстве - 2 тыс. фунтов стерлингов; на сталелитейных предприятиях - 200 тыс. фунтов стерлингов; химической промышленности - 2 млн фунтов стерлингов; в фармацевтической промышленности - 5 млн фунтов стерлингов [12]. В СССР оценка стоимости жизни [25] на основании определении затрат для обеспечения безопасности человека в области пожарного дела, составляла 210,7 тыс. $США. Диапазон изменения стоимости жизни, полученный из

различных источников с использованием данного подхода, составляет 4,6 тыс. -11,65 млн $США.

Лора Тэйлор и Янус Мрожек в 2002 г. в журнале «Journal of Policy Analysis and Management» доказали с использованием расчетов, что жизнь человека стоит примерно $2-3 млн [17]. Однако большинство медицинских страховых компаний даже в индустриально развитых странах мира оценивают стоимость человеческой жизни максимум в $50 тыс.

II. Вторая группа компенсационных выплат касается гибели людей при исполнении профессиональных обязанностей.

В Российской Федерации для компенсации материального ущерба по-страдашему или иждивенцам при гибели работника законом предусматривается обязательное страхование жизни работников и определяются минимальные страховые суммы в случае их гибели или увечья. Так, при гибели человека на производстве «работодатель выплачивает единовременное пособие в сумме установленной (на день выплаты) минимальной оплаты труда за пять лет» [18]. Если профессия работника связана с риском для жизни, то компенсационные выплаты оговорены в отдельных законодательных актах. Как правило, при этом эквивалент стоимости жизни человека составляет его заработок за 5-10-15 лет или 60-1000 размеров минимальной оплаты труда [5-11].

В случае гибели медицинских, фармацевтических и других работников государственной системы здравоохранения, военнослужащих и спасателей аварийно-спасательных служб выплачивается единовременное пособие в 120 должностных окладов [5, 9], сотрудника противопожарной службы - пособие в размере десятилетнего денежного содержания указанного лица [10]. Дополнительно по обязательному государственному личному страхованию военнослужащих и лиц, приравненных к ним, в случае смерти военнослужащего страховые выплаты составляют по 25 окладов на каждого выгодоприобретателя (жену, детей и т.д.), в случае установления военнослужащему I группы инвалидности - 75 окладов [1]. Так, сумма возмещения за погибшего солдата срочной службы составляет 36 тыс. руб. плюс 7,5 тыс. руб. на каждого члена семьи. Для погибшего в Чечне рядового-контрактника с должностным окладом 1700 руб. компенсация составит 204 тыс. руб. плюс 42,5 тыс. руб. на каждого члена семьи. Если же солдат или офицер потерял жизнь в небоевых

условиях, то сумма возмещения составляет 20 окладов вместо 120, т.е. в 6 раз меньше.

Жизнь и здоровье судьи, судебного исполнителя, должностного лица правоохранительного или контролирующего органа подлежат обязательному государственному страхованию в сумме, равной 180-кратному размеру среднемесячной заработной платы [7]. Эта сумма выплачивается в случае его гибели.

При гибели работника угледобывающей и углеперерабатывающей промышленности, работающего в опасных условиях, положена выплата сверх установленного законодательством Рф единовременного пособия каждому члену семьи погибшего, находящемуся на его иждивении, в размере средней годовой заработной платы за последние три года, но не менее чем в размере шестидесятикратно увеличенного минимального размера оплаты труда [8]. При аварии на шахте «Ульяновская» в Кузбассе (2007) родственники погибших получили по 3,2 млн рублей [1].

В случае гибели лица, принимавшего участие в борьбе с терроризмом, при проведении контртеррористической операции, членам семьи погибшего и лицам, находящимся на его иждивении, выплачивается единовременное пособие в размере 100 тыс. руб. [6].

Таким образом, законодатели при оценке стоимости жизни опираются на значение суммарной заработной платы за период 5, 10 или 15 лет (60, 120 или 180 должностных окладов). Наименьшее значение можно определить, если принять должностной оклад равным минимальному размеру оплаты труда. Возникает закономерный вопрос, почему период равен только 10 годам? Ведь если человек пострадал и стал инвалидом в молодом возрасте, его моральные и физические страдания продолжаются до старости, а этот период может значительно превосходить 10 лет. При этом законодательство защищает только работников во время выполнения ими трудовых обязанностей. Во внерабочее время они, а также дети, пенсионеры и другие неработающие лица законом не защищены.

Американские солдаты, воюющие в Ираке, застрахованы на $250-500 тыс. [23, 27], что несопоставимо со 120 должностными окладами обязательного страхования для военных в России. Диапазон изменения стоимости жизни в России и за рубежом при ее определении по сумме страхования составляет от $130 до $5 млн [22, 23]. В 1960-е годы соци-

ологи выяснили, что средний американский и британский водитель оценивает свою жизнь примерно в шесть раз выше, чем деньги, которые он мог бы заработать до конца жизни. Опираясь на эти данные, «Росгосстрах» рассчитал, что жизнь жителя Люксембурга стоит $5 млн, США - $2,6 млн, Швеции - $2,4 млн, Великобритании - $2,3 млн, Португалии -$1 млн. Жизнь россиянина оценивается в $195 тыс., а таджика - в $13,3 тыс. [27].

Стоимость человеческой жизни в США оценивается приблизительно в $3 млн. В Германии и Франции - в $1 млн, в Испании - в $400 тыс. Председатель Всероссийского союза страховщиков Андрей Кигим отметил, что цена жизни россиянина составляет 2 млн российских рублей [15].

По расчетам эксперта Всемирного Банка по вопросам политики, экологии и экономики Игоря Кацана, приведенным в статье «Стандарты ISO-14000 и экологический менеджмент» на сайте www. techbusiness.ru, стоимость человеческой жизни в России составляет 3 млн $США, в США - $40 млн, в Израиле - еще выше.

III. Оценка государством стоимости жизни своих граждан при терактах - третья группа компенсационных выплат.

После теракта 11 сентября 2001 г. в США был принят закон о безопасности системы воздушного транспорта, в котором предусматривались выплаты на компенсацию жертвам терактов. Согласно этому документу, минимальная сумма выплаты составила $250 тыс. Родственники погибших в результате теракта получили в среднем $2 млн за погибшего и $400 тыс. за раненого [27].

В Великобритании размер компенсации жертвам терактов и их родственникам определяется службой выплат Министерства юстиции. Размер выплат в результате терактов в метро и в наземном транспорте летом 2005 г. составил от $20 тыс. до $500 тыс. в зависимости от повреждений, полученных при теракте. В Великобритании выплаты за вред, причиненный жизни человека, достигают 1,5 млн фунтов стерлингов.

В Испании семьи 192 погибших в терактах 2004 г. получили компенсацию в размере $1 млн.

Размер компенсационных выплат при стихийных бедствиях и терактах в Российской Федерации и Республике Беларусь определяется постановлениями правительства и указами президента.

В Российской Федерации родственники жертв теракта в подземном переходе на Пушкинской площади в 2000 г.

получили по 20 тыс. руб. В 2003-2006 гг. средние выплаты при терактах в Тушино

(2003), Моздоке (2003), взрывах вагона электропоезда «Кисловодск - Минеральные Воды» (2003), между станциями «Автозаводская» и «Павелецкая» (2004), на станции метро «Рижская» в Москве

(2004), на Черкизовском рынке (2006) составили 100-200 тыс. руб. Родственники потерпевших в результате теракта на Дубровке (2003) получили по 327 тыс. руб., а за погибших во время теракта в школе Беслана (2004) платили 1 млн руб. плюс 100 тыс. руб. дополнительно за погибшего ребенка [1]. Члены семей погибших в результате землетрясения в Сахалинской области [19] и жертвы террористического акта в г. Буденновске [20] получили компенсацию в размере 200 МРОТ. В марте 2010 г. произошел двойной теракт в московском метрополитене. Российское правительство выплатило семьям погибших 40 человек единовременное пособие в размере 1 млн рублей (в эквиваленте -более $30 тыс.). При этом серьезно пострадавшие получили по 400 тыс. рублей, получившие легкие травмы - по 200 тыс. После теракта в аэропорту Домодедово в 2011 г. семьям погибших выплатили по 3 млн руб. После аварии на Саяно-Шу-шенской ГЭС правительство выплатило по 1 млн руб. семьям погибших энергетиков. Столько же им заплатила компания «РусГидро».

В Беларуси после трагедии на предприятии «Пинскдрев», в результате которой погибли 14 человек, выплаты по потере кормильца составляли 30-45 млн рублей (т.е. от $10 тыс до $15 тыс.). Жизнь белоруса, погибшего при теракте в минском метро 11 апреля 2011 г. была оценена в $10 тыс. - такую компенсационную выплату получили семьи погибших. Это минимум в три раза меньше, чем в России, и в десятки раз уступает выплатам родственникам жертв терактов в Европе и США.

В соответствии со статьями 1085 и 1086 Гражданского кодекса Российской Федерации, при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья подлежит возмещению утраченный потерпевшим заработок (доход), который он мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы. Размер подлежащего возмещению утраченного потерпевшим заработка (дохода) определяется в процентах к его среднему месячному заработку (доходу) до увечья или иного повреждения здоровья. То есть наименьшая сумма выплат будет определяться минимальным размером оплаты

труда, а единовременное пособие семье в случае гибели работника составит 60 МРОТ. Следовательно, жизнь работника законодатель оценил в 60 МРОТ.

По обобщенным зарубежным данным [32], диапазон изменения оценки стоимости жизни в соответствии с подходом «личный капитал» составляет от $100 тыс. до $500 тыс., с учетом отечественных данных - от $130 до $500 тыс.

В ходе проведенных в России социологических опросов респонденты определили стоимость человеческой жизни на уровне 3-3,5 млн руб. При этом мужчины оценивают свою жизнь дороже (5 млн руб.), чем женщины (2,5 млн руб.). Люди в трудоспособном возрасте (до 45 лет), студенты оценивают стоимость жизни на уровне 5 млн руб. В более раннем или позднем возрасте (после 50 лет) показатель стоимости человеческой жизни снижается до 2 млн руб. [1]

В обществе возможна также и альтернативная оценка стоимости жизни, которая комплексно отражает отношение к жизни человека отдельной личности, общества в целом и государства. Это оценка стоимости жизни в криминальном мире. По известным публикациям, стоимость возможного выкупа изменялась от 2 млн рублей до $6 млн; стоимость заказного убийства до $50 тыс. Вознаграждение в $25 млн за сведения о местонахождении Саддама Хусейна было обещано правительством США. Блок «Родина» из своего предвыборного фонда выделял 15 млн руб. за поимку Шамиля Басаева. Таким образом, в России оценка стоимости жизни криминальными элементами составляет от $400 до $6 млн, что ближе к экономическим оценкам, чем законодательно закрепленные нормативы.

Законодательство РФ (ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации) предусматривает возмещение морального вреда. Под моральным вредом понимаются физические и нравственные страдания, которые перенес человек. Возмещение морального вреда осуществляется в денежной форме, однако законодательство не оговаривает методику расчета размера возмещения. Анализ состоявшихся судебных решений по искам о возмещении морального вреда показал, что суммы компенсаций колеблются от 100 рублей до $1 млрд. Верхний предел встречается на практике в единичных случаях, когда речь идет о моральном вреде, причиненном высокопоставленным лицам. Имеются отдельные методики по определению размера компенсации морального вреда в денежной

форме. Заслуживает внимания методика, предложенная А.М.Эрделевским [28]. В соответствии с этой методикой, наибольшее значение составляет 720 МРОТ что соответствует месячной заработной плате, равной 6 МРОТ за 10 лет, и затем при помощи коэффициентов индивидуализируется размер возмещения морального вреда. Наибольшее значение - 2880 МРОТ.

Методика определения ущерба народного хозяйства от травматизма (гибели) людей, или определение экономического эффекта от сохранения жизни По мнению Б.И.Бояринцева и А.А.Гладышева, стоимость жизни человека равна стоимости эталонной человеческой жизни, умноженной на повозрастной коэффициент [2]. Стоимость эталонной жизни вычисляется как отношение среднегодового валового дохода на человека к средней вероятности смерти за год, или отношение внутреннего валового дохода страны (23061,3 млрд рублей РБ на начало 2003 г.) к количеству населения (9898,5 тыс. на 01.01.03.) и средней вероятности смерти за год (0,014%о). В нашей стране стоимость эталонной человеческой жизни составляла в 2003 г. 166,4 млн руб. РБ (83178$), в 2008 г. -$453 тыс., в 2009 г. - $367 тыс.

Можно использовать метод определения стоимости жизни исходя из затрат общества на лечение, содержание, воспитание гражданина. Метод основывается на оценке расходов на медицинское обслуживание заболевших, выплат по больничным листам, размеров пенсий по инвалидности и в случаях потери кормильца, расходов семьи и общества на воспитание и обучение детей в случае потери кормильца. В рамках данного подхода используется оценка жизни среднестатистического человека. Принцип расчета сводится к сумме затрат государства (общества) на человека.

С учетом оценки данных статей затрат в 2007 г. в России при ожидаемой продолжительности жизни 67,7 года, среднем трудовом стаже в 32 года, среднем периоде пенсионного содержания в 7,7 года, детском периоде в 18 лет стоимость среднестатистической жизни человека составила 35517 руб. за один год жизни. Среднестатистическая стоимость затрат в результате смерти ребенка составила примерно 2,1 тыс. рублей, пенсионера -около 200 тыс. руб., мужчины трудоспособного возраста с двумя оставшимися иждивенцами - около 2,1 млн руб. Для определения экономического

эффекта здравоохранения наиболее целесообразна методика определения предотвращенного ущерба народного хозяйства от травматизма (гибели) людей, т.е. экономического эффекта от сохранения здоровья и жизни. В соответствии с этим подходом стоимость жизни (сохраненного здоровья) принимается равной экономическому ущербу от травмы или гибели людей, а экономический эффект здравоохранения равен предотвращенным потерям в случае гибели (заболевания) людей. В основу многочисленных методик определения ущерба народного хозяйства от гибели или травматизма людей заложена оценка вклада человека в общественные фонды с учетом затрат общества на него. В России ущерб народному хозяйству от гибели человека составляет от $12 тыс. до $391 тыс. [22, 23]. Методики из данной группы по способу определения составляющих ущерба можно условно подразделить на обобщенные (ущерб определяется на основе усредненных данных по стране, отрасли) и методики на основе расчета отдельных составляющих ущерба.

Стоимость жизни принимается равной экономическому ущербу народному хозяйству от травмы или гибели людей. Экономический эффект равен предотвращенным потерям в случае гибели людей. Вышеперечисленные методы в ряде случаев тесно взаимосвязаны и используются как составные части друг друга. Так, например, в некоторых случаях законодательно закрепляется наименьшая обязательная сумма страховки, устанавливается категория лиц, подлежащих обязательному страхованию, а размеры возмещения вреда определяются на основе возможного заработка человека. Результаты, полученные на основе этих методов, научно и экономически обоснованны.

При расчете ущерба с выделением отдельных составляющих производят расчет каждой составляющей. Составляющие следующие: трудовые потери; расходы на заработную плату работникам, принимавшим участие в оказании помощи пострадавшим; расходы на доставку пострадавшего в лечебное учреждение; расходы на расследование несчастного случая; расходы на обучение и образование пострадавшего; затраты на обучение нового работника; выплаты пенсии нетрудоспособным членам семьи; выплаты единовременного пособия; затраты на похороны; потери из-за простоя машин и механизмов; расходы на ремонт оборудования; материальные потери из-за

отрицательного влияния несчастного случая на психологический климат в коллективе и снижения производительности труда; доплаты до среднего заработка недоработанной смены; доплаты в период перевода на легкую работу; расходы по уходу за инвалидами; расходы на лечение и ВТЭК; расходы на компенсацию недоиспользованного отпуска; расходы на протезирование; расходы на транспортное средство для инвалидов; выплаты по больничному листу; пенсии инвалидам труда, продолжающим работать на предприятии; выплаты по регрессионным искам пострадавшему или семье; пособия по переквалификации; прочие расходы.

Общим для всех методик определения ущерба народного хозяйства является то, что рассматривается «средний» человек.

Диапазон изменения стоимости жизни человека в России, используемый в радиационной безопасности, составляет от $446 до $4,9 млн (более высокие значения относятся к более раннему периоду, т.е. до Чернобыльской трагедии). За рубежом диапазон оценки стоимости жизни составляет от $2 тыс. до $5 млн.

Диапазон изменения стоимости жизни, полученной различными методами, в России (СССР), составляет от $130 до $397,1 тыс. (таблица). За рубежом - от $800 до $9 млн. За рубежом, как правило, используют оценку стоимости жизни, равную $300 тыс. [22, 23, 26]

Наиболее полно отражает взаимоотношения человека и общества методика «определения ущерба народного хозяйства» [16], которая дает оценки, сопоставимые с зарубежными. Анализ данных, полученных при помощи различных методик и в различное время, позволяет сделать вывод, что в России (СССР) наибольшие значения стоимости жизни были в более ранние годы, затем произошла постепенная девальвация. Минимальные значения оценок стоимости жизни законодательно закреплены и представляются необоснованно заниженными. Это ведет к соблазну использовать при принятии технико-экономических и политических решений заниженные значения, что приводит к ложным выводам при решении вопросов, связанных с жизнью и здоровьем человека. Некоторые показатели приведены в таблице.

Учитывая международный опыт и оценки, сделанные в России, И.Л.Трунов рекомендует для проведения технико-экономических расчетов в различных отраслях хозяйства в качестве базовой

ТаблицЛ Экономическая оценка стоимости жизни в России и зарубежных странах (цит. по [23])

№ Методика оценки Значение оценки стоимости жизни в различных странах в сопоставимых ценах, $ тыс.

Россия (СССР) Зарубежные страны

1. Судебные выплаты 0,071-47,058 0,8 - 250

2. Страхование 0,13-20 5000

3. Личный капитал 0,13 100-500

4. Косвенная стоимость 123 9 - 9000

5. Добровольные платы - 180 - 1000

6. Ущерб народного хозяйства 12,841-391,1 -

7. Оценки, используемые в радиационной безопасности 0,446-4689 25-5000

использовать значение оценки стоимости жизни, равной $300 тыс. [22, 23].

В перинатологии важным критерием может быть стоимость жизни новорожденного. Повозрастной коэффициент для новорожденных составляет 2,36 [2], т.е. рассчитанная по этой методике [2] стоимость жизни новорожденного в 2003 г. составляла 166,4 х 2,36 = 392,7 млн. руб. РБ (196.300$), в 2009 г. - 367000 х 2,36 = $866,12 тыс.

В неонатологии возможно использование методики, оценивающей экономические затраты государства на рождение ребенка, включающие сумму пособий и недополученного государством дохода за период временной нетрудоспособности (в Беларуси на 2003 г. $2100). Данная методика учитывала только затраты государства при неосложненном течении беременности, родов и при рождении здорового младенца, но не включает порой необходимые высокотехнологичные и дорогостоящие виды помощи новорожденному при осложненном течении ге-стационного периода, а также стоимость вспомогательных технологий репродукции (ЭКО и др.). [21].

В Великобритании используют показатель QALY - год жизни при идеальном здоровье. Его стоимость - 30 тыс. фунтов стерлингов. Этот показатель позволяет оценить эффективность нового лекарства или медицинской услуги: если они приносят хотя бы один QALY на каждые 30 тыс. фунтов стерлингов, государству выгодно их производство.

Таким образом, несмотря на различие методик подсчета стоимости человеческой жизни в разных странах, в нашей стране цена человеческой жизни (порядка $10 тыс.) значительно ниже, чем

в большинстве других стран, в том числе в России. Обесценивание представлений о стоимости человеческой жизни приводит к недооценке собственно человека и его роли в государстве, снижению роли человеческого капитала, низким инвестициям в развитие человеческого капитала и в отрасли, определяющие его развитие, в первую очередь, образование и здравоохранение, что в целом ведет к некомпетентному инвестированию и неэффективности инновационной политики государства. Недооценка человеческого капитала приводит к тому, что отрасли, его формирующие, не становятся приоритетными в развитии государства. Считаясь социально значимыми, они финансируются по остаточному принципу, вследствие чего не могут обеспечить опережающее развитие человеческого капитала и формирование эффективной инновационной политики государства.

Таким образом, анализ проблемы оценки стоимости жизни выявил следующее:

1. Не только в Республике Беларусь, но и в мире в настоящее время отсутствует четкая система определения стоимости человеческой жизни.

2. В Беларуси (как и в России) используются необоснованно заниженные значения стоимости человеческой жизни, препятствующие развитию человеческого капитала и эффективной инновационной деятельности в целом.

3. Страна заинтересована в реальном определении стоимости жизни для дальнейшего развития экономики и особенно отраслей, определяющих развитие личности и человеческого капитала.

4. Человеческий потенциал нашей страны обладает достаточным уровнем

образования и запасом знаний, что позволяет «приравнять» стоимость жизни человека в нашей стране и за рубежом. На наш взгляд, целесообразно воспользоваться рекомендациями И.Л.Трунова и для проведения технико-экономических расчетов в различных отраслях хозяйства использовать в качестве базовой значение оценки стоимости жизни, равной $300 тыс. [22, 23].

5. Использование адекватного показателя стоимости жизни позволит оценить экономическую эффективность и экономический эффект так называемых «бюджетных» отраслей - здравоохранения и образования, вывести их из категории дотируемых в категорию рентабельных и бюджетообразующих, усилить их вклад в развитие экономики страны и человеческого капитала.

6. Конкретизация экономического эффекта здравоохранения, основанная на оценке стоимости сохраненной жизни и восстановленного здоровья, позволит создать экономически обоснованную систему финансирования здравоохранения как рентабельной отрасли, приносящей доход государству, поднять престиж медицины, доказать высокую экономическую эффективность деятельности медицинских работников и обеспечить им соответствующий социальный статус и уровень заработной платы.

7. Девальвация представлений о стоимости человеческой жизни приводит к недооценке человеческого капитала, низким инвестициям в развитие человеческого капитала, в улучшение качества жизни, к недостаточному финансированию отраслей, определяющих развитие человеческого капитала, в первую очередь - образования и здравоохранения. Недооценка человеческого капитала и низкие инвестиции в его развитие приводят к неэффективности инновационной политики государства и представляет реальную угрозу в обеспечении национальной независимости и безопасности страны.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Балакирева В.Ю. О некоторых подходах к оценке стоимости жизни в страховании.

URL: http://www.domovodstvo.ru/smi/1 CEBCA2504EF 0F30C32577C20008152B.html

2. Бояринцев Б.И., Ладышев А.А. Экономика здоровья населения. - М.: ТЕИС, 2001.

3. Воздушный кодекс Российской федерации // Рос. газета. - 1997. - 27 марта

4. Временные методические указания по определению экономической эффективности технических средств и систем управления дорожным движением. - ВНИИБД МВД СССР. -1982.

5. Закон РФ «Об аварийных службах» от 22.08.95 г.

6. Закон РФ «О борьбе с терроризмом» 25.07.98 г.

№11 • 2012

медицинские новости |эб

7. Закон РФ «О государственной защите судей, должностных лиц правоохранительных и контролирующих органов» от 22.03.1995 г.

8. Закон РФ «О государственном регулировании в области добычи и использовании угля, об особенностях социальной защиты работников организаций угольной промышленности» от 25 июня 1996 г.

9. Закон РФ «О дополнительных гарантиях и компенсациях военнослужащим» от 03.02.1993 г.

10. Закон РФ «О пожарной безопасности» от 21.12.94 г.

11. Закон РФ «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» от 20.07.97 г.

12. Клетц Т.А. Выгоды и риск: сравнительная оценка в связи с потребностями человека // Бюллетень МА ГАТЭ. - 1980. - Книга 22, №5/6. - С.2-14.

13. Корчагин Ю.А. Человеческий капитал как интенсивный социально-экономический фактор развития личности, экономики, общества и государственности. - М.: ВШЭ, 2011.

14. Краткий политический словарь / Сост. Л.А.Оникова, Н.В.Шишлина. - 2-е изд., доп. - М.: Политиздат, 1980. - 447 с.

15. Макаров A. Сколько стоит жизнь белоруса. -URL: http:// www.interfax.by/article/85341

16. Методика определения экономического ущерба от несчастных случаев и экономической эффективности мероприятий по предотвращению производ-

ственного травматизма в целлюлозно-бумажной промышленности. - М., 1987 - 18 с.

17. На стоимость человеческой жизни нет единого тарифа и^^йр:// www.insuranceisrael.com/news/ na_stoimost_chelovecheskoi_zhizni_net_edinogo_ tarifa.html

18. Постановление Верховного Совета РФ от 24 декабря 1992 г. №4214-1 «Правила возмещения работодателями вреда, причиненного работникам увечьем, профессиональным заболеванием либо иным повреждением здоровья, связанными с исполнением ими трудовых обязанностей».

19. Постановление правительства РФ от 2 июня 1995 г. №539 «О порядке предоставления единовременной материальной помощи и компенсационных выплат гражданам, пострадавшим в результате землетрясения в Сахалинской области» // Рос. газета. -1995. 6 июня.

20. Постановление правительства РФ от 19 июня 1995 г. №579 «Об оказании помощи лицам, ставшим жертвами террористического акта в г. Буденновске Ставропольского края» // Рос. газета. - 1995. 21 июня.

21. Сорокина С.Э. // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. - 2005. - N1.

22. Трунов ИЛ,, Айвар Л.К., Харисов Г.Х. // Представительская власть. Законодательство, коммен-

тарии, проблемы. - 2006. - Вып. 3 (69). - С.24-29.

23. Трунов И.Л., Трунова Л.К., Востросаблин А.А. // Вестн. РАЕН. - 2004. - №4.

24. Урланис Б.Ц. Проблемы динамики населения СССР. - М.: Наука, 1974. - 336 с.

25. Харисов Г.Х. // Пробл. предотвращения и тушения пожаров на объектах народного хозяйства: м-лы XI науч.-практ. конф. - М.: ВНИИПО МВД РФ, 1992.

26. Хенли Э.Дж., Кумамото X. Надежность технических систем и оценка риска. - М.: Машиностроение, 1984.

27. Цена человека. URL: http:// www.sostav.ru/ articles/2011/06/06/ko2/

28. Эрделевский A.M. Моральный вред и компенсация за страдания. - М.: БЭК, 1998.

29. Becker G.S. Human Capital. - NY: Columbia University Press, 1964.

30. Conley B.C. // Amer. Econom. Review. -1976. -Vol.66, N1. -P.45-55.

31. Jones-Lee M.W. The value of Life. An Economic Analysis. - Chicago: The University of Chicago Press, 1976. - 162 p.

32. Seligman D. // Fortune magazine. - 1986. - N3. -P.39-41.

33. Shultz T. Human Capital in the International Encyclopedia of the Social Sciences. - NY, 1968. -Vol.6.

Поступила 02.04.2012г.

Организация медицинской реабилитации пациентов в Республике Беларусь

Смычек В.Б., Лещинская Т.М., Копыток А.В., Вальчук Э.Э.,

Глинская Т.Н., Чапко И.Я., Власова-Розанская Е.В., Осипов Ю.В., Голикова В.В.

РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, Минск

Smychek V.B., Leschinskaya TM., Kopytok A.V., Valchuk E.E., Glinskaya TN., Chapko IYa., Vlasova-Rosanskaya E.V., Osipov Yu.V., Golikova V.V.

National Scientific and Practical Centre of Medical Assessment and Rehabilitation, Minsk, Belarus

Organisational setting of medical rehabilitation of patient in the Republic of Belarus

Резюме. Приведены основные положения существующей в Республике Беларусь системы медицинской реабилитации: число отделений, коек, их профиль. Дается характеристика реабилитации пациентов неврологического, терапевтического, ортопедо-травматического, онкологического профиля и реабилитации детей-инвалидов. Ключевые слова: медицинская реабилитация, отделение, пациент, дети-инвалиды.

Summary. Major characteristics of the existing system of medical rehabilitation in the Republic of Belarus are provided: number of rehabilitation departments by profile and the corresponding number of beds. The rehabilitation system is further characterised by patient types, including neurological, therapeutic, orthopedic/traumatological, oncological patients and the disabled children. Keywords: medical rehabilitation, department, patient, disabled children.

Одной из важнейших медико-социальных проблем современного общества является реабилитация больных и инвалидов, т.е. система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной и стойкой утрате трудоспособности, эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов, детей и взрослых в общество и к общественно-полезному труду.

Исходя из этого, конечная цель реабилитации - повышение качества жизни больных и инвалидов, их социальная интеграция в общество, в семью, в трудовой коллектив; а стратегическая задача реабилитации - социальная интеграция реабилитанта и обеспечение ему приемлемого качества жизни, т.е. достижение удовлетворенности человека своим физическим, психическим состоянием и социальным статусом.

Большое значение для развития реабилитации в стране сыграли законы «О социальной защите инвалидов в Ре-

спублике Беларусь» (1991 г., ред. 2008 г.) и «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов» (2008), а также реализация Государственных программ: «По предупреждению инвалидности и реабилитации инвалидов на 2006-2010 гг.», «Программы развития здравоохранения Республики Беларусь на 2006-2010 гг.», которые определили государственную политику в отношении инвалидов, способствовали развитию и реализации экс-пертно-реабилитационных программ и современных технологий по предупреждению инвалидности, снижению ее тяже-

Таблица 1 Количество отделений медицинской реабилитации

Область, организации республиканского подчинения Всего отделений В том числе

для взрослых для детей стационарных амбулаторно-поликлинических

для взрослых для детей для взрослых для детей

Брестская 30 11 6 4 24 7

Витебская 34 10 5 5 29 5

Гомельская 40 14 7 7 33 7

Гродненская 31 8 7 4 24 4

Минская 27 6 3 3 24 3

Могилевская 24 7 5 3 19 4

г. Минск 42 23 3 4 39 19

Организации республиканского подчинения 13 5 12 4 1 1

Республика Беларусь 241 84 48 34 193 50

сти и уменьшению первичного выхода на инвалидность, а также реабилитации больных и инвалидов.

В последние годы проведена значительная работа по совершенствованию нормативных правовых актов по вопросам медицинской реабилитации пациентов и инвалидов:

- установлена форма индивидуальной программы реабилитации инвалида, утверждена инструкция о порядке ее заполнения (Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июля 2011 г. №65 «Об установлении формы индивидуальной программы реабилитации инвалида, утверждении Инструкции о порядке ее заполнения и о признании утратившим силу Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 февраля 2009 г. №10»);

- утверждены приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь:

«О совершенствовании службы медицинской реабилитации детей в Республике Беларусь» от 12 марта 2011 г. №227;

«Об утверждении Инструкции о порядке организации медицинской реабилитации в Республике Беларусь» от 21.06.2011 г. №666;

«Об утверждении протоколов медицинской реабилитации детей» от 18.02.2011 г. №172;

«Об утверждении клинических протоколов медицинской реабилитации пациентов с последствиями политравмы: множественными и изолированными повреждениями верхних, нижних конеч-

ностей в сочетании с черепно-мозговой травмой» от 07.06.2011г. №613;

«Об утверждении некоторых клинических протоколов ранней медицинской реабилитации пациентов после хирургического (комбинированного) лечения новообразований в стационарных условиях» от 04.08.2011г. №789.

В Республике Беларусь во всех регионах развита и четко функционирует служба медицинской реабилитации, представленная на всех уровнях: межрайонном, городском, областном и республиканском стационарными и ам-булаторно-поликлиническими отделениями медицинской реабилитации как для взрослого, так и для детского населения. Неукоснительное соблюдение основных принципов медицинской реабилитации: раннее начало, преемственность, комплексность, этапность, непрерывность, индивидуальный подход, - общее для всей службы требование.

Медицинская реабилитация осуществляется с использованием как немедикаментозных методов (психотерапия, лечебная физкультура, эрготерапия, аппаратная физиотерапия, водолечение, теплолечение, массаж, рефлексотерапия, мануальная терапия и др.), так и лекарственной терапии. Реабилитация осуществляется в стационарных и амбулаторных условиях: на республиканском уровне - в республиканских центрах и больницах; на областном уровне - в областных больницах, центрах (больницах) медицинской реабилитации; на городском (районном) уровне - в городских

(районных) больницах (центрах) и поликлиниках.

В Республике Беларусь система реабилитации представлена несколькими этапами. Этап ранней медицинской реабилитации начинается еще в реанимационном отделении, после стабилизации показателей жизненно важных органов и систем продолжается в специализированном или многопрофильном стационарном отделении медицинской реабилитации больницы или реабилитационного центра, куда пациент перевозится на транспорте лечебного учреждения (если в этом есть необходимость, т.е. медицинские показания). Следующий этап - реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях. При необходимости далее следует домашний этап реабилитации, затем - санаторный. Вопросы о поздней медицинской реабилитации, повторных курсах реабилитации, а также о профессиональной и социальной реабилитации решаются индивидуально в каждом конкретном случае.

По состоянию на 01.01.2012 г. в государственных организациях здравоохранения республики функционирует 325 отделений медицинской реабилитации (МР) с учетом отделений организаций республиканского подчинения, в том числе 82 стационарных отделения и 243 амбу-латорно-поликлинических (табл. 1).

Медицинская реабилитационная помощь взрослому населению в стационарных условиях оказывается в 48 отделениях медицинской реабилитации - всего 2195 коек, из них 180 коек функционируют в Центрах медицинской реабилитации. Детям помощь оказывается в 34 стационарных отделениях - всего 2385 коек, из них 2110 коек функционируют в Центрах медицинской реабилитации (см. табл. 1).

В структуре коечного фонда отделений МР для взрослого населения 37% составляют койки для пациентов с неврологической патологией, 20,5% -ортопедо-травматологической, 26,9% -кардиологической и кардиохирургиче-ской, 2,3% - психоневрологической, 3,4% - ортопедо-травматологической и нейротравматологической, 4,3% - терапевтической, 3,6% - онкологической патологией (табл. 2).

В стационарных отделениях медицинской реабилитации для детского населения койки пульмонологического профиля составляют 36,5%, ортопедо-травматоло-гического - 11,5%, кардиологического -9,1%, психоневрологического - 9,6%, нефрологического - 8,2%, гастроэнтерологического - 6,1% и т.д. (табл. 3).

Таблица 2

Распределение коечного фонда отделений МР для взрослых по профилям

Профиль койки Число коек, абс. (%)

Неврологический 812 (37,0)

Ортопедо-травматологический 449 (20,5)

Кардиологический 465 (21,2)

Кардиохирургический 125 (5,7)

Психоневрологический 50 (2,3)

Ортопедо-неврологический 15 (0,7)

Нейротравматологический 60 (2,7)

Терапевтический 94 (4,3)

Хирургический 5 (0,2)

Онкологический 80 (3,6)

Многопрофильное 40 (1,8)

Всего 2 195 (100)

Таблица 3 Распределение коечного фонда отделений МР для детей по профилям

Профиль койки Число коек, абс. (%)

Пульмонологический 871 (36,5)

Ортопедо-травматологический 275 (11,5)

Кардиологический и кардиоревматологический 217 (9,1)

Психоневрологический 230 (9,6)

Нефрологический и уронефрологический 195 (8,2)

Гастроэнтерологический 145 (6,1)

Неврологический 120 (5,0)

Туберкулезный 110 (4,6)

Офтальмологический 70 (2,9)

Онкологический и онкогематологический 60 (2,5)

Дерматологический 25 (1,0

Эндокринологический 12(0,5)

Многопрофильные 55 (2,3)

Всего 2 385 (100)

В последние годы основной акцент по развитию сети медицинской реабилитации сделан на создание областных больниц (центров) медицинской реабилитации. Открыты и функционируют областные больницы медицинской реабилитации в городе Минске и в Могилевской области. В Минске на базе 11-й городской клинической больницы функционирует 195 коек для медицинской реабилитации (кардиологическое отделение МР - на 70 коек, неврологическое отделение МР - на 65 коек, ортопедо-травматоло-гическое отделение МР - на 60 коек). В Могилевской области в 2010 г. открыт и функционирует филиал «Больница медицинской реабилитации» УЗ «Могилевский областной лечебно-диагностический центр» (180 коек: 60 коек кардиологического профиля, 60 коек для пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения и операции на позвоночнике, 60 коек неврологического и ор-топедо-травматологического профиля).

В 2011 г. продолжалось создание областных больниц (центров) медицинской реабилитации в регионах. В Витебской области на базе УЗ «Витебский областной госпиталь инвалидов Великой Отечественной войны «Юрцево» с 01.01.2012г. работает центр медицинской реабилитации на 40 коек. В Гомельской области на базе УЗ «Гомельский областной клинический госпиталь инвалидов Великой Отечественной войны» с 03.10.2011 г. функционирует областной центр медицинской реабилитации (130 коек: 40 коек для ортопедо-травматологических

больных, 60 коек для постинсультных больных, 30 коек для кардиологических больных). В Гродненской области разработаны концепция и перспективный план поэтапной реорганизации УЗ «Городская клиническая больница №1 г. Гродно» в больницу медицинской реабилитации. На 31.12.2011 г. на базе уЗ «Городская клиническая больница №1 г. Гродно» функционирует два областных отделения медицинской реабилитации (100 коек: 60 коек кардиологического профиля и 40 коек неврологического профиля).

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21.06.2011 г. №666 «Об утверждении Инструкции о порядке организации медицинской реабилитации в Республике Беларусь» направление на медицинскую реабилитацию в стационарные и амбула-торно-поликлинические отделения осуществляется на основании медицинских показаний и медицинских противопоказаний для ее проведения.

На базе областных и городских больниц организованы центры медицинской реабилитации с включением в их состав стационара дневного пребывания, кабинетов ЛФК, механотерапии, трудотерапии, психотерапии, физиотерапии, формирования навыков самообслуживания.

На базе городских и районных поликлиник организованы отделения медицинской реабилитации, включающие дневные стационары (стационары дневного пребывания); отделения восстановительного лечения; кабинеты психотерапии и психологии; кабинеты трудотерапии;

кабинеты механотерапии; кабинеты врачебного контроля за занимающимися физической культурой; диспансерные кабинеты; анамнестические кабинеты. Центры и отделения реабилитации располагают методами инструментального и лабораторного контроля.

