Почечная гемодинамика у пациентов старческого возраста с артериальной гипертензией и 2-4 стадиями хронической болезни почек Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 661.61-002.27-06-053.9:616.12-008.331.1

ПОЧЕЧНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У ПАЦИЕНТОВ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И 2-4 СТАДИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

© 2018 В.М. Гусева ГБУЗ «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн», Самара

При ультразвуковой допплерографии артерий почек у 135 пациентов (69 мужчин) старческого возраста (83,2 ± 0,7 лет) с артериальной гипертензией и 2-4 стадиями хронической болезни почек установлена связь индексов сосудистого сопротивления артерий почек с показателями функционального состояния почек, с уровнем артериального давления, суточной протеинурии, скоростью распространения пульсовой волны.

Ключевые слова: почечная гемодинамика, артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек, старческий возраст.

Введение. Артериальная гипертензия (АГ) широко распространена среди лиц старших возрастных групп и является одной из ведущих причин развития хронической болезни почек (ХБП). Установлено, что повышение систолического артериального давления (САД) на каждые 10 мм рт. ст. выше уровня 120 мм рт. ст. связано с увеличением на 6 % риска развития ХБП [1, 2, 6]. АГ является также и следствием дисфункции почек. По данным исследования KEEP (Kidney Early Evaluation Program) распространенность АГ среди пациентов со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м2 составляет около 90 % [8]. Установление причинно-следственных связей между АГ и ХБП у пациентов старческого возраста в большинстве случаев вызывает определенные трудности. Доказано, что наличие ХБП повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, а достижение целевых уровней артериального давления способствует нефропротекции [4, 6]. При АГ и ХБП происходит ремоде-лирование сосудов почек [3]. Оценить состояние почечных артерий и внутрипочечный кровоток позволяет ультразвуковая допплерография сосудов почек. Проведенные исследования среди больных среднего и пожилого возраста с ХБП и АГ установили связь показателей почечной гемодинамики с возрастом, с уровнем диастолического артериального давления (ДАД), пульсового артериального давления (ПАД), с риском прогрессирования ХБП и смертностью [9, 10]. Исследования почечной гемодинамики у пациентов старческого возраста с сочетанием АГ и ХБП не проводились ранее в нашей стране и крайне малочисленны за рубежом, что определило цель нашего исследования.

Цель исследования: изучение показателей гемодинамики почек у пациентов старческого возраста с сочетанием АГ и додиализных стадий ХБП.

Материалы и методы. В исследование включены 135 пациентов (69 мужчин и 66 женщин) с АГ в сочетании с 2-4 стадиями ХБП в возрасте от 75 до 90 лет, среднего возраста 83,2 ± 0,70 лет, находившихся на стационарном лечении в Самарском областном клиническом госпитале для ветеранов войн и давших добровольное информированное согласие на участие в исследовании. В исследование не включены пациенты с ишемической болезнью почек, хроническим гломерулонефритом, обострением существующей патологии почек, поражением почек в рамках системных заболеваний, с сахарным диабетом, нарушениями уро-динамики, с перенесенными в течение последнего года инфарктом миокарда и кардиоваску-лярными вмешательствами, с нарушением систолической функции левого желудочка, посто-

янной формой фибрилляции предсердий, парезами, заболеваниями мышц, ампутациями конечностей, онкопатологией, выраженными когнитивными нарушениями, пациенты, принимавшие препараты для коррекции анемии и статины в течение предшествующих 3 месяцев.

Диагноз АГ у включенных в исследование больных установлен на основании анамнестических данных, при уровне САД и ДАД равном и выше 140 и 90 мм рт. ст., а также при нормальных цифрах артериального давления на фоне регулярной гипотензивной терапии. Анамнез АГ у больных составил, в среднем, 17,8 ± 1,9 лет. Все пациенты на момент исследования получали антигипертензивную терапию с обязательным включением ингибитора ан-гиотензин-превращающего фермента или блокатора АТ1 рецепторов ангиотензина-II.

Диагноз ХБП выставлен пациентам в соответствии с Национальными рекомендациями (2012 г.) на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ) почек, определения аль-буминурии/протеинурии в моче, расчета СКФ по уровню креатинина сыворотки крови по уравнению Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) [7], а также на основании данных анамнеза о выставленном ранее диагнозе хронического пиелонефрита, хронического тубулоинтерстициального нефрита.

