ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ НА ФОНЕ ПРОГРАММНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

< GO

О CI ш

с; и и

-О ^ т О

; ю

-О

с; <

ш

УДК 616.24-002.153:616.155.393 DOI: 10.24412/2311-5068-2021-1-42-48

А.А. Синюк

Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания г. Благовещенск

ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ НА ФОНЕ ПРОГРАММНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

Р О

Введение

Современная программная цитостатическая терапия гемобластозов позволяет добиваться длительных ремиссий, а в ряде случаев даже выздоровления больных многими заболеваниями крови, ранее считавшимися неизлечимыми [1, 2]. Такие результаты достигаются путем интенсификации химиотерапии, в процессе которой у большинства пациентов развиваются серьезные осложнения, связанные с гематологической и не гематологической токсичностью [3, 4]. Присоединение инфекционных осложнений может стать причиной гибели больных даже при отсутствии прогрессирующего роста опухоли [1]. В связи с вышеизложенным проблема диагностики и лечения инфекционных осложнений у больных гемобластозами является весьма актуальной.

В то же время не только в разных странах и регионах, но и в разных медицинских учреждениях одного региона нозокомиальная инфекция имеет свои этиологические особенности [5, 6, 12], поэтому необходим постоянный мониторинг локальной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, постоянное обновление данных для всех отделений больниц [7, 13].

В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные особенностям возбудителей инфекционных осложнений гемобластозов в Амурской области [8, 9].

Целью исследования явилось изучение особенностей этиологии и клинического течения пневмоний у пациентов с гемобластозами, которым проводилась программная химиотерапия в гематологическом отделении ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» (ГАУЗ АО АОКБ) в 2012-2018 гг.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи.

1. Изучить эпидемиологические особенности пневмоний, развившихся у больных гемобластозами при проведении программной химиотерапии в гематологическом отделении АОКБ.

2. Исследовать спектр возбудителей пневмоний у этих пациентов.

3. Проанализировать особенности клинического течения пневмоний у пациентов с наиболее распространенными гемобластозами (острыми лейкозами, хроническим лимфолейкозом, множественной мие-ломой).

Материалы и методы

Изучены истории болезни и амбулаторные карты пациентов с гемобластозами, получавших

программную химиотерапию в гематологическом отделении АОКБ в 2012-2018 гг.: 145 - с острыми миелоидными лейкозами, 139 - с острыми лимфобластными лейкозами, 179 - с хроническим лимфолейкозом, 124 - с множественной миеломой. Все пациенты получали программную химиотерапию.

При проведении программной химиотерапии

нозокомиальные пневмонии были зарегистрированы у:

- 24 пациентов с острыми лимфобластными лейкозами (ОЛЛ), 4 мужчин, 10 женщин; средний возраст 25+/- 5,6 лет;,

- 30 - с острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ), возраст пациентов с острыми лейкозами (ОЛ) от 22 до 60 лет, средний возраст - 45±9,8 лет;

-75 - с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) в стадиях В и С по классификации Binet [14], средний возраст 55 ±3,5 лет, мужчин - 40, женщин - 35;

- 43 - с множественной миеломой (ММ), средний возраст 54±4,2 года, мужчин - 20, женщин - 23.

В контрольную группу было включено 30 пациентов с нозокомиальными пневмониями без ге-мобластоза в возрасте от 40 до 60 лет, проходивших лечение в пульмонологическом отделении АОКБ (15 мужчин и 15 женщин).

Статистический анализ полученного материала проводился на основе стандартных методов вариационной статистики. Для определения достоверности различий использовали непарный критерий t Стьюдента. Для всех величин принимались во внимание уровни значимости (р) менее 0,05.

Результаты и обсуждение

В таблице 1 представлены инфекционные осложнения наиболее распространенных в Амурской области гемобластозов. По результатам проведенного анализа выявлено, что пневмонии являются наиболее частыми инфекционными осложнениями ХЛЛ (39%) и множественной миеломы ММ (35%) при проведении программной химиотерапии. Наиболее частыми инфекционными осложнениями ОЛЛ и ОМЛ взрослых при проведении программной химиотерапии являются фебрильная нейтропения, мукозит - 30 и 27% соответственно. Пневмонии составляют 18% от всех инфекционных осложнений ОЛЛ и 21% при ОМЛ.