Отделения (центры) медицинской реабилитации имеют методическую базу, основой которой являются протоколы медицинской реабилитации, утвержденные Министерством здравоохранения, в которых указаны мероприятия реабили-тационно-экспертной диагностики. При проведении реабилитационно-эксперт-ной диагностики оценивается реабилитационный потенциал, устанавливается клинико-функциональный диагноз, определяется реабилитационный прогноз, функциональный класс нарушений, категорий ограничений жизнедеятельности. После проведения реабилитационно-экс-пертной диагностики составляется индивидуальная программа медицинской реабилитации пациента, в которой отражаются мероприятия физической, психологической реабилитации, необходимая медикаментозная терапия, физиотерапевтические мероприятия, порядок ведения «школ больных».

Назначение реабилитационных мероприятий при различной патологии, как правило, осуществляется мультидисци-плинарной бригадой отделения медицинской реабилитации, в состав которой входят врач-реабилитолог, психолог, психотерапевт; голосо-речевой терапевт; врач ЛФК, либо инструктор, непосред-

ственно работающий с конкретным пациентом; эрготерапевт; реабилитационная сестра и персонал по уходу; сам пациент и в ряде случаев члены его семьи.

Реабилитация пациентов неврологического профиля является одним из важнейших направлений в преодолении последствий заболеваний и травм нервной системы, позволяющим уменьшить тяжесть социальной недостаточности (инвалидности) и улучшить качество жизни реабилитантов.

Потребность в реабилитации пациентов неврологического профиля высока. Причем особенно это касается заболеваний, которые обусловливают высокий риск инвалидизации, это, в частности, цереброваскулярная патология и черепно-мозговые травмы. Так, 69,9% общего контингента инвалидов вследствие цереброваскулярной патологии (прежде всего с двигательными нарушениями и расстройствами речи) нуждаются в мероприятиях медицинской реабилитации, 21,6% - в медико-профессиональной и профессиональной реабилитации, 43,2% - в мероприятиях социальной реабилитации.

Процесс реабилитации неврологического пациента предполагает:

- поэтапную, длительную, ступенчатую тренировку двигательной активности пациента (восстановление двигательной активности лежа, обучение самостоятельному сидению, вставанию, ходьбе, поддержание равновесия), при этом используются не только опыт инструктора ЛФК, но и современные компьютеризированные технические комплексы двигательной реабилитации;

- восстановление коммуникативных навыков при речевых нарушениях (этапная тренировка звукопроизношения, чтения, письма, грамматического и семантического контроля речи) современными методами и средствами реабилитации;

- преемственную психотерапию (индивидуальная эмоционально-рациональная психотерапия с 5-го дня сменяется на аутогенно-суггестивные методики, с 7-го дня индивидуальная терапия заменяется на групповую, с 14-го дня используется телесно-ориентированная, психодинамическая терапия и другие современные методы);

- восстановление и тренировку социально-бытовой активности пациента (поэтапное восстановление способности самостоятельно принимать пищу, одеваться, передвигаться, выполнять трудовую деятельность).

Медицинская реабилитация пациентов терапевтического профиля в респу-

блике также занимает важное место в системе здравоохранения.

В связи с высокой заболеваемостью, смертностью и инвалидизацией в реабилитационной помощи нуждаются пациенты вследствие патологии кардиологического профиля (хроническая ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, инфаркт миокарда (нестабильная стенокардия), кардиомиопатии, проведение оперативных вмешательств на сердце и сосудах, имплантация электрокардиостимулятора и т.д.); заболеваний дыхательной системы (хроническая об-структивная болезнь легких, бронхиальная астма и др.); заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, болезни щитовидной железы, панпитуитаризм и др.), ревматических болезней, заболеваний пищеварительной системы (в том числе после проведений оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта).

Медицинская реабилитация осуществляется стационарными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями по месту жительства пациента. Реабилитация пациентов терапевтического профиля с хроническими заболеваниями направлена на снижение частоты обострений, улучшение функционального состояния организма и качества жизни. Реабилитация пациентов в связи с остро возникшими заболеваниями или оперативным вмешательством требует коррекции и восстановления всех нарушенных функций органов и систем, а также ограниченных категорий жизнедеятельности.

Например, реабилитация пациентов, перенесших инфаркт миокарда, операции на сердце и сосудах, начинается в реанимационном отделении и продолжается в кардиологическом (кардиохи-рургическом) отделении - формируется госпитальная фаза реабилитации. Далее в специализированном отделении реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, или операции на сердце и сосудах, или в амбулаторно-поликлиниче-ском, стационарном многопрофильном отделении проводится ранняя постгоспитальная фаза. Поздняя постгоспитальная фаза реабилитации осуществляется через 4-6-12 месяцев после острого случая заболевания. Используются длительные контролируемые программы кардиологической реабилитации. Поддерживающая фаза реабилитации проводится в отдаленный амбулаторный период реабилитации и продолжается неопределенно долго, идеально - на протяжении всей жизни.

Оказание специализированной орто-педо-травматологической помощи населению в Республике Беларусь соответствует современным мировым подходам: выполняются эндопротезирование тазобедренных, коленных суставов; артро-скопические операции; технологии мало-инвазивного остеосинтеза; операции на позвоночнике с применением эндокор-ректоров, транспедикулярной фиксацией, протезированием тел позвонков; аутотрансплантации костной и хрящевой ткани; сохранные костно-пластические и корригирующие операции.

Разработка и внедрение новых высокотехнологичных и усовершенствование существующих методов лечения и профилактики последствий травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата сделало востребованным расширение возможностей медицинской реабилитации, совершенствование, развитие и внедрение новых технологий и современных реабилитационных комплексов в систему реабилитации.

Оказание специализированной реабилитационной помощи при ортопедо-трав-матологической патологии выполняется в соответствии с принципом преемственности в лечении пациентов и направлено на повышение эффективности работы ортопедо-травматологической службы, способствует снижению числа осложнений, улучшению исходов, восстановлению нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности, возвращению к трудовой деятельности и улучшению качества жизни пострадавших от травм.

Оказание реабилитационной помощи пациентам с ортопедо-травматоло-гической патологией осуществляется на базе созданных специализированных стационарных отделений медицинской реабилитации ортопедо-травматологиче-ского профиля. Также реабилитационная помощь оказывается в отделениях реабилитации поликлиник, в отдельных межрайонных реабилитационных отделениях, имеющих койки для пациентов с ортопе-до-травматологической патологией. На раннюю стационарную реабилитацию направляются пациенты в раннем восстановительном периоде после операций по поводу травм, их последствий и других заболеваний опорно-двигательной системы, когда амбулаторная реабилитация недоступна из-за наличия умеренных или выраженных функциональных, статоди-намических нарушений, приводящих к значительному ограничению жизнедеятельности в сфере передвижения, самообслуживания (без иммобилизации).

В позднем восстановительном периоде при травмах и их последствиях на стационарную реабилитацию (повторно-курсовую) направляются пациенты при наличии у них умеренных или выраженных функциональных, статодинамических нарушений при наличии риска инвалидиза-ции и благоприятного клинико-трудового прогноза, к ним относится политравма с преобладанием нарушений функций опорно-двигательного аппарата (ОДА), с постиммобилизационными или послеоперационными умеренными, выраженными контрактурами крупных и средних суставов конечностей.

Пациент находится на стационарной реабилитации от 16 до 21 дня в зависимости от вида ортопедо-травматологи-ческой патологии. Реабилитационные мероприятия проводятся в соответствии с протоколами реабилитации для пациентов после эндопротезирования, политравмы, позвоночно-спинальной травмы, которые включают в себя индивидуальные занятия с инструкторами по лечебной физкультуре, эрготерапевтами, использование современных методов физической реабилитации (лазеротерапию, бальнеотерапию, гидротерапию, криотерапию, электро- и светолечение) и высокоэффективных технологий с роботизированными комплексами механотерапии по восстановлению двигательной активности, в том числе с биологической обратной связью (Локомат, роботизированные комплексы для разработки контрактур).

Амбулаторный этап реабилитации длится 20-21 день, проводится в раннем и позднем восстановительных периодах при травмах и заболеваниях ОДА при лечении консервативным методом, после метал-лоостеосинтеза, после реконструктивных ортопедических операций, артроскопи-ческих операций пациентам с легкими и умеренными нарушениями функций нижних конечностей, позвоночника или легкими, умеренными и выраженными нарушениями функций верхних конечностей, приводящих к легкому ФК1, умеренному ФК2 классу ограничений жизнедеятельности (при наличии постоянной иммобилизации, съемной иммобилизации и после прекращения иммобилизации).

Реабилитационные мероприятия проводятся в соответствии с протоколами реабилитации для пациентов с ортопе-до-травматологической патологией для амбулаторного этапа и включают в себя использование современных методов физической реабилитации (лазеротерапию, бальнеотерапию, гидротерапию, криотерапию, электро- и светолечение) в

объемах стационарного курса, занятия с инструкторами по лечебной физкультуре, комплексы механотерапии по восстановлению двигательной активности, а также необходимую медикаментозную терапию в условиях амбулаторного стационара.

Пациенты, которым амбулаторный этап не доступен, получают медицинские услуги на дому: осмотр терапевта, хирурга, исследование крови, ЭКГ, общий анализ мочи, ЛФК, отдельные виды ФТЛ (магнитотерапию, светотерапию, ингаляции), массаж.

Организация медицинской реабилитации онкологических пациентов. Актуальность развития реабилитационных услуг пациентам онкологического профиля обусловлена, с одной стороны, ростом онкологической заболеваемости, с другой стороны - повышением технологичности противоопухолевого лечения, в результате чего улучшается выживаемость пациентов со злокачественными новообразованиями и происходит накопление контингента пациентов после радикального лечения. Последствия онкологического заболевания и проводимого лечения спасают жизнь, но ограничивают жизнедеятельность, снижают качество жизни, повышают риск выхода на инвалидность. Медицинская (комплексная) реабилитация данного контингента позволяет преодолеть либо уменьшить тяжесть вышеуказанных последствий.

Специально выделенных стационарных и амбулаторно-поликлинических отделений для медицинской реабилитации онкологических пациентов в регионах нет. Пациенты проходят курсы восстановительных мероприятий на базе онкологических диспансеров, а на амбулаторном этапе - в территориальных поликлиниках. Так, для реабилитации данного контингента в г. Минске на базе УЗ «Минский городской клинический онкологический диспансер» функционирует 20 коек; в Минской области реабилитация проводится на базе химиотерапев-тического отделения (60 коек) филиала №1 «Атолинская больница» УЗ «Минская центральная районная больница».

В стационарных условиях медицинская реабилитация онкологических пациентов на республиканском уровне проводится в ГУ «РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации». В 2011 г. для данного контингента было развернуто 80 коек, с 01.01.2012 года число коек увеличено до 110.

В РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации в 2011 г. курс медицинской реабилитации прошло 1458 пациентов с

онкологической патологией. В основном это женщины с раком молочной железы (36,3%) и половых органов (5,6%), пациенты после оперативного лечения опухолей щитовидной железы (28,7%) и желудочно-кишечного тракта (13,4%). При этом на повторные курсы медицинской реабилитации было направлено 22,6% пациентов.

Сотрудниками РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации разработаны протоколы медицинской реабилитации пациентов с онкологической патологией, утвержденные приказом Министерства здравоохранения от 04.08.2011 г. №789 «Об утверждении некоторых клинических протоколов ранней медицинской реабилитации пациентов после хирургического (комбинированного) лечения новообразований в стационарных условиях». Они включают комплекс реабилитационных мероприятий в стационарных учреждениях, направленный на все ведущие аспекты медицинской реабилитации. При этом основное внимание сконцентрировано на профилактике возможных последствий онкологических заболеваний и устранении вызванных ими функциональных расстройств.

Коррекция психологического статуса пациента предусматривает ускорение нормального процесса психологической адаптации к изменившейся в результате болезни жизненной ситуации, профилактику и лечение развивающихся патологических психических изменений.

Широкое применение физической реабилитации, включающей в себя ЛФК, массаж, в том числе пневмокомпресси-онный, аппаратную физиотерапию, бальнеотерапию, спелеотерапию и другие методы, позволяет активировать пациентов после перенесенного онкологического заболевания, усилить адаптационные процессы. Физические и преформиро-ванные лечебные факторы значительно повышают физическую работоспособность, облегчают выполнение активных кинезотерапевтических и трудотерапев-тических мероприятий, способствуют улучшению качества жизни.

Для реализации реабилитационных программ используется современное медицинское оборудование: для проведения пневмокомпрессионной терапии - аппараты «Лимфа-МАТ» и «Прессомед»; для уменьшения лимфатического отека - «Хи-вамат»; при проведении общей магнито-терапии - аппараты «Магнитотурботрон», «УниСПОК», «АкваСПОК»; при местном воздействии магнитным полем используется широкий спектр индукторов аппарата «ОртоСПОК»; механотерапия проводится

с использованием тренажеров «THERA-fit Plus» и «Kinetek Maestra Portable».

Индивидуальный подход к пациенту, активное использование психотерапевтических методик, работа психолога, логопеда и других специалистов в целом способствуют оптимизации реабилитационного процесса, минимизируют последствия и осложнения специального лечения онкологического заболевания, формируют у пациента партнерское взаимодействие с медицинским персоналом.

Медицинская реабилитация детей является неотъемлемой частью комплекса оказания медицинской помощи детям с различной патологией, проводится после завершения основного курса лечения как следующий этап оказания медицинской помощи. Медицинская реабилитация осуществляется врачами-реабилитолога-ми, а также врачами-специалистами (по показаниям в соответствии с имеющимися дефектами).

Реабилитация пациентов выполняется на основании протоколов медицинской реабилитации детей, где отражены перечень реабилитационно-экспертной диагностики (основной и дополнительной) и перечень мероприятий медицинской реабилитации (психотерапия или психолого-педагогическая коррекция, физическая реабилитация (активная и пассивная кинезотерапия, физиотерапия, рефлексотерапия, ортопедическая коррекция), диетотерапия (для стационарных отделений), медикаментозная терапия, «школа» для пациентов и их родителей). В Республике Беларусь функционируют протоколы медицинской реабилитации для пациентов с болезнями нервной системы, с кардиоревматологической патологией, с болезнями органов дыхания, с ортопе-до-травматологической патологией, с болезнями почек.

Реализация индивидуальной программы медицинской реабилитации пациента контролируется на протяжении всего курса медицинской реабилитации и отражается в дневнике наблюдения. Сроки проведения медицинской реабилитации регламентируются протоколами медицинской реабилитации детей. Вне зависимости от уровня проведения медицинской реабилитации должен быть выполнен весь объем реабилитационных мероприятий, предусмотренный протоколами медицинской реабилитации детей.

Отбор детей в амбулаторно-поли-клинические отделения медицинской реабилитации осуществляется лечащим врачом (врачом-реабилитологом) организации здравоохранения по месту

жительства (месту пребывания) ребенка с учетом медицинских показаний и медицинских противопоказаний в соответствии с Приказом №227 от 12 марта 2011 г. Отбор детей в стационарные отделения медицинской реабилитации осуществляется лечащим врачом (вра-чом-реабилитологом) организации здравоохранения с учетом медицинских показаний и медицинских противопоказаний также в соответствии с Приказом №227 от 12 марта 2011 г.

В стационарных отделениях медицинской реабилитации осуществляется как ранняя, так и повторная медицинская реабилитация. На стационарный этап ранней медицинской реабилитации дети госпитализируются в порядке перевода из специализированных отделений организаций здравоохранения после завершения курса интенсивного лечения, в послеоперационном раннем восстановительном периоде, после стабилизации жизненно важных функций организма по согласованию с заместителем главного врача по медицинской части организации здравоохранения, осуществляющей проведение ранней медицинской реабилитации.

В течение 2011 г. в отделения МР поступило 1912168 чел., из них 165718 (8,7%) - инвалиды. Удельный вес детского населения в структуре лиц, поступивших на реабилитацию, составил 19,2% (367906 чел.). Закончили медицинскую реабилитацию в стационарных и амбулаторно-поликлинических отделениях 95,2% поступивших (1820822 чел.), из них 1467604 взрослых и 353218 детей. Из числа лиц, закончивших реабилитацию, инвалиды составили 8,2% (148542 чел.), в том числе дети-инвалиды - 20998 чел., или 1,2% от общего числа прошедших реабилитацию.

В стационарные отделения МР (включая стационарные отделения Центров МР) поступило 81845 чел., или 4,3% от общего числа поступивших, среди них преобладали взрослые - 57,2% (46802 чел.), дети составили 42,8% (35043 чел.). Из числа поступивших в стационарные отделения закончили медицинскую реабилитацию 98,7% взрослых (46175 чел.) и 99,7% детей (34950 чел.). Всего закончили реабилитацию в стационарных условиях 81125 человек (99,1%), из них 14703 инвалида, в том числе 3699 детей-инвалидов.

В амбулаторно-поликлинические отделения поступило на реабилитацию 1830323 чел. (95,7% общего числа поступивших на медицинскую реабилитацию), из них 1497460 взрослых (81,8%) и 332863 ребенка (18,2%).

Закончили реабилитацию в амбу-латорно-поликлинических отделениях (включая амбулаторно-поликлинические отделения Центров МР) 1739697 чел. (95% от числа поступивших).

После проведения реабилитационных мероприятий с заполнением ИПМР (в стационарных и амбулаторно-поликлиниче-ских отделениях) полное восстановление ограничений жизнедеятельности отмечалось у 22,1% лиц, получивших реабилитационную помощь; значительное улучшение регистрировалось в 32,7% случаев; незначительное улучшение - 34,2%; отсутствовало восстановление - 9,2%, ухудшение имело место в 1,8% случаев.

Таким образом, в Республике Беларусь создана этапная система медицинской реабилитации, включающая:

1) стационарный лечебно-реабилитационный этап;

2) стационарный этап ранней медицинской реабилитации;

3) амбулаторно-поликлинический этап;

4) домашний этап медицинской реабилитации;

5) этап повторной стационарной медицинской реабилитации;

6) санаторный этап.

Разрабатывается современная модель функционирования центров медицинской реабилитации, протоколы медицинской реабилитации для амбула-торно-поликлинических и стационарных отделений (центров) медицинской реабилитации с основной инвалидизирующей патологией и др.

В 2011 г. в результате проведения реабилитационных мероприятий инвалидность была предотвращена у 6297 чел. Экономический эффект от предотвращенной инвалидности за счет невыплат пенсии по инвалидности и произведенного внутреннего валового продукта только за 1 год составил 248,4 млрд руб., в том числе: 66,1 млрд руб. - за счет невыплат пенсий; 182,3 млрд руб. -за счет произведенного внутреннего валового продукта.

Соблюдение этапности и полноты предлагаемых на сегодняшний день реабилитационных программ и мероприятий с целью полнейшего восстановления нарушенных функций органов и систем позволяет минимизировать ограничения жизнедеятельности и вернуть пациента в повседневную жизнь с наименьшими последствиями перенесенных заболеваний, влияющих на качество его жизни, а также к полноценному труду и занятости.

Поступила 11.05.2012 г.

Заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами поведения населения Республики Беларусь за период с 1990 по 2010 г.

Пантюк И.В., кандидат биологических наук, доцент, профессор кафедры общей и клинической психологии Белорусского государственного университета, Минск Зуева Е.Н., магистр психологии, преподаватель кафедры общей и клинической психологии Белорусского государственного университета, Минск

Pantuk I.V., Zueva E.N.

Belarusian State Medical University, Minsk

Incidence of mental and behavior disorders in Belarus during 1990-2010

Резюме: Представлены сведения о динамике заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения населения Республики Беларусь за 20 лет. Выявлены негативные тенденции основных показателей психического здоровья населения страны. Проанализированы первичная заболеваемости психическими расстройствами, структура причин смертности и инвалидности. Охарактеризованы контингент больных, состоящих на консультативном и диспансерном наблюдении с диагнозами психические расстройства и расстройства поведения, контингент больных наркоманией и больных хроническим алкоголизмом и алкогольным психозом; численность врачей психиатров; обеспеченность больничными койками психиатрического профиля. Приведены основные мероприятия по реализации плана развития психиатрической помощи в Республике Беларусь.

Ключевые слова: психические расстройства и расстройства поведения; инвалидность и смертность; наркомания; хронический алкоголизм и алкогольный психоз.

Summary: There are the data on dynamics of mental and behavior disorders in Belarus over the past 20 years. There were identHied the negative trends of the main indices of mental health. There were analyzed the primary morbidity of mental disorders, the structure of the causes of death and disability. There were characterized the contingents of patients having the diagnosis of mental or behavior disorders; the contingents of patients with drug addiction, chronic alcoholism and alcoholic psychosis; the number of psychiatrists; the availability of hospital beds for psychiatric patients. There are the main activities on development of psychiatric care in Belarus.

Keywords: mental disorders, behavior disorders; disability, mortality; drug addiction; chronic alcoholism, alcoholic psychosis.

Наиболее обсуждаемая проблема в области общественного здравоохранения и клинической медицины -увеличение заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения. Психическое здоровье является одной из важнейших составляющих общего здоровья человека. Психическое здоровье и психическое благополучие -это важнейшие предпосылки для хорошего качества жизни и продуктивной деятельности отдельных лиц, семей, местных сообществ и народов в целом (ВОЗ, 2006 год). Психические и поведенческие расстройства наблюдаются у людей всех возрастов и во всех регионах, странах и обществах, то или иное психическое расстройство может поразить в течение жизни свыше 25% населения. Психические расстройства не лидируют в структуре причин общей смертности, но ущерб, связанный с ними, значительный. По данным Европейского бюро ВОЗ (2005), психо-

неврологические состояния были причиной свыше 20% всех случаев заболеваний, 3% общей смертности в Европейском регионе, 19,5% всех лет жизни, утраченных в результате инвалидности (DALYs), уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям. По прогнозам экспертов, увеличение потерь лет здоровой жизни к 2030 г. в первую очередь будет связано с психоневрологическими состояниями. Психические расстройства наносят обществу колоссальный материальный ущерб. По самым скромным оценкам, в 15 странах Европы он составил не менее 3-4% ВНП.

В странах, где имеются преимущественно государственные формы психиатрической помощи, показатели распространенности психических расстройств в какой-то степени коррелируют с развитостью психиатрической сети. Так, в Китае на психиатрическом учете состоит 0,54% населения, в Болгарии - 1,43%, в Польше - 4,0%, в Чехии - 8,1%, в России

в настоящее время учтено 1,81-2,04% населения [3]. Особого внимания заслуживают результаты нескольких международных исследований врачей общего профиля по выявлению психически больных среди выборочных групп пациентов. По этим данным, распространенность психических заболеваний составила: в Англии - 22%, в Германии - 32,7%, в Баварии - 23,2%, в Австралии - 14,8%, в Норвегии - 26,6%, в Нигерии - 22,4%. В гериатрической практике эти цифры еще выше - от 30 до 50%. При проведении общемедицинских осмотров населения в Канаде психические отклонения выявлены у 49,9% женщин и 50,1% мужчин [3].

Было проведено поголовное исследование в трех районах США. Учитывались случаи, когда психическое расстройство имелось хотя бы один раз в жизни, включая и «на момент обследования». Оказалось, что при таком подходе психическими расстройствами страдает 29-38% населе-

Рисунок 1

Первичная заболеваемость психическими расстройствами (без алкогольного психоза, алкоголизма, наркомании и токсикомании) в Республике Беларусь в 1990, 2005 и 2010 гг.

] /

, Ш ¡1324 ^ШЩ ^

1990 г.

2005 г.

2010 г.

Рисунок 2

Контингенты больных с психическими расстройствами (без больных алкоголизмом, алкогольным психозом, наркоманией и токсикоманией), состоящих на диспансерном учете в лечебно-профилактических организациях системы Минздрава Республики Беларусь в 1990, 2005 и 2010 гг.

1990 г.

2005 г.

2010 г.

ния (без наркоманий - 18,6-29,5%). В публикациях исследователей скандинавских стран приводятся показатели распространенности психических расстройств, полученные путем экспертной оценки. В Швеции их число составило 31%, в Нидерландах - 7,3%, в Финляндии - 17%. Подобные исследования, проведенные в Тайване, также выявили распространенность психических расстройств, составляющую среди городского населения 22-25%, среди сельского - 30% [3].

Специального обсуждения заслуживает проблема распространенности психических расстройств непсихотического уровня, в частности невротических. Это объясняется отмечаемым многими исследователями ростом их числа во всем мире. Путем анализа эпидемиологических данных за 25 лет по 60 странам мира было установлено, что средний ежегодный показатель прироста уровня распространенности невротических расстройств составил 10,8%, в том числе в развивающихся странах - 30,4%, в развитых странах - 8,4%, в странах Восточной Европы, включая бывший СССР - 5,4% [3].

Публикуемая информация о распространенности неврозов отличается широким диапазоном показателей.

Согласно различным литературным источникам, невротическими расстройствами страдают в западноевропейских и скандинавских странах от 10 до 22,9% населения, в США - 7,6% мужского населения и 16,9% - женского населения. По данным зарубежных авторов, наиболее распространены невроз страха и фобии, которые составляют примерно 20% всех неврозов, ими страдает не менее 7,823,3% населения. Распространенность невроза навязчивости среди населения стран Западной Европы и США составляет от 0,6 до 1,9-3,3%. В России наиболее распространенным невротическим расстройством является неврастения, которой страдают 15,7-41,9% населения [3].

Формирование основных показателей здоровья населения Республики Беларусь в 90-е годы характеризовалось негативными тенденциями: ростом заболеваемости и смертности, особенно смертности мужчин молодого возраста. За период с 1990 по 2010 г. значительно сократилась численность населения страны, изменилась возрастная структура населения, происходит его старение, растет уровень инвалидности, растет заболеваемость психическими расстройствами [1].

С целью характеристики заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения населения Республики Беларусь за период с 1990 по 2010 год использовались статистические данные Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Национального статистического комитета Республики Беларусь.

Первичная заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами поведения населения Республики Беларусь продолжает иметь тенденцию к росту во всех возрастных группах как в абсолютных, так и в относительных показателях. В 1990 г. абсолютное число

больных с психическими расстройствами (без алкогольного психоза, алкоголизма, наркомании и токсикомании), подлежащих обязательному диспансерному наблюдению в лечебно-профилактических организациях Минздрава Республики Беларусь, составляло 11324 чел., в 2005 г. - 16655, в 2010 г. -12948 чел. (рис. 1) [2].

Контингенты больных с психическими расстройствами (без больных алкоголизмом, алкогольным психозом, наркоманией и токсикоманией), состоящих на диспансерном учете в лечебно-профилактических организациях системы Минздрава Республики Беларусь, на конец 1990 г. составляли 150011 чел.; в 2005 г. - 120562; в 2010 г. - 102505 больных (рис. 2) [2].

Так, в 2006 г. зарегистрировано 1483,9 случая на 100 тыс. населения с диагнозом, установленным впервые в жизни; в 2010 г. - 1523,1 случая на 100 тыс. В возрасте 0-17 лет в 2006 г. -1837,2; в 2010 г. -1501,3 случая с диагнозом, установленным впервые в жизни, на 100 тыс. населения (рис. 3) [2].

В 1988 г. было опубликовано новое положение об учете психически больных в психоневрологических диспансерах (ПНД), согласно которому весь контингент получающих специализированную помощь в ПНД подразделяется на лиц, подлежащих диспансерному учету и динамическому наблюдению, с одной стороны, и консультативных больных, с другой [3]. Анализ статистических данных позволяет констатировать уменьшение контингента больных с психическими расстройствами, состоящих на диспансерном учете в лечебно-профилактических организациях системы Минздрава Республики Беларусь, за счет численности больных, взятых на консультативное наблюдение. Так, взято под консультативное наблюдение больных с психическими расстройствами (кроме больных, подлежащих обязательному диспансерному наблюдению) в 2009 г. - 65908 чел., в 2010 г. - 66189 [2].

Абсолютное число больных с психическими расстройствами (без алкогольного психоза, алкоголизма, наркомании и токсикомании), подлежащих обязательному диспансерному наблюдению в лечебно-профилактических организациях Минздрава Республики Беларусь, в 1990 г. составляло 11324 чел., в том числе с диагнозом психоз - 3213 (из них с шизофренией - 1273), психические расстройства непсихотического характера - 5901, умственная отсталость - 2210 случаев. В 2010 г. на диспансерном учете

Рисунок 3

Первичная заболеваемость психичес кими расстройствами (без алкогольного психоза, алкоголизма, наркомании и токсикомании) в Республике Беларусь на 100 тыс. населения с учетом возраста больных в 2006 и 2010 гг.

Рисунок 4

Численность больных с психическими расстройствами (без алкогольного психоза, алкоголизма, наркомании и токсикомании), подлежащих обязательному диспансерному наблюдению в лечебно-профилактических организациях Минздрава Республики Беларусь в 1990 и 2010 гг.

состояло всего 12948 чел., в том числе с диагнозом психоз - 4295 чел. (из них с шизофренией - 959), с психическими расстройствами непсихотического характера - 6578 чел., умственной отсталостью - 2075 больных (рис. 4).

Незначительные изменения статистических данных связаны с переводом больных, не нуждающихся в активном медицинском наблюдении, с диспансерного под консультативное наблюдение.

В 2009 г. взято под консультативное наблюдение больных с психическими расстройствами (кроме больных, подлежащих обязательному диспансерному наблюдению) 65908 чел., в 2010 г. - 66189. Данные по областям представлены в таблице.

В 2010 г. из 102505 больных, состоящих на учете в психоневрологических организациях, больше всего проживало в Гомельской области - 19719 больных, в том числе с психическими расстройствами непсихотического характера - 6256 и с умственной отсталостью - 6462. Эти данные коррелируют с увеличением общей и первичной заболеваемости населения, проживало в Гомелькой области, наиболее пострадавшей от аварии на Чернобыльской АЭС.

В Минске наиболее распространены: психоз - 9232 чел. (зарегистрированных случая), шизофрения - 4529, что характерно для многих крупных городов с ускоренным ритмом жизни и стрессами.

На конец 2009 г. на учете в психоневрологических диспансерах и кабинетах под диспансерным и консультативным наблюдением находилось 269992 больных (2008 г. - 263285) психическими расстройствами, что на 100 тыс. населения составило 2848,0 (2008 г. - 2722,2) [2].

Существенный экономический и нравственный ущерб обществу продолжают причинять пьянство, алкоголизм и

наркомания. С 2000 по 2010 г. контингент больных хроническим алкоголизмом и алкогольным психозом вырос на 35,8%: с 1426,9 до 1937,2 на 100 тыс. населения [2].

Наряду с ростом потребления спиртных напитков отмечается повышение заболеваемости наркоманией. В 2010 г. на учете в диспансерах состояло 8943 больных наркоманией (или 94,1 на 100 тыс. жителей), в 1995 г. - 1524 (или 14,8 на 100 тыс.), в 2000 г. - 4545 (или 45,5 на 100 тыс. населения). С 2000 г. количество больных, состоящих на учете, увеличилось на 96,8% [2].

Психические заболевания нередко становятся причиной инвалидности и смерти. Ежегодно увеличивается уровень смертности, обусловленный употреблением алкоголя. С 1990 г. этот показатель увеличился в 2,6 раза. В 2006 г. было зарегистрировано 2932 случая смерти в состоянии алкогольного опьянения. Из них 77% приходится на мужчин [2].

В 2010 г. в Республике Беларусь было впервые признано инвалидами 46962 чел., что на 4,4% больше, чем в 2009 г. Из них взрослых (18 лет и старше) было 43994 чел. (на 4,5% больше, чем в 2009 г.). На 1 января 2010 г. в Республике Беларусь на учете в органах по труду, занятости и социальной защите состояло 506,7 тыс. инвалидов, из них инвалиды I группы - 72,7 тыс. человек; II - 271,5 тыс. человек; III - 136,6 тыс. человек; детей-инвалидов в возрасте до 18 лет - 25,9 тыс. человек. В структуре причин инвалидности психические расстройства занимают 5-е место у взрослого населения и 3-е место - у населения в возрасте до 18 лет [2]. Инвалидность при этих заболеваниях имеет особенности: чаще всего больные являются инвалидами первой и второй групп; инвалидность более «молодая».

Таким образом, психические расстройства имеют большое социальное значение, причиняя как обществу в целом, так и отдельным гражданам огромный материальный и нравственный ущерб.

Проблема совершенствования психиатрической помощи остается одной из самых социально значимых и актуальных для нашего государства. В Республике Беларусь продолжается активная работа по реформированию системы здравоохранения. Обеспеченность отрасли медицинскими кадрами определяет эффективность функционирования системы здравоохранения. Укомплектованность врачебных должностей в медицинских организациях системы Минздрава (без зубных врачей) в целом по республике в 2010 г. составила 96%. Численность врачей психиатров в республике (все ведомства) выросла: в 1990 г. их насчитывалось 1193 чел.; в 2010 г. - 1620. Обеспеченность населения Республики Беларуси психиатрами, психиатрами-наркологами, психотерапевтами в 1990 г. составляла 1,2 на 10 тыс. населения; в 2010 г. - 1,7 соответственно [2].

Обеспеченность населения Республики Беларусь больничными койками психиатрического профилям (все ведомства) в 1990 г. - 11,2 на 10 тыс. населения; в 2010 г. - 7,0 на 10 тыс. населения [2].

В 2007 г. в республике насчитывалось 237 психиатрических кабинетов для обслуживания взрослого населения и 73 детских психиатрических кабинета. Общее число психотерапевтических кабинетов увеличилось с 133 в 2003 г. до 160 в 2007 г., из них: 132 - для обслуживания взрослого населения и 28 - для обслуживания детей [2].

Таким образом, официальные статистические данные свидетельствуют об увеличении числа больных психическими расстройствами и о загруженности медицинского персонала, что в целом сказы-

ТаблицЛ Контингенты больных с психическими расстройствами, взятые под консультативное наблюдение (кроме больных, подлежащих обязательному диспансерному наблюдению)

Регион Абсолютное число больных

2009 г. 2010 г.

г. Минск 12581 12619

Брестская обл. 8485 9113

Витебская обл. 7694 7504

Гомельская обл. 10387 10761

Гродненская обл. 11225 11299

Минская обл. 8950 8604

Могилевская обл. 6586 6289

Республика Беларусь 65908 66189

вается на качестве медицинской помощи.

Всю работу с психическими больными и их семьями проводят специалисты 14 психоневрологических диспансеров. Их задачи [5]:

- выявление среди населения больных с нервно-психическими нарушениями, постановка их на учет, динамическое наблюдение и лечение;

- медико-социальный патронаж;

- социальная помощь больным;

- трудовое обучение и трудоустройство больных с остаточной трудоспособностью (совместно с органами социальной защиты);

- судебно-психиатрическая, трудовая, военная и другие виды экспертиз;

- профилактическая работа и т.д..

При этом вследствие специфики современных учреждений здравоохранения, когда персонал перегружен массой специфических документов, пациент со своими страхами и переживаниями, личными проблемами выпадает из поля зрения врача. У сотрудников не хватает времени, чтобы предоставить пациенту необходимые сведения и разъяснения, обеспечить душевный комфорт и социальную поддержку.

В процессе реабилитации у лиц, страдающих психическими расстройствами, возникает множество проблем, которые они разрешить самостоятельно не в состоянии. Это и финансовые вопросы (например, получить пенсию), материальная заинтересованность (если прогнозируется неблагоприятный исход и ограничение физических возможностей, тогда необходимо оформить инвалидность), юридические вопросы (оформить завещание, если болезнь неизлечима) и сбор сведений для регистрации смерти и организации похорон. Некоторые больные нуждаются в непосредственном доврачебном уходе или

уходе сиделки, а не в квалифицированной медицинской помощи [5].

В геронтологическом отделении РНПЦ психического здоровья студенты гуманитарного факультета БГУ обучающиеся по специальности «социальная работа», проходят практику и помогают решать некоторые социально-медицинские проблемы больных [4]:

- составление социальных паспортов на каждого поступившего больного;

- восстановление документов утерянных паспортов;

- восстановление в правах на незаконно проданную жилплощадь;

- социальное обслуживание после выписки на дом, так как территориальные центры социального обслуживания населения не берут на учет данную категорию больных;

- устройство после прохождения лечения в специализированные дома-интернаты;

- организация досуга больных;

- организация трудотерапии, как средства лечения и реабилитации, восстановление лечебно-трудовых мастерских;

- обучение родных и близких совместному проживанию с психиатрическим больным;

- подготовка к переходу на бригадный метод работы в психиатрии по опыту зарубежных стран;

- правовое консультирование больных и членов их семей.

С целью улучшения сложившейся ситуации разработана «Программа укрепления материально-технической базы учреждений здравоохранения на 2011-2015 гг.». Все учреждения здравоохранения непосредственно участвуют в реализации государственных программ. В соответствии с Концепцией развития здравоохранения в Республике Беларусь разработан «План мероприятий развития психиатрической помощи в Республике

Беларусь». Улучшается обеспечение психиатрической службы современными лекарственными средствами, возросло число лекарственных средств, применяемых в практической психиатрии, включенных в перечень основных лекарственных средств, утвержденный постановлением Министерством здравоохранения №65 от 16.07.2007 г. Разработана и используется при оказании психиатрической помощи вторая версия протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. Планируется издание отдельной версии протоколов диагностики и лечения отдельных форм психических и поведенческих расстройств для врачей ПМСП с целью интеграции психиатрической помощи в общелечебную практику. Планируется дальнейшее развитие и совершенствование психиатрической помощи. В 2007 г. специалистами Министерства здравоохранения, управлений здравоохранением облисполкомов, комитета по здравоохранению Мингорисполкома, республиканских психиатрических организаций здравоохранения, высших медицинских учреждений образования республики разработан проект «Государственной программы профилактики самоубийств в Республике Беларусь на 2008-2012 годы» [6].

