CC BY
214
Є
Вакцинация в современном мире
А.А. Баранов, Л.С. Намазова, В.К. Таточенко
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Пневмококковая инфекция и связанные с ней заболевания — серьезная проблема современного здравоохранения
ПНЕВМОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ОДНОЙ ИЗ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ПРИЧИН РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ (ОТИТ, СИНУСИТ И Т.Д.) У ДЕТЕЙ. В ТОЖЕ ВРЕМЯ ОНА МОЖЕТ БЫТЬ ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ФАКТОРОМ ТЯЖЕЛЫХ УРГЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ, ТАКИХ КАК ПНЕВМОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ И ПНЕВМОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ, ОСОБЕННО, У ДЕТЕЙ МЛАДШЕ 2-Х ЛЕТ. НАДЕЖНЫМ МЕТОДОМ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РАЗВИТИЯ ЭТОЙ ИНФЕКЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКА. В СТАТЬЕ ПОДРОБНО РАССМОТРЕНА ПРОБЛЕМА ВАКЦИНАЦИИ В НАШЕЙ СТРАНЕ, И ЕЁ СОСТОЯНИЕ В ДРУГИХ ГОСУДАРСТВАХ. ПОКАЗАНА НЕОБХОДИМОСТЬ ВАКЦИНИРОВАНИЯ ВСЕХ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, УЧАСТИЯ В РЕШЕНИИ ДАННОГО ВОПРОСА НЕ ТОЛЬКО ПЕДИАТРОВ, НО И ГОСУДАРСТВЕННЫХ СТРУКТУР С ЦЕЛЬЮ УСИЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАКЦИНАЦИИ И ВКЛЮЧЕНИЯ ДАННОЙ ПРИВИВКИ В НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПНЕВМОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ, ФОРМЫ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ВАКЦИНАЦИЯ, НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРИВИВОК, ГРУППЫ РИСКА, ДЕТИ.
Контактная информация:
Баранов Александр Александрович, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, директор Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва,
Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (499) 134-70-01 Статья поступила 20.11.2007 г., принята к печати 25.12.2007 г.
Существует несколько принципиальных положений по вопросам пневмококковой инфекции, которые должны знать, с нашей точки зрения, все детские врачи страны. Это тот вопрос, который легко может быть решен с помощью вакцинации. Итак, что является наиболее важным в проблеме пневмококковой инфекции?
1. Пневмококковая инфекция вызывает целый ряд заболеваний детского возраста — от тяжелых, угрожающих жизни менингитов, сепсиса и пневмоний до вполне обычных, таких как инфекции дыхательных путей, отиты и синуситы.
2. Частота летальных исходов пневмококкового менингита и осложнений этого заболевания, приводящих к инвалидизации, значительно превышает аналогичные показатели по менингитам другой этиологии, в отношении которых существует защита в виде вакцинации (менингит С и НШ). При менингите, обусловленном пневмококковой инфекцией, умирает каждый шестой ребенок, половина выживших детей остается инвалидами (поражение головного мозга, эпилепсия и глухота) [1].
3. Пневмококковая инфекция является наиболее частой причиной развития пневмонии у детей младше 2 лет [2]. Пневмококковая пневмония является причиной 1 из 200 госпитализаций детей в возрасте до 5 лет [3].
A.A. Baranov, L.S. Namazova, V.K. Tatochenko
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Pneumococcal infection and associated diseases — a serious problem of modern health care
PNEUMOCOCCAL INFECTION IS ONE OF THE MOST WIDESPREAD REASONS FOR THE DEVELOPMENT OF INFECTIONS OF THE RESPIRATORY PASSAGES (OTITIS, SINUSITIS) IN CHILDREN. AT THE SAME TIME, IT MAY ACT AS AN ETIOLOGICAL FACTOR OF SEVERE URGENT CONDITIONS, SUCH AS PNEUMOCOCCAL MENINGITIS AND PNEUMOCOCCAL PNEUMONIA, ESPECIALLY IN CHILDREN UNDER 2 YEARS OLD. A RELIABLE METHOD FOR PREVENTING THIS INFECTION IS SPECIFIC IMMUNOLOGICAL PROPHYLAXIS. THE ARTICLE COVERS IN DETAIL THE ISSUE OF VACCINATION IN RUSSIA AND IN OTHER COUNTRIES. THE NECESSITY OF VACCINATION OF ALL INFANTS IS DEMONSTRATED, AS WELL AS THE NECESSITY OF PARTICIPATION IN RESOLVING THIS ISSUE NOT ONLY OF PEDIATRICIANS BUT GOVERNMENTAL INSTITUTIONS AS WELL IN ORDER TO ENHANCE SAFETY AND EFFICIENCY OF VACCINATION AND INCLUDE THIS VACCINE INTO THE NATIONAL CALENDAR.