Пациентам проведено клиническое обследование, расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле: ИМТ = масса (кг)/рост2(м); расчет площади поверхности тела (S) по формуле D. Dubois, E.F.Dubois (1916): S (м2) = 0,007184хМТ °,425хрт 0,725, где МТ - масса тела (кг), РТ - рост (см). Определено среднесуточное артериальное давление (САД, ДАД и ПАД) из 3 измерений (утром, днем и вечером) в течение первых 7 дней после поступления в стационар. Лабораторное обследование включило общие анализы крови, мочи, определение глюкозы, креатинина крови по методу Яффе с расчетом СКФ по формуле CKD-EPI (2009г., модификация 2011г.) [7], определение липидного спектра крови, определение суточной протеинурии.

Всем пациентам выполнены электрокардиографическое исследование в 12 общепринятых отведениях, эхокардиографическое исследование по стандартной методике, объемная лодыжечно-плечевая сфигмография на аппарате VaSera VS-1000 (Fukuda Denshi, Япония) с автоматическим определением лодыжечно-плечевой скорости распространения пульсовой волны (ЛП СРПВ), УЗИ почек, мочевого пузыря, цветовое допплеровское картирование артерий почек на аппарате Асcuvix V100 (Samsung Medison, Южная Корея). Количественная оценка кровотока в почечных артериях, сегментарных и междолевых артериях почек проведена методом импульсной допплерометрии с определением линейной скорости кровотока (ЛСК), максимальной систолической скорости кровотока (Умакс.), минимальной (конечной диастолической) скорости кровотока (V мин.). Для почечных артерий (ПА), сегментарных артерий (СА), междолевых артерий (МА) почек рассчитаны индексы резистивности (ИР) по формуле: ИР = (Умакс. - V мин.) / V макс.; пульсационные индексы (ПИ) по формуле: ПИ = (V макс. - V мин^^сред., где Vсред. - усредненная по времени в течение сердечного цикла максимальная (в спектре скоростей) скорость потока [5].

Статистический анализ полученных данных проведен с использованием программы Microsoft Office Excel 2007, статистического пакета Statistica 6.0 фирмы STATSOFT. В качестве описательных статистик приведены среднее арифметическое и его ошибка (M±m). Сравнения независимых групп по степени снижения СКФ выполнены с помощью однофак-торного дисперсионного анализа и анализа Краскела - Уоллиса, попарные сравнения групп проведены по методу Тьюки. Рассчитаны коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена. При уровне значимости р < 0,05 считали достоверными различия средних величин и корреляционные связи.

Результаты и обсуждение. Включенные в исследование пациенты разделены на 4 группы сравнения в зависимости от стадии ХБП [7]. Первую группу составляют 33 пациента со 2 стадией ХБП, во вторую группу включены 33 пациента с ЗА стадией ХБП, в третью группу -35 пациентов с 3Б стадией ХБП, в четвертую группу включены 34 пациента с 4 стадией ХБП. Группы сравнения сопоставимы по возрасту, полу, количеству включенных больных. Основные клинические, лабораторные показатели и данные инструментального обследования больных по группам сравнения представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, уровни САД и ПАД у пациентов 4 группы достоверно выше при сравнении с 1 группой на 9,2 % (рм < 0,001) и на 17,0 % (рм < 0,001); при сравнении со 2 группой - на 6,3 % (р2-4 = 0,001) и на 9,4 % (р2-4 = 0,01) соответственно. Также выше уровни САД и ПАД у пациентов 3 группы при сравнении с 1 группой - на 6,4 % (рьэ = 0,002) и на 14,3 % (р1-3 = 0,007) соответственно.

Таблица 1

Клинико-лабораторные показатели обследованных больных (п = 135)

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Показатели (М ± т) 2 стадия ХБП 3А стадия ХБП 3Б стадия ХБП 4 стадия ХБП

СКФ 60-89 СКФ 45-59 СКФ 30-44 СКФ 15-29

мл/мин/1,73 м2 мл/мин/1,73 м2 мл/мин/1,73 м2 мл/мин/1,73 м2

(п = 33) (п = 33) (п = 35) (п = 34)

Возраст, лет 81,82 + 0,76 83,58 + 0,72 83,69 + 0,46 83,76 + 0,81

Мужчины, п (%) 17 (51,5 %) 17 (51,5 %) 18 (51,4 %) 17 (50,0 %)