Реформа психиатрической помощи в нашей стране повысит качество оказания психиатрической помощи населению, что позволит изменить медико-демографическую ситуацию в целом, улучшить показатели заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения населения Республики Беларусь и будет способствовать повышению авторитета белорусской психиатрии в международном сообществе. Принимаемые меры в рамках «Концепции развития здравоохранения Республики Беларусь» позволяют реализовывать комплексную реструктуризацию организации медицинской помощи, ее уровня и качества и тем самым положительно влиять на состояние здоровья населения, уровень заболеваемости, смертности, продолжительности жизни.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Беларусь в цифрах. Статистический справочник. Пред. редколлегии В.И.Зиновский. - Нац. статист. комитет Республики Беларусь. - Минск, 2011.

2. Здравоохранение в Республике Беларусь. Офиц. статист. сб. за 2010 г.- Мн.: РНМБ, 2011.

3. Лудзиш И.Н. Распространенность психических заболеваний с точки зрения психотерапии. - www.xserver.ru

4. Пантюк И.В. Профессиональные компетенции специалиста по социальной работе [электрон. ресурс БГУ]. - Минск:БГУ. - 2011. - 304 с.

5. Сидоров ПИ, Вязьмин А.М., Соловьев А.Г., Тев-лина В.В. // Мед.-соц. экспертиза и реабилитация. -2000. - № 4. - С.13-16.

6. www.mzd.gov.by.

Поступила 16.05.2012 г.

Эпидемиология спортивного травматизма в аспекте медицинской реабилитации

Мазур А.И.

Гродненский государственный медицинский университет

Mazur A.I.

Grodno State Medical University, Belarus

Epidemiology of sports injuries in the aspect of the medical rehabilitation

Резюме. Спортивный травматизм, по разным источникам, составляет 2-7% от общего. Успешная профилактика спортивных травм возможна лишь при знании причин их возникновения. В обзоре показаны распространенность, природа и предпосылки возникновения острой спортивной травмы. Понимание заболеваемости и распространенности травм, основанное на таких переменных, как тип и природа травмы, возрастная группа, вид спорта, пол, время с момента проявления симптомов и т.д., среди прочего способствует разработке программ реабилитации, направленных на предотвращение и лечение травм у спортсменов. Ключевые слова: эпидемиология, спортивные травмы, спортсмены, медицинская реабилитация.

Summary. Sports injuries, according to various sources, are 2-7% of the total. Successful prevention of sports injuries is only possible with knowledge of the reasons of their occurrence. In this overview shows the prevalence, nature and background of acute sports injuries. Understanding of the incidence and prevalence of injuries based on variables such as the type and nature of the injury, age group, sport, sex, time since the onset of the symptoms and etc., among other things, leads to the development of rehabilitation programs aimed at the prevention and treatment of injuries in athletes.

Keywords: epidemiology, sports injuries, trauma, athletes, medical rehabilitation.

В структуре заболеваемости травматизм занимает ведущее место, являясь одной из основных причин первичной инвалидности и смертности взрослого населения наиболее трудоспособного возраста. По данным РНПЦ травматологии и ортопедии, в структуре травматизма в Республике Беларусь преобладают бытовые травмы - 56,1%, второе место занимают уличные травмы -17,5%, третье - детские травмы - 16,5%, спортивная травма занимает четвертое место - 6,8%, дорожно-транспортные травмы составляют 1,8%, производственные - 1,3%. У мужчин выше удельный вес производственных и спортивных травм, у женщин - бытовых, у детей - уличных, спортивных и школьных [3].

Спортивный травматизм - несчастные случаи, возникшие при занятиях спортом под наблюдением преподавателя или тренера. Спортивная травма - это повреждение, сопровождающееся изменением анатомических структур и функции травмированного органа в результате воздействия физического фактора, превышающего физиологическую прочность ткани, в процессе занятий физическими упражнениями и спортом.

Частота травм в спорте составляет примерно 2-7%. Некоторые разногласия в цифрах связаны с тем, что спортивный травматизм зависит как от травматич-ности вида спорта, так и от количества занимающихся и их квалификации. Поскольку данный показатель относится

лишь к тем, кто обратился в клинику или к врачу, то цифра реального травматизма становится значительно большей: примерно каждый пятый спортсмен получает травмы. А если учесть обычные кровоподтеки и ссадины, характерные для многих видов спорта, то этот показатель может превышать отметку в 50%. Все зависит от конкретного вида спорта.

Данные авторов различаются, что связано как с различными подходами в определении спортивной травмы, так и с отличиями в методиках ее подсчета. В 2007 г. Национальная университетская спортивная ассоциация (National Collegiate Athletic Association's - NCAA) представила данные о 182 тыс. повреждений - это более чем миллион спортивных отчетов за 16-летний период времени (1988/1989 - 2003/2004). Эта ассоциация с 1982 г. собирает стандартизированные данные о повреждениях на университетских спортивных соревнованиях и тренировках у студентов-спортсменов в США через «Систему наблюдений за травмами» (Injury Surveillance System -iSs) [21]. Одним из ключевых факторов любого статистического исследования, которое содержит данные об эпидемиологии острых травм, является определение травмы и смежных терминов [6, 10, 27]. В США случай не признается травмой, пока, как минимум, он не повлияет на способность спортсмена к участию в соревнованиях в день, следующий за травмой. Это определение, конечно, не

является универсальным, Hodgson et al. [16] предлагают свой вариант. Различные определения подчеркивают трудности в сравнении уровня травматизма между исследовательскими публикациями.

По данным британского «Королевского Общества по предотвращению травм» (Royal Society for the Prevention of Accidents), за 2002 г. в Соединенном Королевстве зарегистрировано 710018 случаев травм в связи с деятельностью, определенной как спортивная (исключая учреждения образования), бегом, ездой на велосипеде или верховой ездой [23]. Британская «Система надзора за несчастными случаями в быту» (Leisure Accident Surveillance System - LASS) подсчитала, что общее число спортивных травм в 2002 г. (последний год, за который доступны данные) составило 824182. При этом более 60% из них случилось в игровых видах спорта с мячом, где не использовался дополнительный спортивный инвентарь (например, биты или шесты).

Информации по исследуемому показателю в русскоязычной литературе недостаточно, и она несколько устаревшая. Так, по данным российских авторов за 1965 г., среднее число травм в то время составляло 4,7 на 1000 спортсменов [4].

Таким образом, все виды спорта несут в себе неотъемлемый риск травматизма, по этой причине важно понимать эпидемиологические условия, связанные с травмой у спортсменов.

Травматизм в различных видах спорта. Общепринято исследовать распространенность травм в соотношении с другими значимыми переменными, такими как вид спорта, возрастная группа, тип повреждения (травматический или сверхнагрузка), время с момента проявления симптомов, травма во время тренировки или на соревновании, анатомическая область и тяжесть травмы. Эти переменные имеют большое значение для процесса реабилитации.

Найти суммарные данные о распространенности специфических травм в спорте и эпидемиологических исследованиях на сегодняшний день трудно, и тому есть причины. Многие авторы дают информацию о травматизме в конкретных видах спорта, но не представляется возможным оценить их и систематизировать. Виды травм в разных возрастных группах также отличаются. Как и травмы, встречающиеся в непрофессиональном спорте, на соревнованиях и спортивных тренировках. Если сложить эти отличия с разнообразием видов спорта, правил, оборудования, мест проведения, тренировочных режимов и подходов медицинского обеспечения по всему миру, то задача оценки эпидемиологии спортивного травматизма оказывается крайне тяжелой.

Травматизм в различных видах спорта неодинаков. Естественно, что чем больше людей занимаются тем или иным видом спорта, тем относительно больше в нем травм. Чтобы нивелировать различия в количестве занимающихся, можно рассчитывать число травм на 1000 занимающихся - это так называемый интенсивный показатель травматичности.

Другой способ выявить степень риска получения травмы в различных видах спорта - это рассчитать количество полученных травм на 1000 тренировок или соревнований (athlete-exposures). То есть одна тренировка или соревнование расценивается как одна «подверженность спортивному воздействию» - зарубежные исследователи наиболее часто используют именно этот коэффициент.

По результатам американского исследования (2003), где были обработаны данные обследования 20100000 спортсменов за 2002 г. по уровню травматизма на каждую 1000 спортсменов, лидировали регби (188), хоккей (103), бокс (101,1), боевые искусства (102) и футбол (93), а при расчете количества травм на каждые 1000 подверженностей спортивному воздействию в первую пятерку вошли бокс (5,2), регби (3,8), сноуборд (3,7), хоккей (3,7) и горные лыжи (3) [24].

Исследование LASS отражает огромную популярность и высокий уровень травматизма в футболе и регби в Великобритании. Уровень травматизма в футболе отмечается там как 25,9 на 1000 игроков матч-часов (т.е. это травмы на матчах и соревнованиях) и 3,4 на 1000 игроков тренировочных-часов (травмы на тренировках) в английской Премьер-лиге и Первом и Втором профессиональных дивизионах [15]. Уровень травматизма в регби даже выше: при подготовке и участии в Кубке мира английской национальной команды уровень травматизма составил 218 на 1000 игроков матч-часов и 6,1 на 1000 игроков тренировочных-часов, со средним уровнем 17 травм на 1000 часов [7]. В эпидемиологическом исследовании Кубка мира по регби в 2007 г. травматизм для всех команд вместе взятых составлял 83,9 на 1000 игроков тренировочных-часов [12].

По данным NCAA, американский футбол имел самые высокие показатели повреждения как на тренировках (9,6 повреждений на 1000 тренировок), так и на соревнованиях (35,9 повреждений на 1000 соревнований). При этом в мужском бейсболе был самый низкий показатель травм на тренировках (1,9 повреждений на 1000 тренировок), а самый низкий показатель на соревнованиях - у женского софтбола (4,3 повреждений на 1000 соревнований). Все результаты этого исследования опубликованы в J. Athletic Training [17].

Это данные трех очень больших исследований, результаты которых имеют большую статистическую достоверность. Но недостаток их в том, что это США и Великобритания, со своими предпочтениями в спорте. Там существуют виды спорта, которых нет у нас - это бейсбол, софтбол или гимнастические представления групп поддержки.

Российских исследований недавнего времени, да еще такого масштаба, найти не удалось. По всей видимости, их и не проводилось, поскольку в современной литературе по спортивной медицине приводятся данные 1960-х годов. С тех времен многое изменилось, но многое осталось прежним, поэтому есть смысл ознакомиться с этими результатами. Российские авторы (Миронова З.С., Хей-фец Л.3.) приводят количество травм на каждые 1000 спортсменов в различных видах спорта (рисунок). По этим данным, на занятиях, на которых по каким-либо причинам отсутствует тренер или преподаватель, спортивные травмы встречаются в 4 раза чаще, чем в его присутствии,

что подтверждает активную роль тренера в профилактике спортивного травматизма [4].

В нашем собственном исследовании были выявлены существенные различия в видах спорта, преобладающих по абсолютному числу травм, у взрослых и детей, как в тренировочном (взрослые: футбол, греко-римская борьба, вольная борьба, баскетбол, дзюдо; дети: хоккей с шайбой, гимнастика, волейбол, дзюдо, футбол), так и в соревновательном периоде (взрослые: футбол, баскетбол, волейбол, легкая атлетика, гандбол; дети: футбол, гандбол, легкая атлетика, вольная борьба, баскетбол). А также между периодами внутри каждой из возрастных групп. [3].

Национальная спортивная тренерская ассоциация США вводит понятие «Индекс травматизма», основанный на сочетании риска получения травмы с риском «катастрофической» (головного и спинного мозга) травмы (табл. 1) [20]. Более высокий индекс медицинской помощи свидетельствует о том, что данный вид спорта требует большего медицинского внимания. Представленная информация полезна для реабилитологов и для понимания причин травматизма в спорте и необходимости оказания медицинской помощи.

Травматизм на тренировках и соревнованиях. В исследовании ISS за 19882004 гг. травмы статистически более вероятно возникали во время соревнований, нежели на тренировках (13,8 против 4 травм на 1000 спортивных воздействий) [17]. За эти 16 лет не отмечено существенных изменений в этих показателях. Также травматизм во время предсезона был значительно выше (6,6 травм на 1000 спортивных воздействий), чем травматизм во время соревновательного сезона (2,3 травмы на 1000 спортивных воздействий) и после сезона (1,4 травмы на 1000 спортивных воздействий). Общие тенденции данных результатов (пусть и не уровней травматизма) схожи в исследованиях травм в регби, проведенных в Англии [8] и Австралии [13]. Аналогичные данные в России. Так, подсчитанный российскими авторами интенсивный показатель во время соревнований составляет 8,3, на тренировках - 2,1, на учебно-тренировочных сборах - 2,0 [4].

Травматизм на соревнованиях в Гродненской области, по результатам наших исследований, также превышал таковой во время тренировок более чем в 2 раза у взрослых и почти в 6 раз у детей [3].

Тяжесть травмы может быть оценена по природе диагноза, длительности и ха-

Рисунок

Количество травм на каждые 1000 спортсменов в различных видах спорта [4]

Таблица 1 Данные по риску травматизма в отдельных видах спорта (Национальная спортивная тренерская ассоциация, 2007)

Спорт Травмы «Потери времени» на 1000 спортивных воздействий Риск травматизма1 Индекс мед. помощи2

Баскетбол (м) 5,5 7 2,4

Баскетбол (ж) 5,1 5 4,0

Футбол (м) 7,8 4 2,8

Футбол (ж) 7,4 5 3,6

Гимнастика (м) 6,8 8 3,7

Гимнастика (ж) 7,8 8 4,0

Хоккей на льду (м) 7,3 6 1,8

Хоккей на льду (ж) 4,9 5 1,0

Хоккей на траве (ж) 4,7 4 2,8

Американский футбол (м) 8,7 8 3,1

Легкая атлетика (м) 3,7 2 1,1

Легкая атлетика (ж) 3,1 2 1,1

Волейбол (м) 7,5 5 4,0

Волейбол (ж) 4,4 5 3,5

1 Катастрофический и не катастрофический риски объединены; большие числа показывают более высокий относительный риск. 8 - максимально.

2 Большие числа показывают большую необходимость в медицинской помощи. 4 -максимально.

рактеру лечения, времени выбывания из спортивных тренировок или соревнований и/или наличию и степени постоянного повреждения [25]. Обычно наблюдается положительная корреляция между тяжестью, функциональным расстройством и необходимостью в длительной реабилитации. Очевидно, что, чем тяжелее травма, тем длительнее период иммобилизации или покоя для восстановления. В результате у спортсмена развивается физиологическая дисфункция и потеря

физической формы, что подразумевает более длительную реабилитацию.

Травмы бывают разные - и кровоподтек и перелом считаются травмой. В.К.Добровольский и В.А.Трофимов показывают, что легкие травмы составляют 91,1%, средние -7,8% и тяжелые - 1,1% всех повреждений [1]. З.С.Миронова и Л.З. Хейфец приводят данные, отражающие распределение травм по степени тяжести для некоторых видов спорта [4]. Их показатели не сходятся с данными

В.К.Добровольского и В.А.Трофимова -здесь травмы преимущественно средней тяжести, и только в борьбе и боксе преобладают травмы тяжелой степени.

Проведенный нами анализ показал, что процентное соотношение легких, средних и тяжелых травм у детей и взрослых было одинаковым внутри тренировочного и соревновательного периодов. Однако между периодами выявлены различия данного соотношения у взрослых и у детей. Так, на соревнованиях абсолютное большинство составляют легкие травмы - в среднем у 96,7% взрослых и у 98,0% детей, тяжелые травмы в среднем составили 1,2%, а средние 2,2% - у взрослых и 0,8% - у детей. В тренировочном периоде также на первом месте стоят легкие травмы, однако их доля гораздо ниже (60,4% - у взрослых, 66,2% - у детей), травмы средней тяжести составляют 34,4 и 22,7% соответственно, тяжелые -5,2% - у взрослых и 11,1% - у детей [3].

Поскольку за рубежом пользуются иным алгоритмом определения тяжести травматических повреждений [18], сопоставимых данных в иностранной литературе найти не удалось.

Приблизительно 45-60% всех травм, которые лечатся в клиниках спортивной медицины, могут быть отнесены к травмам от перегрузок. Это особенно актуально в видах спорта, подобных гимнастике, где мягкие ткани и суставы страдают от необычных позиций и нагрузок. К факторам риска травмы от перегрузок относятся мышечная слабость, дисбаланс мышечной силы и анатомическая «расстройка» [19]. Исследование этих факторов риска показывает, что должным образом составленная реабилитационная программа и использование реабилитационного оборудования, такого как, например, ортез для стопы, могут привести к уменьшению встречаемости и преобладания травм от перегрузки.

Типы травм. Травмы классифицируют по типам (ушиб, растяжение, перелом и т.д.). Определенный интерес представляет процентное соотношение различных травм и хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата (вызванных микротравмами), требующих длительного стационарного или амбулаторного лечения. По данным В.Л.Карпмана (1987), среди острых травм наибольший процент составляют повреждения менисков коленного сустава и капсульно-связочного аппарата суставов. Среди хронических заболеваний на первом месте стоят болезни суставов (деформирующие артрозы, болезни жировых тел и хроническая

Таблица 2 Наиболее распространенные травмы по видам спорта у студентов спортсменов с 1988 по 2004 г. [17]

Спорт Повреждение связок лодыжки Повреждение ПКС Ушибы

Процент от всех травм Травматизм на 1000 воздействий Процент от всех травм Травматизм на 1000 воздействий Процент от всех травм Травматизм на 1000 воздействий

Баскетбол (м) 26,6 1,30 1,4 0,07 3,2 0,16

Баскетбол (ж) 24,0 1,15 4,9 0,23 4,7 0,22

Футбол (м) 17,2 1,24 1,3 0,09 3,9 0,28

Футбол (ж) 16,7 1,30 3,7 0,28 5,3 0,41

Гимнастика (ж) 15,4 1,05 4,9 0,33 2,3 0,16

Хоккей на тр. (ж) 10,0 0,46 1,6 0,07 3,9 0,18

Хоккей на льду (м) 4,5 0,23 1,2 0,06 7,9 0,41

Хоккей на льду (ж)* 2,8 0,14 0,7 0,03 18,3 0,91

Американский футбол (м) 13,6 0,83 3,0 0,18 6,0 0,37

Волейбол (ж) 23,8 1,01 2,0 0,09 2,0 0,09

* Сбор данных начался с 2000/2001 учебного года.

микротравматизация связок, менископа-тии, бурситы и др.). Хронические заболевания мышц, сухожилий (на их протяжении и в месте прикрепления к кости), заболевания надкостницы, позвоночника, включая остеохондрозы, спондилезы и спонди-лоартрозы, также нередко встречаются у спортсменов [5].

Американская национальная студенческая спортивная ассоциация (NCAA) также в своих сведениях о спортсменах-студентах отражает те виды травм, которые встречаются наиболее часто в конкретных видах спорта (табл. 2) [17]. По их данным, повреждения связок лодыжки были наиболее частой травмой из всех рассмотренных видов спорта - 15% от всех травм. Показатели повреждения передней крестообразной связки (ПКС) и ушибов мягких тканей также значительно увеличились по сравнению с прежними годами (среднегодовые приросты 1,3 и 7% соответственно).

Наши собственные исследования показали, что по характеру травм преобладают ушибы - 36,4%, в абсолютном большинстве случаев относящиеся к легким травмам. На втором месте идут различные повреждения связочного аппарата - 33,3%, являющиеся травмами средней тяжести, тяжелыми и, в меньшей степени, легкими. Этот вид повреждений ОДА является наиболее значимым по срокам лечения и реабилитации в связи с

его массовостью. Переломы составили 14,5%, дисторсии позвоночника - 6,4%, повреждения менисков коленного сустава - 4,5%, раны различной этиологии (колотые, резанные, ушибленные, рваные и т.д.) - 3,0%, вывихи и подвывихи - 1,9% [3].

В отсутствие соответствующей реабилитации острые, подострые и хронические травмы зачастую приводят к значительным физиологическим и функциональным нарушениям, которые подвергают пораженную анатомическую область (а также смежные ткани и суставы) риску повторной травмы. Восстановление данных нарушений становится одной из наиболее важных задач реабилитационной программы.

Локализация травм. Наиболее часто травмируются коленный, плечевой и голеностопный суставы [9, 11, 14]. Конечно, распределение травм по анатомическим областям в каждом виде спорта специфично. Другими словами, баскетболисты могут чаще получать травмы колена, чем плеча, а у пловцов ситуация будет обратной.

По локализации относительно частей тела данные как зарубежных, так и российских авторов сходятся. Больше всего травм приходится на нижние конечности (больше 50% всех повреждений), затем следуют верхние конечности; голова и туловище в зависимости от исследования занимают третье либо четвертое место. В.К. Добровольский приводит данные по

локализации травм в основных видах спорта, NCAA показывает, что распределение травм по локализации практически не отличается вне зависимости от тренировочного или соревновательного периода [1, 17].

Эти данные коррелируют с данными наших собственных исследований. Анализ характера и локализации первичных спортивных травм в Гродненской области показал, что 50,7% повреждений ОДА у спортсменов приходится на нижние конечности, 34,2% - на верхние конечности, травмы позвоночника составляют 9,6%, туловища - 3,9%, головы и шеи - 1,7% [3].

Знание анатомического распределения травм в конкретном спорте необходимо для разработки тренировочной программы, для максимального поддержания физической формы, что минимизирует риск травмы. Также, поскольку детренированность связана с покоем, это состояние может потенциально оказывать воздействие на проксимальные и дистальные группы мышц пораженной области, а знание данного анатомического распределения травм в своем виде спорта может быть существенно для реабилитации спортсмена. Правильно спланированная реабилитационная программа должна включать физические упражнения как для поврежденной области, так и для тех областей, которые находятся в группе риска при специфической спортивной деятельности.

Детский и взрослый, мужской и женский травматизм. Гендерная структура травматизма обычно не выделяется авторами отдельно, однако на основании анализа литературных источников можно однозначно сделать вывод о преобладании мужского травматизма над женским в тех видах спорта, где это разделение исследовалось. В этом аспекте интересны данные NCAA, которая показывает, что в некоторых видах спорта, таких как хоккей, лакросс и футбол, количество травм на каждые 1000 тренировок у женщин больше, чем у мужчин. Однако в соревновательный период по всем дисциплинам «лидируют» мужчины [17], учитывая рассмотренное ранее преобладание уровня травм на соревнованиях над таковыми в тренировочный период, это вкладывается в общую картину преобладания мужского спортивного травматизма над женским [22].

С возрастной структурой травматизма ситуация обстоит сложнее. Фактически все исследования описывают травмы, полученные спортсменами старше 18 лет. По данным собственных исследований за 2000-2009 гг. (10 лет), анализ первичных обращений по поводу связанных с трени-

ровкой спортивных травм в 1родненсокой области показал, что взрослый травматизм преобладал над детским в среднем в полтора раза и имел незначительную тенденцию к снижению, детский травматизм сохранял тенденцию к увеличению с 2006 г., в 2008 г. практически сравнялся с взрослым и в 2009 г. превысил его.

Общее количество обращений за медицинской помощью по поводу травм на соревнованиях в несколько раз превышает таковое в тренировочном периоде и также имеет тенденцию к уменьшению в полтора раза за исследуемый период. Однако здесь значительно преобладает детский травматизм, что указывает на более высокий риск получения травм детьми в соревновательном периоде по сравнению со взрослыми спортсменами [2].

Изучение эпидемиологии спортивного травматизма может быть весьма ценным как для реабилитации, так и для профилактики. Многие травы могут произойти из-за того, что реабилитация предыдущей травмы была не завершена. Понимание природы факторов риска, связанных со спортивной травмой, может помочь в планировании реабилитационных мероприятий и снизить уровень и тяжесть травм.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. ДобровольскийВ.К. Профилактика повреждений, патологических состояний и заболеваний при занятиях спортом. - М., 19б7. - 185 с.

2. Мазур А.И. // М-лы междунар. науч.-практ. конф. «Физическая культура и спорт в современном обществе», посвящ. бО-летию образования СГАФКСТ (сб. науч. статей). Ч.2. - Смоленск, 2010. - С. 132.

3. Мазур А.И. Пирогова Л.А. // Актуальные проблемы спортивной медицины и реабилитации: м-лы конф. (27-28 мая 2010 г.) - Гродно: ГрГМУ 2010. - С. 40.

4. Миронова З.С., Хейфейц Л.З. Профилактика и лечение спортивных травм. - М., 19б5. - 93 с.

5. Спортивная медицина: учеб. для инст. физ. культ. / под ред. Карпмана В.Л. - М.: Физкультура и спорт, 1987. - 323 с.

6. Brooks J.H.M., Fuller CWW. // Sports Medicine. -200б. - Vol. 3б, N б. - P. 459-472.

7. Brooks J.H.M., Fuller CWW,, Kemp S.PT., Reddin D.B. // Brit. J. Sports Med. - 2005. - Vol. 39, N 5. - P. 2SS-293.

S. Brooks J.H.M., Fuller CWW,, Kemp S.PT,, Reddin D.B. // J. Sports Sciences. - 200S. - Vol. 2б, N S. - P. S63-S73.

9. DeHaven K.E., Lintner D.M. // Am. J. Sports Med. -19S6. - N 14. - P. 21S-224.

10. Ekstrand, J., Karlsson, J. // Scandinav. J. Med. Science in Sports. - 2003. - Vol. 13, N 3. - P. 147-149.

11. Frontera W.R., Micheo W.F, Amy E. et al. // Puerto Rico Health Sciences J. - 1994. - N 13. -P. 1б5-170.

12. Fuller CM, Laborde F, Leather R.J., Molloy M.G. // Brit. J. Sports Med. - 200S. - Vol. 42, N б. - P. 452-459.

13. Gabbett T.J. // Sports Med. - 2004. - Vol. 34, N 12. - P. S49-S59.

14. Garrick J.G. // Physician and Sports Med. - 1985. -Vol. 13, - P. 73-76.

15. Hawkins, R.D., Fuller, CW. // British J. Sports Med. -1999. - Vol. 33, N 3. - P. 196-203.

16. Hodgson L., Gissane C., Gabbett T.J., King D.A. // Clin. J. Sport Med. - 2007. - Vol. 17, N 3. - P. 188191.

17. Hootman J.M., Dcck R., Age! J. // J. Athletic Training. - 2007. - Vol. 42, N 2, - P. 311-319.

18. Karlbauer A., Woidke R. // Вестн. травматологии и ортопедии им.Н.Н.Пирогова. - 2003. - № 3. -С. 16-19.

19. Knapik J.J., Bauman C.L., Jones B.H. et al. // Am. J. Sports Med. - 1991. - Vol. 19. - P. 76-81.

20. National Athletic Trainers' Association / Recommendations and Guidelines for Appropriate Medical Coverage of Intercollegiate Athletics. - Dallas, TX: National Athletic Trainers' Association. - 2007. -347 p.

21. National Collegiate Athletic Association / 2008-09 NCAA Sports Medicine Handbook. - Indianapolis, IA: National Collegiate Athletic Association. - 2008. -415 p.

22. PowellJ.W., DompierT.P. // J. Athletic Training. -2004. - Vol. 39, N 1. - P. 56-70.

23. Royal Society for the Prevention of Accidents. (2009) Home and leisure accident statistics. [online]. Birmingham, UK. [точка доступа на 15/09/2012]. <http:// www.hassandlass.org.uk/ query/index.htm>.

24. SchneiderS,, SeitherB., Tonges S,, Schmitt H. // Brit. J. Sports Medicine. - 2006. - Vol. 40. - P. 334-339.

25. van Mechelen W. // Blackwell Scientific Publications. - Oxford, 1993. - P. 3-15.

26. van Mechelen W., Hlobll H., Kemper H.C. // Sports Medicine. - 1996. - Vol. 14, N 2. - P. 82-99.

Поступила 28.09.2012 г.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЛЮКОЗАМИНА И ХОНДРОИТИНА ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ СОМНИТЕЛЬНА.

ДАННЫЕ СЕТЕВОГО МЕТААНАЛИЗА

КОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Применение при остеоартрозе (ОА) коленных и тазобедренных суставов биодобавок или лекарственных препаратов, содержащих компоненты хрящевой ткани глюкозамин (Г) и хондроитин (Х), не только очень популярны у врачей и пациентов, но и предлагаются современными рекомендациями в качестве болезнь-модифицирующих средств, так называемых хондропротекторов. Затраты на приобретение этих препаратов составили 2 млрд долларов в 2008 г. и продолжают расти. Тем не менее результаты проведенных рандомизированных клинических исследований (РКИ) эффективности Г и Х противоречивы, а мощность и качество дизайна многих из них не всегда удовлетворяли современным требованиям.

В связи с этим группой европейских исследователей был выполнен сетевой метаанализ крупных РКИ, позволяющий провести прямые и непрямые сравнения эффективности Г, Х или их комбинации с плацебо у пациентов ОА.

Сетевой метаанализ 10 крупных РКИ, проведенных у 3803 пациентов ОА коленного и тазобедренного суставов, не смог выявить какого-либо клинически значимого эффекта Г, Х или их комбинации в отношении уменьшения суставной боли или замедления сужения суставной щели по сравнению с плацебо.

Тем не менее некоторые больные ОА убеждены, что подобные биодобавки им помогают. Поскольку результаты

метаанализа не выявили плохой переносимости и риска нежелательных явлений в связи с применением Г и Х, ученые не усматривают вреда в продолжении такой терапии до тех пор, пока она кажется больному полезной, но за его собственные средства. Страховое покрытие рецептов, выписанных на эти препараты пациентам, не получающим другой терапии, должно быть запрещено, заключают авторы публикации.

Wandel S, Jüni P., Tendal B. et al. // BMJ. - 2010. - Vol. 341.

ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ БУДЕТ У КАЖДОГО

Генетический паспорт в ближайшие годы получит каждый житель России. Он будет использоваться наравне с традиционной медкартой.

В новый документ внесут сведения о наследственной предрасположенности человека к различным заболеваниям. Чиновники Минздрава считают, что, зная, какой именно вариант гена записан в хромосомах, врачи смогут точнее подбирать лекарства и определять способ лечения больных.

При внедрении генетических паспортов «в массы» могут возникнуть еще некоторые сложности, считают эксперты. Во-первых, их покупка обойдется в копеечку, а так как приобретать паспорта планируется за счет самых граждан, не все смогут позволить себе это новшество. Есть и другой камень преткновения. Медицинскими данными о человеке, предоставляемыми этой системой, можно будет воспользоваться в корыстных целях, а человек, страдающий серьезным заболеванием, передающимся по наследству, может быть подвергнуть банальному шантажу.

http.:www.medikforum.ru

МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ СПА-ИНДУСТРИИ

От редакции

вШарабчиев Ю.Т., кандидат медицинских наук, главный редактор журнала«Медицинские новости»

Открывая новую рубрику, журнал «Медицинские новости» не только расширяет круг своих читателей и авторов, но и приглашает к сотрудничеству специалистов по спа-терапии и велнесу в качестве поставщиков интересной и полезной информации по данной проблеме. Направление спа-терапии важно в медицине, поскольку влияет в целом на образ жизни людей, меняет их менталитет, ориентирует на активную жизненную позицию, направленную на поддержание и сохранение своего здоровья. Спа-терапию и велнес в определенной степени можно рассматривать в качестве нового направления профилактической медицины на очередном витке ее развития. Во всем мире спа и велнес активно развиваются, в России издаются десятки научных журналов, посвященных этой теме. В Беларуси спа-индустрия находится пока на этапе становления, но оздоравливающие технологии уже проявляют себя на прикладном уровне, т.е. используются в косметологических и спа-салонах.

Спа и велнес: что это такое?

Современный человек постоянно ощущает большие нагрузки из-за интенсивного ритма и неправильного образа жизни, нездоровой экологии, стрессов, избыточной информации. Это приводит к ослаблению защитных функций организма и в итоге - к различным заболеваниям:увеличению веса тела, ухудшению состояния кожи, волос, повышенной возбудимости, раздражительности, нарушениям сна.

Для эффективного отдыха и восстановления жизненных сил современного человека и была создана система спа (spa). SPA - аббревиатура от латинского Sanus per Aquam или Sаnitas pro Aqua, что переводится как «здоровье с помощью воды» или «здоровье через воду». Еще в Древнем Риме для исцеления недугов широко использо-

вали термальные источники и термальные ванны. Некоторые считают, что происхождение термина спа связано с местечком Spa в Бельгии, с незапамятных времен известного своими целебными источниками.

Спа сегодня - это оздоровительный комплекс процедур с использованием любой воды: минеральной, морской, пресной, а также морских водорослей и солей, лечебных грязей и целебных растений. Действие спа-процедур направлено на оздоровление и релаксацию организма в целом. Воздействуя через кожный покров, спа-компоненты активизируют процессы обмена веществ, улучшают кровообращение, выводят токсины и шлаки из организма, улучшают общее самочувствие и жизненный тонус.

Движение велнес сформировалось в Соединенных Штатах в конце пятидесятых годов прошлого столетия, но сам термин, пришедший из английского языка (англ. wellness от be well - хорошее самочувствие или благополучие), родился 25 лет назад. В отличие от фитнеса, который занимается только физическим состоянием человека, велнес подразумевает не только физическое, но и эмоциональное, интеллектуальное, духовное и социальное здоровье и гармонию. Ошибочно ассоциировать велнес с борьбой против лишнего веса! Основной целью образа жизни в стиле вел-нес является открытие для самого себя мира и душевного равновесия, а также стремление сделать свою жизнь уравновешенной и гармоничной. Для этого необходимо здоровое питание, систематические физические нагрузки, что поможет сохранить идеальный вес тела. При этом нельзя забывать и о расслаблении, отказе от вредных привычек, преодолении стрессовых состояний. Велнес состоит из многих составляющих: релаксация, купальни, сауны, отдых, фитнес, косметология, различные

виды терапевтического лечения. Профиль велнес-услуг в каждой стране имеет особенности. В Соединенных Штатах доминируют услуги в сферах фитнеса и косметологии; в Германии наибольшей популярностью пользуются курсы, основанные на потреблении фруктовых соков; в Австралии главная роль отводится отдыху и высокогорному воздуху; венгерский велнес отличается широким применением термальных и лечебных вод.

Так что же такое спа сегодня? Спа выгодно отличается от всех других медицинских учреждений, включая больницы, госпитали, санатории, профилактории и прочие лечебные заведения. Спа-центр может быть самой современной клиникой, но главное - это первоклассный естественный курорт с максимальными возможностями оздоровления и восстановления. Он предназначен как для чувствующих недомогание, так и для абсолютно здоровых людей, в качестве профилактики. Здесь применяются разнообразные процедуры, основанные на целебных свойствах минеральных вод, термальных источников, морской воды, вытяжек из растений или животных. В спа можно привести в порядок не только тело, но и душу. Основная цель любого спа - борьба с усталостью и стрессами.

Какие бывают спа?

Европейский центр изучения и пропаганды курортов и водных источников ISPA Europe выделяет следующие категории спа:

•комплексные спа;

•медицинские спа (medical spa, medispa - спа-центры с профессиональным медицинским уклоном, включающие клиники и лечебницы);

• спа - минеральные воды (классика с «бельгийских» времен);

• спа-клубы;

• спа-круизы (морские, речные, озерные и пр.).

• дейспа (day spa - спа «одного дня», включающие все необходимые кабинеты, которые можно посещать в удобное время, ежедневно или по выбору);

•спа-отели (места в известных курортах, располагающие всем необходимым, чтобы провести там некоторое время и пройти курс необходимых процедур);

• городские спа (вне курортной зоны).

Тенденция развития спа связана с общим развитием среднего класса, а также с развитием культуры быта, отдыха, медицинского обслуживания.

Современный спа-отель и спа-центр.

В понятие спа стали включать не только наличие природных источников или материалов для процедур, но и

комплексы бассейнов, фитнес-центры с тренажерными залами и салоны красоты. Приехав в отель, вы можете обнаружить, например, что-то из следующих вариантов: городской или сельский курорт рядом с отелем с философией спа (отдых, релакс, красота); салон, где есть элементы спа (соответствующий интерьер, диетическая или витаминная кухня, музыка, водные процедуры, индивидуальный подход и пр.); косметологический салон высокого уровня.

Однако настоящий спа-центр должен включать в себя гораздо большее. Выделим главное: сбалансированное питание, диеты, комплексы физических упражнений, водные процедуры, ванны с солями и настоями целебных трав, гидромассаж, талассотерапия, бальнеотерапия, различные души, бани, специальные влажные обертывания с терморегуляцией, «сухие» процедуры, которые включают массажи (западные и восточные), лимфодренаж, ароматерапию, солярии, оздоровление и косметическое оформление лица и тела, волос и ногтей.

Если еще несколько лет назад считалось, что спа - это удел в основном женщин, то сейчас «сильная» половина человечества посещает такие центры с еще большим интересом, чем «слабая». Ведь «встать на ноги», поправить здоровье, обрести красоту без особенного напряжения и каких-либо жертв можно именно в спа.

Спа-центры в отелях - это некое искусственное творение цивилизации, технического прогресса и урбанизации жизни. В крупных мегаполисах и даже в современных густонаселенных курортах нет возможности и времени для быстрого полноценного отдыха. А накопившиеся стрессы и усталость требуют именно быстрого их преодоления. С другой стороны - урбанизация также требует и диктует эталоны красоты и внешнего вида. Все это предполагает развитие чего-то вроде «fast health» (быстрое здоровье) или, лучше сказать, «fast rest» (быстрый отдых). То есть в понятие спа-центра входит однодневная (дневная) программа личного отдыха и релакса.

В публикуемых ниже статьях освещаются медицинские аспекты спа-индустрии, в том числе описываются виды и классификация спа-услуг оборудование спа-салонов, некоторые медицинские аспекты воздейдствия спа-терапии на физиологические функции организма. Надеемся, что наша новая рубрика будет способствовать развитию в Беларуси спа-индустрии и сервисных услуг в медицинских учреждениях и санаториях.