KEY WORDS: PNEUMOCOCCAL INFECTION, FORMS, COMPLICATIONS, VACCINATION, NATIONAL VACCINATION CALENDAR, RISK GROUPS, CHILDREN.
-e-
Вакцинация в современном мире
4. Пневмококковая инфекция является одной из наиболее частых причин воспалительного процесса среднего уха, в частности тяжелых и рецидивирующих отитов, у детей раннего возраста. Почти половина всех инфекций среднего уха бактериальной этиологии обусловлена пневмококковой инфекцией.
5. Помимо того, что пневмококковая инфекция является значительным бременем для самого больного ребенка, лечение пневмококковой инфекции сопряжено с существенными затратами для службы здравоохранения, семьи, лиц, ухаживающих за больным и др.
6. Есть убедительные доказательства (Zhou, Grijalva) того факта, что включение пневмококковой конъюгированной вакцины в схему плановой иммунизации значительно сократит бремя этих болезней.
ЧТО ТАКОЕ ПНЕВМОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ?
Streptococcus pneumoniae — это инкапсулированный грамположительный диплококк, к настоящему времени выделено более 90 серотипов этого микроорганизма [4]. Но самое интересное, что наиболее тяжелые формы пневмококковой инфекции обусловлены заражением только некоторыми из этих серотипов.
Термин пневмококковая инфекция объединяет группу заболеваний, обусловленных инфекцией Streptococcus pneumoniae, и включает следующие клинические формы:
• менингит;
• септицемия или бактериемия;
• пневмония, острый бронхит и инфекции дыхательных путей;
• инфекции среднего уха (средний отит);
• синусит.
Пневмококковой инфекции подвержены все возрастные группы. Однако наиболее высока заболеваемость среди детей до 2 лет и среди пожилых людей.
У детей инвазивная пневмококковая инфекция приводит к развитию инвалидизирующих и угрожающих жизни заболеваний, таких как пневмококковый менингит (рис. 1) и пневмококковая пневмония — наиболее частая форма бактериальных пневмоний у детей младше 2 лет и наиболее частая причина госпитализации по поводу пневмонии у детей [3].
Инвазивная пневмококковая инфекция представляет собой инфекцию, диссеминированную в том или ином органе (например, в легких), ткани (например, в мозговых оболочках) или в организме в целом (например, в крови). Пневмококковая инфекция является также важной причиной менее серьезных (неинвазивных) инфекций детского возраста, в частности значительной доли ушных инфекций (средний отит), которыми так часто страдают маленькие дети. До половины всех случаев острого отита обусловлены пневмококковой инфекцией [5, 6]. Пневмококковая инфекция также является одной из наиболее частых причин синуситов у детей.
КАКОВЫ ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ?
В разных странах существует своя статистика пневмококковых болезней. В Великобритании, например, Streptococcus pneumoniae занимает второе место в этиологической структуре бактериальных менингитов и септицемий у детей раннего возраста. Пневмококковый менингит встречается не так часто, как менингит, обусловленный менингококком группы В, однако прогноз при пневмококковом менингите может быть гораздо хуже. Уровень летальности у детей превышает 15% — прибли-
Рис. 1. Пневмококковый менингит у ребенка 1,5 лет на вскрытии
Жд *
зительно в семь раз выше, чем при менингококковом менингите (менингит В и менингит С) и в четыре раза выше, чем при менингите, вызванном Haemophilus influenzae типа b (Hib) [1]. Кроме того, у детей, перенесших пневмококковый менингит, риск развития отдаленных и тяжелых неврологических осложнений в два раза выше, чем у детей после менингококкового менингита или менингита, обусловленного Hib [1]. У каждого шестого ребенка после пневмококкового менингита впоследствии наблюдается задержка психического развития, у каждого седьмого — эпилепсия и другие судорожные расстройства, а у каждого четвертого — нарушение слуха (у половины тяжелой степени) [1].