У всех пациентов с ОМЛ были зарегистрированы поздние нозокомиальные пневмонии (НП) - 30 случаев. Наиболее распространенным возбудителем был Streptococcus pneumonia (13 случаев), реже -Klebsiella pneumonia (5), Staphylococcus aureus (3)

- как в моноинфекции, так и в ассоциации. Такие возбудители как Escherichia coli (1), Haemophilus influence (1), Pseudomonas aeruginosa (1) были выделены в ассоциации с другими микроорганизмами. В 12 случаях (40%) возбудителя выявить не удавалось. 25 из 30 пневмоний развились на фоне агранулоцитоза при проведении программной химиотерапии. Локализация воспалительного процесса в одном легком - 18 человек (60%), двусторонняя локализация

- у 12 пациентов (40%). Преобладали клинические и лабораторные проявления: у всех пациентов - одышка, лихорадка, тахикардия, ускорение СОЭ в анализах крови; гипотония - 20 пациентов (75%), кашель - 17 (52 %), цианоз - 15 (50%), отделение мокроты отмечено только в 8 случаях (26%). Физикальная симптоматика в легких была очень скудной: притупление легочного звука - 15 случаев (48%), хрипы удалось выслушать только в 8 случаях (26%), у 22 пациентов удалось выслушать только ослабленное дыхание в зоне поражения легких (73%). Отмечена значительно

замедленная динамика таких симптомов, как одышка, кашель, повышение температуры, тахикардия, гипотония, а также замедленная рентгенологическая динамика (табл. 2).

При ОЛЛ также диагностировали в основном поздние НП (из 24 - 22 случая). Среди возбудителей пневмоний у пациентов с ОЛЛ преобладал Streptococcus pneumonia - 9 случаев, реже диагностировали Klebsiella pneumonia (3), Staphylococcus aureus (2) - как в моноинфекции, так и в ассоциации. Такие микроорганизмы, как Escherichia coli (2), Haemophilus influence (1), Pseudomonas aeruginosa (1), Acinetobacter (1) диагностировались в ассоциации. В 11 случаях (47%) возбудителя выявить не удавалось. В 20 случаях из 24 пневмонии развились на фоне агранулоцитоза. Двусторонне поражение легких отмечено у 9 больных (37%), одностороннее - у 15 (63%). У всех больных были отмечены одышка, лихорадка, тахикардия, ускорение СОЭ в анализах крови. Реже отмечались боль в грудной клетке при дыхании - 11 случаев (48%), гипотония - 15 (71%), кашель - 15 (71%), цианоз - 15 (71%); физикальная симптоматика в легких также была очень скудной, влажные или сухие хрипы удавалось выслушать в 8 случаях (38%), притупление легочного звука отмечали в 10 случаях (47%), у 15 пациентов (63%) над зоной поражения выслушивалось только ослабленное дыхание. Выделение мокроты было отмечено у 6 больных. В процессе лечения отмечена замедленная динамика таких симптомов как одышка, кашель, повышение температуры, тахикардия, гипотония, а также длительная рентгенологическая динамика (табл. 3).

Наиболее распространенными возбудителями пневмонии при ХЛЛ были Streptococcus pneumonia (27 случаев) и K. Pneumoniae (19), реже диагностировали Staphylococcus aureus (8), Escherichia coli (9), Pseudomonas aeruginosa (8), Haemophilus influence

(4), Acinetobacter (3), как в моноинфекции, так и в ассоциации. Установить возбудителя не удалось в 10 случаях (12%). Двусторонняя локализация воспалительного процесса отмечена у 20 пациентов, односторонняя - у 55. Наиболее распространенными клиническими проявлениями НП при ХЛЛ были лихорадка (73 случая - 97%), тахикардия (72 - 95%), одышка (68 - 87%), кашель (65 - 86%), боли в грудной клетке при дыхании (68 - 87%), притупление легочного звука (60 - 80%), в 55 случаях (73%) в легких больных удавалось выслушать влажные и сухие хрипы. Отмечена замедленная динамика таких симптомов, как кашель, повышение температуры, тахикардия, гипотония, разрешение аускультативной картины в легких, болевой синдром при дыхании и длительная рентгенологическая динамика (табл. 4).

У пациентов с ММ среди возбудителей пневмонии преобладали Streptococcus pneumonia (16 случаев), Klebsiella pneumonia (16), Staphylococcus aureus (8). Реже диагностировали Haemophilus influence (4), Pseudomonas aeruginosa (4), Escherichia coli (3) - как в моноинфекции, так и в ассоциации. Установить возбудителя не удалось в 8 случаях (14%). Двусторонняя локализация процесса диагностирована в 1о и односторонняя - в 33 случаях. В процессе лечения пневмонии отмечена замедленная динамика таких симптомов, как кашель, лихорадка, тахикардия, гипотония, разрешение аускультативной картины в легких. Отмечается замедленная рентгенологическая динамика (табл. 5).

При ХЛЛ и ММ в процессе проведения программной химиотерапии также преобладали поздние НП: 60 (89%) и 40 (93%) соответственно.