Женщины, п (%) 16 (48,5 %) 16 (48,5 %) 17 (48,6 %) 17 (50,0 %)

ХСН I ФК, п (%) 3 (6,1 %) 1 (3,0 %) - -

ХСН II ФК, п (%) 30 (90,9 %) 32 (97,0 %) 35 (100 %) 34 (100 %)

Мужчины, п (%) 14 (42,4 %) 16 (48,5 %) 18 (51,4 %) 17 (50 %)

Женщины, п (%) 16 (48,5 %) 16 (48,5 %) 17 ( 48,6 %) 17 (50 %)

Длительность АГ:

10-20 лет 25 (75,8 %) 22 (66,7 %) 26 (74,3 %) 24 (70,6 %)

более 20 лет 8 (24,2 %) 11 (33,3 %) 9 (25,7 %) 10 (29,4 %)

ИМТ, кг/м2 26,71 ± 0,68 27,62 ± 0,60 26,58 ± 0,62 26,41 ± 0,65

S поверхности тела,м2 1,81 ± 0,03 1,77 ± 0,04 1,77 ± 0,03 1,74 ± 0,02

Толщина паренхимы почек, см 1,62 ± 0,02 1,60 ± 0,02 1,53 ± 0,02 1,43 ± 0,03**## х

САД, мм рт. ст. 148,18 ± 2,36 152,12 ± 1,49 157,71 ± 1,48° 161,77 ± 1,92**#

ДАД, мм рт. ст. 82,12 ± 0,95 85,52 ± 1,08 86,97 ± 1,12 88,52 ± 1,13

ПАД, мм рт. ст. 66,06 ± 2,08 70,61 ± 1,5 75,74 ± 1,20° 77,26 ± 1,57**#

ФВ ЛЖ, % 58,79 ± 1,23 58,91 ± 0,97 57,54 ± 1,06 56,74 ± 1,37

ЛП СРПВ, м/сек 16,27 ± 0,39 18,01 ± 0,34 19,95 ± 0,49 21,59 ± 0,52

Гемоглобин, г/л 126,52 ± 2,11 121,28 ± 2,25 114,64 ± 1,55° 101,6 ± 1,95**## х

Мужчины 131,88 ± 2,82 125,24 ± 3,28 116,0 ± 2,39° 104,29 ± 2,9**##

Женщины 120,1 ± 2,53 116,56 ± 2,32 113,35 ± 1,84 100,12 ± 2,68**#

Креатинин, мкмоль/л 79,45 + 2,59 99,58 + 2,23£ 125,54 + 3,4л°° 191,24 + 7,6**## хх

СКФ СКО-ЕР1, мл/мин/1,73 м2 69,82 ± 1,74 52,58±0,72£ 40,2±0,67л°° 24,44±0,79**## хх

Протеинурия, мг/сут 28,69 ± 3,85 34,94 ± 3,72 43,51 ± 4,93° 90,74 ± 16,28**##х

ОХС, ммоль/л 5,75 ± 0,20 5,77 ± 0,21 5,65 ± 0,20 5,61 ± 0,19

ЛПНП, ммоль/л 4,04 ± 0,20 3,98 ± 0,20 3,84 ± 0,18 3,85 ± 0,22

ЛПВП, ммоль/л 1,08 ± 0,05 1,15 ± 0,04 1,16 ± 0,04 1,09 ± 0,06

Примечание: ОХС-общий холестерин, ЛПНП-липопротеины низкой плотности, ЛПВП-липопротеины высокой плотности, S-площадь, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка сердца. Статистическая значимость различий: *р < 0,05; ** - р < 0,001 - по сравнению 4 группы с 1 группой; # - р < 0,05; ## - р < 0,001 - по сравнению 4 группы со 2 группой; х - р < 0,05, хх - р < 0,001 - по сравнению 4 группы с 3 группой; л - р < 0,001 -по сравнению 3 группы со 2 группой; ° - р < 0,05; °° - р < 0,001 - по сравнению 3 группы с 1 группой; £ - р < 0,001 - по сравнению 2 группы с 1 группой.

У обследованных больных показатели липидного спектра крови не имеют динамики при ухудшении функции почек. По средним значениям гемоглобина крови у мужчин и женщин анемия регистрируется уже при ЗА стадии ХБП, а по средним значениям гемоглобина в группах - у больных с ЗБ и 4 стадиями ХБП. Показатель суточной протеинурии достоверно выше у больных 4 группы при сравнении с пациентами всех других групп в 2,1-3,2 раза.