По данным недавно проведенного в Великобритании исследования, более 60% пациентов, перенесших пневмококковый менингит, стали инвалидами. Даже при благоприятной картине выздоровления у пациентов остается значительный риск длительных остаточных явлений, например, психоневрологических нарушений. Неблагоприятные исходы являются результатом действия не какого-то одного фактора, а целого ряда сложных и взаимосвязанных механизмов, за счет которых Streptococcus pneumoniae вызывает поражение органов и тканей организма. Совсем недавно в Великобритании было завершено еще одно исследование [7], показавшее, что у пациентов, перенесших пневмококковый менингит, значительно снижается коэффициент умственного развития (IQ), с вероятностью IQ ниже 85 в 4 раза выше, чем в контрольной популяции. Угрожающей жизни пациента формой пневмококковой инфекции является пневмококковая бактериемия, когда бактерии попадают в системный кровоток и начинают стремительно размножаться. Это может перейти в септицемию с развитием тяжелого повреждения органов (рис. 2). По данным исследования, недавно проведенного в Англии и Уэльсе, общий уровень смертности для этой формы пневмококковой инфекции составляет 20% [4].
К сожалению, в РФ нет отдельной статистики по пневмококковой инфекции, в том числе пневмококковым пневмониям. Однако, если использовать вероятный показатель 10-15 на 1000 детей в возрасте 0-5 лет и процент
S. pneumoniae (85%), мы получим показатель 850-1300 на 100 000 детей. При численности детей 0-5 лет в России около 9 млн число пневмококковых пневмоний составит 75-115 тыс. случаев в год. Полагая частоту бактериемий равной 10%, мы получаем показатель 100 на
-е
8
е
Рис. 2. Пневмококковая инфекция, септицемия
щие случаи среднего отита, которыми страдают некоторые дети [6]. Часто наблюдаются такие осложнения, как экссудативный отит и перфорация барабанной перепонки. Это может приводить к ухудшению слуха и, соответственно, задержке развития речи и когнитивной функции, а также связано с нарушениями поведения, сохраняющимися и в более старшем возрасте.
100 000 или 9 000 случаев в год пневмококковых пневмоний у детей в РФ (В.К. Таточенко, 2007), что очень близко тем цифрам, которые дают наши немецкие коллеги (Р. РетеИ, 2007).
ПНЕВМОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
Пневмококковая инфекция является ведущей причиной развития тяжелых пневмоний у детей в возрасте до двух лет и самой частой причиной бактериальных пневмоний в целом. Известно, что в Великобритании один из 200 детей, которые попадают в больницу в течение первых пяти лет своей жизни, госпитализируются по поводу пневмококковой пневмонии [3]. Пневмококковая инфекция чаще приводит к пневмонии с летальным исходом, чем все остальные возбудители пневмонии [3]. Большинство детей выздоравливают после перенесенной пневмонии, однако для очень маленьких детей существует высокий риск осложнений, при развитии дыхательной недостаточности исход всегда неблагоприятный. При пневмококковой пневмонии чаще, чем при всех остальных формах пневмонии, развивается эмпиема легких, что еще более затрудняет лечение детей и может потребовать хирургического вмешательства. У детей с пневмококковой пневмонией очень высок риск развития бактериемии.
ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛОР-ОРГАНОВ
Детям, заболевшим пневмонией, не всегда требуется госпитализация. В большинстве случаев лечение менее тяжелых инфекций проводится на дому, при этом часто ставится диагноз «инфекция дыхательных путей». Тем не менее, такие заболевания могут лечь существенным бременем на службу оказания первичной медицинской помощи и на родителей и, конечно, причиняют страдания самому ребенку. Средний отит, или воспаление среднего уха, часто является результатом вирусной или бактериальной инфекции верхних дыхательных путей. Невозможно дать надежные показатели заболеваемости пневмококковым средним отитом без взятия для анализа жидкости из среднего уха — эта процедура в большинстве стран считается излишне инвазивной. Поэтому детям назначают антибиотики без лабораторного выявления возбудителя [3, 4]. Однако есть данные, свидетельствующие о том, что до 50% случаев среднего отита бактериальной этиологии связаны с пневмококковой инфекцией [3, 5]. Кроме того, именно пневмококковая инфекция скорее всего отвечает за более тяжелые и рецидивирую-
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВЫГОДЫ
ДЛЯ НЕВАКЦИНИРОВАННЫХ ВЗРОСЛЫХ
Опыт США указывает на то, что применение вакцины у детей грудного и раннего возраста дает дополнительную выгоду за счет того, что снижается распространение пневмококковой инфекции (главным образом, заболеваемость пневмонией) среди взрослых 20 лет и старше и в возрастной группе пожилых людей [8]. Это эффект, отражающий формирование популяционного иммунитета, за счет которого вакцинация обеспечивает защиту на популяционном уровне, в данном случае за счет снижения передачи возбудителя от детей взрослым.