Пневмонии на фоне индуцированного химиотерапией агранулоцитоза были

диагностированы у 58 пациентов с гемобластозами. Из них ОЛЛ - 20, ОМЛ - 25, ММ - 6, ХЛЛ - 7. Особенностями

Резюме. Цель настоящего исследования - изучить особенности этиологии и клинического течения пневмоний у пациентов с гемобластозами, которым проводилась программная химиотерапия. Материалы и методы: изучены истории болезни и амбулаторные карты пациентов с гемобластозами, получавших лечение в гематологическом отделении Амурской областной клинической больницы (АОКБ) в 2012-2018 гг., у которых при проведении программной химиотерапии присоединились пневмонии: 54 пациента с острыми лейкозами (ОЛ), из них 24 пациента с острыми лимфобластными (ОЛЛ) и 30 - с острыми миелоидными (ОМЛ) лейкозами; 75 пациентов с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) в стадиях В и С по классификации Binet; 43 больных с множественной миеломой (ММ). В контрольную группу включено 30 пациентов с нозокомиальными пневмониями без гемобластоза, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении АОКБ. Результаты. Пневмонии являются наиболее распространенными инфекционными осложнениями ХЛЛ (39%) и ММ (35 %). Наиболее частыми инфекционными осложнениями ОЛ при проведении программной химиотерапии являются: фебрильная нейтропения - 30%, мукозит - 30%; пневмонии составляют 18% от всех инфекционных осложнений острых лимфобластных и 21 % - миелоидных лейкозов. У пациентов с ОЛ отмечается преобладание грамположительных возбудителей пневмонии. У пациентов с ХЛЛ и ММ преобладает грамотрицательная флора. Большинство пневмоний у пациентов с гемобластозами развиваются в стадии индуцированного агранулоцитоза. Особенностями пневмоний в этот период является их атипичное, тяжелое и затяжное течение, часто осложняющееся сепсисом и бактериально-токсическим шоком. У таких больных часто отсутствует характерная аускультативная картина воспалительного процесса в легких, при традиционном рентгенологическом исследовании выявить инфильтрацию также не представляется возможным. У больных с агранулоцитозом при наличии лихорадки следует выполнять компьютерную томографию легких независимо от аускультативной картины и без предварительной рентгенографии. Заключение. При своевременной диагностике воспалительного процесса в легких у больных гемобластозами, соблюдении соответствующего санитарно-гигиенического режима, наличия современных антибактериальных и антимикотических препаратов, препаратов гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и другой сопроводительной терапии прогноз пневмоний в большинстве случаев благоприятный (при отсутствии неконтролируемого роста опухоли).

Ключевые слова: острые лейкозы, хронический лимфолейкоз, множественная миелома, пневмонии.

Для цитирования: Синюк А.А. Пневмонии у больных гемобластозами на фоне программной химиотерапии. Амурский медицинский журнал. 2021. N1. С. 42-48. DOI:10.24412/2311-5068-2021-1-42-48.

Таблица 1. Общее количество инфекционных осложнений у пациентов с гемобластозами при проведении программной химиотерапии (2012-2018)