Показатели почечной гемодинамики в исследуемых группах в зависимости от стадии ХБП представлены в таблице 2, из которой видно, что средние значения ЛСК в ПА, СА и МА не имеют достоверных различий в группах сравнения. ИР почечных, сегментарных и междолевых артерий достоверно выше при сравнении с 1 группой в 3 группе на 12,1 % (р1-з = 0,001), 11,5 % (р1-з = 0,003) и 11,1 % (р1-з = 0,03) соответственно; выше в 4 группе при сравнении с 1 группой на 13,6 % (рм < 0,001), на 11,6 % (рм = 0,002) и на 14,8 % (рм = 0,001) соответственно. Среднее значение ПИ ПА для всей выборки больных составляет -1,33 ± 0,05 ед. Отмечается увеличение ПИ почечных, сегментарных и междолевых артерий при ухудшении функции почек: в 3 группе при сравнении с 1 группой - на 21,7 % (р1-3 = 0,001), на 21,2 % (рЬ3 < 0,001) и на 17,02 % (рЬ3 = 0,002); в 4 группе при сравнении с 1 группой - на 29,6 % (рм < 0,001), на 23,1 % (рм < 0,001) и на 18,1 % (рм = 0,001) соответственно. В 4 группе ПИ почечных артерий, ПИ сегментарных артерий и ИР междолевых артерий почек достоверно выше и при сравнении со 2 группой на 16,4 % (р2-4 = 0,004), на 13,3 % (р2-4 = 0,019) и на 10,7 % (р 2-4 < 0,05) соответственно.

Таблица 2

Показатели почечной гемодинамики у обследованных пациентов в зависимости от стадии ХБП (п = 135)

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

(М ± т) СКФ 60-89 СКФ 45-59 СКФ 30-44 СКФ 15-29

мл/мин/1,73 м2 мл/мин/1,73 м2 мл/мин/1,73 м2 мл/мин/1,73 м2

(п = 33) (п = 33) (п = 35) (п = 34)

ЛСК ПА, м/сек 79,81 ± 2,73 76,35 ± 3,39 73,9 ± 4,19 66,78 ± 2,27

ЛСК СА, м/сек 57,22 ± 2,14 59,30 ± 2,62 54,8 ± 2,85 52,17 ± 1,45

ЛСК МА, м/сек 34,23 ± 1,33 32,70 ± 1,32 32,96 ± 1,71 30,41 ± 1,24

ИР ПА, ед. 0,66 ± 0,01 0,70 ± 0,01 0,74 ± 0,01°° 0,75 ± 0,01**

ИР СА, ед. 0,61 ± 0,01 0,64 ± 0,01 0,68 ± 0,02°° 0,68 ± 0,01*

ИР МА, ед. 0,54 ± 0,01 0,56 ± 0,02 0,60 ± 0,02° 0,62 ± 0,02*#

ПИ ПА, ед. 1,15 ± 0,04 1,28 ± 0,05 1,40 ± 0,06°° 1,49 ± 0,03**#

ПИ СА, ед. 1,04 ± 0,03 1,13 ± 0,03 1,26 ± 0,05°°° 1,28 ± 0,03**#

ПИ МА, ед. 0,94 ± 0,02 1,01 ± 0,03 1,10 ± 0,04°° 1,11 ± 0,03*

Примечание: Статистическая значимость различий: °р < 0,05, °°р < 0,01, °°°р < 0,001 - при сравнении

3 группы с 1 группой; *р < 0,01, **р < 0,001 - при сравнении 4 группы с 1 группой; #р < 0,05 - при сравнении

4 группы со 2 группой.

При корреляционном анализе взаимосвязи индексов периферического сосудистого сопротивления почек (ИР и ПИ) с лабораторными показателями и данными инструментального обследования выявлена связь с показателями функционального состояния почек: прямая - с уровнем креатинина крови для ИР ПА, СА и МА (г = 0,36-0,43, р < 0,001) и для ПИ ПА, СА и МА (г = 0,43-0,51, р < 0,001), обратная связь - с уровнем СКФ по СКЮ-ЕР1 для ИР ПА, СА и МА (г от -0,45 до -0,51, р < 0,001) и для ПИ ПА, СА и МА (г от -0,43 до -0,58, р < 0,001). Установлена связь индексов периферического сосудистого сопротивления почек с показателями артериального давления: с уровнем САД и ПАД - для ИР ПА, СА и МА (г = 0,29-0,32,

р < 0,01; r = 0,33-0,37, р < 0,01), для ПИ ПА, СА и МА (r = 0,26-0,35, р < 0,01; r = 0,30-0,36, р < 0,01). Выявлена прямая связь ИР и ПИ почечных и междолевых артерий почек с показателями суточной протеинурии (r = 0,24-0,27, р < 0,01). Установлена связь ИР и ПИ почечных артерий с показателем артериальной жесткости - ЛП СРПВ (r = 0,25, р < 0,01).