Таким образом, вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции остается самым рациональным и рентабельным методом контроля этого заболевания. Необходимость проведения плановой вакцинации детей раннего возраста находит широкое признание среди специалистов по детским инфекциям [9]. Однако, следует учитывать, что максимальный защитный эффект достигается при вакцинации всех детей в возрасте до 2 лет, а не только групп риска.
НЕДОСТАТКИ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ВАКЦИНАЦИИ ГРУПП РИСКА
Дети могут оказаться в состоянии повышенного риска за счет целого ряда социально-экономических факторов. Согласно результатам недавно проведенного исследования, у детей из семей с низким достатком увеличен риск инвазивной пневмококковой инфекции [10]. Связь между риском инфекции и социальным статусом не является новостью, но эти данные должны послужить своевременным напоминанием о медицинских аспектах социального неравенства. Полученные данные также подтверждают, что низкий уровень достатка и стесненность жилищных условий остаются значительными факторами риска возникновения бактериальных менингитов во всех возрастных группах [11].
В положение повышенного риска всех детей ставят и такие факторы, как посещение детских учреждений, короткая продолжительность периода грудного вскармливания, применение антибиотиков и частые средние отиты.
Кроме того, следует помнить о недоношенных или ослабленных детях. Особый уход требуется 10% всех младенцев, 2,5% детей нуждаются в интенсивном лечении. Можно привести массу доказательств того, что вакцинация должна быть проведена, по крайней мере, тем детям, которые нуждаются в интенсивной терапии. Данные по эффективности, иммуногенности и безопасности подтверждают возможность применения пневмококковой конъюгированной вакцины для вакцинации детей с низким весом при рождении и недоношенных [12]. Исследования в США, где дети в возрасте от 12 до 23 месяцев проводят в детских учреждениях как минимум четыре часа каждую неделю, показали, что заболеваемость пневмококковой инфекцией увеличилась приблизительно в 2-3 раза [13]. Это уже заставило правительственные органы США и Франции рекомендовать вакцинацию от пневмококковой инфекции всем детям, находящимся
О
9
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2008/ ТОМ 5/ № 1
е
р
м
о
е
м
е
р
в
о
с
в
я
к
а
В
в детских учреждениях, в возрасте от 2 месяцев до 2 лет [13, 14].
Однако суть заключается в том, что при столкновении с этой инфекцией оказываются уязвимыми абсолютно ВСЕ
дети.
ВАКЦИНАЦИЯ В ДРУГИХ СТРАНАХ
В США пневмококковая конъюгированная вакцина включена в календарь прививок с 2000 года, рекомендована Консультативным комитетом по иммунизации (АС1Р) и является частью Федеральной программы «Вакцины для детей», финансируемой из общественных фондов [13]. В большинстве стран Евросоюза 7-валентная конъюгированная вакцина, включающая антигены семи серо-типов (4, 6В, 94 14, 18С, 19F 23F), которые отвечают за более чем 80% инвазивных форм пневмококковой инфекции у детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, уже рекомендована для применения у детей раннего возраста из групп повышенного риска.
Однако, во Франции рекомендации по применению пневмококковой конъюгированной вакцины у детей высокого риска расширены и распространяются также и на тех детей, которые находятся под воздействием одного или нескольких социальных факторов:
• дети, находящиеся в детском учреждении не менее четырех часов в неделю;
• дети, которые получали грудное вскармливание менее двух месяцев;
• дети в семьях, имеющих трех и более детей дошкольного возраста.
Таким образом, во Франции понятие «фактор риска» трактуется настолько широко, что распространяется практически на всех маленьких детей, и они все попадают в группу, подлежащую вакцинации.