Для углубленного изучения и обсуждения, дальнейшего развития и распространения в республике уникальных спа-технологий мы приглашаем к сотрудничеству как в качестве заинтересованных читателей, так и в качестве авторов и рекламодателей косметологов, дерматологов, физиотерапевтов, курортологов, производителей косметических и лекарственных препаратов, медицинской техники и оборудования, словом, всех, кто имеет отношение или интерес к спа-терапии и велнесу.

Медицинские спа и их место в международной спа-индустрии

Богачева Е.Л.,

генеральный директор консалтинговой компании «Монтес Аури», член Международной ассоциации спа (ISPA), Москва, Россия

Bogacheva E.L.

Consulting company "Montes Auri", Moscow, Russia

Medical spa and its place in international spa-industry

Резюме. Представлены классификация спа-структур и критерии медицинского спа. Описаны такие спа-технологии, как гидротерапия, теплолечение и др. Указывается на важную роль в спа-терапии психосоматического воздействия. Описаны особенности спа-процедур в условиях санаторно-курортного учреждения.

Ключевые слова: спа-терапия, санаторий, спа-салон, медицинские спа, гидротерапия, теплолечение.

Summary. There are the classification of spa-structures and the criteria of medical spa. There are described such spa-technologies as hydrotherapy, thermotherapy and so on. The importance of psychosomatic effect in spa-therapy is underlined. There are described the peculiarities of spa-procedures in sanatoriums.

Key words: spa-therapy, sanatorium, spa, medical spa, hydrotherapy, thermotherapy.

I. Спа-индустрия. Категории спа.

Одним из направлений работы созданной в 1991 г. Международной ассоциации спа (ISPA) была систематизация накопленного в индустрии опыта, разработка классификации спа-структур, а также стандартов и критериев организации спа-сервиса. Несмотря на то что за 15 лет спа-бизнес развивался не только в количественном отношении, но и происходила его модификация и модернизация, основные семь категорий спа занимают ведущее место в спа-индустрии, а любые попытки создать новые классификации были неудачными.

Вкратце напомним «семь столпов» спа-индустрии - семь категорий спа-стурктур.

1. Дейспа - day spa. Разновидности: city spa, ногтевые спа, спа-салоны. Закрепившееся в русском языке определение дей-спа как «курорт одного дня» как нельзя более точно отражает основные характеристики этих заведений, серьезно потеснивших салоны красоты на рынке бытовых услуг - расположенные в городских условиях, предоставляющие полный или ограниченный набор спа-услуг. В отличие от клубных и медицинских спа, тоже рассчитанных на пребывание клиента в течение одного дня, в дейспа акцент делается преимущественно на эстетический аспект процедур.

2. Гстинично-курортные спа - hotel/ resort spa. Название этой категории от-

ражает прежде всего ее местонахождение. Некоторые специалисты предлагают разделить указанную категорию на две -гостиничные и курортные спа. Спа в структуре отелей (в том числе городских) фактически являются дейспа, отличие заключается лишь в том, что проживающим в гостинице клиентам ряд услуг предоставляется бесплатно. Курортные спа в чем-то аналогичны целевым - «destination spa», однако принципиальна их локализация в традиционных курортно-клима-тических зонах, а их посетители имеют возможность выбора между оздоровительными спа-программами и обычным отдыхом со «спа-изюминкой».

3. Целевые спа - destination spa. Категория, вызывающая у российских клиентов и профессионалов больше всего вопросов, прежде всего в силу различных переводческих вариаций (ранее нами предлагался перевод «специализированные» спа). Суммарно оба перевода, пожалуй, наиболее точно передают смысл этой категории. Destination spa - это структуры, рассчитанные на продолжительное непрерывное пребывание клиента (от нескольких дней до нескольких недель) для достижения определенной цели (снижения веса, отказа от курения, снятия стресса, восстановления физической формы и внешности).

Некоторые российские специалисты говорят о целевых спа как о «загородных». Такая точка зрения вполне допусти-

ма (когда мы говорим о «фермах здоровья»), однако целевые спа могут успешно функционировать и в условиях города.

4. Спа на минеральных источниках -mineral srings spa. Выделение таких спа в отдельную категорию, на первый взгляд, представляется спорным, поскольку спа, расположенные вблизи минеральных источников, вполне можно отнести и к курортным спа. Эта категория - с одной стороны, дань историческим корням явления «спа», с другой - отражение такой объективной реалии, как санаторно-курортные комплексы, специализирующиеся на гидротерапии и бальнеологии. Следуя отечественной санаторно-курортной традиции (в условиях бесплатного медицинского обслуживания санатории относились к разряду медицинских учреждений), можно говорить о классических санаториях как о медицинских спа.

5. Клубные спа - club spa. Спа, функционирующие в структуре спортивных (фитнес- и велнес-) клубов и являющиеся дополнением к более широкому спектру услуг, предоставляемых клиентам преимущественно на основе клубного членства.

6. Круизные спа - cruise spa. Наиболее понятная и наименее доступная российской клиентуре категория - спа, расположенные на борту круизных лайнеров, однако работающие по принципу «дейспа». Выделение круизных спа в отдельную категорию обусловлено огра-

ниченной клиентской базой и продолжительностью работы, а также постоянно меняющимся кадровым составом.

7. Медицинские спа - medical spa. Медицинские учреждения, в которых традиционные спа-услуги и процедуры являются дополнением к основным, сугубо медицинским услугам. (Более точная формулировка будет предложена после подробного рассмотрения категории.)

Если рассматривать понятие спа в его классической интерпретации (salus per aqua), то история возникновения и развития спа предстанет в виде замкнутого круга. Водолечение как древнейший метод врачевания веками формировал отдельное направление медицины - курортологию. Будучи перенесенными в сферу обслуживания, физиотерапевтические спа-технологии получили статус доступных услуг. И лишь на рубеже 20-21 веков, с возникновением медицинских спа, «круг замкнулся» - спа вернулись в свою исконную обитель - профилактическую медицину.

Лечение водой (прообраз современной гидротерапии) практиковалось еще в древнем Египте - примерно 3 тыс. лет до н.э., а 6-3 тыс. лет до н.э. в Персии в лечебных целях использовались грязевые ванны и пар. Один из городов на юге Великобритании носит «гидротерапевтическое» имя - Bath (англ. ванна), в память о древних римлянах, создавших в этом местечке в 76 г. н.э. подобие спа. А давший окончательное название традиции водолечения spa одноименный источник в Бельгии был открыт значительно позже - в 1326 г. Спустя «всего» пару веков, в 1553 г. в Венеции был опубликован первый справочник по европейским спа (в средние века!).

И все же основателем гидротерапии можно по праву считать европейского медика Винсента Пришнитца, который открыл первый настоящий санаторий в чешском городе Грэфенберге (1829), действующий и сегодня. К 1842 г. в Германии, России, Венгрии и Польше было открыто уже более 40 санаторных учреждений, специализирующихся на гидротерапии. Распространенная среди состоятельных людей в 19 веке мода на «отдых на водах» очень напоминает сегодняшнее увлечение спа.

Спа и медицина на протяжении веков «шли рука об руку»: в 1846 г. в США была опубликована книга «Лечение водой хронических заболеваний»; в 1917 г. в Великобритании уже существовала Британская федерация спа.

В середине прошлого столетия на волне борьбы за клиентуру и прибыль спа-процедуры «выходят» из санаториев и курортов и становятся спа-услугами. В 1990-годы в рамках стремительно развивающейся спа-индустрии формируется особая категория - медицинские спа, возвращающие спа-технологиям их первоначальный статус.

Возникновение категории медицинских спа объективно вызвано проникновением в спа-индустрию новейших медицинских технологий, с одной стороны, и пониманием профессионалами-медиками преимуществ спа-процедур -с другой. Еще одна причина появления медицинских спа - необходимость медицинского контроля и сопровождения большинства спа-процедур.

Какую помощь спа могут оказать современной медицине? Значительная доля заболеваний носит психосоматический характер и вызвана разного рода психическими расстройствами (мы не имеем в виду серьезную психопатологию) и стрессами. А значит, спа-процедуры, обеспечивающие антистрессовый, ре-лаксирующий эффект (ароматерапия, массажи), просто незаменимы в лечении, к тому же они не имеют побочного действия, в отличие от большинства медикаментозных препаратов.

Большинство используемых в спа косметических продуктов содержат ингредиенты, известные своим деток-сикационным эффектом (водоросли, грязи), что может оказать существенную помощь в профилактике и лечении многих заболеваний, а также на этапе реабилитации.

Борьба с лишним весом, привлекающая в спа большую часть клиентуры, является не только оздоравливающим фактором, но и частью медицинских лечебных программ.

Изначально союз медицины и косметологии (к которой принято относить спа) формировался на базе эстетической медицины (в клиниках пластической и лазерной хирургии). Одним из наиболее удачных примеров такой интеграции стал Центр лазерной медицины и дерматологии в Юве (США), возглавляемый доктором Брюсом Катцем. Начав привлекать косметологов и спа-терапевтов для проведения реабилитационных процедур пациентам Центра, д-р Катц выступил в 1999 г. «пионером», запатентовав термин «medispa» в качестве новой торговой марки и укрепив позиции стихийно возникавших медицинских спа. Сегодня «медиспа» - привычный термин,

используемый профессионалами спа-индустрии.

Даже непрофессиональный взгляд позволяет увидеть, что союз медиков с косметологами в направлении спа был абсолютно закономерен для следующих областей медицины:

- в пластической и лазерной хирургии такое сотрудничество обусловлено необходимостью дооперационной подготовки пациентов и их послеоперационной реабилитации;

- современная дерматокосмето-логия и эстетическая медицина уже представляют собой сочетание чисто медицинских и косметологических методов лечения, поскольку значительная часть эстетических дефектов вызвана кожной патологией, и решать такие проблемы под силу лишь врачам; используемые в ряде спа-структур такие медицинские методы улучшения внешности, как контурная пластика и мезо-терапия, требуют надлежащего медицинского контроля;

- поскольку наш внешний вид во многом зависит от правильно организованного и сбалансированного питания, логично и возникновение союза «диетология - спа»; необходимость привлечения спа-методов в работе диетологов обусловлено еще и тем, что серьезные программы похудения, обеспечивающие радикальный эффект, зачастую приводят к нежелательным изменениям внешности и в идеале должны сопровождаться соответствующим эстетическим уходом;

- спа является традиционно незаменимым союзником восстановительной медицины, в арсенале которой так или иначе присутствуют основные физиотерапевтические методы, которые сегодня мы относим к спа-технологиям;

- успешными признаются «стоматологические» спа, поскольку для большинства пациентов визит к зубному врачу сопряжен со страхом и стрессом, а создание в клинике обстановки повышенной комфортности и привлечение релаксиру-ющих процедур делает сочетание спа и стоматологии взаимовыгодным;

- включение медицинских спа в структуры родильных домов и клиник помогает успешно решать такие проблемы беременных и рожениц, как прибавки в весе, гиперпигментация, выпадение волос, послеродовые растяжки;

- необходимость восстановления внешнего вида больных, а также важность антистрессовых и восстановительных процедур мотивирует медиков созда-

вать спа-отделения при онкологических клиниках, что особенно распространено в США.

Обобщая накопленный опыт слияния спа с медициной, существующие на практике разновидности таких союзов, можно попытаться сформулировать, что представляет собой категория «медицинские спа». Медицинское спа - это учреждение или частнопрактикующий специалист, предлагающие прежде всего набор медицинских и профилактических услуг в условиях повышенной комфортности, с предоставлением традиционного спа-сервиса и привлечением возможностей альтернативной медицины. Данное определение предлагается автором как первоначальное, и не исключено, что профессионалы, исходя из практического опыта и особенностей функционирования спа в конкретных странах, дополнят формулировку. Однако принципиально важен приоритет именно медицинских услуг, а обязательные компоненты спа являются дополнением.

Таким образом, можно выделить следующие принципиальные критерии медицинского спа:

1. Специализация по одному из направлений современной медицины (дерматология, эстетическая медицина, медицинский велнес, лазерная или пластическая хирургия и др.)

По мнению автора, включение спа в структуру многопрофильной клиники нецелесообразно.

2. Обстановка повышенной комфортности (за счет стилевого решения интерьера, использования классических элементов оформления спа). Одновременно должны соблюдаться все санитарно-гигиенические требования, предъявляемые к медицинскому учреждению.

3. Акцент на использование в качестве вспомогательных методов спа-лечения и спа-технологий (гидротерапия, талассотерапия, бальнеология, физиотерапия).

4. Предоставление стандартных косметических спа-услуг (спа-маникюр, спа-педикюр, уходы за лицом и телом) с учетом преимущественно медицинского характера заведения и при соответствующем медицинском контроле за работой немедицинского персонала.

5. Активное привлечение методов альтернативной медицины (аюрведа, аро-матерапия, фитотерапия, йога и т.д.)

6. Холистический подход в основе всех направлений деятельности.

7. Строго индивидуальный подход к каждому пациенту (клиенту), назависимо от объема оказываемых ему услуг.

8. Лицензирование всех видов медицинской деятельности.

9. Наличие в штате главного врача (соответствующей медицинской специальности), прошедшего последипломную специализацию по дерматокосметоло-гии, либо работающего в сотрудничестве с врачом-дерматокосметологом, координирующим работу спа.

10. Первичная базовая диагностика каждого пациента перед оказанием ему любой, в том числе немедицинской, услуги.

Сравнение медицинского спа с другими категориями спа выявляет ряд принципиальных отличий, позволяющих проводить четкую дифференциацию.

В медицинском спа обязательно наличие специалистов-врачей в зависимости от конкретного направления деятельности; требуется лицензия на осуществляемые виды медицинской деятельности; основным направлением является оказание медицинских услуг, а спа-услуги являются дополнительными; весь персонал спа, включая немедицинский, работает под контролем и руководством главного врача.

В спа любой другой категории диагностика и медицинское сопровождение проводятся только по желанию клиента; основным направлением деятельности являются спа-услуги; не обязательно использование средств и методов медицины; в большинстве стран не требуется медицинское образование спа-персонала.

Несмотря на то что российский рынок спа-услуг значительно отстает по темпам от западного, возможности для формирования категории медицинских спа в России широки. Это обусловлено глубокими научными исследованиями и достижениями отечественной курортологии и физиотерапии, обширным опытом в этой области российских специалистов, богатейшими природными ресурсами и историческими традициями.

Именно российскими специалистами разработан целый ряд передовых методик (к сожалению, взятых на вооружение именно за рубежом). Однако появление медицинских спа в России «тормозится» рядом факторов, среди которых не последнюю роль играет низкий уровень платежеспособности основной части населения. Поэтому пока мы можем говорить лишь о единичных попытках слияния спа-индустрии с медициной.

В то же время понимание современным человеком необходимости инвестировать свои средства прежде всего в

область оздоровления и профилактики заболеваний и старения, улучшения качества жизни постепенно расширяет ряды потенциальных клиентов спа не только за счет «элитарной прослойки», но и за счет формирования «среднего класса» - активно работающих граждан.

На территории России начинается постепенная модернизация санаторно-курортной базы, что позволяет надеяться на развитие целой отрасли медицинских спа - бывших ведущих санаториев. В крупных российских городах уже функционируют успешные примеры интеграции медицины и спа-бизнеса, в частности клиника «Медицина» в Москве, клиника «Медем» в Санкт-Петербурге, клиника вертеброневрологии в Кисловодске, а также ряд клиник эстетической медицины и пластической хирургии, которые бесспорно относятся к категории медицинских спа.

Формирование новых рынков услуг отличается своими «национальными» особенностями. Это особенно справедливо в отношении спа-бизнеса, который относится и к сфере бытового обслуживания населения, и к области оздоровительных услуг. Говоря о медицинских спа в России, следует выделить ряд преимуществ по сравнению с другими странами. Прежде всего, это высокий уровень профессиональной подготовки медицинского персонала, а также богатейшая научно-практическая база в виде отечественной курортологии. Не претендуя на абсолютную истину, осмелимся предположить, что НИИ курортологии - явление уникальное, существующее лишь в России. Традиционный интерес наших соотечественников к курортолечению (отдых в пансионатах и санаториях в «доперестроечное» время был едва ли не самой популярной формой отдыха) - фактор, позволяющий рассчитывать на расширение в будущем клиентской базы медицинских спа. Мощным стимулом для развития спа-индустрии в России может стать наличие собственной сырьевой базы (в виде минеральных и грязевых источников).

Существует и ряд отрицательных моментов, характерных для нашего рынка спа в целом, и для формирования нового рынка медицинских спа в частности. Основным препятствием развития спа-бизнеса в России является отсутствие стандартов для большинства спа-процедур и технологий. Можно возразить, что большинство технологий и методов на службе современных спа

фактически относятся к лицензируемым медицинским услугам. Однако такие физиотерапевтические методы лечения были разработаны давно, без учета возможностей современного оборудования и препаратов.

Новая спа-индустрия в России формировалась «с нуля», поскольку спа как заведения эксклюзивного сервиса не могли возникнуть на существовавшей базе косметических салонов или клиник, не отвечавших международным стандартам. Спа-бизнес оказался одним из самых затратных, с длительным периодом окупаемости. В сфере медицинских спа влияние этого фактора наиболее ощутимо, поскольку переоборудование медицинских учреждений и переподготовка персонала требуют серьезных инвестиций.

Несмотря на высокий профессиональный уровень российского медицинского персонала, отмечается отсутствие у «переквалифицировавшихся» медиков элементарных навыков сервиса. Что вполне объяснимо, так как взаимоотношения врача и пациента (особенно в условиях бесплатной медицины) принципиально отличаются от взаимоотношений обслуживающего персонала и клиентов. А ведь спа - это прежде всего сфера обслуживания, причем обслуживания самого высокого класса. Именно поэтому одним из направлений подготовки и переподготовки специалистов спа должно стать изучение психологии общения и спа-этикета.

Расширение клиентской базы российских спа существенно «тормозится» слишком высокой себестоимостью (соответственно и стоимостью) всех видов спа-услуг. Первостепенной причиной этого является использование в спа дорогостоящих импортных косметических продуктов и оборудования. (И это при наличии в нашей стране прекрасной «сырьевой базы» для спа!) Кроме того, создание медицинских спа «в недрах» именно платной медицины делает эту категорию практически недоступной для основного населения. В связи с этим развитие спа-индустрии вообще и рынка медицинских спа в частности во многом зависит от состояния системы здравоохранения и медицинского страхования.

Хочется верить, что забота о здоровье и качестве жизни станет в скором времени не только личным приоритетом каждого, но и делом государственной важности. И посещение медицинского спа будет для большинства из нас не менее привычным делом, чем визит к стоматологу. Правда, куда более приятным!

II. Медицина в спа

Практически все основные спа-технологии (речь идет о водолечении, талассо- и бальнеотерапии и термальных процедурах) относятся (во всяком случае в нашей стране) к важному направлению медицины - реабилитологии, которая широко использует методы физиотерапии и курортологии.

«Физиотерапия - это медицинская наука, изучающая действие на организм человека физических факторов внешней среды в их естественном и перформиро-ванном виде и использование этих факторов в лечебных и профилактических целях» (Основы реабилитации. Учебник для мед. колледжей. Ростов-на-Дону, 2005). Не является ли эта формулировка созвучной с определением спа?

Некоторые спа-процедуры (обертывания, термальные процедуры с невысокими температурными режимами) носят скорее общеоздоровительный, чем лечебный характер, однако даже они имеют противопоказания. В медицинской практике для всех физиотерапевтических методов соблюдается определенная совместимость и последовательность. В частности, допускается применение в один день не более двух процедур. Необходимо учитывать, что выраженный терапевтический эффект от физотерапии проявляется через 1,5-3 месяца. Следовательно, медицинский контроль за их проведением и результатами просто необходим. Исключение составляют разве что эстетический уход (который в «чистом виде» не пользуются спросом), хотя даже массаж волосистой части головы на сегодняшний день в России причислен к медицинским технологиям.

Сегодня в сфере услуг предлагаются как «спа-технологии» сугубо медицинские процедуры.

ГГидротерапия. Классическими методами водолечения испокон веков считаются обливания и влажные «укутывания», гидромассажные ванны, подводный гидромассаж и специальный душ (Шарко, Виши, различные виды циркулярного). Несмотря на разнообразные формы, которые приняли эти простые методы в век высоких технологий, суть их остается прежней: сочетание целебной силы воды с ее механическим воздействием на ткани организма. Однако если раньше водолечебные процедуры были «пресными» не только по содержанию, но и по форме, то сегодня они привлекают пациентов своей многоликостью: гидромассажные ванны со светомузыкой, циркулярный душ с ароматерапевтическим воздействием,

ванны с магнитотерапией и звуковолно-вым массажем. Перечисленные «навороты» усиливают спектр медицинских показаний и противопоказаний к этим, на первый взгляд, безобидным процедурам.

Талассотерапия как набор методов лечения с помощью продуктов моря в медицине логично увязывалась с ку-рортолечением в «морских зонах». Спа-индустрия превратила это направление в общедоступное благодаря внедрению современных косметических продуктов - солей и микронизированных водорослей, которые предлагаются клиентам спа в виде масок и обертываний, ванн и ингаляций. Таким же образом были интегрированы в сферу спа-услуг сугубо медицинские методы бальнеотерапии - минеральные ванны, грязевые обертывания, соляные пещеры.

Теплолечение - весьма серьезное направление физиотерапии - заняло чуть ли не лидирующее место на рынке спа-услуг в виде саун и бань, которые изначально оборудовались как дополнение к водным процедурам, но постепенно стали рассматриваться как чуть ли не «стержень» спа-структуры. В этой области непросто провести отграничивающую медицину черту - ведь сауны и бани являются элементом повседневной жизни большинства людей и используются без какого-либо медицинского контроля.

Современная спа-индустрия, сделала большой шаг не только к популяризации термальных процедур, но и к минимизации их медицинского характера. Так, повсеместно используемые на рынке спа микроклиматические установки, или «капсулы» в самом простом их варианте, оказывают гораздо более щадящее воздействие на организм, нежели классическая русская баня или сауна, и имеют минимальное число противопоказаний. То же самое можно сказать и об инфракрасных кабинах, тепидариумах и кальдариумах. Однако в России даже эти вполне «безобидные» процедуры относятся к физиотерапии.

А вот входящие в разряд «термо» сто-унтерапия (которая иногда применяется в сильно измененных вариантах) или укутывания на установках типа «Софтпак» безобидными назвать трудно. В случае со стоунтерапией речь идет не только о чередовании высоких и низких температур (что является серьезной нагрузкой для неподготовленного организма), но и о воздействии на рефлекторные зоны -а это уже область действия неврологии.

Многие спа- и даже обычные салоны красоты активно и смело предлагают

своим клиентам такие услуги, как прес-сотерапия и оксигенация, парафанго и электромиостимуляция (к счастью, бесконтрольное использование гидро-колонотерапии в салонах приостановилось!), которые требуют обязательной предварительной диагностики, выявления противопоказаний и отслеживания динамики лечения. Внимательный медицинский контроль необходим для ароматерапии, которая хотя и относится пока к психотерапевтическим методам лечения, но при неумелом использовании может нанести серьезный вред организму.

Таким образом, уже сам характер основных услуг отводит медицине главенствующую роль и место в спа. Эта роль формально закрепляется медицинским лицензированием деятельности спа, медицинским образованием большей части персонала, а также присутствием в организационной структуре спа такой штатной единицы, как спа-координатор (или главный врач).

Функции врача-координатора могут быть различными в зависимости от категории, направления деятельности и численности персонала спа. В любом случае на него ложится ответственность (если не юридическая, то как минимум моральная) за самочувствие клиентов спа и результативность процедур. Для этого (если речь идет о постоянной клиентуре) спа-координатор должен обеспечить хотя бы поверхностную диагностику клиента и по ее результатам составить индивидуальную программу (пакет).

Поскольку спа - это прежде всего сервис, а затем уже лечение, то пожелания клиента - отправная точка в составлении программ (в отличие от медицинского учреждения, где врач делает назначения исключительно по показаниям). Однако индивидуальные особенности (неправильное питание, образ жизни, хронические заболевания, гормональный статус) могут снизить или свести к нулю результативность даже сугубо эстетических процедур, а следовательно - вызвать недовольство клиента.

Многие спа (причем не только медицинские) включают бесплатную консультацию врача (спа-координатора) в программу первого посещения либо ограничиваются беседой с заполнением диагностической анкеты. Подписанная самим клиентом, такая анкета не является страхованием ответственности или гарантией результата, но настраивает клиентов на серьезное отношение к спа-процедурам.

Минимальный обязательный вариант в спа - составление общих противопоказаний ко всем процедурам и ознакомление с ними клиентов.

Интересна практика зарубежных спа, предоставляющих услуги ароматерапии. Любая процедура, связанная с использованием чистых эфирных масел предваряется 10-минутным собеседованием с клиентом по заранее подготовленной схеме. Затем для клиента подбирается индивидуальная композиция (сочетание) масел, которая готовится в его присутствии ароматерапевтом. Разумеется, для реализации такого подхода необходимо наличие у персонала соответствующей квалификации.

Спа, в которых направлению спа-кухни уделяется серьезное внимание, иногда берут в штат врача-диетолога, который после соответствующей подготовки может работать и спа-координатором.

Для обеспечения качества спа-услуг не обязательно присутствие в штате представителей всех медицинских специальностей, - консультативные услуги врачей могут предоставляться по желанию клиентов силами приглашенных специалистов (диетологов, эндокринологов, гинекологов). Более важен постоянный контроль за медицинской составляющей со стороны главного врача-дерматокос-метолога, которому следует руководствоваться комплексным, холистическим подходом к решению проблем клиентов.

Союз медицины и спа обусловлен не только медицинским характером основных спа-процедур. Практически все услуги, предоставляемые в современных спа, нацелены на релаксацию (или, наоборот, повышение жизненного тонуса) клиентов, имеют антистрессовую направленность или детоксикационный эффект. Таким образом, они обеспечивают сильнейшее психосоматическое воздействие, способствуют профилактике, лечению и восстановлению больных. Некоторые спа предлагают своим клиентам услуги профессиональных психотерапевтов, однако в России эта практика наталкивается на определенные препятствия, прежде всего связанные с менталитетом клиентуры.

В России, где еще не утихли страсти по вопросам платного медицинского обслуживания, по теме медицинских спа проводился уже не один форум профессионалов. (В США существует самостоятельная Международная ассоциация медицинских спа.) Тем не менее, именно в России категория «медицинские спа» вызывает наибольший скепсис и наибольшие разногласия в среде как меди-

ков, так и спа-профессионалов. Негативную реакцию специалистов вызывает сам факт перенесения «эксклюзивной», малодоступной модели обслуживания в сферу медицины.

На первый взгляд, оба возражения обоснованы. Однако медицинские спа (в принятом международном варианте) создаются прежде всего в тех областях медицины, которые в большинстве стран (в том числе в России) являются платными и не относятся к «массовому» медицинскому обслуживанию, - это пластическая хирургия, эстетическая медицина, стоматология. Включение спа-услуг в сферу деятельности таких клиник позволяет поднять уровень сервиса и обеспечить не только комфортное лечение пациентов, но и лучшие его результаты. Принципиальным отличием медицинского спа от обычного является подчинение абсолютно всех специалистов (даже не медиков) главному врачу и работа под его контролем.

Создание медицинских спа в таких серьезных областях медицины, как онкология, акушерство и гинекология, в наших условиях может звучать утопично, но повышение качества обслуживания больных в онкологических клиниках и роддомах должно стать объектом внимания и государственных структур.

Процесс распространения концепции спа в российской медицинской практике сегодня идет именно там, где этого следовало ожидать - в сфере санаторно-курортного лечения. Санатории советских времен по большинству критериев можно было бы причислить к категории медицинских спа. Однако отсутствовал и пока не сформировался окончательно один, пожалуй наиболее важный, признак -качество сервиса. Точнее, сервис как таковой, который и отличает любой спа от салона или клиники.

Отечественная медицина, долгие годы являясь бесплатной, носила несколько императивный характер, что объяснялось серьезным отношением государства к здоровью своих граждан. Обязательные прививки, диспансерный учет, строгий режим стационаров и санаториев - все это не могло не вызывать субъективно-напряженного восприятия у пациентов. Но страх и тревожность не способствуют позитивному настрою психики, без которого невозможно и выздоровление. Поэтому оптимальным способом «внедрения» спа в сферу медицинского обслуживания в России представляется именно создание более комфортной обстановки для пациентов

и привлечение дополнительных методов релаксации, нежели расширение и без того огромного спектра физиотерапевтических процедур. Для этого не требуются огромные инвестиции, на мысль о которых наводит фраза «спа-оборудование».

Один из спорных моментов - обязательное медицинское лицензирование деятельности спа вообще и обязательное медицинское образование для большинства спа-персонала. Не является ли понятие «медицинское спа» на российской почве обычной тавтологией?

С одной стороны, возникает впечатление, что медицинская лицензия - это искусственное препятствие на пути развития российского спа-бизнеса, и большинство владельцев и управляющих салонов и спа склонны рассматривать ее как неизбежное зло. Однако даже если забыть о действительно медицинском характере большинства спа-процедур, медицинское лицензирование предоставляет спа-бизнесу немалые преимущества: включение в ассортимент услуг консультаций врачей различных специальностей, страхование ответственности перед клиентами, высокий уровень профессиональной квалификации персонала. Правда, научиться использовать эти преимущества - предмет организационной и предпринимательской культуры. Для этого необходимо заключать договора на предоставление медицинских услуг, вкладывать значительные силы и средства в подбор и обучение персонала и т.д. Но разве хоть кто-то из практиков подтвердил, что спа-бизнес - легкий?

III. Смогут ли российские санатории

стать спа-отелями

Санаторно-курортные учреждения испокон веков занимали достойное место на стыке между лечебной и профилактической медициной. Знакомая нам по классической литературе формулировка «поехать на воды» звучала как признак привилегированности в дореволюционной России. В советское время санатории на самом серьезном уровне решали задачи медицинской реабилитации больных.

Особенной популярностью в советском пространстве (в том числе и по причине ограниченных возможностей поездок за рубеж) пользовались санатории, расположенные в отечественных ку-рортно-климатических зонах. Географические условия нашей страны - климат районов Черноморского побережья, залежи лечебных грязей, многочисленные

минеральные источники - предоставляли безграничные возможности для таких направлений санаторно-курортного лечения, как климатотерапия, талассотерапия и бальнеотерапия.

Наряду с общепринятыми лечебно-оздоровительными методами, в арсенале отечественной курортологии были и свои, «особенные» технологии:

- ванны из углекислых минеральных вод (в основном на курортах Кисловодска);

- сероводородные (сульфидные) ванны (на курортах Сочи - Мацеста и Пятигорска);

- грязелечение с помощью иловых сульфидных (на Северном Кавказе) и сапропелевых (на Севере России) грязей.

Задачи оздоровления и реабилитации успешно решались и в «местных» санаториях, расположенных в лесопарковых зонах городов и климатически благоприятных пригородных зонах. В таких учреждениях акцент делался на лечение воздухом (аэротерапию), стационарный режим и разнообразные физиотерапевтические процедуры. Если добавить к этому существовавшие в советское время санатории-профилактории при ряде предприятий и санаторно-лесные школы для детей, то получится, что практически всему населению нашей ранее «необъятной» страны было доступно санаторно-курортное лечение, в ряде случаев полностью оплачиваемое из государственного бюджета в рамках бесплатного медицинского обслуживания.

До сих пор санаторно-курортное лечение в России регламентировалось федеральным законом «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах» и осуществлялось в рамках общей системы здравоохранения.

С развитием платных медицинских услуг некоторые санатории постепенно перешли на коммерческую основу, и в последнее время все чаще звучат призывы перепрофилировать санаторно-курортные учреждения, в частности преобразовать их в современные спа-отели. Учитывая актуальность концепции спа и увлечение большинства людей оздоровительными мероприятиями, это вполне благородная цель. Особенно в контексте профилактики заболеваний и улучшения качества жизни. Однако несмотря на охвативший весь мир и уже начинающийся в России «спа-бум», большинство российских санаторно-курортных учреждений продолжают работать в прежнем виде, финан-

сирование государством этой сферы не дает возможностей ее модернизировать и перепрофилировать, а частные инвесторы предпочитают вносить свою лепту в оздоровление нации «малой кровью» -создавая городские «дейспа» и мелкие частные клиники.

Но только ли финансовый фактор является препятствием для того, чтобы возродить лучшие национальные традиции и позволить России занять достойное место среди лучших международных спа-курортов? Чтобы в этом разобраться, необходимо провести сравнительный анализ действующей российской модели санаторно-курортного учреждения и распространенной сегодня за рубежом структуры - спа-отеля.

Спа-отель - «молодая» в международной спа-индустрии разновидность. Может быть отнесена к одной из следующих категорий спа: курортно-гостинич-ные, природные или целевые.

Для курортных и природных спа определяющим является местоположение. Первые располагаются в традиционной курортно-климатической зоне (причем популярной в плане международного туризма), вторые - вблизи природных источников (минеральных, грязевых и т.д.).

Различаются эти две категории охватом клиентуры (массовая посещаемость для курортных спа и ограниченная - для природных) и целевым назначением (на международных курортах спа являются лишь одним из полезных дополнений к туристическим развлечениям и отдыху, а в качестве услуги продается именно гостиничный сервис; целью посещения природных спа является оздоровление с использованием определенных средств и методов, при этом все клиенты проживают на период программы в спа). Как правило, услуги курортных спа носят общеоздоровительный и эстетический характер, а природные спа по набору услуг аналогичны санаториям.

Посещение курортных спа возможно, даже если вы вообще не собираетесь покупать спа-процедуры, а просто намерены проживать в отеле. Услугами расположенного в отеле спа может воспользоваться любой желающий, даже клиент «с улицы».

Целевые спа являются абсолютно закрытыми. По назначению они ближе всего к природным, однако их суть не в использовании конкретных методик или технологий, а в целевых программах,

ради выполнения которых клиенты приезжают в спа (снижение веса, отказ от курения).

С двумя предыдущими категориями целевые спа объединяет продолжительность пребывания в них клиентов (от нескольких дней до нескольких недель).

Классическое санаторно-курортное учреждение. Во-первых, пребывание и лечение в санатории осуществляется строго по медицинским показаниям (хотя сегодня в этом плане происходят некоторые «уступки», и путевку в некоторые санатории можно приобрести по собственному усмотрению в туристической фирме). Продолжительность лечения в санатории составляет в среднем 15-24 дня, что обусловлено прохождением конкретного курса лечения.

Обязательный медицинский контроль - неотъемлемая особенность санатория. Причем как на начальном этапе (направление лечащего врача, санаторная карта), так и в течение всего пребывания. В зависимости от медицинского профиля санатории имеют соответствующее диагностическое и лечебное оборудование (на уровне поликлиники). Лечебно-оздоровительные программы, которые предлагают санатории, рассчитаны на пациентов с серьезными показаниями - от хронических заболеваний кожи и опорно-двигательной системы до гинекологических и сердечно-сосудистых заболеваний.

Питание в санатории организовано в соответствии с диетологическими показаниями (диетические столы). Для клиентов (точнее, пациентов) санатория устанавливается достаточно строгий режим дня (щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий), в рамках которого им назначаются лечебно-оздоровительные процедуры. Посторонним лицам (без санаторной путевки и проживания в санатории) процедуры недоступны.

Модель типичного спа-отеля проще всего рассмотреть на примере известных и популярных среди наших соотечественников Карловых Вар, где почти все бывшие санаторно-курортные учреждения преобразованы именно в спа-отели. (Их принадлежность к категории «природных спа» в нашем анализе не играет особой роли.)

Чехию можно по праву считать родиной санаториев. Именно на территории современной Чехии в 1829 г. был создан первый настоящий санаторий, вслед за которым стали появляться аналогичные учреждения в Австрии и Германии, де-

лавшие акцент на гидротерапевтических и бальнеологических методах лечения. Сегодня только в Карловых Варах (Карлс-баде) действует около 40 санаторно-курортных структур, которые не без оснований именуются спа-отелями. Практически все спа-отели расположены в центре города, в непосредственной близости (в радиусе 1 км) от минеральных источников. В зависимости от объема услуг и количества номеров (от 50 до 200) спа-отели классифицируются как четырех-и пятизвездные. В отличие от отелей категории «три звезды», рассчитанных только на проживание, все спа-отели имеют собственные лечебные центры и предоставляют полный комплекс традиционных санаторно-курортных процедур. Бассейны, сауны, фитнес-залы и теннисные корты доступны всем проживающим, независимо от того, проходят они конкретный курс лечения или самостоятельно пользуются минеральными источниками. Для прохождения специальных лечебных программ и процедур проводится базовая диагностика и консультации врача-курортолога, который, по желанию клиента, может организовать и дополнительное обследование.

Услугами лечебных центров могут воспользоваться все желающие, не обязательно проживающие в отеле. Справедливости ради надо отметить, что спа-отели рассчитаны прежде всего на «практически здоровых» людей, страдающих хроническими нарушениями пищеварительной системы, нуждающихся в полноценном восстановлении после стрессов или просто спокойном отдыхе. Многие спа-отели предлагают комплексные оздоровительные программы, которые не имеют особых противопоказаний и являются частью туристической программы.

Все отели имеют собственные рестораны и кафе, причем диетическое питание предлагается только по желанию гостей. В спа-отелях отсутствует какой-либо специальный режим дня (за исключением питания), клиенты сами выбирают для себя как оптимальное количество и время процедур, так и распорядок дня.

Спа-отели функционируют по всем правилам западного гостиничного сервиса, а в некоторых из них менеджмент осуществляется иностранными управляющими компаниями. Наряду с лечебно-оздоровительными услугами проживающие имеют все возможности для отдыха - от косметических кабинетов и салонов до экскурсий и концертов непосредственно

в отелях. Некоторые спа-отели имеют в своей структуре ночные клубы и казино.