Таким образом, у больных старческого возраста, страдающих АГ, при 3Б-4 стадиях ХБП достоверно увеличиваются ИР и ПИ почечных, сегментарных и междолевых артерий почек. Среднее значение ИР ПА для всей выборки больных составляет 0,71 ± 0,01 ед. При снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 ИР ПА достигает 0,7-0,75 ед., что является прогностическим признаком прогрессирования ХБП в соответствии с литературными данными [10]. Индексы периферического сосудистого сопротивления артерий почек коррелируют с параметрами функционального состояния почек (креатинином и СКФ по формуле CKD-EPI), с уровнем САД и ПАД. ИР и ПИ почечных и междолевых артерий коррелируют с уровнем суточной протеинурии, ИР и ПИ почечных артерий имеют прямую связь с основным показателем артериальной ригидности - СРПВ, определяемой при лодыжечно-плечевой сфигмографии.

Заключение. В нашем исследовании у пациентов старческого возраста с артериальной гипертензией и 2-4 стадиями ХБП установлена связь индексов сосудистого сопротивления артерий почек с показателями функционального состояния почек, с уровнем систолического и пульсового артериального давления, с уровнем суточной протеинурии, скоростью распространения пульсовой волны. Наибольшую диагностическую значимость индексы сосудистого сопротивления почечных артерий, сегментарных и междолевых артерий почек имеют у пациентов с 3Б и 4 стадиями ХБП.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г., Соколова А.В. Оценка почечной функции, степени поражения клубочкового аппарата и тубулоинтерстициальной ткани почек у больных с гипертонической болезнью // Клиническая нефрология. - 2011. - № 6. - С. 16-24.

2 Большакова О.О. Маркеры поражения почек при артериальной гипертензии. Подходы к профилактике сердечно-сосудистых осложнений // Артериальная гипертензия. - 2010. - Т. 16. - № 5. - С. 522-525.

3 Козловская Л.В., Бобкова И.Н., Нанчикеева М.Л. и др. Общие молекулярно-клеточные механизмы ремоде-лирования почек и сердца при хронической болезни почек - мишень для нефрокардиопротекции // Терапевтический архив. - 2013. - Т. 85. - № 6. - С .66-72.

4 Мухин Н.А., Моисеев С.В., Фомин В.В. Снижение скорости клубочковой фильтрации общепопуляционный маркер риска сердечно-сосудистых осложнений // Вестник Российской АМН. - 2010. - № 12. - С. 40-43.

5 Назаренко Г.И., Хитрова А.Н., Краснова Т.В. Допплерографические исследования в уронефрологии: руководство. - М.: Медицина, 2002. - 152 с.

6 Николаев А.Ю. Анализ ведущих факторов прогрессирования хронической болезни почек (обзор литературы) // Нефрология и диализ. - 2011. -Т. 13. - № 4. - С. 396-402.

7 Смирнов А.В., Шилов Е.М, Добронравов В.А. и др. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Национальные рекомендации // Клиническая нефрология. - 2012. - № 4. - С. 4-26.

8 Kalaitzidis R., Li S., Wang C. et al. Hypertension in early-stage kidney disease: an update from the Kidney Early Evaluation Program (KEEP) // Am J Kidney Dis. - 2009. - Vol. 53 (4 Suppl 4). - P. S22-S31.

9 Sugiura T., Wada А. Resistive index predicts renal prognosis in chronic kidney disease: results of a 4-year follow-up // Clin. Exp. Nephrol. - 2011. - Vol. 15 (1). - Р. 114-120.

10 Toledo С., Thomas G., Schold J.D. et al. Renal resistive index and mortality in chronic kidney disease // Hypertension. - 2015. - Vol. 66 (2). - P. 382-388.

Рукопись получена: 6 февраля 2018 г. Принята к публикации: 15 февраля 2018 г.