За пределами США и Евросоюза пневмококковая конъюгированная вакцина рекомендована к применению в Канаде для детей из групп повышенного риска, включая тех, которые посещают детские учреждения дневного типа. В Австралии Экспертный совет, консультирующий правительство по вопросам вакцинации (ATAGI), рекомендует включить вакцину в национальный прививочный календарь для детей.
ротипами возбудителя, было еще более существенным и достигало 78%.
Исследование также показало, что внедрение пневмококковой конъюгированной вакцины оказало позитивное воздействие на заболеваемость среди взрослых. В период 1998-2001 гг. частота инвазивной пневмококковой инфекции среди взрослым в возрасте от 20 до 39 лет снизилась на 32%, в возрастной категории от 40 до 64 лет на 8% и на 18% среди пожилык людей старше 65 лет.
Совсем недавно стали доступны обновленные данные: к 2002 г. частота инвазивной пневмококковой инфекции среди взрослых в возрасте от 20 до 39 лет снизилась на 46%, на 20% — среди лиц от 40 до 64 лет и на 29% — среди пожилых людей 65 лет и старше [15].
Как и в других странах мира, в США остро стоит проблема антибиотикорезистентности. Внедрение пневмококковой конъюгированной вакцины оказалось полезным и в этом отношении: частота инвазивной пневмококковой инфекции, обусловленной антибиотикорезистентными штаммами возбудителя, у детей младше двух лет снизилась на 35% [8].
ПРАКТИКА НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ
Проблема антибиотикорезистентности привела многие страны к тому, что были введены новые правила назначения антибиотиков при заболеваниях, которые часто имеют вирусное происхождение. С другой стороны, эта стратегия, нацеленная против избыточного и необязательного назначения антибиотиков и имеющая самые лучшие намерения, может повысить риск прогрессирования легких форм пневмококковой инфекции в инвазивную инфекцию — менингит, тяжелую пневмонию или сепсис [16].
Конъюгированная пневмококковая вакцина включает антибиотикорезистентные серотипы Streptococcus pneumoniae, наиболее распространенные в странах Европы — 80% штаммов, устойчивых к пенициллину, и 99% штаммов, резистентных к эритромицину.
Плановая вакцинация в США снизила на 35% заболеваемость инвазивными формами пневмококковой инфекции, обусловленными антибиотикорезистентными серо-типами Streptococcus pneumoniae, у детей до 2 лет [8].
ПОСЛЕДСТВИЯ ПЛАНОВОЙ ИММУНИЗАЦИИ В США
Центр по контролю и профилактике заболеваний ^С) — федеральное агентство, отвечающее за разработку и выполнение программ профилактики и контроля заболеваний в США, — недавно сообщил о результатах первого общенационального исследования, целью которого была оценка последствий применения пневмококковой конъюгированной вакцины в плане снижения заболеваемости инвазивными формами пневмококковой инфекции [8]. Исследователи не только занимались вопросами эффективности вакцинации в отношении предотвращения инвазивной пневмококковой инфекции у маленьких детей, но также изучали влияние плановой вакцинации маленьких детей на популяционный иммунитет и на распространение пневмококковой инфекции в остальной популяции.
Результаты исследования CDC показали четкую тенденцию к снижению частоты инвазивной пневмококковой инфекции среди детей младше двух лет после начала плановой вакцинации в 2000 г. У этих детей заболеваемость в 2001 г. снизилась по сравнению с 1998 г. на 69%. Снижение заболеваемости инвазивными формами пневмококковой инфекции, обусловленной вакцинными се-
ВАКЦИНЫ ДЛЯ ЗАЩИТЫ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
В течение многих лет для вакцинации пожилых людей из групп риска успешно применяется 23-валентная полисахаридная пневмококковая вакцина, но эта же вакцина не действует на детей младше двух лет [13, 17, 18], при том, что именно эта возрастная группа подвержена максимальному риску и именно для самых маленьких детей бремя заболевания и угроза для жизни очень значительны. Что касается детей более старшего возраста, то такая вакцинация обеспечивает лишь низкую степень защиты [19, 20]. Все это обусловлено тем, что полисахаридные вакцины не способны индуцировать формирование адекватного и устойчивого иммунного ответа у детей младшего возраста [21]. По этой причине полисахаридные пневмококковые вакцины не нашли широкого применения в педиатрии.