Осложнение Нозологии ОМЛ ОЛЛ ХЛЛ ММ

n=145 n=139 n=179 n=124

Фебрильная абс. кол-во больных 43 41 - 18

нейтропения % 30 30 - 15

Мукозит абс. кол-во больных 40 41 - 31

% 27 30 - 25

Пневмония абс. кол-во больных 30 24 75 43

% 21 18 39 35

Герпетическая абс. кол-во больных 9 8 33 6

инфекция

% 6 5 18 5

Инфекции абс. кол-во больных 7 7 18 12

верхних % 5 4,5 10 10

дыхательных

путей

Поражение абс. кол-во больных 7 7 - 5

кишечника % 5 4,5 - 4

Инфекции

мочевыводящих

путей абс. кол-во больных 3 2 - 4

% 2 1 - 3

Абсцессы и абс. кол-во больных 3 3 11 3

флегмоны % 2 1 6,3 2

Сепсис абс. кол-во больных 5 5 3 2

% 2 3 1,5 2

Примечание: n - количество больных

PNEUMONIA IN PATIENTS WITH HEMOBLASTOSIS AGAINST THE BACKGROUND OF PROGRAM CHEMOTHERAPY

A.A. Sinyuk

Far Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration, Blagoveshchensk

Abstract. The aim of the research is to study the features of the etiology and clinical course of pneumonia in patients with hemoblastoses who underwent program chemotherapy. Materials and methods. Case histories and outpatient records of patients with hemoblastoses who were treated in the hematology department of the Amur Regional Clinical Hospital (ARCH) in 2012-2018 were studied. In the patients pneumonia was revealed during program chemotherapy: 54 patients - with acute leukemia (AL ), 24 of them - with acute lymphoblastic leukemia (ALL) and 30 patients - with acute myeloid (AML) leukemia; 75 patients - with chronic lymphoid leukemia (CLL) in stages B and C, according to the Binet classification; 43 patients - with multiple myeloma (MM). The control group included 30 patients with nosocomial pneumonia without hemoblastosis who were treated in the pulmonology department of ARCH. Results. Pneumonia is the most common infectious complication of CLL (39%) and MM (35%). The most common infectious complications of AL during program chemotherapy are febrile neutropenia - 30%, mucositis - 30%, pneumonia accounts for 18% of all infectious complications of acute lymphoblastic leukemia and 21% of myeloid leukemia. In patients with AL, gram-positive pneumonia pathogens predominate. In patients with CLL and MM, gram-negative flora predominates. Most cases of pneumonia in patients with hemoblastosis develop in the stage of induced agranulocytosis. Peculiarities of pneumonia during this period are their atypical, severe and protracted course, often complicated by sepsis and bacterial toxic shock. In such patients, a characteristic auscultation picture of the inflammatory process in the lungs is often absent; in a traditional X-ray examination, it is also not possible to detect infiltration. In patients with agranulocytosis in the presence of fever, computed tomography of the lungs should be performed regardless of the auscultation picture and without prior radiography. Conclusion. With timely diagnosis of the inflammatory process in the lungs of patients with hemoblastoses, compliance with the appropriate sanitary and hygienic regimen, the availability of modern antibacterial and antimycotic drugs, granulocyte colony stimulating factor drugs and other concomitant therapy, the prognosis of pneumonia is favorable in most cases (in the absence of uncontrolled tumor growth).

Key words: acute leukemia, chronic lymphocytic leukemia, multiple myeloma, pneumonia.

For citation: Sinyuk A. A. Pneumonia in patients with hemoblasto sis on the background of program chemo-therapy. Amur Medical Journal, 2021, no 1, pp. 42-48. (In Russ.). D0I:10.24412/2311-5068-2021-1-42-48.

№ Проявления Больные с ОМЛ (n=30) Контрольная группа (n=30)

1. Одышка 14,2±1,5*** 5,2±1,5

2. Кашель 24,9±2,3*** 7,3±2,0

3. Выделение мокроты 14,3±1,8* 9,0±1,1

4. Боли при дыхании 14,9±3,0* 6,2±0,5

5. Лихорадка 22,1±2,9*** 6±0,5

6. Цианоз 12±2,5 5,0±0,8

7. Тахикардия 23,0±2,5*** 9,0±1,0

8. Ускорение СОЭ 36,5±4,2* 23±3,5

9. Гипотония 8,0±0,3*** 3±0,4

10. Рентгенологическая динамика 36,0±5,5* 17,5±3,2

Примечание: степень достоверности по сравнению с к

течения пневмоний в период агранулоцитоза являлось преобладание их внелегочных проявлений при минимальной физикальной картине в легких. Во всех случаях пневмония начиналась с повышения температуры тела от 37,5 до 40°С. У всех больных отмечалось тахипноэ: в среднем частота дыхания составляла 31,9 ± 5,2 в 1 минуту. Кашель со скудно отделяемой мокротой отмечали 20 больных (34%). Одышку отмечали все пациенты. Но только у 10 больных (18%) в период агранулоцитоза удалось выслушать мелкопузырчатые хрипы над зоной поражения. В остальных случаях при аускультации легких в зоне поражения выслушивалось только ослабленное дыхание и определялось притупление легочного звука над очагом поражения.

Ни у одного пациента при количестве лейкоцитов менее 1,0х109/л и гранулоцитов менее 0,75х109/л с помощью традиционного рентгенологического исследования не удалось выявить инфильтративных или очаговых изменений. В диагностике пневмоний, протекающих на фоне нейтропении, значительную помощь оказывала компьютерная томография (КТ). При проведении КТ удавалось диагностировать инфильтраты даже очень маленьких размеров. При отсутствии возможности выполнить КТ диагноз пневмонии выставляли только по клиническим проявлениям. У 35% больных воспалительный процесс в легких дебютировал развернутой клинической картиной бактериально-токсического шока с развитием ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности.

Возбудителями пневмонии у больных с агранулоцитозом являлись Klebsiella pneumonia (14), Streptococcus pneumonia (12), Escherichia coli (9), Staphylococcus aureus (2), Pseudomonas aeruginosa (2) - как в моноинфекции, так и в ассоциации. У 28 больных (48%) возбудителя выявить не удалось несмотря на использование современных методов лабораторной диагностики.