На наш взгляд, понятие спа-отель наиболее точно раскрывается простой формулой: «спа + отель», поскольку лечебные центры спа-отелей не являются медицинскими в полном смысле и ориентированы не на лечение, а на общее оздоровление.

В России наряду с медленной модернизацией существующих санаториев, имеются и вполне удачные примеры создания первых спа-отелей. Причем преобразование это ведется двумя путями:

- к лечебно-профилактическим услугам добавляются эстетико-космето-логические; одновременно повышается уровень комфортности проживания;

- на месте бывшего санатория создается абсолютно новая структура, соответствующая международным критериям.

В качестве иллюстрации можно привести пример кисловодского санатория «Целебный Нарзан», который по условиям проживания и отдыха приближается к спа-отелю (имея даже «звездную» категорию - 4 звезды), а по спектру лечебно-оздоровительных процедур и принципам функционирования продолжает оставаться полноценным санаторием.

Расположенный в непосредственной близости санаторий «Плаза» открыт чуть более года назад. По набору услуг, лечебному профилю и уровню сервиса он является классическим спа-отелем. Менеджмент отеля осуществляется израильской управляющей компанией. Интересно, что уровень цен в этих структурах практически одинаков (как, впрочем, и заполняемость), что, скорее всего, обусловлено недавним появлением «Плазы» на российском рынке.

Даже поверхностный анализ российских санаториев и спа-отелей показывает, что «водораздел» между этими двумя видами оздоровительных учреждений проходит по двум значительным сферам: медицинский сервис и гостиничный сервис. В первом случае слово «сервис» указывает на платный характер услуг, во втором - является определяющим. Именно «сервисная» составляющая (не менее чем финансовые показатели) представляет собой серьезный тормоз в развитии российской спа-индустрии вообще и ее санаторно-курортного направления в частности.

Медицинский персонал санаториев нуждается в серьезной переподготовке не только с точки зрения освоения со-

временных спа-технологий. Ему требуется специальное обучение навыкам клиенториентированного сервиса, причем не обязательно для работы в спа-отеле. Не только неразвитость инфраструктуры побуждает нас уезжать за границу для отдыха и лечения. Внимательное, тактичное поведение персонала и комфортная обстановка - едва ли не самые важные факторы, на которых основываются предпочтения отдыхающих (если делается выбор между аналогичными местами отдыха).

Помимо уровня подготовки персонала, необходимы серьезные изменения в системе менеджмента в российских санаторно-курортных учреждениях. Это длительный и нелегкий процесс (учитывая подчинение санаториев государственной системе здравоохранения), но он неизбежен.

«Победоносное шествие» спа-философии по всему миру вовсе не означает, что все санатории должны быть преобразованы в спа-отели. Отдавая дань моде на новые концепции, нельзя допустить, чтобы замечательный «ребенок» - российская курортология - был «выплеснут вместе с водой», - той самой Aqua, которая несет нам здоровье в SPA. Многовековые традиции нашей страны могут стать огромным вкладом в международную велнес-индустрию в виде российской национальной модели санатория, в котором современные методы лечения и профилактики будут сочетаться с высокими стандартами гостиничного сервиса.

Процесс модернизации отечественной санаторно-курортной базы может успешно идти не столько по схеме «спа+отель», сколько по схеме «меди-спа + отель». Возможности наших санаториев намного шире, чем диапазон всех

современных спа-технологий, и большинство предлагаемых ими программ носят медицинский характер. Было бы обидно пойти по пути упрощения и оставить в арсенале санаториев одни лишь спа-услуги. По аналогии с медицинскими спа, эти услуги могут быть прекрасным дополнением к лечебно-оздоровительному комплексу. Отдыхающие в санатории должны иметь возможность выбора: быть пациентами (и строго следовать медицинским назначениям) или клиентами (и совмещать комфортный, активный отдых с приятными и полезными спа-процедурами по своему усмотрению). И тогда, возможно, как в красивых старинных романах, зазвучит из наших с вами уст давно забытая фраза: «Поедем на воды!».

Поступила 15.08.2012 г.

Джейн Креббин-Бэйлей, Джон Харрингтон, Джон Харкап SPA-терапия в индустрии красоты

М.: Рипол классик, 2008. - 304 с.

Эта книга - первая попытка создать полное серьезное пособие по Бра-терапии для всех, кого она интересует: профессионалов-практиков в этой области, студентов, изучающих методы Бра, менеджеров Бра-центров, инвесторов. Уникальное издание предлагает всеохватывающий взгляд на Бра-терапию как на самостоятельную область индустрии, которая находит свое применение в косметологии, фитнесе, диетологии, медицине и общем оздоровлении.

Оксана Белова SPA-терапия

Ростов-на-Дону: Феникс, 2005. - 160 с.

Spa-терапия, талассотерапия, гидротерапия и целый ряд современных оздоровительных методик пользуются огромной и вполне обоснованной популярностью у посетителей элитных косметологических салонов, медицинских центров и фитнес-клубов. Не менее популярны эти методики и на дорогих курортах, в пансионатах, санаториях. Но мало кто догадывается, что в основе большинства современных и модных методов оздоровления находится мудрое и умелое использование целебных свойств воды. Ознакомившись с оздоровительными методиками, представленными в этой книге, вы сможете самостоятельно применять их в привычных для вас условиях - дома, на отдыхе, совместно с друзьями, - руководствуясь своими возможностями и наличием свободного времени.

Оборудование для спа

Полянский Ю.П.,

кандидат медицинских наук, директор УП «Юпоком», Минск

Polyansky Yu.P.

Unitary enterprise "Yupocom", Minsk, Belarus

Equipment for spa

Резюме. Описаны особенности и требования к оборудованию, предназначенному для проведения спа-услуг. В том числе к такому, как массажные столы и кушетки, микроклиматические установки (капсулы, коконы), термальные комплексы (бани, сауны, инфракрасные и паровые кабины), гидромассажные ванны и др.

Ключевые слова: гидротерапевтическое оборудование, массажный стол, кушетка, софтпак, микроклиматические установки, термальные комплексы, спа-капсула.

Summary. There are described the peculiarities and requirements to equipment used for spa-services, including massage tables, microclimatic devices

(capsule), thermal systems (bath, sauna, infrared and steam cabin), hydromassage baths and so on.

Key words: hydrotherapeutic equipment, massage table, microclimatic devices, thermal systems, spa-capsule.

ii

На первый взгляд, именно специфическое оборудование отличает спа от обычного салона красоты, медицинского центра. Поэтому, приступая к созданию спа, многие владельцы идут по пути «насыщения» полезной площади максимальным количеством модных в данный момент на рынке комплексов и установок, аппаратов и сантехники. И хотя во главе угла философии спа - высокое качество сервиса, предлагаемое в особой обстановке, а не достижения современной инженерии и дизайна, материально-технические составляющие спа не менее важны, чем воздействие на чувства клиентов. Как и все другие элементы, оборудование может быть как основой или прекрасным дополнением обстановки спа, так и нарушить общую гармонию.

В нашем контексте понятие «оборудование» будет относиться к профессиональным сантехническим, термальным и полифукнциональным установкам, а также специальным предметам мебели, необходимым для осуществления основных спа-услуг. При этом мы не ставим задачу обзора современного рынка оборудования, поскольку инженерно-техническая мысль развивается слишком стремительно.

В профессиональных кругах нередко используется термин «спа-оборудование», который по умолчанию принят российским спа-сообществом как собирательный, применимый и к аюрведи-ческим кушеткам, и к самым банальным саунам. Не оспаривая правомерность этого термина, уточним: практически все виды оборудования, которые мы видим в спа, могут быть уместными и в других за-

ведениях (салонах, клиниках, санаториях, отелях, фитнес-клубах, банях и даже частных домах),

Производители и дистрибьюторы так называемого «спа-оборудования» не ограничиавют сферу распространения своего товара одним лишь рынком спа. В то же время далеко не всякая гидромассажная ванна или сауна превратит салон красоты в спа, даже если она очень дорого стоила владельцу.

Обозначим основные критерии, по которым следует выбирать оборудование для спа. Эти критерии (требования) будут общими, независимо от функционального назначения или индивидуальных предпочтений.

Общие требования к оборудованию для спа

Высокое качество - первое условие, которое должно выполняться на всех этапах создания спа, и выбор оборудования не является исключением. В спа, как в заведении класса «премиум», как в структуре с рейтингом «пять звезд», не может быть и речи об экономии в ущерб качеству. И это не означает, что инвестиции в спа-оборудование обязаны быть огромными. Скорее, важно придерживаться принципа «лучше меньше да лучше». Клиенты спа - состоятельные люди, умеющие отличить дорогие отделочные материалы от дешевых, дизайнерские кресла от мебели из «Икеа», дорогую кушетку европейской компании «Х» от китайского аналога.

Функциональность. Поскольку вложения в спа-бизнес всегда значительны, каждый квадратный метр площади обязан быть рентабельным. История развития индустрии красоты и здоро-

вья наглядно показывает, что многие из когда-то казавшихся «инновационными» новинок рынка вскоре утрачивали популярность среди клиентов и не приносили желаемой прибыли.

Эргономичность. Спа - это зона приятных ощущений и комфорта. Поэтому клиенты спа не должны испытывать ни малейших неудобств как во время процедур, так и находясь в зонах отдыха, раздевалках и душевых.

Эстетика. Зрительное восприятие обстановки спа-клиентами складывается из многих элементов, включая оборудование и мебель. Бывали случаи, когда клиенты делали замечание по поводу «больничного» вида массажных столов или гидромассажных ванн, которые, несмотря на высокое качество, диссонировали с общей атмосферой спа.

Износостойкость - важное требование к любому профессиональному оборудованию, равно как и к мебели, в заведении с высокой проходимостью. Профессионалы, занимающиеся оснащением спа, хорошо осведомлены о материалах (натуральных и синтетических) с высоким показателем износостойкости. Естетственно, этот фактор влияет на стоимость оборудования и мебели.

Преимущественно натуральные, экологически чистые материалы, из которых изготовлено оборудование. Следовать этому принципу на 100% невозможно, но выбор все-таки следует делать в пользу деревянных массажных столов (а не металлических конструкций) или обивки из натуральной кожи (а не из кожзаменителя).

Соответствие концепции. Этот критерий было бы логично поставить на первое

место, поскольку концепция спа является условием его уникальности, а значит -конкурентоспособности. Оборудованное кушетками и столиками из африканского дерева медицинское спа - такой же нонсенс, как присутствие «нейл-бара» в мужском спа.

Удобство в эксплуатации, надежность. Комфорт и удовольствие клиентов - приоритет в спа, но обслуживающий клиентов персонал - самый важный инструмент спа-бизнеса. А значит, спа-профессионалы достойны самых хороших условий труда. Оборудование в спа не должно быть настолько сложным, чтобы внимание и усилия персонала отвлекались на его обслуживание.

Сервисное обслуживание. Этот фактор может быть критическим, если вопросы сервисного обслуживания приобретаемого оборудования не решены с производителем или дистрибьютором заранее. Простои в работе, вызванные неполадками оборудования, могут серьезно подорвать имидж спа и привести к убыткам.

Оборудование общекосметологического и эстетического назначения

К этой группе относятся кушетки, массажные столы, кресла-кушетки, а также парикмахерское оборудование и солярии. Все перечисленные выше критерии применимы к этой категории оборудования.

Массажные столы (кушетки) в спа используются не только для процедур массажа, но и для других видов ухода за телом, в том числе и с использованием специальных препаратов (эфирных масел, водорослевых и грязевых аппликаций). Эти дополнительные моменты диктуют требования к материалам, из которых изготавливаются столы, а также к их размерам. Если в обычном салоне красоты для проведения косметического массажа вполне можно обойтись классической массажной кушеткой 70 х 175 см, то в спа размеры массажных столов «раздвигаются» до 210 см в длину (поскольку мужская клиентура составляет значительный процент) и до 85-90 см в ширину. Учитывая, что многие владельцы «экономят» на площадях рабочих кабинетов, некоторые производители кушеток и массажных столов предлагают «транс-формеры» - кушетки с возможностью изменять длину.

Функциональность массажных столов и кушеток определяется не только параметрами, но также их устойчивостью и гигиеничностью (удобство в обработке после процедур). В оформлении каби-

нетов следует придерживаться единого стиля, поэтому на рынке спа выигрывают те производители, которые предлагают в комплекте с кушетками и массажными столами столики, этажерки, шезлонги и другие вспомогательные предметы, необходимые для работы. Особенно популярны в последние годы так называемые «модульные кабинеты».

Эстетические характеристики оборудования для спа безусловно важны, однако не следует выдвигать их на передний план, пренебрегая другими показателями. В частности, обивка кушеток и массажных столов (цвет, фактура кожи) практически незаметна для клиента, который видит оборудование уже подготовленным к проведению процедур - застеленным полотенцами или простынями.

Многие спа (особенно западные) отказываются от такой услуги, как солярии, однако в странах, где количество солнечных дней в году минимально, гелиотерапия по-прежнему пользуется высоким спросом. К соляриям, устанавливаемым в спа, предъявляются самые строгие требования - от качества ламп до дизайна. Органичным вариантом для спа являются более щадящие формы гелиотерапии, на что рынок отреагировал установками типа «солнечной лужайки». Умеренное ультрафиолетовое излучение этих установок позволяет совмещать платные процедуры с зонами отдыха.

Специфическое спа-оборудование

В эту категорию можно включить так называемые «влажные» установки для процедур по телу - столы для мыльного массажа, грязевых аппликаций и талассотерапии; софтпаки - подогреваемые кушетки с водяными матрасами, которые используются прежде всего для обертываний и укутываний; кресла для спа-педикюра; кушетки и приспособления для аюрведических процедур и др., кабины различного назначения.

Кабинеты, в которых проводятся спа-процедуры, оборудуются душевыми кабинами, но иногда ручной душ для смывания препаратов идет в комплекте с кушеткой (или массажным столом). В этом случае установка оборудования требует специального подвода воды и наличия канализационных стоков.

Массажные столы и кушетки, на которых проводятся «влажные» спа-процедуры, изготавливаются, как правило, из водостойких материалов (особых сортов дерева, мрамора, керамики. Очень важно, чтобы наряду с функциональностью такое оборудование было комфортным для клиентов во время про-

цедуры. Если обычные массажные столы и кушетки регулируются по высоте, то в данном случае мы чаще имеем дело с фиксированной высотой. Поэтому такое оборудование следует подбирать наиболее оптимальной высоты и ширины.

Поскольку во время спа-процедур клиенты обнажены, столы и кушетки в идеале должны быть оснащены системой подогрева.

Хотя серьезные производители оборудования для спа учитывают все особенности обстановки, в которой оно будет функционировать, не лишне уточнить, насколько сантехнические характеристики допускают использование соленой воды, масел и микронизированных водорослей, постоянные высокие температуры и влажность.

Процедуры по уходу за ногами (рефлексология стопы, спа-педикюр) неизменно популярны среди клиентов спа и являются неотъемлемым пунктом спа-меню, однако при оснащении спа такое оборудование, как педикюрные кресла, часто подбирается формально. И если большинство педикюрных кресел вполне комфортны для клиентов, то некоторые современные (причем дорогостоящие) модели абсолютно не удобны для спа-персонала, для которого проведение педикюра представляет серьезную физическую нагрузку.

В Европе распространены софтпаки (softpack) - установки по типу кушетки с водяным матрасом, подогревом и термоодеялом для укутывания. Софтпаки предназначены для проведения как единичных, так и комплексных процедур по уходу за телом - аппликаций, обертываний, укутываний. Прототипом софтпаков были вибромассажные установки «сухой флотации» (dry floatation), которые в США в некоторых крупных торговых центрах предлагаются для отдыха уставшим от шопинга клиентам.

Отвечая потребностям рынка спа, на котром в последние годы завоевали особую популярность «этнические» процедуры (аюрведа, стоунтерапия, тайский массаж), некоторые производители оборудования разработали специальные модули и многофункциональные установки для проведения таких процедур. Одна из наиболее интересных разработок - кушетка «Акваведа» от австрийской компании «Термариум», приспособленная не только для аюрведических процедур, но пригодная и к использованию в термальных комплексах как стол для мыльного массажа.

К специфическому спа-оборудованию также относятся популярные сегодня ком-

плексные установки типа «Расул» (кабина для аппликаций глины), «Сераль» (кабина для грязевых обертываний с теплым паром), «Соляной грот» (кабина для ингаляции с помощью раствора морской соли и эфирных масел) и некоторые другие установки, отвечающие назначению спа-процедур.

Пидротерапевтическое оборудование -основа основ настоящего спа

К этой группе относятся гидромассажные ванны, душ, джакузи, бассейны.

Внутри данной категории различается физиотерапевтическое оборудование (ванны с подводным массажем, душ Виши, душ Шарко, циркулярный душ) и оборудование, которое может использоваться без квалифицированного медицинского сопровождения. Последнее нередко предлагается производителями и для бытового применения (например, джакузи, душ впечатлений, каскадный душ, противоток в бассейн, спа-бассейны).

При выборе ванны для проведения гидротерапии или других спа-процедур необходимо придерживаться принципа многофункциональности. Ванна должна быть пригодна не только для гидромассажа. Желательно, чтобы ее можно было использовать также и с препаратами (ми-кронизированными водорослями, эфирными маслами). Для этого ванна должна быть оснащена надежной системой стока и очистки; изготовлена из материалов, которые не изменяются от различных ингредиентов. Некоторые современные гидромассажные ванны имеют дополнительные функции магнитотерапии, хро-мотерапии, массажа звуковыми волнами.

Имеет значение эргономичность ванны и ее оснащенность различными приспособлениями для удобства клиентов (поручни, подголовники, ступеньки). Те части ванны, с которыми соприкасается тело клиента, должны быть приятны тактильно.

Количество и тип гидротерапевтического оборудования зависят от категории и местоположения спа. Так, например, в курортном или природном спа, где гидро-и блальнеотерапия являются основными направлениями, оборудуется несколько кабинетов гидротерапии, где могут быть представлены все разновидности оборудования. В городском дей-спа, клубном или гостиничном спа при акценте на релаксационные и эстетические услуги, как правило, устанавливаются одна-две единицы гидротерапевтического оборудования, при этом предпочтение отдается наиболее универсальным и простым

в эксплуатации установкам (например, гидромассажная ванна и душ Виши).

Оснащение дейспа таким серьезным физиотерапевтическим оборудованием, как, например, душ Шарко, представляется нецелесообразным по ряду причин. Во-первых, процедуры на таком оборудовании имеют большее число противопоказаний и требуют медицинского сопровождения и особой квалификации персонала. Во-вторых, исключается возможность использования оборудованного кабинета для других процедур (в отличие от установок «Виши», которые используются, например, и для обертываний). Необходимо учитывать также рациональность использования площадей спа и пропускную способность кабинетов.

Иногда немедицинское велнес-обо-рудование больше соответствует назначению спа-процедур. Например, популярный сегодня во многих спа душ впечатлений прекрасно «вписывается» в комплексные спа-программы, в которых, в соответствии с медицинскими нормами, не может быть более двух физиотерапевтических процедур в один день.

При выборе гидротерапевтического оборудования немаловажным фактором является сопровождение - предлагаемые компаниями-производителями комплексные программы и виды ухода на данном оборудовании.

Микроклиматические установки -«капсулы», «коконы»

Появившиеся на рынке оборудования сравнительно недавно (в 1990-е годы) комплексные микроклиматические установки бысто завовевали популярность как среди клиентов, так и среди профессионалов прежде всего благодаря своей многофункциональности и пригодности для любых категорий спа. Бесспорным лидером в производстве таких установок (известных как «альфа-капсулы») является американская компания «Sybaritic», которой принадлежит сама идея.

Простейшие микроклиматические установки сочетают в себе щадящее (38-50оС) тепловое воздействие (в большинстве вариантов - с помощью инфракрасного подогрева и парогенератора) с функцией вибромассажа. Более совершенные установки имеют и гидротерапевтические возможности.

Современные усовершенствованные модели микроклиматических установок отличаются большим разнообразием сенсорных воздействий: ароматерапия, музыко- и хромотерапия, ионный душ.

Установка «Oxy Spa» использует методику оксигипертермии - сочетания вы-

сокой концентрации кислорода с тепловым воздействием.

Новая группа гидродиффузионных капсул (типа «Dermalife Spa Jet») сочетает возможности классической капсулы с разнообразными гидротерапевтическими эффектами - паром, туманом, гидромассажем. В капсулы последнего поколения (например, Dermalife Spa Oceana) встраиваются гидромассажные ванны, что позволяет значительно расширить спектр процедур.

Установки типа капсул незаменимы в небольших по площади спа, в частности в салонах с элементами спа, не имеющих возможности оборудовать отдельные «влажные» спа-зоны. Капсулы, установленные в отдельных кабинетах (так называемых «мини-спа») позволяют проводить большое число спа-процедур, в том числе в составе индивидуальных комплексных программ.

При выборе микроклиматических установок для спа следует ориентироваться на производителей с хорошей международной репутацией: именно такие компании сочетают стильный дизайн и качество материалов с четкой работой всех составляющих и сервисным сопровождением.

Термальные комплексы - бани, сауны, инфракрасные и паровые кабины. Основное назначение термальных комплексов - теплолечение, или использование повышенных температур в целях детокси-кации и снятия мышечного напряжения. Теплолечение имеет противопоказания, поэтому наряду с привычными банями и саунами в последнее время на рынке спа получили распространение термальные комплексы и установки с щадящим температурным режимом.

Некоторые из предлагаемых на рынке установок:

• лакониум - «сухая» термальная установка с температурой воздуха около 65оС и низкой влажностью;

• тепидариум - кабина с теплым влажным воздухом (37-39оС, влажность - 30-40%);

• кальдариум - кабина с сухим и влажным режимами при температуре 42-45оС;

• инфракрасная сауна - сухой тепловой режим до 50оС.

Бани и термальные комплексы во всем их многообразии идеально подходят для велнес-центров и спа, рассчитанных на высокую проходимость, поскольку позволяют проводить «деперсонализированные» процедуры, без индивидуального сопровождения. В небольших по пло-

щади городских дей-спа, не имеющих бассейнов и оборудованных душевыми раздевалок, уместнее устанавливать инфракрасные сауны (не требующие значительных площадей и серьезной теплоизоляции) для подготовки клиентов к другим процедурам (обертываниям, мас-сажам). Данную точку зрения не разделяют некоторые производители оборудования и спа-консультанты, расценивающие термальные комплексы чуть ли не как основное направление спа-сервиса.

Вспомогательное оборудование для спа разнообразно по форме и назначению. Некоторые виды оборудования используются для комплементарных (дополнительных) услуг в составе комплексных программ (например, установки хромотерапии, аудиовизуальные установки типа «Вояджер», массажные

кресла). В некоторых спа такое оборудование предлагается клиентам для общей релаксации, в зонах отдыха (в том числе на платной основе), нередко без участия персонала. Выполняющее функции «сопровождения» вспомогательное оборудование может стать «изюминкой» спа, если оно удачно вписывается в программы. К вспомогательному оборудованию в спа относятся также фитнес-тренажеры (прежде всего, кардиотренажеры - беговые дорожки, велосипеды) и диагностическое оборудование (весы, анализаторы жира и мышечной массы и пр.).

Вспомогательное оборудование в спа должно быть безупречного качества - в частности, недопустимо использовать оборудование, предназначенное для бытового использования (например, домашние тренажеры).

Мебель. Наряду с оборудованием для проведения процедур, спа оснащаются достаточно большим количеством различных предметов мебели: стойка рецец-пии, стеллажи для товаров; полки и шкафы; этажерки и столики для расходных материалов; зеркала и вешалки; кресла и диваны в зоны ожидания; мебель для бара, кафе или ресторана; лежаки и кресла в зоны отдыха.

Общие требования для всех видов мебели в спа: высокая эстетичность, эргономичность, износостойкость и соответствие общей концепции данного спа. Идеальный вариант - приобретение мебели, изготовленной из экологичных материалов (бамбука, пробки, хороших пород дерева), с натуральной обивкой (из льна, кожи).

Поступила 15.08.2012 г.

Подпишитесь на журнал CABINES Russie!

CABINES Russie - русское издание самого популярного французского журнала для косметологов, эстетистов, спа-терапевтов и руководителей салонов.

В каждом номере:

• новинки профессиональной косметической продукции и оборудования;

• пошаговое описание уходов по лицу и телу, процедур маникюра и педикюра, визажа;

• научно-популярные статьи российских и зарубежных косметологов, ведущих специалистов индустрии красоты;

• статьи по фитотерапии, ароматерапии и нутритерапии;

• статьи по менеджменту, обучению персонала и организации бизнеса;

• интервью с основателями и руководителями бизнеса;

• информация о выставках, презентациях, конгрессах и других значимых событиях индустрии красоты;

• расписание стажировок, обучающих семинаров и мастер-классов ведущих учебных центров и образовательных учреждений. Через номер чередуются тематические разделы:

• спа (спа-концепция, спа-уходы, рекомендации по оформлению интерьеров);

• палитра (тенденции сезона в макияже, описания заболеваний ногтей и способов их лечения, технологии выполнения маникюра и педикюра, наращивания ногтей, советы по созданию имиджа клиента, идеи для ногтевого дизайна, новинки в области декоративной косметики и макияжа).

Начало выпуска в России: 2002 год.

Периодичность: 10 номеров в год (ежемесячно, два сдвоенных номера декабрь-январь и июль-август). Распространение: все регионы РФ и СНГ. Тираж: 10 000 экз.

С условиями подписки можно ознакомиться на сайте журнала (http://www.cabines.ru) в разделе подписка, а также через агентство «Интер-почта». Тел. в Москве (499) 500-00-60.

Стоимость подписки на территории СНГ 2250 рос. руб. (годовая,10 номеров) и 1225 рос. руб. (полугодовая, 5 номеров).

Справки по тел. в Москве (499) 978-91-47, 973-38-12.

ТЕХНОЛОГИИ БУДУЩЕГО

Мутационная наногенетика в системе нанотехнологий

Наногенетика

Многие генетические процессы - явления наномира. И не только потому, что участвующие в них нуклеотиды, триплеты и аминокислоты, состоящие из большого числа атомов, молекул, электронов, валентных связей, имеют характеристические нанометровые размеры (0,3; 1,0 и 0,99 нм соответственно), но и потому, что при их комбинаторике рождается новое качество, проявляющее себя на макроуровне в виде упорядоченного биологического признака.

К генетическим нанопроцессам с большой очевидностью можно отнести аутокатализ (или репликацию молекулы ДНК) и мутагенез, онтологию которых мы сейчас и рассмотрим. Но прежде следует сказать, что физико-химическая теория строения генетической материи И.А. Рапопорта рассматривает аутокатализ как высшую каталитическую форму и считает термин «генный аутокатализ» как с точки зрения химии, так и с точки зрения генетики, глубже по содержанию, чем не имеющий такой емкости термин «репликация».

Аутокатализ - процесс тотального обновления генетического материала, происходящий в каждом клеточном поколении и протекающий на границе генетики и химии. Аутокаталитическая матрица, на которой осуществляется генное дублирование, представляет собой квантовую статистическую систему. Ее скелет состоит из огромного числа дискретных мономерных единиц - генетических нуклеотидов, триплетов и аминокислот. Во время аутокатализа на поверхности генной матрицы, т.е. напротив каждой комплементарной цепи молекулы ДНК открывается виртуальная непрерывная линия незаполненных вакансий. В ауто-каталитическом процессе сталкиваются две противоположные по тенденциям упорядоченности статистические системы - генетическая и химическая, причем множество хаотично плавающих в прото-плазматической среде индивидуальных химических нуклеотидов, попадая в поле действия стройных матричных мономеров, становятся на путь самоорганизации, кооперируются и начинают подъем к генетическому уровню. При этом в поле притяжения одного аттрактора идут нуклеотиды аденин и тимин, в поле другого - цитозин и гуанин. Теория также по-

стулирует, что сами по себе полные наборы нуклеотидов и аминокислот, взятых в простом химическом состоянии, не переходят в генное состояние и химические обработки не сообщают им генетические свойства.

По завершении процесса аутока-тализа возникает новая генная цепочка - новая матрица репродукции, новое поколение генов. Или, говоря на языке молекулярной генетики, рождается дочерняя комплементарная цепь ДНК.

На молекулярном уровне аутокатали-тический процесс обеспечивается полезной работой целого ряда ферментов. Так, в осуществлении синтеза ДНК участвуют:

- РНК-полимераза, инициирующая репликацию ДНК;

- ДНК-лигаза, сшивающая фрагменты;

- топоизомераза, производящая релаксацию молекулы ДНК;

- гираза - фермент, ответственный за деспирализацию ДНК;

- кроме того, белки, дестабилизирующие ДНК.

Благодаря аутокатализу генетическая материя обладает способностью не стареть, продолжительно существовать в высокоупорядоченном состоянии, а также индивидуальностью (неповторимостью) и преемственностью (генотипов).

Аутокатализ - классический пример самоорганизации органической материи, коллективного синергетического процесса возникновения порядка из хаоса. Энтропия аутокатализа абсолютно ничтожна. По некоторым подсчетам, на 10 млрд актов нормальной редупликации приходится одна мутационная ошибка. В этом отношении, с точки зрения термодинамики, генетическое строение выглядит абсолютно идеальным. Даже тогда, когда оно охвачено генными мутациями или хромосомными перестройками, коэффициент полезного действия нормального аутокатализа равен 100%. Это означает, что единичные мутационные события в ходе аутокаталитического процесса передаются следующим поколениям генов. Уже хорошо известно, что нуклеотиды, триплеты и гены, объединенные в большие генеральные комплексы, способны противостоять тепловому движению, термодинамическим воздействиям. «Атомы» наследственности не подчиняются II началу термодинамики. Точнее, подчиняются самостоятельному закону термодинами-

ки, названному И.А. Рапопортом термодинамикой генома.

Мутагенез - процесс образования наследственных перемен или мутаций, представляющих собой квантовые, дискретные переходы гена из одного состояния в другое. В основе этих переходов лежат самые разнообразные изменения в сложной линейной структуре гена. Это замены нуклеотидов, их добавления или потери, групповые перестановки. «Длина» мутации может варьироваться от 1 до нескольких десятков нанометров. При более массивных нарушениях эта длина может увеличиваться в несколько раз. Во время мутагенной реакции, как правило, один из атомов в нуклеотиде замещается на алкильную группу (алкилирование считается наиболее эффективной реакцией, но возможны и другие типы замещений) из состава молекулярного мутагена. В результате возникает смешанное состояние. Это состояние, однако, недолговечно, поскольку зарождается конфликт между испорченным, фальсифицированным ну-клеотидом и соседними генетическими нуклеотидами с последующим разрывом между ними валентных связей. В результате замещенный нуклеотид подвергается хемостракизму, т.е. отщепляется немедленно после мутагенной реакции либо с небольшим запаздыванием. Таким образом, молекулы, вызывающие мутации, никогда не становятся частью генов, с которыми они взаимодействуют. В связи с этим И.А. Рапопорт приходит к выводу, что генетическое строение строго охраняет себя от химических загрязнителей, старается сохранить чистоту своего состояния.

После удаления фальсифицированного комплекса открывается вакансия, которая может быть быстро заполнена любым другим свободным нуклеотидом. Если освободившееся место займет тождественный нуклеотид, т.е. нуклеотид той же разновидности, что был утрачен (например, аденин ^ аденин), то тогда мы будем иметь дело с так называемой немой, нейтральной мутацией, которая не будет иметь никакого влияния на ферментативную активность, изменение структуры признака, онтогенетическое развитие в целом. Заполнение вакансии потерянным нуклеотидом называется реверсией. Если же это место займет нуклеотид другой разновидности (например, произойдет за-

мена по типу тимин ^ цитозин), то такая перемена приведет к точечной генной мутации. Поскольку молекула ДНК состоит из четырех разновидностей нуклеотидов -аденина, димина, гуанина и цитозина, -только в 75% случаев ген будет представлен в мутантной форме.

Нередко достаточно измениться одному-двум нуклеотидам, и работа сложной генной системы «остановится». (Важно заметить, что именно дробные генные мутации чаще всего избегают репарационного контроля.) И тогда потребуется большое искусство, например, со стороны генных инженеров, чтобы найти в «атоме» наследственности точку поломки и ликвидировать поломку. Нанотехно-логия обещает создать целый класс так называемых молекулярных ассемблеров (наноботов), которые будут обладать искусством реставрации генома.

Другой тип генной мутации - это так называемая мутация сдвига рамки считывания. Каждый ген, имеющий свою индивидуальную композицию, контролирует последовательность аминокислот в белковой молекуле. В генетике такое соответствие гена и фермента называется коллинеарностью. Изъятие одного нуклеотида из генной структуры и вслед за этим замыкание генной цепочки в новом порядке ведет к разупорядоченности генетического кода, создает катастрофический хаос в переводе с языка нуклеотидов на язык аминокислот. 1енетическое сообщение превращается в «абракадабру». Возникновение «энтропийного текста» возможно и в том случае, если в генетическую матрицу добавляется один нуклеотид.

Если положительные мутационные изменения ведут к усложнению генной структуры, то отрицательные - к ее деградации. Причем как при естественном мутагенезе, так и при искусственном, минус-мутации преобладают над плюс-мутациями, но не более чем на один порядок.

На волне больших успехов молекулярной генетики ученые стремились свести явления химического мутагенеза к химии нуклеиновых кислот, простой обработки молекулы ДНК разными мутагенами в условиях in vitro. Против такого упрощенного подхода выступали основоположники химического мутагенеза и другие специалисты, считавшие, что генетическое строение в структуре живого - принципиально иное по своей природе, чем химически выделенная ДНК. По их мнению, в биологических системах есть четкие границы между генетическими и химическими телами, и гены, перенесенные из внутриклеточной среды в химиче-

скую среду, превращаются в химические молекулы, лишенные дискретности.

Недавно группе ученых из японского центра геномики RICKEN (руководитель Ichiro Hirao) удалось лабораторным путем получить пару комплементарных друг другу нуклеотидов Ds и Ра, которые, как утверждают авторы, могут заменить природные пары нуклеотидов А-Т (аденин-тимин) или Г-Ц (гуанин-цитозин). Оптимистичные японцы надеются этими искусственными молекулярными заменами расширить генетический алфавит и, как следствие, впервые получить белки, а затем и живые существа неприродного искусственного происхождения. Насколько оправдан такой оптимизм, покажет время.

Представим, что эти «японские» нестандартные нуклеотиды или какие-то другие молекулярные образования искусственного происхождения, призванные осуществлять редакцию генома, в силу каких-то неизвестных нам причин действительно пойдут по следам нормальных нуклеотидов, преодолевая ярусы генного поля, как это делают, например, нуклеотид-аналоги. И далее, оказавшись топологически пластичными, легко займут свободные дискретные вакансии, причем лазейки в генетику для них, скорее всего, будут возникать во время аутокатализа. Допустим также, что соседние нуклеотиды проявят терпимость к этим виртуальным молекулярным вкраплениям, и последние, избежав отторжения, станут реальными и равноправными единицами генетической матрицы. Сам факт возможных множественных точечных дискретных замен нормальных нуклеотидов на что-то мо-лекулярно искусственное будет знаменовать наступление диссонанса в генетической матрице. Непонятно, как поведет себя энтропия в такой гетерогенной системе. В лучшем случае образовавшиеся смешанные, химерные гены не обнаружат внешнего фенотипического выражения, т.е. не будут нормировать никаких биологических признаков, в худшем - есть большая вероятность столкнуться по жизни с чем-то похожим на «героев» авантюрной повести М.А. Булгакова «Роковые яйца». Также неясно, как отреагируют включенные в генетический материал сделанные нуклеотиды или другие наноструктуры, когда подвергнутся воздействию силовых агентов из отделов химического и микрофизического мутагенезов. Конечно, было бы замечательно, если б они изгонялись из генетического строения, и вновь открывшиеся вакансии снова занимались нормальными нуклеотидами.

Мутационные нанотехнологии

Под мутационными нанотехнология-ми следует понимать систему методов и приемов, с помощью которых осуществляется эффективное экспериментальное вмешательство в аппарат наследственности, причем точками атаки орудий мутационных преобразований становятся внутригенные материалы нанометрическо-го порядка - нуклеотиды, триплеты, аминокислоты. По мнению одного из ведущих специалистов в области наук о материалах Е.А. 1удилина, нанотехнологии - это потенциальное, зачастую существенное улучшение многих практически важных материалов и устройств. Таким образом, мутационные нанотехнологии есть не что иное, как технологии, позволяющие создавать неповторимые фенотипические новшества - уникальные биологические формы, более гибкие и динамичные, упорядоченные и жизнестойкие, продуктивные. В рамках мутационных нанотехнологий конструирование новых соединений с сильными мутагенными задатками тоже имеет прямое отношение к предмету нанотехнологии, поскольку мишенями их являются гены, располагающие, как мы теперь знаем, нано-корпускулярным комплексом.

На современном этапе одним из самых мощных путей познания генетического наномира и преображения живой природы является методология рапопор-товского химического мутагенеза. На базе этой методологии решается глобальная проблема естествознания: что можно делать с природой, а чего нельзя.

Так, с помощью органических мутагенных молекул, этих «волшебных пуль», сегодня можно проникнуть во многие уголки генетических и клеточных систем, увидеть объект на изломе, в критической ситуации, открыть целый мир новых форм и картин, красоту разрушений и аномалий, развернуть бифуркационные процессы и механизмы критической самоорганизации биологических систем. Молекулярные мутагены многое обнажают, вызывая на свет то реальное, что раньше было тайной и скрыто от прямых наблюдений. С их помощью можно идентифицировать гены в хромосомах, ускорить формообразовательные и селекционные процессы, мобилизовать скрытые генетические ресурсы, за счет которых можно поднять продуктивность сортов основных культур, повысить выживаемость и плодовитость. И, с точностью до наоборот, снизить показатели не жизненно важных количественных признаков; например, содержания белка и жира в молоке, шерсти у овец, шелка в

коконах тутового шелкопряда, которые были чрезмерно развиты и упорядочены в ходе искусственного отбора.