Конъюгированные вакцины решают эту проблему за счет того, что пневмококковые полисахариды конъюгированы с белковым носителем, например, с СРМ197. Это придает вакцине способность не только стимулировать иммунную систему маленьких детей и обеспечивать немедленную защиту от инфекции, но также формирует иммунологическую память на тот случай, если ребенок
10
e
столкнется с этим микроорганизмом в будущем. В организме детей младше двух лет именно это иммунологическое звено естественным образом выпадает, даже при наличии инфекционного процесса. Конъюгированная вакцина была специально разработана для применения в педиатрии и разрешена для вакцинации детей младше двух лет. Хотя эта вакцина включает меньше серотипов пневмококка, чем 23-валентная полисахаридная пневмококковая вакцина, применяемая у взрослых, этот показатель не является истинным отражением ее потенциального воздействия на детей раннего возраста. Пневмококковая конъюгированная вакцина преодолевает ограниченность эффекта полисахаридных пневмококковых вакцин и, за счет обеспечения защиты уязвимых групп пациентов, отвечает запросам практического здравоохранения.
Конъюгация является краеугольным камнем технологии создания вакцинных препаратов. Революционный характер этого изобретения доказан успехом конъюгированной вакцины против Haemophilus influenzae типа b (Hib). К 1995 г. эта вакцина (внедренная в 1992 г.) снизила заболеваемость инфекцией Hib на 95%, практически искоренив ее как причину менингита и других угрожающих жизни заболеваний во многих странах.
ЭФФЕКТИВНАЯ ВАКЦИНА: ДОКАЗАТЕЛЬСТВА
На сегодняшний день существуют убедительные доказательства того, что современная пневмококковая конъюгированная вакцина весьма действенна. Пневмококковая конъюгированная вакцина (фирма-изготовитель Wyeth Vaccines) обладает высокой эффективностью в плане предотвращения пневмококковой инфекции у детей раннего возраста. Вакцина имеет отличный профиль безопасности, что доказывается обширным опытом ее применения — только в США введено почти 50 миллионов доз более чем 10 миллионам детей. Как было указано выше, в США пневмококковая вакцина включена в национальный календарь вакцинации детей с 2000 г. Ее влияние на частоту тяжелых форм пневмококковой инфекции оказалось огромным, проявилось немедленно и носит устойчивый характер. Кроме того, благодаря программе вакцинации детей снизилась заболеваемость среди взрослых, то есть преимущества вакцинации распространяются также и на родителей, на лиц, ухаживающих за детьми, других членов семьи, в том числе пожилых.
Эффективность и безопасность гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины оценивали в двух основных клинических испытаниях, проведенных в США и Финляндии [21, 22]. Эти исследования доказали эффективность и хорошую переносимость вакцины.
Самое крупное из этих исследований, выполненное в медицинском центре Северной Калифорнии (всего провак-цинировано 37 000 детей), показало, что эффективность гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины достигает 97,4% в отношении предотвращения инвазивных форм пневмококковой инфекции, обусловленных вакцинными серотипами микроорганизма. Кроме того, доказана эффективность вакцинации в отношении профилактики тяжелых пневмоний. Высокий уровень протективной эффективности подтверждается данными 3-летнего поствакцинального наблюдения.
Ясно, что доминирующей потребностью здравоохранения является предотвращение тяжелых форм пневмококковой инфекции. Однако вакцинация также приводит к некоторому уменьшению количества случаев среднего
отита, что отражает факт существования многих других возбудителей, помимо Streptococcus pneumoniae (бактерий и вирусов), которые также могут вызывать воспаление среднего уха.
Применение пневмококковой конъюгированной вакцины связано со значительным снижением количества тяжелых и рецидивирующих отитов и сокращением потребности в хирургических вмешательствах. Так что более тяжелые и рецидивирующие формы среднего отита (которые осложняются экссудативным отитом и перфорацией барабанной перепонки) скорее всего все-таки связаны с пневмококковой инфекцией.
УСТАНОВЛЕННЫЙ ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ И ПРОВЕРЕННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ
Перед утверждением вакцины официальными инстанциями США, ЕС и других стран мира была проведена оценка профиля безопасности гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины на основании данных по 40 000 детей.