На фоне агранулоцитоза отмечалась замедленная динамика всех клинических симптомов заболевания (табл. 6). Кроме антибактериальной терапии применяли препараты гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. При повышении количества лейкоцитов более 1,0х109/л состояние больных улучшалось: купировалась лихорадка, становились менее выраженными симптомы интоксикации, начинала отделяться мокрота и т.д. В то же время в этот период в легких начинала появляться классическая аускультативная картина пневмонии (жесткое дыхание, влажные разнокалиберные хрипы) и определялась полисегментарная инфильтрация на традиционных рентгенограммах.

Клинические и рентгенологические особенности

тролем - * - <0,05, ** - <0,01, *** - <0,001.

пневмоний при агранулоцитозе объясняются значительным снижением количества нейтрофилов в этот период, в результате чего в легких не формируется плотный воспалительный фокус, дающий четкую физикальную и рентгенологическую картину. При увеличении количества нейтрофилов в легких возникают проявления воспалительной клеточной реакции, в результате чего появляется характерная аускультативная и рентгенологическая картина пневмонии. У всех больных с агранулоцитозом пневмония носила тяжелое и затяжное течение.

Лечение пневмоний у больных гемобластозами проводилось в соответствии с принятыми национальными рекомендациями [2, 13, 14, 15]. В период до выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а также в тех случаях, когда установить этиологический диагноз пневмонии не представлялось возможным, использовали антибиотики широкого спектра действия:

- в качестве монотерапии карбапенемы или цефоперазон/сульбактам;

- в качестве комбинированной терапии цефалоспорины III-IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим, цефоперазон /сульбактам) в комбинации с аминогликози-дами (амикацин, тобрамицин, нетилмицин), при отсутствии почечной недостаточности, или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). При подозрении на р. aeruginosa использовали антипсевдомонадный ß-лактам (цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем, дорипенем) в сочетании с ципрофлоксацином или аминогликозидом. При ухудшении состояния больного или появлении новых очагов на рентгенограммах дополнительно назначались ванкомицин, современные антимикотические препараты. Проводили противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию.

При наличии современных методов диагностики и лечения очаговых инфекций развитие сепсиса отмечалось редко. Всего этот диагноз был выставлен 15 больным. У 10 пациентов с сепсисом, развившимся на фоне нейтропении, был констатирован летальный исход.

По данным современной литературы, частота и тяжесть инфекционных осложнений напрямую зависят от интенсивности проводимой химиотерапии и выраженности нейтропении. Однако анализ заболеваемости инфекциями бронхолегочной системы пациентов, получавших лечение в гематологическом отделении АОКБ за последние 10 лет, выявил иную тенденцию. У больных, получавших агрессивную (часто - высокодозную) химиотерапию

Примечание: степень достоверности по сравнению с контролем - * - <0,05, ** - <0,01, *** - <0,001.

№ Проявления Больные с ОМЛ (п=24) Контрольная группа (п=30)

1. Одышка 14,6±1,9*** 5,2±1,5

2. Кашель 21,9±5,3** 7,3±2,0

3. Выделение мокроты 14,5±1,3* 9,0±1,1

4. Боли при дыхании 14,0±2,9* 6,2±0,5

5. Лихорадка 25±2,6*** 6±0,5

6. Цианоз 11,5±2,7 5,0±0,8

7. Тахикардия 24,0±2,7*** 9,0±1,0

8. Ускорение СОЭ 36,3±4,0* 23±3,5

9. Гипотония 9,0±0,2*** 3±0,4

10. Рентгенологическая динамика 37,0±5,7* 17,5±3,2

Примечание: степень достоверности по сравнению с контролем - * - <0,05, ** - <0,01, *** - <0,001.

Таблица 4. Динамика клинических проявлений пневмонии у больных ХЛЛ (M±m) (дни)

№ Проявления Больные ХЛЛ(п=75) Контрольная группа (п=30)

1. Одышка 10,6±2,4 5,2±1,5

2. Кашель 24,4±3,6*** 7,3±2,0

3. Выделение мокроты 12,6±1,7 9,0±1,1

4. Боли при дыхании 13,5±4,2* 6,2±0,5

5. Хрипы 16,6±3,5** 7,3±1,3

6. Лихорадка 21,8±4,0*** 6±0,5

7. Цианоз 12±3,2 5,0±0,8

8. Тахикардия 21,0±3,8** 9,0±1,0

9. Ускорение СОЭ 36,7±5,0* 23±3,5

10. Гипотония 8,0±1,5** 3±0,4

11. Рентгенологическая динамика 35,0±6,98* 17,5±3,2

(ОЛЛ, ОМЛ), пневмонии развивались реже, чем у больных ХЛЛ и ММ, которым проводились менее интенсивные курсы химиотерапии.