Нельзя забывать, что именно с помощью искусственных химических мутаций в начале 1960-х гг. лауреатом Нобелевской премии Ф. Криком была произведена нормировка генной структуры, благодаря которой и была установлена тринуклеотид-ная организация наследственного кода.

К сожалению, в аппарате мутационных нанотехнологий не всё так блестяще. Известно, что только 1 х 10-6 - 1 х 10-8 молекул мутагена могут преодолевать мощный барьер и вступать в валентное взаимодействие с одним из нуклеотидов из состава триплетов. Практически все химические мутагены несут с собой энтропию, поэтому они не только созидают, но и разрушают. Во многих случаях хемо-мутагены вызывают вредные мутации и, как следствие, злокачественные новообразования. Нередко эти агенты действуют антиферментативно, подрывая метаболические и структурные процессы в клетке. В онкологической практике мутагенные вещества, используемые как противоопухолевые препараты, обнаруживают высокую токсичность, их воздействие распространяется на весь организм, затрагивая структурно-функциональную целостность других здоровых тканевых систем. И еще одна из неразрешенных до сих пор проблем экспериментального мутагенеза состоит в том, что трудно предсказать, в силу случайности мутационного нанопро-цесса, в каком конкретно гене произойдет очередная мутация и будет ли она положительной, адаптивной или отрицательной, губительной. Надо сказать, что И.А. Рапопорт был первым ученым, который заговорил об опасности бесконтрольного использования химических мутагенов для окружающей живой природы.

С форсированием нанотехнологий открывается перспектива создания нового класса генетически активных соединений (нанохемомутагенов) с максимально упорядоченными конфигурациями и низкой константой энтропии, действующих более мягко и глубоко, без акцентирования «агрессивности», обладающих одинаково полезными мутагенными и модифи-кационными свойствами и способных, в отличие от рядовых мутагенов:

- легко преодолевать с минимальными энергетическими затратами конденсированные химические и биологические среды, избегать преждевременных реакций с другими молекулами в протоплаз-матической толще, в общем, избегать внецелевых эффектов;

- атаковать сразу множество нуклео-тидных мишеней в гене;

- с тонкой избирательностью изменять отдельные генные единицы в одном конкретном триплете, а не атаковать одновременно многие другие точки генома;

- прицельно уничтожать скопления раковых, ставших зловредными, клеток;

- существенно уменьшать общую токсичность и выход грубых хромосомных аберраций, несовместимых с жизнедеятельностью клетки;

- обезвреживать опасные, смертоносные гены, изгонять из хромосом хозяина чужеродные генетические частицы - транспозоны, элементы вирусного происхождения;

- вскрывать созидательные потенциалы немых генов, скрывающихся в (относительно) самой стабильной области генетического строения.

Подобно тому, как звезды, планеты, кометы составляют только 5% Вселенной, а 95% приходится на так называемую темную материю, так и немые гены, представляющие собой генетически инертный материал, составляют 93-95% всего генома. Немые гены, говоря фигурально, связаны обетом молчания и невмешательства в дела генотипа, осуществляющего детерминацию биологических признаков, из которых складывается видовой облик живого. Актуализация энергии немых генов позволила бы преодолеть некоторые эволюционные и онтогенетические запреты, заглянуть в палеонтологическое прошлое или неопределенное будущее.

Дальше можно ожидать, что использование генетически активных на-носоединений приведет к синтезу новых генопродуктов, эффективно обезвреживающих канцерогены и мутагены, а на фенотипическом уровне - к улучшению свойств белков, ферментов, клеточных рецепторов. Не исключено, что среди вновь созданных нановеществ окажутся и такие, которые будут вызывать хромосомные модификации. Например, изменения пространственной организации хромосом, которые, в свою очередь, повлекут за собой изменения физико-химических свойств нуклеотидов, триплетов и генов.

В фундаментальном плане нанохе-момутагены могут стать новым источником физико-химических измерений генетических мономеров, ценным инструментом для понимания структуры генетического поля, а также открытия новых, доселе неизвестных закономерностей в живых системах. Будут ли наночастицы или наносоединения взаимодействовать

с иРНК - вопрос тоже существенный, поскольку, как известно из работ И. А. Рапопорта, до сих пор не было найдено ни одного мутагена, который затрагивал материал информационных рибонуклеиновых молекул. Широкая сфера опытов с использованием генетически активных наносое-динений, возможно, поставит в новое положение известные генетические законы, составляющие многое в содержании науки о наследственности и изменчивости.

Прогрессивное развитие нанотехно-логий оформит третий этап в экспериментальных исследованиях наследственной мутационной изменчивости. В ближайшее время следует ожидать более широкого развертывания специального направления в мутационной наногенетике - на-нокорпускулярного мутагенеза. По значению он, наверное, не будет уступать микрофизическому и химическому. Методология нанокорпускулярного мутагенеза должна будет заниматься в том числе оценкой генетических рисков искусственно создаваемых наночастиц и наноматериалов. И здесь будет важен каждый штрих.

С другой стороны, чтобы противостоять потенциальным и, вероятно, жестким воздействиям наночастиц на генетические структуры, мутации и модификации, а также на клеточные и биологические системы, необходимо располагать на первых порах какими-то совершенно новыми фундаментальными знаниями. Ведь в «игру» вступает явление новейшего порядка, а надежных теоретических построений, на которые можно было бы опереться при оценке экспериментальных данных, пока нет. Весьма вероятно, что синтетические неорганические и органические наночастицы, выходящие сегодня на первый план, потребуют для собственного анализа создания каких-то других, специфических экспериментальных моделей и систем измерений. Не понимать этого -значит проявить близорукость. Понимать -оказаться в большом выигрыше.

Нанотехнологии и биологическая катастрофа

Между тем ускоренное экстенсивное развитие нанотехнологии потребует новых подходов к анализу актуальных проблем загрязнения биосферы. Нано-технологическая «модернизация» окружающей природной среды, безусловно, запустит новый порядок процессов в ней и тем будет оказывать катастрофическое давление на весь живой мир. Ведь хорошо известно, что наночастицы в силу своих сверхмалых размеров и специфических геометрических форм не испытывают пространственных препятствий, для

них нет остановок на барьерах. Нет герметически непроницаемых стенок в биологических системах. Путь наночастиц в толще клетки может быть отмечен цепочкой катастроф. Двигаясь по цитоплазма-тическим туннелям, наночастицы могут действовать крайне неупорядоченно, породить огромное количество свободных радикалов, активных мутагенных молекул, возбужденные и промежуточные состояния. Бомбардировка наночастицами поверхностей биокатализаторов не обязательно разрушит структуру ферментов или изменит их специфику, но она в состоянии вызвать сильные отклонения в их каталитической активности и таким образом способствовать подъему энтропии. При таком развитии событий логично допустить падение и генетической упорядоченности. Однако генетического апокалипсиса не следует ожидать. Хромосомные материалы, сильно дифференцированные, отмеченные стационарностью, связностью и устойчивостью, наделенные мощным дезэнтропическим потенциалом, вероятно, способны выдержать суровое испытание и оказать наночастицам достойное сопротивление, найдя защиту в дополнительном синтезе гистоновых белков либо в формировании более замысловатых стенок ядерных оболочек, новых заслонов в виде интегрированных внутриклеточных фильтров и ловушек. Можно также ожидать появления уникального класса ферментов репарации и детоксикации, исключающих возможность возникновения фундаментальных безвозвратных дефектов, упреждающих наноатаки на генетические структуры.

Со своей стороны синтетическая органическая химия, биомедицинская химия и фармакологическая стратегия в рамках нанотехнологий должны гарантировать создание новых эффективных средств адаптации, например, антимутагенов или каких-то веществ-«детергентов», связывающих и вымывающих наночастицы из внутриклеточной среды.

Всё это должно естественным образом снять остроту действия нанокорпу-скулярных раздражителей, ослабить их энергетический потенциал.

Стоит напомнить, что современные живые системы имеют большой запас эволюционной пластичности, неисчерпаемые генетические ресурсы устойчивости и упорядоченности, а также какие-то другие, неизвестные нам метафизические механизмы самоорганизации, не позволяющие им - живым системам - стать достоянием палеонтологии.

От нанотехнологии к нанонауке

Как считают специалисты в области нанотехнологий, молекулы ДНК и бел-

ков могут стать основами для создания гибридных, смешанных наноматериалов и нанокомпозитов с новыми уникальными свойствами. Предполагается также использование двухцепочечных молекул ДНК в качестве важных элементов для микросхем и замены ими неорганических полупроводников. Фундаментальные результаты по созданию наноконструкций на основе молекул нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), содержащих в своем составе молекулы «гостей» - химические вещества, биологически активные соединения - недавно получены лабораторией Ю.М. Евдокимова в Институте молекулярной биологии им. В.А. Энгельгардта РАН. Авторы считают, что такие наноконструкции имеют большую перспективу для практического применения в различных областях науки и техники - от оптики и электроники до медицины и экологии. В целом же решение задач нанотехнологий, когда искусственно, технологически соединяются образцы мертвой природы с «конструкциями» живой материи, М.В. Ковальчук обозначил как «запуск будущего». В этом плане мутационные нанотехнологии могли бы внести свой революционный вклад, расширив масштабы исходного материала.

Нанонаука и нанотехнологии должны будут найти ключ, чтобы по-настоящему развернуть и поднять со дна клетки все эти созидательные потенциалы, а следовательно, увеличить структурное и функциональное разнообразие и сделать более продолжительным наш онтогенез.

По мнению известного английского биолога-эволюциониста, этолога Р. До-кинза, человек вовсе не обязан подчиняться генам всю жизнь. Тем более, если следовать одному из положений генетической теории старения, на поздних стадиях индивидуального развития гены как бы «стареют» и перестают нормально функционировать. Во многих случаях, подобно тому, как один и тот же актер в ходе пьесы появляется в разных ролях, функция одного и того же гена в процессе онтогенеза может менять свой знак с положительного, созидательного на отрицательный, разрушительный. Таким образом, одной из задач нанотехнологий в рамках научной генетики и биологии должна стать разработка каких-то тонких наномеханизмов, целенаправленно подавляющих активность «плохих» генов или блокирующих включение поздних «летальных» генов (если таковые в природе есть), а также разработка таких искусственных условий, при которых гены потеряют свое влияние на жизнедеятельность клетки.

Что касается химического направления в нанонауке, то, как заметил автор теории супрамолекулярной химии Ж.-М. Лен, проблема современной химии в том, чтобы понять природу и законы, позволяющие эффективно и целенаправленно управлять сборкой атомов в новые молекулы. Он также говорит о необходимости поиска ответа на один из важнейших вопросов науки: «Каким образом возникает самоорганизация вещества и как процесс самовоспроизведения привел к появлению во Вселенной новой формы вещества, способной даже размышлять о собственном происхождении?». Согласно точке зрения И.Р. Пригожина, при определенных условиях химическая система может пройти через состояние хаоса и перейти в новое состояние благодаря процессу самоорганизации. Или, как говорит А.П. Руденко, развивавший концепцию элементарных открытых каталитических систем, лежащую в основе эволюционного катализа, особые неравновесные объекты в химии способны к прогрессивной эволюции, приводящей к возникновению жизни. Однако И.А. Рапопорт придерживается другого взгляда: переход химических форм к новым пикам материальных проявлений возможен, но маловероятен. Всплески химической самоорганизации по подобию, например, генного аутокатали-за, исключаются, если в системе не будет поддержки ферментативного аппарата, способного синтезировать материалы, позволяющие развернуть преемственности. Химическая структура, - продолжает И.А. Рапопорт, - находится совершенно в иной плоскости, чем генетическая матрица, и потенциал химического катализа сильно ограничен нестойкостью структуры химических органических веществ, которые распадаются в сравнительно короткое время. Таким образом, в отличие от генетических «атомов» (генов), способных в силу своего фундаментального значения к самообновлению, химические атомы и молекулы не способны на создание себе подобных. Термодинамическая избранность фундаментального генетического аппарата, скорее всего, и дала возможность существования живым организмам, которые, по В. 1ейзен-бергу, обнаруживают такую степень устойчивости, какую вообще сложные структуры, состоящие из многих различных элементов, без сомнения, не могут иметь только на основании химических и физических законов.

По материалам публикации С.Т. Захидова // Нанотехнологии и охрана здоровья. -2010. - № 3. - С. 28-41.

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительная характеристика гепатотропного действия урсодезоксихолевой и тауроурсодезоксихолевой кислот

Данченко Е.О.

Витебский государственный университет им. П.М. Машерова

Danchenko E.O.

Vitebsk State University named after P.M. Masherov, Belarus

Comparative characteristics of ursodeoxycholic and tauroursodeoxycholic acids hepatotropic action

Резюме. На основании анализа молекулярно-структурных механизмов повреждения и восстановления печени экспериментально обоснован классификационный признак гепатотропных препаратов на основе их цитотоксичности в терапевтическом диапазоне доз: 1) препарат, обладающий цитотоксичностью на клеточном уровне, действует посредством стимуляции процессов репаративной регенерации (урсодезокси-холевая кислота - УДХК); 2) препарат, обладающий микроальтерационным эффектом на уровне субклеточных мембранных структур, стимулирует процессы физиологической регенерации и повышает адаптивные свойства гепатоцитов (тауроурсодезоксихолевая кислота - ТУДХК). Ключевые слова: печень, урсодезоксихолевая кислота, тауроурсодезоксихолевая кислота, цитотоксичность.

Summary. Based on the analysis of molecular and structural mechanisms of damage and recovery of the liver experimentally substantiated classification feature hepatotropic drugs on the basis of their cytotoxicity in the therapeutic dose range: 1) preparation possessing cytotoxicity at the cellular level, acting through the stimulation of reparative regeneration (ursodeoxycholic acid - UDCA), 2) drug having a damaging effect on the level of subcellular membrane structures, stimulates physiological regeneration and enhances the adaptive properties of hepatocytes (tauroursodeoxycholic acid -TUDCA).

Keywords: liver, ursodeoxycholic acid, tauroursodeoxycholic acid, cytotoxicity.

В организме человека желчные кислоты выполняют две важнейшие функции: во-первых, как детергенты они участвуют в солюбилизации холестерина в желчном пузыре и обеспечивают абсорбцию водонерастворимых веществ в тонком кишечнике; во-вторых, они относятся к регуляторным молекулам [20]. Желчные кислоты являются активаторами специфических ядерных рецепторов в клетках печени и пищеварительного тракта. Активация таких рецепторов изменяет экспрессию генов, которые кодируют ферменты и белки, участвующие в регуляции желчными кислотами метаболизма глюкозы, жирных кислот, образования, превращения и транспорта липи-дов липопротеинами и энергетического обмена. В системе кишечно-печеночной рециркуляции желчные кислоты выступают как сигнальные молекулы во время цикла питание/голод [21, 25]. При нарушении биорегуляторной функции желчных кислот развивается неалкогольная жировая болезнь печени [1, 8, 23].

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК, 3а,7в-дигирокси-5в-холан-24-овая кислота) является вторичной минорной желчной кислотой и образуется в кишечнике в результате эпимеризации 7-гидроксиль-ной группы хенодезоксихолевой кислоты под действием бактерий. УДХК обладает меньшей поверхностной активностью,

растворимостью в липидах, детергент-ными свойствами и образует мицеллы при более высокой концентрации, чем гидрофобные желчные кислоты. В клинической практике УДХК применяется при лечении желчнокаменной болезни, первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита, острых, хронических, аутоиммунных, алкогольных гепатитов, лекарственных холестазов, при трансплантации и других заболеваниях печени. Основной эффект УДХК заключается в изменении гидрофобно/ гидрофильного баланса желчных кислот. При заболеваниях печени УДХК снижает концентрацию токсичных гидрофобных желчных кислот и увеличивает концентрацию гидрофильных желчных кислот в желчи, сыворотке крови [13, 16]. Однако остается нерешенным вопрос о перспективах применения в клинике более гидрофильного, чем УДХК, препарата - на основе тауроурсодезоксихолевой кислоты (ТУДХК).

Цель исследования - сравнительный анализ фармакодинамики урсодезок-сихолевой и тауроурсодезоксихолевой кислот при моделировании различных патологических процессов в ткани печени.

Материалы и методы

Эксперименты поставлены на 400 белых беспородных крысах-самцах породы Вистар массой 180-200 граммов.

Гепатотропные препараты УДХК и ТУДХК предоставлены фирмой Dr. Falk Pharma GmbH (Германия). Для оценки физиологической регенерации препараты УДХК и ТУДХК вводили крысам интрагастрально в дозе 200 мг/кг в течение 20 дней. Контрольные животные получали интрагастрально 1% раствор метилцеллюлозы (МЦЛ). В подгруппах подопытных и контрольных животных через сутки после последнего введения препаратов и МЦЛ производились 70% частичная гепатэкто-мия (ЧГЭ) или ишемия печени. ЧГЭ проводили в утренние часы под эфирным наркозом в соответствии с классическим методом Хиггинса и Андерсона (1931). Частичную ишемию печени воспроизводили под эфирным наркозом путем окклюзии микрозажимом центральной и левой боковой долей печени в течение 20, 60 или 180 минут, тотальную - в течение 30 минут. Контрольные животные подвергались ложной операции (лапа-ротомия и зашивание брюшной стенки). Однократное внешнее у-облучение осуществлялось на установке ИГУР с мощностью дозы 2,7х10"4 Гр/с и фокусным расстоянием 3 м в дозах 0,25 и 5,0 Гр. Исследуемые препараты вводились с период развития транзиторной радиаци-онно-индуцированной дислипопротеине-мии (ДЛП) с 10-х по 17-е сутки [9]. Часть животных получала УДХК (50 мг/кг) и

ТУДХК (50 мг/кг) в период регрессии ДЛП (17-23-е сутки) и после ЧГЭ в дозе 5 мг/ кг проводимой на 17-е сутки после облучения. Алиментарную гиперхолестерине-мию воспроизводили путем содержания крыс на атерогенной диете, включающей 3,5% холестерина, 0,2% метилтиоура-цила и 20% прогретого подсолнечного масла на 100 г стандартного корма. Исследовали количество ДНК и РНК в гомо-генатах и ядрах, а также интенсивность синтеза ДНК в гепатоцитах. Определяли содержание холестерина, триглицери-дов, количество диеновых конъюгатов, концентрацию малонового диальдегида (МДА) в виде ТБК-позитивных веществ, активность супероксиддисмутазы (СОД), оценивали скорость перекисного окисления липидов (ПОЛ). Основные биохимические параметры сыворотки крови и активность ферментов определяли с помощью стандартных наборов фирмы «Кормей ДиАна». Морфологические исследования проводили в парафиновых срезах печени, окрашенных гематоксилин-эозином. Для электронномикроско-пических исследований кусочки печени фиксировали 1% раствором четырех-окиси осмия на 0,1 М буфере Миллонига при рН 7,4 и температуре 4°С в течение 2 ч, затем дегидратировали в спиртах восходящей концентрации и ацетоне и заливали в смесь эпона и аралдита. Срезы, изготовленные на ультратоме LKB-III, контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца и изучали с помощью электронного микроскопа ПЭМ-100.

Результаты и обсуждение 1. Действие УДХК и ТУДХК на интакт-ную печень. Введение препарата УДХК интактным животным вызвало появление в печени единичных клеток с вакуольной дистрофией, лизисом и пикнозом ядер, а также единичных микронекрозов, слабо выраженных признаков воспалительной реакции. При электронной микроскопии не выявлено изменений ядер и ядрышек, однако количество крист в митохондриях, число свободных рибосом было сниженным, число связанных рибосом, гантелеобразных (делящихся) и мелких (новообразованных) митохондрий было увеличено, снижено количество перокси-сом, выявлены признаки микровакуолизации цитоплазмы, что свидетельствует о повреждении препаратом УДХК ультраструктур гепатоцитов. Такое микро-повреждающее действие стимулировало восстановительные процессы в печени, что подтверждается результатами све-тооптической морфометрии. Показано статистически достоверное увеличение

количества митозов (0,28±0,032%о), дву-ядерных (80,7±8,25%) и гиперхромных (2,5±0,08%) клеток в печени крыс, получавших препарат УДХК, по сравнению с интактными животными (0,03±0,012%, 23,5±4,5%% и 0,97±0,07%%, Р<0,001). По всей видимости, микроповреждающее действие УДХК можно рассматривать как адекватный стимул синхронного вступления гепатоцитов в деление. Этот процесс сопровождался увеличением в сыворотке крови содержания мочевой кислоты на 46,7%, мочевины - на 83,5%, уменьшением уровня холестерина - на 50,7%, триглицеридов - на 28,9%; ХС ЛПВП - в 1,92 раза и ХС ЛПОНП - в 1,71 раза. Таким образом, мембранотропное действие УДХК при хроническом применении препарата реализовалось в виде комплекса микроповреждающих эффектов, обеспечивающих включение восстановительных процессов на структурном и функциональном уровнях, что и определяет терапевтическую фармакодинамику препарата.

После интрагастрального введения препарата ТУДХК, не обладающего ци-тотоксичностью, при световой микроскопии срезов печени крыс не выявлено микроповреждающих эффектов [12]. При морфометрическом анализе обнаружено достоверное увеличение количества гиперхромных (1,32±0,12%о - ТУДХК и 0,97±0,07%о - МЦЛ, Р<0,05) и дву-ядерных клеток (39,5±1,27%0 - ТУДХК и 23,5±4,50%о - МЦЛ, Р<0,01), что является признаком активации внутриклеточной регенерации. При электронной микроскопии обнаружены признаки повреждения ультраструктур, характеризующиеся наличием многочисленных полиморфных митохондрий и гантелеобразных (делящихся) форм митохондрий (клетки с такими митохондриями рассматриваются как клетки, находящиеся в состоянии специфической деятельности), множество свободных рибосом (признак активации биосинтеза белка для собственных нужд клетки). Исследование холестеринового спектра сыворотки крови выявило менее выраженную гипохолестеринемию по сравнению с препаратом УДХК, причем уменьшение происходило за счет ЛПНП. Биохимические параметры сыворотки крови (мочевина, мочевая кислота, билирубин, альбумин, активность сывороточных ферментов) не отличались от интактных животных. Полученные результаты позволяют констатировать ми-кроповреждающие эффекты препарата ТУДХК на уровне ультраструктур клетки. Это, вероятно, обеспечивает увеличение

функционального потенциала клетки [4].

2. Применение УДХК и ТУДХК при репаративной регенерации печени. Для

оценки репаративной регенерации печени после 20-дневного введения препаратов УДХК и ТУДХК производили операцию 70% ЧГЭ для синхронизации вступления гепатоцитов в деление. Предварительное 20-дневное введение УДХК стимулировало репаративную регенерацию печени, что подтверждалось динамикой содержания нуклеиновых кислот, смещением пика синтеза ДНК на 18-24 часа после ЧГЭ (контрольная группа 2430 ч). Через 10 суток после ЧГЭ отмечена тенденция к нормализации основных биохимических параметров сыворотки крови и печени подопытных животных. В митотическую фазу репаративной регенерации печени (1-4-е сутки после ЧГЭ) у крыс, предварительно получавших УДХК, митотическая активность гепатоцитов была достоверно выше (12,3±1,86%), чем у крыс, получавших МЦЛ (7,24±0,76%, Р<0,001). В гипертрофическую фазу ре-паративной регенерации печени (6-10-е сутки после ЧГЭ) у подопытных крыс ми-тотический индекс был достоверно ниже (0,15±0,0156%% против 0,30±0,026%% в контроле, Р<0,001), а морфологические изменения в регенерирующих гепатоци-тах были выражены в меньшей степени, чем у контрольных животных. Таким образом, микроальтерационное действие препарата УДХК стимулировало процессы регенерации в ткани печени. Удаление 70% ткани печени в этот период сопровождалось более выраженной репаратив-ной регенерацией органа.

Предварительное введение ТУДХК не оказало заметного влияния на параметры регенерирующей печени у крыс. Однако при регенерации печени после 70% ЧГЭ у облученных крыс введение препарата ТУДХК способствовало частичной нормализации содержания нуклеиновых кислот в печени и следующим позитивным изменениям в холестериновом спектре сыворотки крови: уменьшение ХС ЛПОНП на 48,8% (Р<0,01) при введении интактным животным и увеличение уровня ХС ЛПВП на 63,4% (Р<0,01) у крыс, облученных в дозе 0,25 Гр. Во всех экспериментальных группах обнаружен антиоксидант-ный эффект препарата ТУДХК, который проявился уменьшением содержания продуктов ПОЛ в печени и увеличением общей антиоксидантной активности. Изучение биохимических параметров сыворотки крови крыс, получавших препарат ТУДХК, показало, что препарат обладал гипогликемическим и гиперурикемиче-

ским эффектами, что, возможно, является отражением стимуляции препаратом азотистого обмена и обмена нуклеиновых кислот. Наиболее общее в действии препарата ТУДХК в процессе регенерации - увеличение содержания мочевой кислоты, вносящей существенный вклад в систему антиоксидантной системы организма.

3. Применение УДХК и ТУДХК при ишемии печени. Предварительное введение препарата УДХК ускоряло течение регенераторных процессов после 20-минутной частичной ишемии левой и центральной долей печени, что доказано более быстрой нормализацией содержания нуклеиновых кислот в печени и параметров липидтранспортной системы к 10-м суткам, основных биохимических параметров сыворотки крови - к 4-м суткам реперфузионного периода. Увеличение содержания мочевой кислоты (в 1,4 раза, Р<0,001), уменьшение содержания альбумина (на 15,2%, Р<0,05) и общего белка (на 12,2%, Р<0,001) в сыворотке крови к концу ишемического периода у крыс, получавших УДХК, косвенно свидетельствует о включении восстановительных процессов в печени до ишемии. Репаративная регенерация печени после 60-минутной частичной ишемии печени характеризовалась смещением пика включения [3Н]тимидина в ДНК на 18 ч после ишемии у крыс, получавших препарат УДХК, более выраженным увеличением содержания РНК в ранние сроки регенерации и нормализацией содержания ДНК к 4-м суткам реперфузионного периода. Предварительное введение препарата УДХК способствовало увеличению степени гипохолестеринемии после ишемии и в постишемическом периоде, более быстрой нормализации липидного спектра сыворотки крови и проявлению мембра-ностабилизирующего эффекта. Двадцатидневное введение препарата УДХК предотвращало уменьшение скорости биосинтеза ДНК в ишемизированных долях печени через 12 часов и увеличивало интенсивность биосинтеза ДНК в 1,46 раза через 24 часа и в 1,34 раза через 30 часов после 180-минутной частичной ишемии печени. Однако в этих условиях препарат УДХК не оказал закономерного позитивного влияния на основные биохимические параметры сыворотки крови и усугублял нарушения липидтранспорт-ной системы в ранний постишемический период.

Предварительное введение препарата ТУДХК способствовало увеличению удельной радиоактивности ДНК ядер

гепатоцитов в ишемизированных долях печени после 180-минутной частичной ишемии в 1,21-1,36 раза на протяжении всего постишемического периода, но без смещения пика биосинтеза ДНК. В отличие от препарата УДХК, при 180-минутной частичной ишемии обнаружен выраженный мембраностабилизирующий и нормолипидемический эффекты препарата ТУДХК. Электронномикроскопи-ческое исследование показало более значительные изменения ультраструктур гепатоцитов на 4-е сутки восстановления кровотока после 180-минутной ишемии на фоне применения препарата УДХК и признаки усиления функциональной напряженности клеточных структур. Предварительное введение препарата ТУДХК вызвало менее выраженные изменения ультраструктур клеток печени после 180-минутной ишемии по сравнению с контрольными животными. К 20-м суткам восстановления кровотока ультраструктура гепатоцитов большинства крыс, получавших ТУДХК, в основном соответствовала нормальной печени.

Позитивный эффект препарата УДХК на репаративную регенерацию печени выявлен при 30-минутной общей ишемии: увеличение включения [3Н]тимидина в ДНК ядер гепатоцитов через 24 и 48 часов после ишемии, нормализация содержания РНК, гипохолестеринемический в первые сутки и нормолипидемический эффекты к 10-м суткам реперфузии, ускорение нормализации антиоксидант-ной системы, структуры мембран и основных биохимических параметров сыворотки крови. Предварительное введение препарата ТУДХК способствовало ускорению нормализации содержания нуклеиновых кислот и скорости биосинтеза ДНК в печени крыс после 30-минутной общей ишемии. В реперфузионном периоде выявлены гомеостатические эффекты препарата ТУДХК на систему пОл (уменьшение содержания диеновых конъюгатов и МДА) в печени, активность ферментов и основные биохимические показатели сыворотки крови. Приведенные результаты доказывают, что включение процессов регенерации печени при введении препарата УДХК лежит в основе репаративной регенерации при нарушении печеночного кровотока. Препарат ТУДХК стимулирует процессы репаративной регенерации печени, возможно, путем ультрамикро-альтерационных механизмов, а также антиоксидантного и мембраностабилизи-рующего действия [2, 6].

4. Применение УДХК и ТУДХК при окислительном стрессе. Препарат УДХК

в дозе 200 мг/кг обладал нормохоле-стеринемическим действием при малой дозе внешнего у-облучения (0,25 Гр). При сублетальной дозе облучения 5,0 Гр препарат усугублял нарушения липид-транспортной системы, что подтверждает наличие цитотоксического эффекта. Препарат УДХК препятствовал накоплению липидов в печени облученных крыс, нормализовал содержание нуклеиновых кислот, обладал положительным мем-бранотропным действием и не оказывал негативного влияния на содержание глюкозы, мочевины и билирубина в сыворотке крови. При интрагастральном введении препарата УДХК интактным животным в дозах 50 и 100 мг/кг не выявлено признаков цитотоксического эффекта. В периоде развития и регрессии радиационно-индуцированной ДЛП при сублетальной дозе облучения обнаружена нормализация некоторых параметров транспорта липидов при применении препарата УДХК в дозе 50 мг/кг. При воспроизведении алиментарной гипер-холестеринемии параллельное введение УДХК уменьшало накопление холестерина в печени на 57,2% (Р<0,001) и три-глицеридов - на 29,2% (Р<0,02), а также препятствовало снижению содержания ДНК в гомогенатах и ядрах гепатоцитов. Однако выявлены более выраженные нарушения транспорта липидов (уменьшение ХС ЛПВП, ХС ЛПОНП и увеличение ХС ЛПНП) сыворотки крови подопытной группы животных. Обнаружен положительный эффект препарата УДХК на активность сывороточных АлАТ ГГТ и ЩФ. Препарат УДХК нормализовал биосинтез ДНК, а также содержание белков и ли-пидов в регенерирующей печени крыс в условиях алиментарной гиперхолестери-немии, обладал незначительным гипогли-кемическим эффектом [10].

У интактных животных отмечено увеличение содержания альбумина и общего белка в сыворотке крови. При низкой дозе облучения введение препарата ТУДХК в периоде развития радиационно-индуци-рованной ДЛП снижало уровень общего холестерина в 1,83 раза (Р<0,001) и ХС ЛПНП - в 4,6 раза (Р<0,001); при сублетальной дозе облучения (5,0 Гр) отмечалась практически полная нормализация содержания основных классов липопро-теинов и увеличение по сравнению с контролем содержания ХС ЛПВП в 1,24 раза (Р<0,01). Введение препарата ТУДХК на 17-23-е сутки после облучения обеспечило гипохолестеринемический эффект у крыс, облученных в дозе 0,25 Гр, но за счет ХС ЛПВП, а при облучении в дозе

5,0 Гр - за счет ХС ЛПНП. У интактных крыс и у крыс, облученных в обеих дозах, отмечены стимуляция белоксинтезиру-ющей функции гепатоцитов, проявляющаяся в увеличении содержания общего белка и альбумина в сыворотке крови, гипогликемический и гипоферментеми-ческий эффекты [5].

5. Эффекты низких доз УДХК и ТУДХК. Применение препарата УДХК в малой дозе (5 мг/кг) не влияло на содержание нуклеиновых кислот и течение регенераторных процессов в митотическую и гипертрофическую фазы регенерации печени после 70% ЧГЭ у интактных животных, а также при введении облученным крысам. Однако в сыворотке крови облученных крыс отмечен гипохолесте-ринемический эффект, обусловленный уменьшением содержания атерогенных липопротеинов. Семикратное применение препарата УДХК после ЧГЭ у интакт-ных крыс не оказало влияния на течение регенераторных процессов в печени, что доказывается параметрами содержания нуклеиновых кислот в печени, основных биохимических параметров и липидного спектра в сыворотке крови. Позитивное влияние препарата УДХК (5 мг/кг) на содержание (соотношение) основных классов липопротеинов в некоторых экспериментальных группах может быть обусловлено выявленным антиоксидант-ным и мембраностабилизирующим эффектами.

В результате применения препарата ТУДХК в дозе 5 мг/кг у интактных животных отмечены признаки биостимулиру-ющего эффекта, который выражался в увеличении содержания РНК в гомогена-тах и уменьшении в ядрах гепатоцитов. При репаративной регенерации печени после ЧГЭ предварительное введение препарата ТУДХК способствовало ускорению регенераторных процессов, что подтверждалось снижением включения [3Н]тимидина в ДНК по сравнению с крысами, получавшими МЦЛ, через 24 часа после гепатэктомии и нормализацией к этому сроку содержания нуклеиновых кислот и уровня мочевой кислоты в сыворотке крови до значений интактных животных. Не исключено, что вероятной причиной этого эффекта является сдвиг включения меченого тимидина по времени из-за более синхронного вступления гепатоцитов в деление.

На основании проведенных исследований и данных анализа литературных источников можно сделать заключение, что молекулярные механизмы действия гепа-тотропных веществ, включая лекарствен-

ные препараты, определяются отсутствием, наличием и степенью выраженности их цитотоксичности [17, 18]. Гепатотроп-ные препараты можно разделить на 2 группы: не проявляющие цитотоксич-ности в терапевтическом диапазоне доз и обладающие разной степенью цитоток-сичности, которая компенсируется гомео-статическими механизмами. К не проявляющим цитотоксичности гепатотропным веществам следует отнести эндогенные биорегуляторы пролиферации и диффе-ренцировки гепатоцитов (ростовые вещества), экзогенные низкомолекулярные вещества, способные включаться в специфичные для гепатоцита метаболические процессы и препараты прямого антине-крозогенного и/или антиапоптозогенного действия. Обладающие разной степенью цитотоксичности гепатотропные вещества оказывают микроповреждающее действие, вызывающее активацию механизмов регенерации, что обеспечивает более эффективное протекание восстановительных процессов в органе. Оценка цитотоксичности препаратов базируется на определении прямого цитотоксическо-го эффекта с использованием культур клеток с редуцированным эндоплазма-тическим ретикулумом, опосредованных цитотоксических эффектов через продукцию цитокинов и выявлении действия на процессы апоптоза и/или некроза в изолированных гепатоцитах [3].

Завершая изложение собственных материалов, следует отметить, что в большинстве статей, посвященных монотерапии УДХК, демонстрируются исключительно позитивные результаты действия на уровне печени и внепеченочных тканей [24]. Тем не менее, накапливаются данные о целесообразности более равномерного во времени выделения препарата УДХК из иммобилизованной формы для предотвращения цитотоксических эффектов [7] или разработки способов применения УДХК в комбинации с другими препаратами для достижения оптимального лечебного эффекта [11, 19, 22]. Продолжаются интенсивные исследования по изучению фармакодинамики ТУДХК в эксперименте как возможной альтернативы применению УДХК [14, 15, 26].

Таким образом, проведенные исследования показали, что исследуемые препараты обладают гепатопротекторными свойствами, которые реализуются различными механизмами. Препарат УДХК вызывает микроальтерирующее действие на клеточном уровне, ведущее к синхронизации вступления гепатоцитов в деление, а препарат ТУДХК - на внутрикле-

точном уровне, что приводит к активации физиологической и репаративной регенерации печени. Вероятно, исследование фармакодинамики ТУДХК должно продолжиться.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Буко В.У., Нарута Е.Е., Белановская Е.Б. и др. // Белорусские лекарства. М-лы междунар. науч.-практ. конф., Минск, 2-3 ноя. 2010 г. - Минск:

2010. - С.39-41.

2. Данченко Е.О. // Биохимические аспекты жизнедеятельности биологических систем: Сб. научн. тр. - Гродно, 2000. - С.91-95.

3. Данченко, Е.О. // Иммунология, аллергология, инфектология. - 2012. - №2. - С.22-31.

4. Данченко Е.О., Чиркина И.А, Ольшанников В.В. и др. // Медико-социальная экология личности: состояние и перспективы. М-лы VII Междунар. конф., 10-11 апр. 2009 г. - Минск: БГУ 2009. - С.87-89.

5. Данченко Е.О, Чиркина И.А., Ольшаннико-ва В.В. // Медико-социальная экология личности: состояние и перспективы. М-лы VIII Междунар. конф., 2-3 апр. 2010 г. - Минск: БГУ. -Ч.1. - 2010 -С.110-113.

6. Данченко Е.О., Чиркина И.А, Ольшаннико-ва В.В. // Медико-социальная экология личности: состояние и перспективы. М-лы Х Междунар. конф., 6-7 апр. 2012 г. - Минск: БГУ, 2012. - С.145-147.

7. Куликов В.А., Данченко Е.О., Морозова А.А. и др. // Биологически активные соединения в регуляции метаболического гомеостаза: М-лы междунар. науч. конф. - Гродно, 2000. - 4.I. - С.286-289.

8. Силивончик Н.Н. // Мед. новости. - 2003. - №7. -С.49-54.

9. Чиркин A.A., Цыкунова И.В, Доценко Э.А., Цы-бин А.К. Атеросклероз и радиация - Гомель: Сож, 1999. - 128 с.

10. Чиркин A.A., Чиркина И.А, Данченко Е.О. и др. // Биологическая активность и транспорт лекарственных веществ: сб. ст. - Гродно, 1999. - С.172-186.

