CC BY
11По следам European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy (ESRA)-2019: Бильбао, 11-14 сентября
Упрямова Е.Ю. Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и
гинекологии, г. Москва
Европейский Конгресс общества регионарной анестезии и лечения боли проводится уже 38-й раз, делая основной акцент своих докладов на применении регионарных методов обезболивания в различных областях хирургической практики и послеоперационного периода. Особенностью данного Конгресса является не строго фиксированное место проведения, а ежегодно меняемая в зависимости от предпочтения организаторов,
европейская страна. В 2019 году местом проведения было выбрано поистине знаковое место, хорошо знакомое ценителям современного искусства. Речь идет о сказочном испанском городке Бильбао, находящемся в двух часах езды от южного побережья Франции и Бискайского залива, что сделало его посещение еще более привлекательным. Основной достопримечательностью Бильбао является музей современного искусства Гуггенхайма, подробно описанный в произведении Дэна Брауна «Происхождение». Могу сказать, что поклонником подобного направления в искусстве я не являюсь, однако стечение обстоятельств, голос разума, а также замечательная компания в лице профессора Овезова А.М. сделали посещение этого символичного места
неизбежным событием моего путешествия. К слову сказать, описание музея в книге Д. Брауна выглядит куда ярче, чем в моем реальном восприятии.
Итак, Б8КА-2019. Конгресс проводился в течение 3-х дней, собрав под своим крылом участников более чем из 20 стран. Необходимо отметить отличную организацию мероприятия, а также весьма достойный лекторский состав. Учитывая, что основным направлением моей деятельности является акушерская анестезиология, то и основная сетка расписания была
составлена исходя из этой специализации: прекурс, секция акушерской анестезиологии и дополнительные акушерские ланч-сессии.
Тема прекурса включала обсуждение наиболее оптимального нейроаксиального варианта
обезболивания самопроизвольных
родов, что вполне естественно с учетом специфики Конгресса. Основной акцент доклада Eva Roofthooft был сделан на применении нового режима
эпидурального введения низких концентраций местных анестетиков -программированного интермиттирующего эпидурального болюса (PIEB). Было отмечено, что именно этот режим введения является наиболее перспективным для обезболивания родов ввиду своих подтвержденных преимуществ в сравнении с постоянной эпидуральной инфузией (CEI): меньшая частота прорывных болей и, как следствие, лучшее качество анальгезии, низкая частота моторного блока и инструментальных родов, а в результате - лучшая удовлетворенность женщины родами. Подробно обсуждались концентрация местных анестетиков и их сочетание с адъювантами,
программируемые настройки режима PIEB (скорость введения, оптимальный объем и интервал между введениями). Тем не менее, на сегодняшний день не существует четких рекомендаций относительно указанных параметров PIEB и, по мнению лектора, именно в
этом направлении будут развиваться основные научные исследования ближайших лет. Одно остается стандартным для применения - это низкие концентрации местных анестетиков в сочетании с наркотическими анальгетиками,
улучшающими качество и длительность анальгезии.
Секция акушерской анестезиологии включала в себя четыре доклада признанных авторитетов акушерской анестезиологии: N. Lucas
(Великобритания), M. Van de Velde (Бельгия), E. Roofthooft (Бельгия) и F. Mercier (Франция).
Доклад Nuala Lucas был посвящен немедленным и отсроченным эффектам нейроаксиальной анестезии на мать и плод при кесаревом сечении. Были затронуты проблемы спинальной гипотонии, постпункционной головной боли (ППГБ) и их профилактики, а также влияние нейроаксиальной анестезии на грудное вскармливание. Лектор подчеркнула, что при отсутствии профилактики гипотония при спинальной анестезии встречается до 90% и ассоциирована с тошнотой, рвотой и фетальным ацидозом. Для предотвращения развития указанного осложнения рекомендовано как профилактическое применение а-агонистов, так и инфузионно с переменной скоростью. Исследованиями последних 10 лет подтверждено отсутствие различий по частоте возникновения гипотонии при проведении преднагрузки
кристаллоидами и началом инфузии после введения местного анестетика [1]. От применения коллоидных растворов рекомендовано отказаться в связи с высоким риском развития анафилаксии. Несмотря на продолжающуюся дискуссию о целесообразности поворота операционного стола влево для профилактики аортокавальной
компрессии, N. Lucas настаивала на необходимости проведения данной манипуляции. Применение низкодозной спинальной анестезии наряду с гемодинамической стабильностью несет в себе высокий риск недостаточной анестезии, поэтому ее использование возможно лишь в опытных руках [2].
Лектор акцентировала внимание на новых рекомендациях по лечению ППГБ, включающих как
консервативные фармакологические методы [3], так и пломбирование эпидурального пространства
аутокровью [4].
Темой доклада Marc Van de Velde было применение хлоропрокаина при самопроизвольном и оперативном родоразрешении. Отличительной
особенностью хлоропрокаина является его безопасность и быстрое начало действия, что подтверждается высоким качеством проводимых исследований [5]. M. Van de Velde подчеркнул, что выявленные свойства анестетика позволяют применять его для эпидурального введения при экстренном кесаревом сечении [6].
Eva Roofthooft в своем докладе, посвященном послеоперационному обезболиванию после кесарева сечения, представила проект «The PROSPECT Gold Standart».