Это можно объяснить следующими факторами.

1. У пациентов с острыми лейкозами в процессе проведения программной терапии уже заранее прогнозируется развитие агранулоцитоза, химиотерапия проводится им, как правило, в изолированных палатах; антибиотики широкого спектра действия, а, по показаниям, и противогрибковые препараты назначаются превентивно при снижении количества лейкоцитов менее 1х109/л или на стадии фебрильной нейтропении. Пациенты ХЛЛ, ММ получают лечение в большинстве случаев в общих палатах, где высок риск инфицирования, и превентивная антибиотикотерапия им не проводится.

2. ХЛЛ - это гемобластоз, при котором имеет место тяжелый вторичный иммунодефицит даже при отсутствии прогрессирования опухолевого процесса.

3. При ХЛЛ и ММ пневмонии в большинстве случаев развиваются в терминальной стадии заболевания (70%), когда имеет место неконтролируемый рост опухоли и тяжелый иммунодефицит, что наряду с проводимой химиотерапией способствует высокой заболеваемости бронхолегочными инфекциями.

Особенностью является преобладание грамположительной флоры как возбудителей пневмонии у больных острыми лейкозами - 57% при ОЛЛ и 66% - при ОМЛ, в то время как, по данным литературы [2, 10, 11], при гемобластозах преобладает грамотрицательная флора. Данные по пациентам с ХЛЛ и ММ соответствуют общероссийским показателям, преобладают грамотрицательные возбудители: при ХЛЛ - 61% и при ММ - 54%.

Заключение

Таким образом, пневмонии являются наиболее частыми инфекционными осложнениями ХЛЛ (39%) и ММ (35%) при проведении программной химиотерапии. У пациентов с ХЛЛ и ММ преобладает грамотрицательная флора в качестве возбудителей НП.

Наиболее частыми осложнениями ОЛ при проведении программной химиотерапии являются фебрильная нейтропения и мукозит - по 30% соответственно. Пневмонии составляют 18% инфекционных осложнений при ОЛЛ и 21% - при ОМЛ. У пациентов с острыми лейкозами отмечается преобладание грамположительных возбудителей.

Большинство пневмоний у пациентов с острыми лейкозами развиваются в стадии индуцированного агранулоцитоза. Особенностями пневмоний в этот период является их атипичное, тяжелое и затяжное течение, часто осложняющееся сепсисом и бактериально-токсическим шоком. У таких пациентов в легких вследствие дефицита нейтрофилов не формируется плотный воспалительный инфильтрат, дающий четкую клиническую и рентгенологическую картину пневмонии, поэтому у них часто отсутствует характерная аускультативная картина пневмонии и при традиционном рентгенологическом исследовании выявить инфильтрацию в легких не представляется возможным. У больных с агранулоцитозом при наличии лихорадки следует выполнять компьютерную томографию легких независимо от аускультативной картины и без предварительной рентгенографии.

При соблюдении соответствующего санитарно-гигиенического режима в отделении, где проводится программная химиотерапия, применении

современных антибактериальных и антимикотических

Примечание: степень достоверности по сравнению с контролем - * - <0,05, ** - <0,01, *** - <0,001.

№ Клинические проявления ММ (n=43) Контрольная группа (n= 30)

1. Кашель 16±3,1* 7,3±2,0

2. Одышка 10,2±2,5 5,2±1,5

3. Выделение мокроты 12,3±2,3 9±1,1

4. Притупление легочного звука 12±1,1 10±1,2

5. Хрипы 15,2±2,8* 7,3±1,3

6. Лихорадка 16,5±3,5** 6±0,5

7. Цианоз 10±2,4 5±0,8

8. Тахикардия 17,3±3,5* 9,0±1,0

9. Гипотония 5,9±1,1 3±0,4

10. Рентгенологическая динамика 35±6,1* 17,5±3,2

Примечание: степень достоверности по сравнению с контролем - * - <0,05, ** - <0,01, *** - <0,001. Таблица 6. Динамика клинических проявлений пневмонии у больных гемобластозами при развитии

агранулоцитоза (M±m) (дни)

№ Проявления (количество случаев) Больные с агранулоцитозом (n=58) Контрольная группа (n=30)

1. Одышка 14,6±2*** 5,2±1,5

2. Кашель 25,2±3,1*** 7,3±2,0

3. Выделение мокроты 14,9±1,9** 9,0±1,1

4. Боли при дыхании 15±3,5* 6,2±0,5

5. Лихорадка 22,2±3,0*** 6±0,5

6. Цианоз 11±1,9 5,0±0,8

7. Тахикардия 24,0±4*** 9,0±1,0

8. Ускорение СОЭ 36,7±5,0* 23±3,5

9. Гипотония 8,0±1,0*** 3±0,4

10. Динамика КТ 38,0±7,5* 17,5±3,2

препаратов, препаратов гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и другой сопроводительной терапии прогноз пневмоний в большинстве случаев благоприятный (при отсутствии неконтролируемого роста опухоли).