Наиболее частыми неблагоприятными побочными эффектами была болезненность в месте инъекции, по частоте этого эффекта пневмококковая вакцина была сопоставима с другими широко применяемыми в педиатрии вакцинами. Клинические испытания также показали хорошую переносимость гептавалентной конъюгированной вакцины при совместном введении с другими вакцинами.
В настоящее время, когда вакцина стала широко применяться во всем мире (к концу 2003 г. введено уже около 50 миллионов доз вакцины), продолжается тщательный мониторинг поствакцинальных эффектов. В рамках мониторинга проведено три пострегистрационных анализа вакцины, ни один из которых не дал никаких оснований для беспокойства.
Есть также обширный и длительный опыт применения активных компонентов гептавалентной конъюгированной вакцины. Они уже включены в целый ряд широко применяемых вакцин, а постоянный мониторинг и надзор за этими вакцинами, осуществляемый независимыми инстанциями, свидетельствует об их хорошей переносимости. Исследования показали, что после вакцинации гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакциной снижается частота носительства вакцинных серотипов (т.е. бессимптомного присутствия микроорганизмов в носоглотке) и увеличивается носительство невакцинных. Недавно опубликованы данные, свидетельствующие о том, что в тех случаях, когда происходит такое замещение серотипов, новые серотипы могут быть менее патогенными, чем исходные [23].
Эта информация также должна быть проанализирована национальной службой эпиднадзора с учетом ее значимости для здравоохранения.
Использование ресурсов системы здравоохранения США для лечения пневмонии у детей младшего возраста после
массовой вакцинации конъюгированной пневмококковой вакциной было изучено F. Zhou с соавт. В задачу их исследования входило оценить влияние 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV7) на показатели использования ресурсов и расходы системы здравоохранения при лечении пневмонии у детей младше 2 лет. Это было ретроспективное популяционное исследование, в котором были проанализированы данные примерно 40 крупных работодателей за период с 1997 по 2004 годы, участники базы данных MarketScan, собираемых компанией Thomson Medstat. За основные критерии
00
о
о
CN
о
е;
о
*
<
о.
<
е
о;
о
ш
т
S
о.
5
S
3
-е
11
-е-
исхода были приняты показатели госпитализации и амбулаторных посещений врача, кодируемые согласно Международной классификации болезней и связанные с пневмонией любой этиологии и вызванной пневмококками, а также связанные с этим расходы.
В результате было установлено, что при сравнении показателей за 2004 год с исходными за период с 1997 по 1999 годы у детей младше 2 лет частота госпитализаций по поводу пневмонии любой этиологии снизилась с
11.5 до 5,5 случаев на 1000 детей (снижение на 52,4%; p < 0,001) и частота амбулаторных посещений врача по поводу пневмонии любой этиологии снизилась с 99,3 до
58.5 случаев на 1000 детей (снижение на 41,1%; p <0,001). Показатели госпитализации по поводу пневмококковой пневмонии снизились с 0,6 до 0,3 случаев на 1000 детей (снижение на 57,6%; p < 0,001), а частота амбулаторных посещений снизилась с 1,7 до 0,9 случаев на 1000 детей (снижение на 46,9%; p < 0,001). Распространяя эти данные на все население США, общие расчетные показатели прямых расходов системы здравоохранения, связанных с госпитализациями и амбулаторными посещениями по поводу пневмонии любой этиологии для детей младшего возраста, снизились со средних ежегодных значений $688,2 миллиона в период с 1997 по 1999 годы до $376,7 миллионов в 2004 году (снижение на 45,3%,
12
то есть приблизительно на $310 миллионов). Авторами было сделано заключение о том, что в возрастной группе детей младше 2 лет, в которой показано проведение вакцинации, расходы системы здравоохранения, связанные с пневмонией, для подгруппы с частным механизмом страхового финансирования медицинской помощи после внедрения Р^7 значительно снизились. Эти результаты свидетельствуют, что Р^7 может играть важную роль в снижении расходов, связанных с пневмонией, что приведет к значительному снижению расходов системы здравоохранения.