11. Чиркин А.А, Данченко Е.О., Буко В.У. и др. // Актуальные вопросы гепатологии. М-лы 9-го Между-нар. симпоз. гепатологов Беларуси. Брест, 2930 сент. 2011 г. - Гродно: ГрГМУ 2011. - С.182-183.

12. Чиркина И.А, Ольшанникова В.В, Данченко Е.О. // Медико-социальная экология личности: состояние и перспективы. М-лы VI Междунар. конф., 4-5 апр. 2008 г. - Минск: БГУ 2008. - С.222-224.

13. Aranha M.M., Cortez-Pinto H, Costa A. et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2008. - Vol.20, N6. -P.519-525.

14. Baiocchi L., Tisone G., Russo N.A. et al. // Transplant. International. - 2008. - Vol.21, N8. -P.792-800.

15. Berger E, Haller D. // Biochem. Biophys. Research Commun. - 2011. - Vol.409, N4. - P.610-615.

16. Chiang JYL Bile acids: Regulation of synthesis // J. Lipid Research. - 2009. - Vol.50, N10. - P.1955-1966.

17. Chirkin A.A., Danchenko EO , Dargei R. // Medical Science. - 1999. - Vol.5, suppl.1. - P.109-115.

18. Danchenko E., Petermann H., Chirkin A. et al. // Exp. Toxicol. Pathol. - 2001. - Vol.53. - P.227-233.

19. HeH, Mennone A, Boyer J.L et al. // Hepatology. -

2011. - Vol.53, N2. - P.548-557.

20. Hofmann A.F, Hagey L.R., Krasowsk M.D. et al. // J. Lipid Research. - 2010. - Vol.51, N2. - Р.226-246.

21. Hyiemon P.B., Zhou H, Pandak W.M. et al. // J. Lipid Research. - 2009. - Vol.50, N8. - P.1509-1520.

22. Levy C, Peter J.A., Nelson D.R. et al. // Alimentary Pharmacol. Therapeut. - 2011. - Vol.33, N2. - P.235-242.

23. Pols TW.H, Noriega L.G., Nomura M. et al. // J. Hepatol. - 2011. - Vol.54, N6. - P.1263-1272.

24. Roma M.G., Toledo FD, Boaglio A.C. et al. // Clin. Science. - 2011. - Vol.121, N12. - P.523-544.

25. Trauner M., Baghdasaryan A., Claudel T et al. // Digestive Diseases. - 2010. - Vol.28, N1. - P.220-224.

26. Wimmer R., Hohenester S., Pusl T et al. // Gut. -2008. - Vol.57, N10. - P.1448-1454.

Поступила 16.08.2012 г.

Влияние комплексной терапии на функцию эндотелия и фагоцитарную активность нейтрофилов у больных с хронической обструктивной болезнью легких,

W ^ W

протекающей в сочетании со стабильной стенокардией и артериальной гипертензией

Поплавская Э.Э.

Гродненский государственный медицинский университет

Paplauskaya E.E.

Grodno State Medical University,Belarus

Effect of combined therapy on endothelial function and phagocytic activity of neutrophils in patients with chronic obstructive pulmonary disease associated with stable angina and arterial hypertension

Резюме. Представлены данные о влиянии комплексной терапии на состояние функции эндотелия и фагоцитарную активность нейтрофилов крови и бронхоальвеолярных смывов у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в период обострения, протекавшей в сочетании со стабильной стенокардией и артериальной гипертензией. Показано, что терапия обострения ХОБЛ приводит к повышению фагоцитарной активности нейтрофилов, а применение лизиноприла способствует улучшению функции эндотелия. Ключевые слова: эндотелий, фагоцитоз, нейтрофилы, хроническая обструктивная болезнь легких, стабильная стенокардия, артериальная гипертензия, амлодипин, лизиноприл.

Summary. At the article presents data of influence of combined therapy on endothelial function and phagocytic activity of neutrophils in blood and bronchoalveolar fluid in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) associated wtth stable angina and arterial hypertension. It was shown that basic therapy of COPD exacerbation increased phagocytic activity of neutrophils and it therapy with lisinopril improved endothelial function in this patients.

Keywords: endothelium, phagocytosis, neutrophiles, chronic obstructive pulmonary disease, stable angina, arterial hypertension, amlodipine, lisinoprile.

Одними из основных патогенетических факторов, объединяющих часто встречающиеся в клинике хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), ишемическую болезнь сердца (ИБС) и артериальную гипертен-зию (АГ), являются нарушения функции эндотелия сосудов, процессов фагоцитоза, перекисного окисления липидов (ПОЛ) [19]. У больных с ХОБЛ особую роль играет и нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов в бронхоальве-олярных смывах (бАс) [12, 18]. Коррекция этих нарушений имеет важное значение в комплексном лечении заболеваний. Лекарственная терапия, применяемая в лечении ХОБЛ, ИБС и АГ по-разному влияет на функцию эндотелия, процессы фагоцитоза, ПОЛ. Так, применяемые в лечении ХОБЛ системные глюкокор-тикостероиды (ГКС) способны ухудшать функцию эндотелия [6], известно их иммуносупрессорное воздействие [13]. В последние годы появились сведения о стимулирующем влиянии ГКС, особенно невысоких доз, на фагоцитарную актив-

ность нейтрофилов [14, 17]. Некоторые антибактериальные препараты, например ципрофлоксацин, повышают фагоцитарную активность нейтрофилов [16], но их влияние на функцию эндотелия не известно. Антихолинергические препараты, р-агонисты, теофиллины благоприятно влияют на течение ХОБЛ, но не снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений [19]. Ингибиторы АПФ улучшают функцию эндотелия, повышают активность каталазы, снижают миграцию нейтрофилов [4, 8], а некоторые, например эналаприл, в тестах in vitro угнетают фагоцитоз [14]. Антагонисты кальция улучшают функцию эндотелия, проявляя антиоксидантные свойства [8], но их влияние на процессы фагоцитоза не изучено. Некоторые побочные эффекты иАПФ и антагонистов кальция, которые, хотя и в меньшей степени, но могут проявляться и при их совместном назначении [9], иногда ограничивают их применение у больных с сочетанной патологией ХОБЛ, ИБС и АГ.

Цель исследования - установление эффективности влияния комплексной

патогенетической терапии больных с обострением ХОБЛ, больных с сочетанием ХОБЛ, стабильной стенокардии напряжения (ССН) и артериальной гипертензии с применением амлодипина либо лизино-прила с учетом их влияния на функцию эндотелия, фагоцитарную активность нейтрофилов и уровень иммунных комплексов крови и БАС, процессы перекис-ного окисления липидов.

Материалы и методы

Обследовано 28 больных с ХОБЛ в период обострения заболевания и 49 - с ХОБЛ в период обострения, протекавшей в сочетании с ССН 2-го функционального класса и сопутствующей АГ 2-й степени, в возрасте от 45 до 66 лет. Контрольную группу составили 23 практически здоровых человека (40-55 лет).

Обследование проводилось в период обострения заболевания и после лечения в течение 10-14 дней. Исследование эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса проводили с применением пробы с реактивной гиперемией реовазографи-ческим методом [11], уровня нитратов/ни-

тритов в плазме крови - с использованием реактива Грисса [15]. Активность ПОЛ оценивали по содержанию диеновых конъюгат (ДК) и малонового диальдеги-да (МДА) в плазме крови и эритроцитах общепринятыми методами [2], состояние антиоксидантной системы - по активности каталазы в эритроцитах [3]. Фагоцитарную активность нейтрофилов исследовали в тесте реакции нейтрофилов с культурой стафилококка золотистого [5] в крови и БАС, вычисляли фагоцитарный индекс (ФИ) и фагоцитарное число (ФЧ). В крови определяли циркулирующие иммунные комплексы (цИк), в БАС - иммунные комплексы (ИК) [5].

При поступлении в стационар у больных с ХОБЛ и у больных с ХОБЛ, протекавшей в сочетании с ССН и АГ во всех случаях наблюдалось усиление одышки и отделение мокроты слизисто-гнойного характера, увеличение объема мокроты у 78,6% и 87,8% соответственно, усиление кашля - у 71,4% и у 83,7%, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Больные с сочетанной патологией, кроме того, предъявляли жалобы на боли за грудиной сжимающего, давящего характера при физической, психоэмоциональной нагрузке, проходившие после приема нитроглицерина, повышение артериального давления (АД).

Лечение обострения ХОБЛ проводилось согласно стандартам, изложенным в программе GOLD и Инструкции о порядке диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной

болезни легких (Постановление МЗ РБ №28 от 21.04.2006). Всем больным с ССН и АГ дополнительно назаначали антиан-гинальные средства, антиагреганты, диуретики.

В зависимости от применявшегося гипотензивного препарата пациенты с со-четанной патологией были разделены на две группы: пациенты 1-й группы (17 чел.) принимали амлодипин (васкопин) 5 мг 2-й - лизиноприл 1о мг (19 чел.).

Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. Для сравнения независимых групп примене-няли непараметрический критерий Ман-на-Уитни c использованием поправки Бонферрони, для сравнения зависимых групп - критерий Вилкоксона. Пороговое значение каталазы выделяли методом ROC-анализа с построением характеристической кривой, расчетом площади под кривой, поиском оптимального соотношения чувствительности и специфичности признака. Использовали программное обеспечение Statistica 6.0, IBM SPSS Statistics 20.0, Attestat 12.5, Microsoft Excel 2010.

Результаты и обсуждение

В опубликованных нами ранее данных [7] было установлено, что у больных с ХОБЛ в период обострения, в сравнении с контрольной группой лиц, имеется снижение эндотелийзависимой вазодилата-ции (ЭЗВД) и уровня нитратов/нитритов плазмы крови (p<0,001), увеличение ДК (p<0,001) и МДА (p<0,008) плазмы крови, ДК эритроцитов (p<0,008) при сохран-

ной активности каталазы в эритроцитах (р=0,05), уменьшение ФЧ нейтрофилов крови (р<0,001), повышение уровня ЦИК (р<0,001). Из-за малого количества клеток определить ФИ и ФЧ нейтрофилов в БАС здоровых лиц не удалось, поэтому эти показатели сравнивали между группами больных и с аналогичными показателями крови. Так, ФИ БАС составлял 50,0% [44,5;58,0], ФЧ БАС - 5,40 у.е. [5,00;6,30], они были ниже ФИ и ФЧ крови (р<0,05 для ФИ и ФЧ); уровень ИК БАС был повышен по сравнению с данными в группе контроля (р<0,001) и составлял 8,0 у.е. [5,0;36,0]. Таким образом, выявленные нарушения следует учитывать в комплексном лечении заболевания.

При сочетанной патологии снижение ЭЗВД (р<0,001), уровня нитратов/нитритов (р<0,001), повышение ДК и МДА в плазме крови и в эритроцитах было более выражено, чем у больных с ХОБЛ (р<0,001 для всех исследуемых показателей), отмечалось снижение активности каталазы в эритроцитах (р<0,001), ФИ (р<0,001) и ФЧ (р<0,001) нейтрофилов крови. ФИ нейтрофилов БАС составлял 46% [40,0;53,0], ФЧ - 5,40 у.е. [4,70:6,30], они были ниже ФИ и ФЧ нейтрофилов в крови (р<0,05), но не отличались от аналогичных показателей в группе ХОБЛ. Были повышены уровни ЦИК в крови (р<0,001) и ИК в БАС (р<0,001) который составлял 9,0 у.е. [5,0;17,0], они также не отличались от значений в группе ХОБЛ, что говорит о роли преимущественно обострения ХОБЛ в их образовании [7].

Таблица! Изменение показателей функции эндотелия, перекисного окисления липидов, фагоцитоза и иммунных комплексов в динамике лечения

Показатель 1руппа 1 (n=17) Группа 2 (n=19)

в период обострения после лечения в период обострения после лечения

ЭЗВД, % -13,4 [-14,7;-8,8] -11,6 [-13,6;-3,3] -14,2 [-21,7;-8,6] -6,1 [-10,1;4,2]*

Нитраты/нитриты, мкмоль/л 11,64 [6,75;12,23] 10,15 [9,23;11,94] 10,80 [6,36;12,26] 10,56 [9,01;12,12]

ДК (плазма), AD233/мл 2,82 [1,99;5,74] 1,96 [1,60;2,82]* 2,90 [1,96;5,92] 2,22 [1,70;3,14]*

МДА (плазма), мкмоль/л 2,47 [2,18;3,03] 2,36 [2,21;2,88]* 3,03 [2,26;3,52] 2,39 [1,97;2,89]*

ДК (эритроциты), AD233/мл 13,80 [10,60;17,40] 12,72 [9,24;15,28]* 13,56 [10,60;16,24] 13,2 [10,92;16,96]*

МДА (эритроциты), мкмоль/л 12,10 [9,21;13,95] 9,93 [8,93;11,70]* 12,62 [9,31;14,20] 11,03 [7,90;12,90]*

Каталаза, ммоль Н2О2/мин/гНЬ 30,32 [25,26;36,42] 30,76 [24,32;34,53] 28,56 [25,56;35,88] 33,06 [29,80;38,55]*

ФИ (кровь), % 57,0 [53,0;60,0] 62,0 [57,0;67,5]* 52,0 [44,0;60,0] 61,5 [55,0;70,0]*

ФЧ (кровь), у.е. 6,30 [6,00;6,50] 6,60 [6,40;7,00]* 6,50 [5,40;7,40] 6,80 [6,40;7,10]*

ЦИК, у.е. 66,0 [50,0;101,0] 44,0 [41,0;62,0]* 56,0 [36,0;92,0] 39,0 [38,0;52,0]*

ФИ (БАС), % 43,0 [40,0;63,0] 48,0 [45,0;62,0]* 47,0 [41,0;53,0] 54,0 [47,0;63,0]*

ФЧ (БАС), у.е. 6,30 [4,60;6,80] 6,40 [5,20;6,80]* 5,40 [4,80;5,90] 5,90 [5,20;6,40]*

ИК, у.е. 10,5 [6,5; 18,0] 5,5 [4,0;14,0]* 9,0 [6,0; 16,0] 5,0 [4,0;13,0]*

* р<0,05 по сравнению с данными в период обострения

Таким образом, при сочетанной патологии нарушение функции эндотелия более выражено, чем у больных с ХОБЛ, и протекает на фоне более высокой активации процессов ПОЛ и снижения активности каталазы. При этом, в отличие от больных только ХОБЛ, имеется снижение не только ФЧ, но и ФИ в крови, что говорит о более глубоком угнетении фагоцитарной активности нейтрофилов при сочетанной патологии.

После противовоспалительной и антибактериальной терапии в группе ХОБЛ у всех больных уменьшились кашель, объем и гнойность мокроты, одышка - у 92,9% больных, нормализовалась температура. В среднем ЭЗВД и уровень нитратов/нитритов не изменились, уменьшились уровни ДК плазмы крови - до 0,93 ДD233/мл [0,53;1,62] (р<0,05), ДК эритроцитов - до 7,68 ДD233/мл [6,60;10,56] (р<0,05), МДА плазмы крови - до 2,03 мкмоль/л [1,68;2,60] (р<0,05); активность каталазы и МДА в эритроцитах не изменялись. Методом яОС-анализа установлено пороговое значение активности каталазы (27,66 ммоль Н2О2/мин/ гНЬ), при исходных показателях выше которого после лечения ЭЗВД увеличивалась (20 больных, р<0,05), а ниже этого значения (8 больных) - уменьшалась (р<0,05). Изменение состояния функции эндотелия не зависело от его изначального уровня. При этом у пациентов с исходно высокими значениями активности каталазы уровни ДК в эритроцитах были более низкие (р<0,05). Одновременно с этим в группе больных ХОБЛ повышались ФИ и ФЧ нейтрофилов крови до 71,8% [64,5;77,5] и 7,30 у.е. [6,55;9,25], ФИ и ФЧ нейтрофилов БАС до 55,0% [48,0;65,5] и 6,00 у.е. [5,00;7,45] соответственно, снизились уровни ЦИК в крови до 38 у.е. [31,0;48,0] и ИК в БАС до 5,0 у.е. [2,5;13,0] (р<0,05 для всех исследуемых показателей). Полученные данные указывают на то, что проводимое лечение способствовало не только улучшению показателей фагоцитоза, но и снижению активности ПОЛ, а также улучшению вазомоторной функции эндотелия независимо от ее исходного уровня в случаях, где на момент обострения заболевания активность каталазы была достаточно высокая (более 27,66 ммоль Н2О2/мин/ гНЬ), что, вероятно, нивелировало отрицательное воздействие ПОЛ. При низкой активности каталазы улучшения ЭЗВД не наблюдалось, что требует дополнительной коррекции выявленного нарушения в системе оксиданты-анти-оксиданты.

В группе больных ХОБЛ, протекавшей в сочетании с ССН и АГ после лечения с применением амлодипина (группа 1) также у всех больных уменьшился объем и гнойность мокроты, кашель - в 93,3%, одышка - в 94,1% случаев, нормализовалась температура, уменьшились приступы стенокардии, снизилось АД. ЭЗВД (р=0,08) и уровень нитратов/нитритов (р>0,05) в среднем не изменялись (таблица), снижались уровни ДК и МДА в плазме крови и в эритроцитах (р<0,05 для ДК и МДА). Активность каталазы не изменялась (р>0,05). В этой группе были выделены пациенты с активностью каталазы в эритроцитах выше и ниже 27,66 ммоль Н2О2/мин/гНЬ. При этом у больных с исходно низкой активностью каталазы (7 чел.) после лечения ЭЗВД не изменялась (р>0,05), а при более высокой (10 чел.) - увеличивалась от -11,9% [-14,3;1,3] до -7,1% [-11,6:2,6] (р<0,05). У этих же пациентов отмечались и более низкие средние значения ДК в эритроцитах (р<0,05). Одновременно повышались ФИ и ФЧ нейтрофилов в крови и в БАС (р<0,05 для ФИ и ФЧ), снижались уровни ЦИК в крови (р<0,05) и ИК в БАС (р<0,05). Таким образом, применение ам-лодипина не оказывает существенного влияния на функцию эндотелия у больных данной группы, особенно при исходно низких значениях активности каталазы, что следует учитывать в терапевтической практике.

Терапия с применением лизиноприла (группа 2) приводила к уменьшению объема и гнойности мокроты у всех больных, кашля - у 88,2%, одышки - у 94,7%, нормализации температуры, уменьшению приступов стенокардии, снижению АД. При этом уменьшение одышки и снижение АД было на 2-3 суток ранее, чем в группе, принимавшей амлодипин. ЭЗВД увеличилась (р<0,05), но уровень нитратов/нитритов не изменялся, снизились ДК (р<0,05) и МДА (р<0,05) плазмы крови и эритроцитов, повысилась активность ка-талазы (р<0,05).

В данной группе увеличение ЭЗВД (от -13,0% [-21,7; -0,2] до 0,8% [-10,1; 5,6], р<0,05) было как у пациентов с активностью каталазы более 27,66 ммоль Н2О2/мин/гНЬ (10 человек), так и у пациентов (9 чел.) с исходно низкой активностью каталазы (от -14,9% [-19,1; -14,2] до -6,4% [-7,8; 1,3], р<0,05), у которых был более высокий уровень ДК в эритроцитах (р<0,05). Увеличились ФИ и ФЧ нейтро-филов крови и БАС, снизились уровни ЦИК крови, ИК БАС (р<0,05 для всех исследуемых показателей). При этом уро-

вень ЦИК снижался более значительно, чем в группе, принимавшей амлодипин (р<0,05), что может быть связано со способностью лизиноприла уменьшать образование липопоротеинов низкой плотности [1], которые также могут участвовать в образовавании иммунных комплексов [10].

Таким образом, при сочетанной патологии в период обострения ХОБЛ предпочтительно применение в комплексном лечении лизиноприла, способствующего улучшению вазомоторной функции эндотелия и при высокой (более 27,66 ммоль Н2О2/мин/гНЬ), и при низкой ак-тивности2 к2аталазы, а использование амлодипина возможно при исходно высокой активности каталазы. Улучшение показателей ЭЗВД у больных, принимавших лизиноприл, вероятно, обусловлено его способностью повышать активность каталазы, которая уменьшает дисбаланс в оксидантно-антиоксидантной системе, и более выраженному снижению уровня ЦИК, также способных повреждать сосудистый эндотелий [10]. Показатели фагоцитоза улучшились во всех группах больных, что, вероятно, связано преимущественно с эффективностью противовоспалительной и антибактериальной терапии обострения ХОБЛ.

Выводы:

1. Комплексная патогенетическая терапия ХОБЛ приводит к повышению ФИ и ФЧ нейтрофилов крови и БАС, снижению уровня ЦИК крови и ИК БАС, уменьшению процессов ПОЛ, но мало влияет на ЭЗВД.

2. Применение амлодипина в лечении больных с ХОБЛ, протекавшей в сочетании с ССН и АГ приводит к повышению ФИ и ФЧ нейтрофилов крови и БАС, снижению уровня ЦИК крови и ИК БАС, уменьшению процессов ПОЛ, но мало влияет на ЭЗВД и активность каталазы в эритроцитах.

3. Использование лизиноприла в лечении больных с сочетанной патологией предпочтительно, так как не только повышает ФИ и ФЧ нейтрофилов крови и БАС, снижает уровни ИК БАС, уменьшает процессы ПОЛ, но и приводит к более значительному снижению ЦИК крови и повышению активности каталазы и увеличению ЭЗВД.

4. У больных с ХОБЛ и у больных с ХОБЛ, протекающей в сочетании с ССН и АГ принимающих амлодипин, патогенетическая терапия приводит к улучшению ЭЗВД при исходной активности каталазы более 27,66 ммоль Н2О2/мин/гНЬ, но не

влияет на функцию эндотелия при ее низких значениях и высоком уровне ПОЛ, что требует у данных больных дополнительной коррекции дисбал-ланса в оксидантно-антиоксидантной системе.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Залюбовская Е.И. // Проблеми сучасноУ медичноУ науки та осв™ [Электрон. ресурс]. - 2008. - №1. - С.68-71. Режим достУпа: http: //www.nbuv.gov.ua /portal/natural/ vkhnu /Med/2008_797/15.pdf. - Дата доступа: 25.09.2012.

2. Камышников В.С. Справочник по клинико-био-химической лабораторной диагностике: в 2 т. / В.С.Камышников. - 2-е изд. - Мн.: Беларусь, 2002. - Т.1. - 465 с.

3. КоролюкМ.А. [и др.] // Лаб. дело. - 1988. - №1. -С.16-19.

4. Косенко Е.А. [и др.] // Биомеди. химия. - 2011. -Т.57, №3. - С.335-342.

5. Новиков Д.К., Новикова В.И. Оценка иммунного статуса. - М., 1996. - 244 с.

6. Нуржанова И.В. Анализ функционального состояния сосудистого эндотелия на фоне патогенетической терапии бронхиальной астмы: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Астрахань, 2009. - 24 с.

7. Поплавская Э.Э., Лис М.А. // Мед. новости. -2012. - №3. - С.68-71.

8. Романовская Г.А. [и др.] // Фарматека. - 2005. -№9. - С.31-37.

9. Савенков М.П., Иванов С.Н., Окунева И.Н. // Атмосфера. Новости кардиологии. - 2009. - №1. -С.18-20.

10. Серик С.А. // Укр. кардюл. журн. - 2002. - №1. -С.40-45.

11. Способ оценки вазомоторной функции эндотелия плечевой артерии реовазографическим методом / Л.З.Полонецкий [и др.] // Соврем. методы

диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Сб. инструкт.-метод. док. (офиц. изд.). - 6-й вып. / МЗ РБ, под ред. Л.А.Постоялко [и др]. - Мн.: ГУ РНМБ, 2005. -Т.3. - С.51-55.

12. Суховская О.А. [и др.] // Пульмонология. -1997. - №4. - C.55-58.

13. Шапорова Н.Л., Трофимов В.И. // Аллергология. - 2000. - №3. -С.24-28.

14. Freischlag J.A. [et al.] //J. Surg Res. - 1992. -N52(5). - P.523-529.

15. Guevara [et al.] // Clin. Chim. Acta. - 1998. -Vol.274, N2. - P.177-188.

16. Gürer U.S. [at al.] // Intern. Immunopharmacol. -2006. - Vol.6, I.5. - P.808-816.

17. Perez E.M., Weisman L.E. // Pediatr. Asthma Allergy Immunol. - 1998. - Vol.12, N2. - Р.101-109.

18. MacNee W. // Proc AM Thorac Soc. - 2005. -P. 258 - 266.

19. MacNee W, Maclay J, McAllister D. // Proc AM Thorac. Soc. - 2008. - Vol.5(8). - P.824-833.

Поступила 22.10.2012 г.

Эффективность пробы острой гипоксии при выявлении латентных форм артериальной гипертонии при популяционных обследованиях

Агаев А.А., Бабаева А.Д.

Азербайджанский медицинский университет, Баку

Agaev A.A., Babaeva A.D.

Azerbaijan Medical University, Baku

Efficiency of acute hypoxia test at revealing of latent forms of the arterial hypertension in population examination

Резюме. Проба острой гипоксии (ПОГ) позволяет выявлять в среднем 95,7±1,1% случаев латентных форм артериальной гипертонии (АГ). ПОГ проста в исполнении, не требует специализированного и сложного оборудования, доступна в практическом применении. При соответствующей разъяснительной работе люди охотно соглашаются пройти подобное обследование. За рабочий день один медработник может обследовать примерно 100-20 человек (прием визитера, постановка ПОГ запись, рекомендации). Поэтому при профилактических осмотрах и популяционных обследованиях по вопросам здоровья и заболеваемости посредством ПОГ можно охватить большие группы населения, что существенно повысит выявляемость скрытых форм АГ и их последующее контролирование. Ключевые слова: артериальная гипертония, проба острой гипоксии.

Summary. Acute hypoxia test (AHT) allows to reveal on the average 95,7±1,1% of cases of the latent forms of an arterial hypertension (AH). AHT is simple performed by, does not demand the specialised and difficutt equipment, it is accessible to practical application. At corresponding explanatory work people willingly agree to pass similar inspection. For a working day one medical worker can survey approximately 100-120 persons (reception of the visitor, statement AHT, record, recommendations). Therefore at routine inspections and population examination concerning health and disease by means of AHT is possible to capture the big groups of the population that will essentially raise detectability of latent forms AH and their subsequent monitoring.

Keywords: arterial hypertension, acute hypoxia test.

При широкой распространенности среди населения и социально-экономической значимости артериальной гипертонии (АГ) современная ситуация характеризуется тем, что данная заболеваемость во многих случаях протекает в скрытых (латентных) формах и не контролируется врачами. Неконтролируемая АГ чревата внезапными серьезными осложнениями и является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистой заболеваемости [2, 5, 10, 12].

Наряду с популяционными и проспективными исследованиями среди населения по выявлению ранних стадий АГ широкой разъяснительной работой по коррекции факторов риска АГ повышению приверженности к своевременной медицинской обращаемости и лечению АГ самоконтролю артериального давления (АД), совершенствованию мер по контролю АГ [3, 4, 11, 14] актуален поиск методов, позволяющих выявлять скрытые формы АГ.

Получен патент на пробу острой гипоксии (ПОГ) [6]. ПОГ основана на том, что асфиксия приводит к повышению симпатической вазомоторной активности. Повышение АД может происходить и за счет возрастания общего периферического сопротивления сосудов [9, 13]. Поэтому у пациентов с латентным течением АГ повышена чувствительность рецепторов, участвующих в автономной регуляции сердечно-сосудистой системы, понижена чувствительность хеморецепторов

^Таблица Эффективность ПОГ в выявлении скрытых форм АГ среди анкетеров разного возраста и пола

Возрастная группа, лет Выявляемость скрытых форм АГ

Мужчины Женщины

Число анкетеров Позитивность ПОГ Число анкетеров Позитивность ПОГ

Абс. % Абс. %

<30 42 24 71,7±7,7 37 18 48,6±8,3

30-49 48 20 41,7±7,2 52 24 46,2±7,0

50-69 47 7 14,9±5,3 59 26 44,1±6,5

>70 34 - - 39 8 20,5±6,5

Всего 171 51 29,8±3,5 187 76 40,6±3,6

к углекислому газу и нередко наблюдаются нарушения нейрогуморальной регуляции, реагирующие на гипоксию, в результате быстро запускается каскад изменений, приводящий к повышению АД [1, 8, 13]. У обследуемых с латентной формой АГ в 97,9% случаев проба была положительной [7].

Цель исследования - изучение возможности использования пробы острой гипоксии (ПОГ) при профилактических осмотрах и медико-популяционных обследованиях, изучение влияния на чувствительность ПОГ возраста и пола пациентов и этнических особенностей населения разных регионов.

Материалы и методы

ПОГ ставили по методике Н.П. Лями-ной с соавт. (2011) в следующей последовательности: 1) исходное измерение АД (после 20-минутного отдыха, в спокойной обстановке, в положении сидя); 2) задержка ротового и носового дыхания (зажимом для носа) на 30 с; 3) повторное измерение АД после возобновления дыхания - строго на 31-й секунде после ПОГ.

Результаты ПОГ оценивали по следующим критериям: проба положительная при повышении АД до 140/90 мм рт.ст. и выше после задержки дыхания (на 31 с); проба отрицательная, если уровень АД был менее 140/90 мм рт.ст. после задержки дыхания (на 31 с).

Эффективность ПОГ оценивали в условиях территориальных поликлиник г.Баку. Принять участие в работе были приглашены 374 пациента с контролируемой АГ и 632 респондента, у которых во время популяционного анкетирования городских жителей какие-либо жалобы на клинические проявления АГ отсутствовали. На предложение откликнулись 327 пациентов (87,4±1,7%) и 393 респондента (б2,1±1,9%; 1=9,92; Р<0,001). Повторное измерение АД проводили дважды

с интервалами в 3-5 дней. Кроме того, пациентам и респондентам, имеющим в семьях тонометры и умеющим ими пользоваться, предложили измерять АД ежедневно. Результаты ПОГ оценивали по возрасту и полу участников. Статистическую обработку результатов провели при помощи критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

ПОГ оказалась положительной среди пациентов с контролируемой АГ в 313 случаях (95,7±1,1%). Причем ПОГ была положительной у всех 117 пациентов, у которых, несмотря на антигипер-тензивную терапию, уровень АД превышал верхнюю границу нормы (>140/90), 14 отрицательных случаев пришлись на остальных 210 пациентов (6,7±1,7%), у которых в результате подобного лечения АД поддерживалось в норме. Возможно, нормализация АД в определенной мере снижает результативность ПОГ.

Среди респондентов ПОГ оказалась положительной в 162 случаях (32,9±2,1%). Однако в 35 случаях повышение АД произошло под воздействием «белого халата» и при последующих измерениях АД было в норме, т.е. эти случаи следует классифицировать как псевдогипертонию. Причем 27 из 35 случаев псевдогипертонии пришлись на лиц моложе 30 лет (77,1 ±7,2%), у многих из них АД измерялось вообще впервые, что и послужило скоротечному повышению АД. В остальных 127 случаях ПОГ была положительной и при повторных измерениях, что позволяет классифицировать эти случаи как латентные формы АГ. Распределение по возрасту и полу 358 респондентов (исключая 35 случаев псевдогипертонии) приведено в таблице.

Скрытые формы АГ чаще выявляются среди женщин, чем среди мужчин, - соответственно 40,6±3,6% и 29,8±3,5% (1=2,15; Р<0,05).

При прочих равных условиях причина такой разницы нам видится в том, что многие мужчины в наблюдаемой группе оказались табакозависимыми. Так, постоянно курили 65 из 171 мужчин (38,6±3,7%). Факт курения признали всего 6 из 187 женщин, причем курение носило непостоянный характер (3,2±1,3%; 1=9,52; Р<0,001). Табакокурение является, как известно, одним из основных факторов риска формирования АГ. Обычно начинают курить и приобретают табакозависимость в молодом возрасте, под ее воздействием запускается механизм развития АГ. Не случайно наиболее высокий показатель частоты скрытых форм АГ выявлен среди мужчин, возраст которых не превышает 30 лет - 71,7±7,7%. В более старшей возрастной группе (30-49 лет) показатель частоты этих форм снижается до 41,7±7,2% (1=2,85; Р<0,01). Еще больше показатель снижается среди мужчин 50-69 лет - 14,9±5,3% (1=2,99; Р<0,01), а в возрасте старше 70 лет скрытые формы АГ уже не выявляются. На наш взгляд, это связано с тем, что при многолетнем табакокурении его пагубное воздействие на организм усиливается и поэтому АГ среди них приобретает выраженные клинические формы. Среди женщин показатель частоты скрытых форм АГ во всех возрастных группах примерно одинаков и варьирует от 44,1±6,5 до 48,6±8,3% (1=0,43; Р>0,05), лишь в возрасте старше 70 лет он ниже - 20,5±6,5% (1=2,57; Р<0,05). Приведенные данные показывают, что при использовании ПОГ для выявления скрытых форм АГ необходимо учитывать возраст и пол обследуемых.

Таким образом, посредством ПОГ можно в достаточной мере решить актуальную проблему - своевременное выявление скрытых форм АГ. ПОГ весьма эффективна, проста в исполнении, не требует специализированного и сложного оборудования, доступна в практическом применении. При соответствующей разъяснительной работе люди охотно соглашаются пройти подобное обследование. За рабочий день один медработник может обследовать примерно 100-120 человек (прием визитера, постановка ПОГ запись, рекомендации). При профилактических осмотрах и популяционных обследованиях по вопросам здоровья и заболеваемости посредством ПОГ можно охватить большие группы населения, что существенно повысит выявляемость скрытых форм АГ и их последующее контролирование.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь и ассоциированные болезни системы кровообращения: основы патогенеза, диагностика и выбор лечения. - М.: Ньюдиамед, 2006. - 254 с.

2. Долгалёв И.В., Образцов В.В., Цимбалюк И.В. и др. // Проф. мед. - 2011. - №3. - С.41-45.

3. Киселев А.Р., Шварц В.А., Посненкова О.М. и др. // Тер. архив. - 2011. - №4. - С.46-52.

4. Кобалава Ж.Д., Вилливальде С.В., Исикова Х.В. // Кардиология. - 2010. - №11. - С.17-26.

5. Ланфан К. // Тер. архив. - 2009. - № 5. - С.47-50.

6. Лямина Н.П., Сенчихин В.Н., Лямина С.В. // Бюллетень изобретений №36. 27.12.2009. Патент на изобретение №2376930 09.09.2008.

7. Лямина Н.П., Лямина С.В., Сенчихин В.Н., Додина К.А. // Кардиология. - 2011. - №4. -С.28-30.

8. Чазов Е.И., Чазова И.Е. Руководство по артериальной гипертонии. - М., 2005. - 734 с.

9. Borne P. // Clin. Sci. - 2005. - N108. - P.225-228.

10. BradleyH.A., Wlysonge C.S., Volmink J.A. et al. // J. Hypertens. - 2006. - N24. - P.2131-2141.

11. Falaschetti E., Chaudhury M., Mindell J. et al. // Hypertension. - 2009. - N3. - P.480-486.

12. HobbsFD.R., GensiniG., ManciniG.B.J. et al. // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2009. - N16. - P.472-480.

13. Joseph C.N., Porta C., Casucci G. et al. // Hypertension. - 2005. - N46. - P.714-718.

14. Mancia G., Laurent S., Agabltl-Rosel E. et al. // J. Hypertens. - 2009. - N27. - P.2121-2158.

Поступила 06.08.2012г.

Подготовка и характеристика трансплантата мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани для совместного введения с аллогенными гемопоэтическими стволовыми клетками пациентам при онкогематологических заболеваниях

Кривенко С.И., Дедюля Н.И., Селезнева Е.А., Назарова Е.А., Коритко А.А., Бузук Е.С., Усс А.Л., Миланович Н.Ф., Смольникова В.В.

РНПЦ трансплантации органов и тканей, Минск

Krivenko S.I., Dedulya N.I., Selezneva E.A., Nazarova E.A., Koritko A.A., Buzuk E.S., Uss A.L., Milanovich N.F, Smolnikova V.V.

Republican Center of Organs and Tissues Transplantation, Minsk, Belarus

Preparation and description of adipose-derived mesenchymal stem cells' transplants for cotransplantation with hematopoietic stem cells

in therapy of hematologic malignancies disorders

Резюме: В рамках исследования охарактеризованы морфологические изменения, происходящие с мезенхимальными стволовыми клетками жировой ткани (МСК ЖТ) в процессе культивирования, была изучена их пролиферативная активность, экспрессия маркеров клеточной поверхности, а также способность МСК ЖТ различных пассажей к поддержанию кроветворения, в том числе за счет продукции таких ростовых факторов, как sICAM-1 и ИЛ-3. Было подготовлено 10 аллогенных трансплантатов МСК ЖТ для терапии онкогематологических больных с верифицированным диагнозом, стандартом лечения которого является аллогенная трансплантация гемопотоэтических стволовых клеток. Ключевые слова: мезенхимальные стволовые клетки, гемопоэтические стволовые клетки, трансплантация.

Summary. In the current study morphological changes of adipose-derived mesenchymal stem cells' culture during cultivation, their proliferation activity, the expression of surface cell markers and capacity of cells to support hemapoesis over a period passaging were investigated. According to factual evidence, adipose-derived mesenchymal stem cells ability to support hemapoesis, including the produce of sICAM-1 и IL3. Ten adipose-derived mesenchymal stem cells' allotransplants were prepared for therapy of patients with hematologic malignancies disorders. Keywords: mesenchymal stem cells, hematopoietic stem cells, transplantation.

Мультипотентные мезенхимальные стволовые клетки (МСК) представляют собой гетерогенную субпопуляцию плюрипотентных стромальных клеток, которые могут быть выделены из различных тканей взрослого организма и обладают потенциалом давать начало клеткам различных линий [6, 9-11].