Литература

1. Руководство по гематологии: в 3-х т. / под ред. А.И. Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2002. Т.1. 280 с.

2.Программное лечение заболеваний системы крови / под ред. В.Г. Савченко М.: Практика, 2018. Т.2. 1256 с.

3.Гематология: национальное руководство / под ред. О.А. Рукавицына. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 776 с. DOI: 10.18821/0023-2149-2016-94-1-74

4.Клиническая онкогематология: Руководство для врачей. 2-е изд. / под ред. М.А. Волковой. М.: Медицина, 2007. 1120 с.

5.Респираторная медицина: руководство в 3-х т. / под ред. А. Г. Чучалина. М.: Литерра, 2017. Т.1. 640 с. б.Чучалин А.Г. Пневмония: актуальная проблема медицины XXI века / А.Г. Чучалин // Терапевтический архив. 2016. Т. 88, №3. С. 4-12. D0I:10.17116/ terarkh20168834-12

7.Чучалин А.Г. Нозокомиальная пневмония у взрослых у взрослых. Национальные рекомендации / А.Г. Чучалин // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2009. Т.6, № 5. С. 39- 59.

8.Войцеховский В.В., Заболотских Т.В., Григоренко А.А., Филатова Е.А. Бронхолегочные осложнения хронических лейкозов. Благовещенск, Издательство ДальГАУ, 2019. 167 с.

9.Войцеховский В.В., Есенина Т.В., Приходько О.Б., Филатова Е.А., Мишкурова К.М., Федорова Н.А., Горячева С.А. Анализ заболеваемости гемобластозами

и депрессиями кроветворения в Амурской области // Амурский медицинский журнал. 2018. № 3 (23). С. 4146. DOI: 10.22448/AMJ.2018.3.41-46

10.Клясова Г.А., Мальчикова А.О., Тандилова К.С., Блохина Е.В., Паровичникова Е.Н., Кравченко С.К., Савченко В.Г. Лечение кандидемий, вызванных Candida albicans и Candida non-albicans, у больных с опухолями системы крови // Терапевтический архив. 2019. Т. 91. № 8. С. 84-92. DOI: 10.26442/00403660.2019.08.000385

11.Новикова А.А., Клясова Г.А., Грибанова Е.О., Рыж-ко В.В., Туполева Т.А., Менделеева Л.П., Са-вченко В.Г. Инфекционные осложнения при различных программах противоопухолевой терапии у больных множественной миеломой // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2019. Т. 12. № 2. С. 131-139. DOI: 10.21320/25002139-2019-12-2-231-239

12.Bercault N., Boulain T. Mortality rate attributable to ventilator-associated nosocomial pneumonia in an adult intensive care unit: a prospective case-control study. Crit Care Med. 2001 Dec;29(12): 2303-9. DOI:10.1097/00003246-200112000-00012.

13.Bhadade R., Harde M., de Souza R., More A., Bharmal R. Emerging trends of nosocomial pneumonia in intensive care unit of a tertiary care public teaching hospital in Western India. Ann Afr Med. 2017 Jul. Sep; 16(3):107-113. doi: 10.4103/aam.aam_7_17.

14.Binet J.L, Auquier A., Dighiero G., Chastang C., Piguet H., Goasguen J., Vaugier G., Potron G., Colona P., Oberling F., Thomas M., Tchernia G., Jacquillat C., Boivin P., Lesty C., Duault M.T., Monconduit M., Be-labbes S., Gremy F. A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from multi-variant survival analysis // Cancer. 1981. Vol.48, №1. P.198-206. doi: 10.1002/1097-0142(19810701)48:1<198::aid-

cncr2820480131>3.0.co;2-v

15.Parovichnikova E., Troitskaya V., Galstyan G., Sokolov A., Kliasova G., Drokov M., Fidarova Z., Gav-rilina O., Tivikov R., Dvirnyk V., Obukhova T., Savchenko V. Evolution of efficacy in apl treatment within russian multicenter trials 1992-2019. // HemaSphere. 2019. Т. 3. № S1. С. 793-794. DOI: 10.1097/01.HS9.0000565408.06472.25