PROSPECT (procedure specific postoperative pain management), разработанный группой авторов во главе с Marc Van de Velde, представляет собой обновленные рекомендации по коррекции болевого синдрома в интра- и послеоперационном периоде. Лектор подробно напомнила рекомендации PROSPECT-2014 для кесарева сечения:
• интраоперационный период: применение комбинированной спинально-эпидуральной или спинальной анестезии* при кесаревом сечении (*рекомендовано интратекальное введение морфина - эпидуральное введение наркотических анальгетиков, однако следует рассмотреть альтернативные анальгетические техники, такие как инфильтрация раны растворами местных анестетиков, ТАР-блок, подздошно-гипогастральный и подвздошно-паховый блок во избежание побочных эффектов от нейроаксиального введения опиоидов);
• интраоперационный период: в/в введение парацетамола + НПВС (может не применяться в случае нейроаксиального введения опиоидов);
• в интра- и послеоперационном периоде: инфильтрация раны растворами местных анестетиков, ТАР-блок, подздошно-гипогастральный и подвздошно-паховый блок;
• хирургическая тактика: поперечный разрез (разрез по Джоэл-Кохену и подобные модификации характеризуются снижением анальгетической потребности, общей дозы анальгетиков в первые 24 часа и более длительным временем до первого запроса по сравнению с разрезом по Пфаненштилю)
• хирургическая тактика: неушивание брюшины;
• послеоперационный период: перорально парацетамол + НПВС + системные опиоиды как экстренная мера;
• послеоперационный период: длительная инфузия местных анестетиков.
Также Eva Roofthooft остановилась на изменениях, внесенных в PROSPECT-2019 по ведению интра- и послеоперационного периода при кесаревом сечении [7]. Основные поправки коснулись разрешения на применение дексаметазона после извлечения плода, непродолжительное использование габапентина вследствие его побочных эффектов, а также возможность использования
электроанальгезии (TENS).
Заключительный доклад был представлен профессором Frederic J. Mercier на тему изменений гемодинамики во время спинальной анестезии при кесаревом сечении. F. Mercier подробно остановился на
международных рекомендациях по применению вазопрессоров для коррекции гипотонии при кесаревом сечении в условиях спинальной анестезии [8]. Лектор подчеркнул, что несмотря на то, что фенилэфрин является препаратом первой линии для коррекции гипотонии, вызываемые им изменения центральной гемодинамики (снижение сердечного индекса, брадикардия) не позволяют отнести его к оптимально выбранным средствам. С этих позиций главный акцент доклада был сделан на альтернативном применении норадреналина как короткодействующего препарата,
повышающего сердечный выброс и оказывающее меньшее влияние на ЧСС.
Рекомендовано инфузионное введение норадреналина (5 мг/мл) со стартовой скоростью 0,5 мл/мин = 2,5 мг/мин (30 мл/ч = 0,15 мг/ч).
Таким образом, в центре внимания научной программы Конгресса были актуальные презентации, новый взгляд на фундаментальную науку и
клинические исследования в области регионарной анестезии. Научная программа на ежегодном Конгрессе ESRA была признана одной из лучших в мире и получила высокий рейтинг в Совете по аккредитации непрерывного медицинского образования.
Список литературы:
1. Banerjee A, Stocche RM, Angle P, Halpern SH. Preload or coload for spinal anesthesia for elective Cesarean delivery: a meta-analysis. Can J Anaesth. 2010 Jan;57(1):24-31. doi: 10.1007/s12630-009-9206-7.
2. Roofthooft E, Van de Velde M. Low-dose spinal anaesthesia for Caesarean section to prevent spinal-induced hypotension. Curr Opin Anaesthesiol. 2008 Jun;21(3):259-62. doi: 10.1097/AC0.0b013e3282ff5e41.
3. Russell R, Laxton C, Lucas DN, Niewiarowski J, Scrutton M, Stocks G. Treatment of obstetric post-dural puncture headache. Part 1: conservative and pharmacological management. Int J Obstet Anesth. 2019 May; 38:93-103. doi: 10.1016/j.ijoa.2018.12.006.
4. Russell R, Laxton C, Lucas DN, Niewiarowski J, Scrutton M, Stocks G. Treatment of obstetric post-dural puncture headache. Part 2: epidural blood patch. Int J Obstet Anesth. 2019 May; 38:104-118. doi: 10.1016/j.ijoa.2018.12.005.
5. Bj0rnestad E, Iversen OL, Raeder J. Similar onset time of 2-chloroprocaine and lidocaine + epinephrine for epidural anesthesia for elective Cesarean section. Acta Anaesthesiol Scand. 2006 Mar; 50(3):358-63.
6. Maes S, Laubach M, Poelaert J. Randomised controlled trial of spinal anaesthesia with bupivacaine or 2-chloroprocaine during caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand. 2016 May;60(5):642-9. doi: 10.1111/aas.12665.
7. Joshi GP, Van de Velde M, Kehlet H; PROSPECT Working Group Collaborators. Development of evidence-based recommendations for procedure-specific pain management: PROSPECT methodology. Anaesthesia. 2019 Oct;74(10):1298-1304. doi: 10.1111/anae.14776.
8. Kinsella SM, Carvalho B, Dyer RA, Fernando R, McDonnell N, Mercier FJ, Palanisamy A, Sia ATH, Van de Velde M, Vercueil A; Consensus Statement Collaborators. International consensus statement on the management of hypotension with vasopressors during caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2018 Jan;73(1):71-92. doi: 10.1111/anae.14080.