Трансплантация стромальных клеток здорового донора способна ускорить процесс приживления трансплантата гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) и, соответственно, процесс восстановления гемопоэза. Эффектив-

ность применения МСК в качестве ко-трансплантата при введении пациенту ГСК обусловлена следующим: 1) МСК поддерживают рост гемопоэтических клеток и клеток-предшественников, а также существенно стимулируют формирование мегакариоцитов и тромбоцитов in vitro; 2) МСК продуцируют ряд важных гемопоэтических факторов роста, таких как IL-6, IL-11, LIF SCF и РИ3-лиганд; 3) МСК экспрессируют на своей поверхности протеины экстра-целлюлярного матрикса, участвующие в хоуминге стволовых клеток, в том

числе: УСАМ1, Е-селектин, коллаген I типа и фибронектин. Практически МСК дифференцируются в клетки стромы, способные синтезировать экс-трацеллюлярный матрикс, формирующий костномозговое микроокружение, необходимое клеткам гемопоэза [2-5].

Цель исследования - подготовить и охарактеризовать трансплантат мезенхи-мальных стволовых клеток жировой ткани для совместного введения с аллогенными гемопоэтическими стволовыми клетками пациентам при онкогематологических заболеваниях.

Материалы и методы

Материал исследования: МСК, выделенные из липоаспирата здоровых доноров (операция липосакции выполнялась по стандартному протоколу). Выделение МСК из жировой ткани (мСк ЖТ) проводили по разработанному ранее протоколу [1].

Культуры исследовали на универсальном инвертированном микроскопе («Micros», Австрия; «Nikon», Япония) с применением методов фазового контраста. Жизнеспособность клеток определяли общепринятым методом по исключению трипанового синего.

Принадлежность выделенных клеток к мезенхимальным стволовым оценивали методом проточной цитофлуориметрии с использованием следующей панели мо-ноклональных антител (МКАТ): CD45PC7, CD34 APC, CD 105 PE, CD90 FITC, CD13 PE (Beckman Coulter, Великобритания).

Определение цитокинов в супер-натантах клеточных культур выполняли двухэтапным иммунологическим «сэндвич»-методом (ELISA): человеческого растворимого ICAM-1 - с использованием набора реагентов фирмы «Beckman Coulter» (США), 11=3 - с использованием набора реагентов фирмы «BioSource International» (США) по инструкциям фирм-производителей.

Выделение ГСК из костного мозга человека методом иммуномагнитной сепарации проводили с использованием магнита («StemCell Technologies», Канада) и набора для иммуномагнитной сепарации EasySep («StemCell Technologies», Канада), состоящего из антител к CD34 и магнитных наночастиц.

Для постановки долгосрочных культур родоначальных клеток (LTC-IC) ГСК (Cd34+ клетки), полученные из КМ методом иммуномагнитной сепарации, культивировались с МСК ЖТ в качестве питательной подложки в среде для стро-мальных клеток в течение 5 недель.

Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета программ Statistica 6.0 непараметрическим методом Уилкоксона и корреляционным анализом по Спирмену. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Одним из важнейших параметров, характеризующих трансплантат МСК, является их пролиферативная активность. Именно этот показатель определяет продолжительность наращивания биомассы до количеств, обеспечивающих достижение терапевтического эффекта у реципиента.

Для определения оптимальной посевной концентрации клеток монону-клеарной фракции, обеспечивающей максимальный выход МСК, нами проанализированы данные культивирования 25 культур, отличавшихся исходной концентрацией клеток в первичной культуре. При получении первичной культуры МСК по данным, приводимым различными авторами, посевная концентрация клеток варьирует в очень широких пределах (от 50х103 до 1000х103 на 1 см2 площади) [7, 8]. В соответствии с этим все образцы (п=25) были распределены на 3 группы в зависимости от посевной концентрации мононуклеарных клеток на см2 площади дна культурального флакона:

- до 100 х10 3/см2 (п=4) - группа 1;

- от 100 до 300 х10 3/см2 (п=10) -группа 2;

- более 300 х10 3/см2 (п=9) - группа 3.

В ходе статистической обработки

данных непараметрическим методом Уилкоксона не было выявлено статистически значимых изменений (р>0,05) количества МСК ЖТ на стадии Р0 при разных посевных концентрациях м0ононуклеар-ных клеток (в группах сравнения 1 и 2 р=0,47; в группах 1 и 3 р=0,47; в группах 2 и 3 р=0,77).

Чтобы оценить связь между посевной концентрацией мононуклеаров и количеством клеток, полученным на стадии первичной культуры, использовали корреляционный анализ по Спирмену, в результате проведения которого не было установлено статистически достоверной корреляционной связи между посевной концентрацией мононуклеаров и количеством клеток, полученным на стадии первичной культуры в группе 1 (Рв=0,8; р=0,2), в группе 2 ^=0,12; р=0,75) и в группе 3 -0,47; р= 0,21).

Следовательно, увеличение посевной концентрации мононуклеаров не гарантирует образования более плотного слоя адгезивных клеток и сокращения периода достижения 70-80% конфлюэнтности в Р0. Поэтому, определяя рекомендуемую пос0евную концентрацию мононуклеар-ной фракции для включения в протокол выделения МСК из жировой ткани, мы установили достаточно широкий диапазон для данного показателя: от 100х103 до 300х103.

Кроме этого, для характеристики трансплантатов МСК ЖТ были изучены морфологические изменения, происходящие с культурой клеток в процессе культивирования, экспрессия маркеров клеточной поверхности, а также уровень продукции цитокинов в!САМ-1 и иЛ-3.

Морфологический анализ культур проводили каждые 3-4 дня при замене среды. По мере культивирования наблюдалось постепенное изменение морфологии. Клетки имели несколько удлиненных выростов, четко отграниченное ядро, несколько ядрышек и были предварительно морфологически идентифицированы как МСК ЖТ которые при пассировании вплоть до поздних пассажей (Р5) сохраняли типичные морфологически5е признаки клеток Р0-Р2.

Для подтверждения принадлежности клеток к МСК была изучена экспрессия маркеров клеточной поверхности в процессе культивирования на стадиях от Р0 до Р6. Из характерных маркеров стромальных клеток был выбран спектр наиболее часто используемых для идентификации МСК: CD 90, CD 105, CD 13, CD 34, CD 45, Н^А^Я.

Исследованные клеточные культуры отличались высоким пролиферативным потенциалом и имели типичный имму-нофенотип №13+ CD90+ CD105+ CD34-CD45-).

Чтобы оценить способность МСК ЖТ различных пассажей к поддержанию кроветворения, нами была исследована продукция ростовых факторов, усиливающих пролиферацию и дифференциров-ку стволовых клеток: в!САМ и !1=3. В совместных культурах МСК ЖТ (Р5) и ГСК, также как и в культурах на подл5 ожке из МСК ЖТ 3-го пассажа, рост концентраций в!САМ-1 и ИЛ-3 происходит в течение первых 3 недель культивации, после чего отмечается снижение содержания обоих цитокинов в культуральной среде. Уровни продукции этих цитокинов не уступают таковым в культурах 3-го пассажа, что является одним из подтверждений пригодности МСК ЖТ Р5 для совместной трансплантации с ГСК с целью поддержания кроветворения.

Причиной регистрируемого уменьшения концентрации цитокинов в совместных культурах к 3-й неделе может быть как снижение их продукции МСК, так и связывание сигнальных молекул в!САМ-1 и ИЛ-3 с рецепторами гемопоэтических стволовых клеток, активно формирующих очаги кроветворения.

Способность мСк ЖТ поддерживать кроветворение также оценивали в совместных культурах, содержащих МСК и ГСК. Очаги кроветворения регистрировали морфологически по появлению зон плотно прилегающих друг к другу клеток округлой формы («булыжной мостовой»), значительно отличающихся по внешнему виду от веретенообразных клеток под-

ложки. Эти области представляют собой скопления наиболее ранних незрелых клеток-предшественников гемопоэза и соответствуют очагам активного кроветворения in vivo. Всего было прослежено в динамике 6 совместных культур. Во всех культурах «зоны булыжной мостовой» появлялись на 2-й неделе совместного культивирования МСК и ГСК и сохранялись до 4-й недели культивирования.

Наличие большего числа «зон булыжной мостовой» в смешанной культуре позволяет предварительно выбрать наиболее пригодную для формирования сложного трансплантата культуру МСК. Что касается количества предварительных пассажей МСК, то предпочтительным представляется выбор клеток 2-го пассажа.

Таким образом, на моделях in vitro была проведена оценка способности МСК из жировой ткани человека поддерживать кроветворение, в том числе

за счет продукции таких ростовых факторов, как Б1САМ-1 и ИЛ-3.

За период исследования было подготовлено 10 аллогенных трансплантатов МСК ЖТ для терапии онкогематологи-ческих больных с верифицированным диагнозом, стандартом лечения которого является аллогенная трансплантация ге-мопотоэтических стволовых клеток.

Выводы:

1. Продолжительность культивирования эффективного трансплантата МСК ЖТ для клинического применения составляет в среднем 48 дней, оптимальным является применение клеток в Р1-Р3.

2. Установлено, что посевная кон1цен3-трация мононуклеаров статистически достоверно не влияет на клеточность МСК в первичной культуре.

3. Максимальное значение концентраций эЮАМ-1 и ИЛ-3 в супернатантах культур приходится на 3-ю неделю культивирования, что по срокам совпадает с

появлением очагов кроветворения in vitro (cobble stone areas).

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Инструкция о порядке проведения тандемной аллогенной трансплантации гемопоэтических и ме-зенхимальных стволовых клеток у взрослых: утв. МЗ РБ. - Минск: Дикта, 2010. - 25 с.

2. Ball L.M. et al. // Blood. - 2007. - Vol.110, N7. -P.2764-2767.

3. Maitra B. et al. // Bone Marrow Transplantation. -2004. - Vol.33. - Р.597-604.

4. MajumdarM. et al. // J. Hematother Stem Cell Res. -2001. - Vol.9. - P.841-848.

5. Muguruma Yet al. // Blood. - 2006. - Vol.107, N5. -P.1878-1887.

6. Schaffler A., Buchler C. // Stem Cells. - 2007. -Vol.4. - P.818-827.

7. Talens-Visconti R. et al. // World J. Gastroenterol. -2006. - Vol.28, N12(36). - P.5834-5845.

8. YanezR. et al. // Stem Cells. - 2006. - Vol.24, N11. -Р.2582-2591.

9. Zhu Y'et al. // Cell Research. - 2008. - Vol.18. - Р.165.

10. ZukP.A. et al. // Mol. Biol. Cell. - 2002. - Vol.13. -P.4279-4295.

11. Zuk P.A. et al. // Tissue Engineering. - 2001. -Vol.7, N2. - P.211-28.

Поступила 26.03.2012 г.

Лимфоциты периферической крови пациентов с ишемической болезнью сердца: структурно-функциональные особенности

|Тепляков А.И.1, I Акулич Н.В.1, Кручинский Н.Г.2

1Могилевский государственный университет им. А.А. Кулешова 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

I Tepljakov A.I.MAkulich N.V.1, Kruchinsky N.G.2

1 Mogilev State A.Kuleshov University, Belarus 2Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Structure functional characteristic of lymphocyte ischemic hearth disease patients

Резюме: Проведен анализ Т- и В-клеточного звена системы иммунитета больных ишемической болезнью сердца (ИБС) методами проточной цитометрии, компьютерной морфоденситометрии. Доказано участие лимфоцитов периферической крови в патогенезе ишемической болезни сердца. Выявлены фенотипические особенности лимфоцитов крови и структурно-функциональные различия интерфазного хроматина Т- и В-лимфоцитов у больных с ИБС.

Ключевые слова: Т- и В-клеточного звено иммунитета, ишемическая болезнь сердца, проточная цитометрия, компьютерная морфоденсито-метрия, интерфазный хроматин.

Summary: T- and B-lymphocyte chain of immunity system of ischemic health disease patients were investigated by flow cytometry and computerized morphodensitometry methods. Peripheral blood lymphocyte is proved to participate in ischemic heart disease pathogenesis. Phenotypic characteristic of patient's lymphocytes and structure functional distinctions of interphase chromatin of T- and B-lymphocytes of ischemic heart disease patients are revealed.

Keywords: T- and B-lymphocyte, ischemic heart disease, flow cytometry, computerized morphodensitometry, interphase chromatin.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - острое или хроническое поражение сердца, причиной которого является уменьшение или полное прекращение доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях, что на-

рушает равновесие между коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислороде [9]. Ишемия миокарда при ИБС развивается в результате фиксированного атеросклеротической бляшкой сужения просвета сосуда и ограничения притока крови к миокарду. Однако

недавние исследования показали, что снижение кровотока происходит в результате комбинации стеноза сосуда и ненормального сосудистого тонуса, обусловленного атеросклеротической дисфункцией эндотелиальных клеток [14, 16].

Предпосылками к проведению настоящего исследования стали полученные нами в течение более 10 лет данные, когда у больных с верифицированным диагнозом ишемическая болезнь сердца поэтапно были выявлены рост уровня провоспалительных цитокинов и молекул клеточной адгезии [1, 2, 5-8, 10-12, 15, 17, 18, 22], закономерные изменения интерфазного хроматина лимфоцитов, изменение характера ответа иммунокомпетентных клеток (ИКК) на тромбоцитарный и трансформирующий факторы роста, от баланса которых во многом зависит скорость развития ате-рогенеза [1-4].

Активация ИКК в большинстве случаев приводит к иммунному ответу, или воспалительной реакции, которой дебютируют многие заболевания. Так, нарушение ламинарного кровотока в артериях вызывает нарушение образования в эндотелио-цитах азота оксида, что в свою очередь способствует повышению активности фактора NFkB и увеличению количества адгезивных молекул и хемоаттрактантного протеина-1 для моноцитов [9].

Предполагается что Т-лимфоциты, основные участники клеточного звена системы иммунитета, также играют важную роль на ранних стадиях развития атеросклероза, поскольку внутри атероматоз-ной бляшки обнаружены Т-клетки [9]. Согласно схеме Hanson (2001), Т-хелперы 1-го типа выделяют провоспалительные цитокины (у-интерферон, ИЛ-1, ФНО а) [1б]. Эти цитокины способствуют развитию воспаления эндотелия путем активации эндотелиоцитов, макрофагов, стимуляции продукции свободных радикалов, протеолитических ферментов и значительного повышения прокоагулянт-ной активности.

Субпопуляция Т-лимфоцитов -Т-хелперы-2, напротив, продуцируют цитокины, обладающие противовоспалительным эффектом (интерлейкины-4 и 10), а также трансформирующий фактор роста р. Эти вещества стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток, развитие фиброза, усиливают процессы заживления. Таким образом, степень активности бляшки, ее стабильность или нестабильность зависят от взаимоотношений Т-хелперов 1-го и 2-го типов и цитокинов, ими выделяемых. Не менее значимую роль играет количество, процент субпопуляций и функциональное состояние Т-лимфоцитов.

Поскольку нами уже было показано, что TGFp1 оказывал дозозависимое

влияние на структурно-функциональное состояние хроматина лимфоцитов пациентов с различными клиническими вариантами течения атеросклероза [4], а активация Т-регуляторных лимфоцитов (Treg) субпопуляции иммунокомпетентных клеток может ослаблять иммунный ответ [14], то логично предположить, что функциональное состояние отдельных субпопуляций лимфоцитов, определяющее тип хелперных реакций, будет иметь определенное значение в патогенезе ишемиче-ской болезни сердца.

Цель исследования - анализ Т- и В-клеточного звена системы иммунитета больных с ишемической болезнью сердца.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 35 больных мужского пола (54,3±1,8 года) с ИБС, стенокардией напряжения II-III функционального класса, находившихся на лечении в Могилевской областной больнице. Диагноз ИБС и функциональный класс степени ишемии верифицированы на основании клинической картины заболевания, анамнеза, а также результатов инструментальных методов обследования. Контрольную группу составляли здоровые добровольцы мужского пола (15 чел., возраст 44,5±3,2 года).

Методы исследования: морфоденси-тометрия и проточная цитометрия. Предмет морфоденситометрического (МДМ) исследования: интерфазный хроматин (ИХ) лимфоцитов, разделенный при помощи методов матморфологии на 4 компоненты. Две из них были отнесены к компактному, плотному или конденсированному (гетерохроматину), две - к диффузному, рыхлому или деконденсиро-ванному (эухроматин). Наиболее темная, гранулярная, компонента гетерохрома-тина обозначена ql; светлая компонента гетерохроматина, так называемая пери-гранулярная зона, - q2; наиболее светлая компонента эухроматина - q4, промежуточная между q2 и q4 - компонента q3. Результаты получены с помощью системы анализа изображения, состоящей из микроскопа Axio Imager A1, камеры AxioCam MRc5, компьютерных аналитических программ «Диаморф-ЦИТО» (ДиаМорф, Россия) и ImageJ (National Institutes of Health, США) [1-3, 13].

Для морфоденситометрии Т- и В-лим-фоцитов венозной крови центрифугированием получали фракцию мононуклеа-ров на градиенте плотности Ficoll-Paque с последующей магнитной сепарацией субпопуляций Т- и В-лимфоцитов с использованием магнитных частиц

Dynabeads, конъюгированных с монокло-нальными антителами CD3 и CD19 [2].

Проточная цитометрия реализована на цитофлуориметре Cell Lab Quanta SC (Beckman Coulter, США) по протоколам фирмы производителя. Для корректного исключения из зоны анализа всех частиц, которые не соответствовали по размерам и гранулярности живым лимфоцитам, вводили необходимые логические ограничения в гистограммы распределения частиц по размеру, боковому светорассеянию и CD45.

Для окрашивания клеток использовали панель моноклональных антител, меченых FITC (изотиоцианат флуоресцеи-на), PE (фикоэритрин), PC5 (комплекс PE с цианином-5): CD3, CD4, CD8, CD19, CD25, CD45 и CD62P (Beckman Coulter). Для удаления эритроцитов пробоподготовку проводили по безот-мывочной технологии с использованием следующих лизирующих растворов: OptiLyse C, ImmunoPrep (Beckman Coulter, США).

Математическую обработку цитоме-трических данных проводили при помощи программ Summit 5.0 (Beckman Coulter). Статистический анализ проводился с использованием непараметрических методов (тест Вальда-Вольфовица) [10].

Результаты и обсуждение

На первом этапе была проведена позитивная и негативная магнитная сепарация клеток крови при помощи по-листирольных магнитных частиц, имеющих участки, образующие комплекс «антиген - антитело» с молекулами главного комплекса гистосовместимо-сти лимфоцитов. При выделении Т- и В-лимфоцитов удалось добиться высокой чистоты выделенной популяции при сохранении высокой жизнеспособности лимфоцитов, поскольку количество «мертвых» клеток находилось в пределах 0,5%, что соответствует уровню фона.

На втором этапе был проведен МДМ анализ Т- и В-лимфоцитов периферической крови, полученных при помощи магнитной сепарации (табл. 1). Полученные результаты свидетельствует о том, что Т-лимфоциты больных атеросклерозом имеют большую изрезанность как ядер, так и гетеро- и эухроматина и меньшую оптическую плотность, что свидетельствует о меньшей компактизации ДНК и указывает на активацию Т-клеточного звена иммунитета у больных ишемиче-ской болезнью сердца. Подобная тенденция, но в меньшей степени, характерна и для В-лимфоцитов.

Таблица 1 Морфоденситометрические параметры интерфазного хроматина лимфоцитов периферической крови (X ±а)

Параметр Контроль Основная группа

Т-лимфоциты В-лимфоциты Т-лимфоциты В-лимфоциты

Площадь ядра, мкм2 42,42± 2,54** 50,14±3,44 58,31±3,52* 58,27±3,11

Оптическая плотность ядра, у.е. 1,59±0,29 1,83±0,25 0,93±0,35* 1,01 ±0,42*

Изрезанность ядра 0,58±0,21 0,54±0,11 0,60±0,15* ** 0,50±0,26*

Доля мкм2 1,67±0,10 1,99±0,81 1,75±0,42 ** 1,92±0,42

Доля мкм2 4,47±0,17** 3,44±0,83 3,50±0,97* ** 3,85±0,72*

Доля мкм2 3,83±0,27 4,11±1,55 5,53±2,61* ** 4,53±3,14*

Изрезанность у.е. 3,91±0,23 3,77±0,38 4,08±0,72 3,84±0,66

Изрезанность у.е. 6,98±0,42** 6,22±1,55 8,03±2,21* ** 7,92±1,96*

Изрезанность у.е. 3,34±0,49 3,99±0,87 4,80±0,28* ** 4,62±0,88*

Гетерохроматин/ Эухроматин. у.е. 2,07±0,22 1,81±0,30 1,68±0,13* ** 1,12±0,31*

* - достоверное различие между однотипными лимфоцитами разных групп; ** - достоверное различие между Т-и В-лимфоцитами (Вальд-Вольфовиц)

В предыдущих исследованиях нами также были отмечены признаки увеличения транскрипционной активности лимфоцитов [2]. Однако ранее мы не дифференцировали лимфоциты на Т- и В-субпопуляции, считая, что к Т-лимфоцитам относится порядка 70% мононуклеаров и полученные данные, касающиеся оптической плотности и морфологических характеристик ядер, можно относить ко всей популяции лимфоцитов.

Метод магнитной сепарации клеток крови позволил существенно уменьшить вариацию исследуемых признаков и тем самым увеличить точность проводимых измерений.

Таким образом, выявленные изменения в морфоденситометрических параметрах Т- и В-лимфоцитов у больных с ИБС, с одной стороны, совпадают с полученными нами ранее данными, а с другой - доказывают вовлечение Т-лимфоцитов в прогрессирование атеро-склеротического процесса.

Выявленные различия между Т- и В-лимфоцитами вызвали необходимость проведения дальнейших исследований для оценки вклада известных на сегодня как минимум двух субпопуляций Т-лимфоцитов в процессы атерогенеза. Поэтому на третьем этапе настоящего исследования были проанализированы особенности фенотипа лейкоцитов периферической крови больных с ИБС (табл. 2).

В результате выполнения этой части нашего исследования установлено, что

как в контрольной, так и в основной группе пациентов содержание В-лимфоцитов с фенотипом CD45+, CD3+, CD19+ находилось в пределах диапазона нормы (1060-2460х106 мкм3).

Количество Т-лимфоцитов в обеих группах также соответствовало уровню нормы (2024,02±99,65 и 1539,01 ±87,15 в контрольной и основной группах соответственно), однако в контрольной группе уровень Т-лимфоцитов был ближе к верхней, а в основной - к нижней границе нормы и был достоверно (« на 31%) ниже.

Уровень Т-цитотоксических клеток (708,32±56,32 и 738,72±45,98 в контрольной и основной группах соответственно) также соответствовал нормальным значениями. Индекс соотношения Т-хелперы (CD3+, CD4+)/ Т цитотоксические (CD3+, CD8+) в основной группе был ниже нормы и составлял 1,08±0,15. В группе контроля этот индекс находился на уровне нормы и был равен 1,86±0,21х106 мкм3. Абсолютное количество и процентное соотношение регуляторных Т-лимфоцитов составляло 95,12±11,23 и 6,03±2,03 и 4,69 и 0,40 для контрольной и основной групп соответственно.

В-звено иммунной системы характеризовалось как соответствующее норме, поскольку абсолютное количество В-клеток (CD3-, CD19+) в основной и контрольной группах (соответственно 259,11±32,66 и 288,16±45,44) не выходило за пределы границ нормы.

Таким образом, у больных с ИБС выявлена дизрегуляция иммунной системы

с признаками депрессии Т-клеточного звена иммунитета. Известно, что лимфоциты атеросклеротических бляшек в большинстве своем представлены Т-хелперами с фенотипом CD3+CD4+ [19]. Этот подкласс лимфоцитов секре-тирует IFN-Y, 11-2, TNFa и -р, которые приводят к активации макрофагов, сосудистой активации и воспалению, т.е. именно к тем процессам, которые и лежат в основе иммунного компонента атерогенеза. Кроме того, полагают, что IFN-Y ответствен в том числе за дестабилизацию бляшки посредством уменьшения фиброзного утолщения [9].

Атеросклеротическое поражение сосудов различных локализаций - одна из ведущих причин заболеваемости и смертности в развитых странах мира. В последние годы акцент в изучении патогенеза атеросклероза смещается от классических представлений, связанных с нарушением липидного обмена и изменениями липидтранспортных систем, к разработке гипотезы, согласно которой атеросклеро-тическое поражение представляет собой пролиферативный процесс.

А.И.Тепляков первым в нашей республике начал разработку этой гипотезы [10-12, 15, 17, 18, 22]. Под руководством В.А.Остапенко и в соавторстве с Н.Г.Кручинским была разработана технология, позволяющая проводить диагностику раннего и осложненного атеросклероза [5, 8]. В ее основе лежала, во-первых, оценка агрегатограмм с широким спектром индукторов (АДФ, адреналин и ристоцетин) с последующим

Таблица 2 Содержание основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови ( х ±ст)

Субпопуляции лимфоцитов Контрольная группа Основная группа

Лимфоциты CD45+, CD3+, CD19+ х106 мкм3 2712,49±124,22 2057.23±98.23*

Т-клетки CD3+,CD19- 2024,02±99,65 1539.01±87.15*

Т хелперы CD3+,CD4+ 1315,72±77,25 800.29±45.35*

Т цитотоксические CD3+,CD8+ 708,32±56,32 738.72±45.98

В-клетки (CD3-, CD19+) 288,16±45,44 259.11±32.66*

Т-регуляторные (CD4+CD25+) 95,12±11,23 6.03±2.03*

Т-регуляторные (CD4+CD25+), % 4.69 0,40*

Индекс соотношения CD4+/CD8+ (у.е.) 1.86±0.21 1,08±0,15*

* - достоверное различие между группами (Вальд-Вольфовиц)

анализом первичной агрегации, степени первичной и необратимой агрегации, оценкой фазы секреции. Оценка агре-гатограмм позволяла провести анализ в системе «тромбоцит - тромбоцит» (го-мотипическая адгезия) и «тромбоцит -субстрат» (гетеротипическая адгезия типа «клетка - субстрат» - «тромбоцит -фактор Виллебранда»). В итоге в нашем распоряжении была характеристика го-меостазиологического равновесия пациентов с ИБС.

Вторым компонентом технологии являлась оценка коагуляционного гемостаза с предпочтительной оценкой активности факторов коагуляционного каскада (!!, V, V!!!, !Х, X и X!!), превышающей в случае гиперкоагуляции предел калибровочной кривой (активность > 200%). На следующем этапе оценивались структурно-функциональные характеристики тромбоцитов, основные проатерогенные цитокины (!Нр, !1=6) и маркёры активации сосудистой стенки (!САМ-1, VCAM-1). Все вышеизложенное позволяло удовлетворительно проводить оценку степени атеросклеротического повреждения сосудов сердца и мозга клиническому подразделению Института экологической и профессиональной патологии, но научная его часть поставила своей целью провести оценку роли лимфоцитов в патогенезе ишемиче-ской болезни сердца, поскольку было установлено, что патогенетически значимую роль в атерогенезе играют выделяющиеся при адгезии и секреции митогены тромбоцитарного и моноци-тарного происхождения, вызывающие гиперплазию гладкомышечных клеток и превращение липидной полоски в пролиферирующую бляшку [19]. Вероятность развития такого сценария повышается, если в стенке сосуда появляются

минимально модифицированные (окисленные) липопротеины низкой плотности, иммунные комплексы и в очагах атероге-неза происходит изменение клеточного состава с развитием воспалительных реакций [14, 21].

Продолжение работ в этом направлении позволило выяснить, что этот процесс обусловлен митогенным действием тром-боцитарного фактора роста (PDGF) на гладкомышечные клетки [16]. Обнаружение структурной идентичности В-цепи этого цитокина и протоонкогена с-sis, который влечет за собой активацию пролиферации [21], подтвердило гипотезу «псевдотумо-розного роста» [19, 20], согласно которой все пролиферирующие гладкомышечные элементы, образующие атерому, имеют моноклоновое происхождение.

Проведенные нами исследования по оценке структурно-функционального состояния интерфазного хроматина лимфоцитов в ответ на аппликацию тромбо-цитарного фактора роста исходили из предпосылки, что PDGF являясь основным митогеном, высвобождающимся из кровяных пластинок в процессе формирования тромба [McCaffrey, 2000], вызывает усиление синтеза внеклеточного матрикса, хемотаксис и последующую активацию нейтрофилов, моноцитов и фибробластов. Кроме участия в миграции фибробластов и синтезе веществ матрикса, PDGF усиливает продукцию протеаз. PDGF является митогеном для фибробластов кожи и сухожилий, гладкомышечных клеток (ГМК) сосудов, глиальных клеток и хондроцитов. PDGF взаимодействуя с TGF р1, способствует заживлению ран [19]. Гладкомышечные клетки «синтетического» фенотипа экс-прессируют рецепторы для PDGF а также могут продуцировать свои собственные митогенные (включая и PDGF) факторы.

В нашем исследовании аппликация PDGF с цельной кровью здоровых добровольцев и пациентов с ИБС в конечной концентрации 0,5 нг/мл не вызвала реакции со стороны иммунокомпетент-ных клеток больных ИБС, тогда как у здоровых добровольцев наблюдалось определенное усиление биохимических процессов в ядре. Влияние PDGF в концентрации 5,0 нг/мл четко зависело от экспозиции: при кратковременной инкубации отмечалось некоторое усиление активности интерфазного хроматина, которая к 6 часам инкубации возвращалась к исходному уровню. У здоровых добровольцев, напротив, уже кратковременная инкубация с минимальной концентрацией PDGF вызывала мощную реакцию ИХ, которая проявлялась перестройкой компонент ИХ и ядра в целом. Продолжение инкубации приводило к диаметрально противоположным изменениям: расло отношение гетеро- и эухроматина, отмечались внутриядерные перестройки ядра: глубокое функциональное угнетение («стремление к покою») либо проапопто-тические изменения.

Полученные нами данные о структурно-функциональных особенностях лимфоцитов больных ИБС в ответ на аппликацию тромбоцитарного фактора роста нуждались как в детализации представлений о фенотипических особенностях лимфоцитов, так и в проведении более тонких исследований интерфазного хроматина Т- и В-субпопуляций лимфоцитов. В результате анализа интерфазного хроматина Т- и В-лимфоцитов больных с ИБС проявились особенности этих иммунокомпентных клеток - произошла активация Т-клеточного звена иммунитета, что можно расценить как участие этой клеточной фракции в реакциях гладкомышечных клеток на воздействие ключевых агонистов, формирование экстрацеллюлярного матрикса и пролиферацию ГМК, характерную для формирующихся атеросклеротических бляшек.

В мировой литературе опубликованы доказательства проатерогенного влияния Т-хелперных реакций 1-го типа от нескольких независимых исследовательских групп [14]. С другой стороны, регу-ляторные Т-лимфоциты выделяют !1-10 и трансформирующий фактор р (TGF р), обладающие способностью модулировать течение иммунного ответа.

!Ь10 подавляет антиген-индуцируе-мую активацию CD4+ Т-клеток, а роль тGF р в атерогенезе не так однозначна. Имеются данные, что TGF р пода-

вляет как ТМ-тип иммунного ответа, так и провоспалительные функции макрофагов [16]. Ранее мы установили обратимые время- и дозозависи-мые реакции хроматина лимфоцитов периферической крови на введение экзогенного TGF р1 у больных с атеросклерозом, что важ1но в контексте того, что в зависимости от микроокружения TGF р1 обладает способностью как по-давлят1ь рост опухолей, так и являться онкогенным фактором.

Обсуждается роль Т1117, продуцирующих Ы7. Известно, что вместе с И-23 в дифференцировке Т1||7 принимают участие провоспалительные цитокины И-!а и И-1 р. В свою очередь, цитокины Т1||7 стимулируют синтез биологически активных веществ макрофагами и по принципу положительной обратной связи усиливают воспалительную реакцию.

Таким образом, комплексное исследование с привлечением ранее полученных данных позволило, во-первых - подтвердить участие лимфоцитов перифери-ческой крови в пато-

генезе ишемической болезни сердца; во-вторых - выявить фенотипические особенности лимфоцитов и установить структурно-функциональные различия интерфазного хроматина Т- и В-лимфоцитов у больных с ИБС. Полученные нами результаты и сделанные на их основе обобщения позволяют уточнить некоторые представления о патогенезе ИБС.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Акулич Н.В. и др.// Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - №1. - С.61-62.

2. Акулич Н.В., Кручинский Н.Г. Гомеостазис: анализ концепции с позиции межклеточных взаимодействий. - Могилев: МоГУ им. А.А. Кулешова, 2004. -176 c.

3. Акулич Н.В., Кручинский Н.Г. Способ диагностики атеросклероза: Патент Республики Беларусь BY 13995 C1 2011.02.28.

4. Акулич Н.В. и др. // Иммунопатол., аллергол., ин-фектол. - 2004. - №2. - С.49-52.

5. Кручинский Н.Г. Автореф. дис..... д-ра мед.

наук - Могилев, 2004. - 42 с.

6. Кручинский Н.Г. и др. // Эфферентная терапия. -2004. - №1. - С.65-73

7. Кручинский Н.Г., Тепляков А.И. // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2002. - №3. - С.8-13.

8. Кручинский Н.Г., Тепляков А.И, Горчаков А.М.

Способ определения функционального ответа лейкоцитов на процессы коагуляции и фибринолиза: Патент Республики Беларусь № 950133А // Офиц. Бюлл. Белгоспатента. - 1997. - №2. - С.16-17.

9. Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы / Под ред. Л. Лилли; пер. с англ. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - 598 с.

10. Тепляков А.И. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1999. - №3. - С.11-15

11. Тепляков А.И, Кручинский Н.Г. // Инж.-физич. журн. - 1996. - Т. 69. - №3. - С.451-455.

12. Тепляков А.И. и др. // News of Biomedical Sciences. - 2003. - № 4. - С.102-108.

13. Akulich N.V. et al. // J. Thromb. Haemost. - 2007. -Suppl.2. - Abstr. P.S-495.

14. Bettelii E. et al. // Nature. - 2006. - Vol.441 (7090). - P.235-238.

15. Dainiak N. et al. // Experim. Hematol. - 1997. -Vol. 25, N8. - Р.766.

16. Hansson G.K // N. Engl. J. Med. 2005. - Vol.352. -P. 1685-1695.

17. Krouchinsky N. et al. // J. Thromb. Haemost. -1993. - Vol.69, N6. - P.1131.

18. Krouchinsky N. et al. // Anal. Cell. Pathol. - 1994. -Vol.6(3). - P.191.

19. Libby P. // Nature. 2002. - Vol.420. - P.868-874.

20. Mor A. et al. // Eur. Heart J. - 2006. - Vol.27. -P.2530-2537.

21. Park H. et al. // Nature Immunology. - 2005. -Vol.6(1). - P.1133—1141.

22. Teplyakov A. et al. // Ann. New York Acad. Sc. -2000. - Vol.902. - P.320-322.

Поступила 26.03.2012 г.

Ш В СЛЕДУЮЩЕМ НО ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ

Гончар А.А. - Рентгеноконтрастные препараты: показания, противопоказания, осложнения и способы контрастирования церебральных артерий

Буаро М.И., Трофимов Н.М., Счесленок Е.П., Новик И.И., Рытик П.Г. - Крымская-Конго геморрагическая лихорадка

Копытов А.В., Наконечная Е.А., Ситько Л.З., Копытов Д.А. - Влияние стресса на алкоголизацию в подростковом и молодом

возрасте

Тимофеева Е.В. - Лабораторная диагностика Лайм-боррелиоза на современном этапе ЛЕКЦИИ

Козловская В.В., Тихоновская И.В. - Дерматиты вульвы: «интимная» проблема для дерматолога

ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

Левончук Е.А., Яхницкий Г.Г. - Папилломавирусная инфекция: лечение и профилактика

Бритько А.А., Богданович И.П., Аносов В.С. - Пути улучшения результатов лечения пациентов с разрывами менисков коленного сустава

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

«Медицинские новости» № 11 (218) 2012 г. Рецензируемый научно-практический информационно-аналитический журнал. Свидетельство о регистрации № 965 выдано Министерством информации Республики Беларусь 9 июля 2010 года. Периодичность - 1 раз в месяц

Учредитель

Частное издательское

унитарное предприятие «ЮпокомИнфоМед». Юридический адрес: 220018, г. Минск, ул. Якубовского, 70-5. УНП 191350993

Редакция

Шарабчиев Юрий Талетович (гл. редактор, директор)

Третьякова Ирина Георгиевна (отв. секретарь, реклама)

Марковка С.Н., Пручковская О.Н. (редакторы) Шусталик М.В. (дизайн) Колоницкая О.М. (верстка) Вашкевич С.В. (зам. директора)

Адрес для переписки: 220030, Минск, пл. Свободы, 23-35. Тел./ факс (+375-17) 226-03-95, 327-07-54 (гл. редактор), моб. (029) 695-94-19 (Velcom)

Е-гшИ: redakcia@tut.by www.mednovosti.by

Для сведения

Рукописи рецензируются независимыми специалистами

С информацией «К сведению авторов» можно ознакомиться на сайте www.mednovosti.by

Ответственность за достоверность и интерпретацию предоставленной информации несут авторы. Редакция оставляет за собой право по своему усмотрению размещать полные тексты публикуемых статей на сайте редакции www.mednovosti.by и в электронных базах данных (на сайтах) своих партнеров

Электронная версия журнала доступна на сайте научной электронной библиотеки eLIBRARY.ru (Москва) www. eLIBRARYru, а также на сайте журнала www.mednovosti.by (выборочные статьи)

Перепечатка материалов только с разрешения редакции. Рукописи не возвращаются

Подписано в печать 21.11.2012 г Формат 60х84 1/8. Гарнитура Helvetica Narrow. Уч.-изд. л. 12,64. Тираж 1620 экз. Заказ 2717 Цена свободная.

Подписка: по каталогу РУП «Белпочта» индексы: 74954 (инд.), 749542 (вед.); по каталогу ОАО «Агентство Роспечать» индекс: 74954

Типография ООО «Поликрафт» Лицензия №02330/0494199 от 03.04.09 Минск, ул. Кнорина, 50