References

1. Guide to hematology: in 3 volumes / ed. A.I. Vorobyov. M .: Newdiamed, 2002.V.1. 280 s

2. Program treatment of diseases of the blood system / ed. V.G. Savchenko M .: Practice, 2018.V.2. 1256 s.

3. Hematology: national leadership / ed. O.A. Rukavitsyna. M .: GEOTAR-Media, 2015.776 p. DOI: 10.18821/00232149-2016-94-1-74

4. Clinical Oncohematology: A Guide for Physicians. 2nd ed. / ed. M.A. Volkova. M .: Medicine, 2007.120 s.

5. Respiratory medicine: a manual in 3 volumes / ed. A. G. Chuchalina. M .: Literra, 2017.V.1. 640 s

6. Chuchalin, A.G. Pneumonia: an urgent problem of medicine of the XXI century / A.G. Chuchalin // Ther-apeutic Archive. 2016. T. 88, No. 3. S. 4-12. . DOI:10.17116/terarkh20168834-12

7. Chuchalin, A.G. Nosocomial pneumonia in adults in adults. National recommendations / A.G. Chuchalin // Bulletin of anesthesiology and intensive care. 2009. T. 6, No. 5. S. 39-59.

8. Voytsekhovsky V.V., Zabolotskikh T.V., Grigorenko A.A., Filatova E.A. Bronchopulmonary complications of chronic leukemia. Blagoveshchensk, Publishing house DalGAU, 2019.1667 p.

9. Voytsekhovsky VV, Esenina TV, Prikhodko OB, Filatova EA, Mishkurova KM, Fedorova N.A., Goryacheva S.A. Analysis of the incidence of hemoblastoses and hematopoiesis depression in the Amur Region // Amur Medical Journal.

2018. No. 3 (23). S. 41-46. DOI: 10.22448/AMJ.2018.3.41-46

10. Klyasova G.A., Malchikova A.O., Tandilova K.S., Blokhina

E.V., Parovichnikova E.N., Kravchenko S.K., Savchenko V.G. Treatment of candidaemia caused by candida albicans and candida non-albicans in pa-tients with tumors of the blood system // Therapeutic archive. 2019.Vol. 91. No. 8. P. 84-92. DOI: 110.26442/00403660.2019.08.000385

11. Novikova A.A., Klyasova G.A., Gribanova E.O., Ryzhko V.V., Tupoleva T.A., Mendeleev L.P., Savchenko V.G. Infectious complications in various antitumor therapy programs in patients with multiple myeloma // Clinical Oncohematology. Basic research and clinical practice.

2019.Vol. 12. No. 2. P. 131-139. DOI: 10.21320/25002139-2019-12-2-231-239

12. Bercault N., Boulain T. Mortality rate attributable to ventilator-associated nosocomial pneumonia in an adult intensive care unit: a prospective case-control study. Crit Care Med. 2001 Dec;29 (12): 2303-9. DOI:10.1097/00003246-200112000-00012.

13.Bhadade R, Harde M., de Souza R., More A., Bharmal R. Emerging trends of nosocomial pneumonia in intensive care unit of a tertiary care public teaching hospital in Western India. Ann Afr Med. 2017 Jul. Sep; 16 (3): 107113. doi: 10.4103/aam.aam_7_17.

14. Binet JL, Auquier A., Dighiero G., Chastang C., Piguet H., Goasguen J., Vaugier G., Potron G., Colona P., Oberling

F., Thomas M., Tchernia G., Jacquillat C., Boivin P., Lesty C., Duault MT, Monconduit M., Belabbes S., Gremy F. A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from multivariant survival analysis // Cancer. 1981. Vol. 48, No. 1. P.198-206. doi: 10.1002 / 1097-0142 (19810701) 48: 1 <198 :: aid-cncr2820480131> 3.0.co; 2-v

15. Parovichnikova E., Troitskaya V., Galstyan G., Sokolov

A., Kliasova G., Drokov M., Fidarova Z., Gavrilina O., Tivikov R., Dvirnyk V., Obukhova T., Savchenko V. Evolution of efficacy in apl treatment within russian multicenter trials 1992-2019. // HemaSphere. 2019.Vol. 3. No. S1. S. 793-794. DOI: 10.1097/01.HS9.0000565408.06472.25

Статья поступила в редакцию 10.12.202

Координаты для связи

Синюк Анастасия Андреевна, врач клинической лабораторной диагностики Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания, мл. науч. сотр. лаборатории молекулярных и трансляционных исследований. Е-mail - [email protected]

Почтовый адрес Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания : 675011 г. Благовещенск, ул. Калинина, 22.