ВЫВОДЫ
Исходя из всех данных, свидетельствующих в пользу применения пневмококковой конъюгированной вакцины, и всей той работы, которая уже проделана в других странах, Союз педиатров России планирует проводить образовательную работу для детских врачей и родителей маленьких детей до 2 лет жизни с разъяснением необходимости защиты от пневмококковых болезней, а также в тесном сотрудничестве с Роспотребнадзором и Минз-дравсоцразвития РФ подготовить необходимые документы для того, чтобы Правительство смогло принять решение о включении пневмококковой конъюгированной вакцины в схему плановой вакцинации детей РФ.
г
о
щ
S
Щ
а
со
о
о
со
ОС
X
га
са
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Baraff L.J., Lee S.I., Schriger D.L. Outcomes of bacterial meningitis in children: a meta-analysis // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1993. — V. 12. — Р 389-394.
2. Drummond P., Clark J. et al. Community acquired pneumonia — a prospective UK study // Arch. Dis. Child. — 2000. — V. 83. — Р. 408-412.
3. Djuretic T., Ryan M.J., Miller E. et al. Hospital admissions in children due to pneumococcal pneumonia in England // J. Infect. — 1998. — V. 37. — Р 54-58.
4. Laurichesse H., Grimaud O., Waight P. et al. Pneumococcal bac-teraemia and meningitis in England and Wales, 1993 to 1995 // Commun. Dis. Public Health. — 1998. — V. 1. — P. 22-27.
5. Moxon R. Pneumococcal vaccination in children. In: The Clinical Impact of Pneumococcal Diseases and Strategies for its Prevention. International Congress and Symposium Series 210. London: Royal Society of Medicine Press Limited, 1995. — Р. 31-38.
6. Eskola J. et al. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media // NEJM. — 2001. — V. 344, № 6. — Р. 403-409.
7. El Bashir H., Viner R.M., Christie D. et al. Queen Mary's School of Medicine and Dentistry at Barts and The London, University of London; University College London; University of Oxford, Oxford, UK (unpublished).
8. Whitney et al. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine // New Engl. J. Med. — 2003. — V. 348. — Р. 18.
9. Miller E., Waight P, Efstratiou A. et al. Epidemiology of invasive and other pneumococcal disease in children in England & Wales 1996-1998 // Acta Paediat. — 2000. — Suppl. 435. — Р 11-16.
10. Grant C.C. et al. Invasive pneumococcal disease in Oxford, 1985-2001: a retrospective cases series // Arch. Dis. Child. — 2003. — V. 88. — Р. 712-714.
11. Jones I.R. et al. Social deprivation and bacterial meningitis in north east Thames region: three year study using small area statistics // BMJ. — 1997. — V. 314. — Р 794-795.
12. Shinefield H.R., Black S. Efficacy of pneumococcal conjugate vaccines in large-scale field trials // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2000. — V. 19. — P 394-397.
13. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Preventing pneumococcal disease among infants and young children. — Morbidity and Mortality Weekly Report. October 6. — 2000. — V. 49. — № RR-9.
14. Resolution Of The Upper Council Of Public Health Of France, Section Of Transmissible Diseases. — March 8th, 2002.
15. Centers for Disease Control and Prevention, National
Immunization Program, Record of the Advisory Committee on Immunization Practices. — October 15-16 2003.
http://www.cdc.gov/nip/ACIP/minutes.htm.
16. Pierce C.M. et al. Increase in severe S. pneumonia infections requiring pediatric intensive care and a decrease in antibiotic prescribing // Arch. Dis. Child. — 2001. — 84 (Suppl. 1) A10-A68, abstract G2.
17. Department of Health. Immunisation against infectious disease. — London: HMSO 1996. — P 167-172.
18. Department of Health. Immunisation against infectious disease. — London: HMSO Section7.5.2. — P 24-25.
19. George. CDR report (1999 data).
20. Hussain M., Edmunds W.J., Goldblatt D. et al. Morbidity of pneumococcal meningitis in the UK, 1996-1999. Poster presentation at 3rd World Congress of Paediatric Infectious Diseases. — Santiago, Chile, 19-23 November, 2002.
21. Eskola J. Immunogenicity of pneumococcal vaccines // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2000. — V. 19. — P. 388-393.
22. Black S., Shinefield H., Fireman B. et al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2000. — V. 19. — P 187-195.
23. Brueggemann A.B. et al. Clonal Relationships between Invasive and Carriage Streptococcus pneumoniae and Serotype- and Clone-Specific Differences in Invasive Disease Potential // JID. — 2003. — V. 187, № 9.
-e-
