CC BY
11
О И.И. tytdiiHOBd, В.Ю. Ал(кИ*Щ. №. fylflffflB, A.M. Нлшлиы. ЛШ УДКЫЯ."6'ЗСй41 Ой. U | D» Ю_Ж)Ш7В 7
ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ВУЛЬВЫ. ОПРАВДАННОСТЬ ЗАМЕНЫ ПАХОВО-БЕДРЕННОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ НА ЛУЧЕВУЮ ТЕРАПИЮ ПРИ РАННЕМ РАКЕ
И.И. Хусаинова, В.Ю.Алексеева, Р.Ш. Кутдусов, А.Н. Кашапова
Набережночелнинский филиал ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ им. проф. М.З, Сигала it, г Набережные Челны
VULVA SQUAMOUS CELL CARCINOMA. JUSTIFICATION OF REPLACEMENT INGUINAL-FEMORAL LYMPHADENECTOMY WITH RADIATION THERAPY FOR EARLY CANCER
Khusainova, V.Yu. Alekseeva, R.Sh. Kutdusov, A.N. Kashapova
Naberezhnye Chelny Branch of the Republican Clinical Oncology Dispensary of Ministry of Healthcare of Tatarstan Republic named after prof. M.Z. Sigal, Naberezhnye Chelny
Хусаинова Илюза Ильгизовна — кандидат медицинских наук, врач-радиотерапевт радиологического отделения Наберегкночел ни некого фи л иа ла ГАУЗ «Республика некий клини чес кий онкологи ческий ди спа нсер МЗ РТ им. проф. М.З, Сигала» 423803, г Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18А, тел. +7-987-236-31-44, e-mail: kh.ilyuza@gmail.com, SPIN-код: 2126-1310, Researcher ID; 8425-2023, ORCID ID: 0000-0002-1655-2905
Khusainova lly uza I. — Cand. of Sci. (Med,}, radiotherapist of the radiological department of the Naberezhnye Chelny Branch of the Republican Clinical Oncology Dispensary of Ministry of Healthcare of Tatarstan Republic named after prof. M.Z, Sigal 18A Naberezhnochelninskiy Ave,, Naberezhnye Chelny, 423303, Russian Federation, tel. +7-987-236-31-44, e-mail: kh.ilyuza@gmail.com, SPIN-code: 2126-1310, Researcher ID: 8425-2023, ORCID ID: 0000-0002-1655-2905
Реферат, Рак вульвы в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женски к половых органов занимает около 2-5%. Пятилетняя выживаемость при ранней стадии составляет около 80-90%. Несмотря на агрессивное лечение, риск рецидива остается достаточно высоким и достигает 43%. Определяющим фактором прогрессирова-ния является наличие метастазов в сторожевых лимфатических узлах и дальнейшая адекватная тактика ведения данных пациентов. В статье раскрыты основные результаты крупнейшего исследования GR0INSS-V, показавшего безопасность клинического применения процедуры оценки сторожевым лимфатическим узлов, а также оправданность замены пахо-во-бедренной лимфа денгктомии на адьювантную лучевую терапию у пациентов с метастазами в сторожевым лимфатических узлам менее 2 мм.
Ключевые слова: плоскоклеточный рак вульвы, лучевая терапия, сторожевой лимфатический узел, исследование GR0INSS-V, пахово-бедренная лимфаденгктомия.
Abstract. Vulvar cancer in the structure of the incidence of malignant neoplasms of the female genital organs is about 2-5%, The five-year survival rate for the early stage is about 80-90%, Despite aggressive treatment, the risk of recurrence remains high and reaches 43%, The determining factor of progression is the presence of metastases in the sentinel lymph nodes and further adequate management of these patients. The article reveals the main results of the largest GROINSS-V study, which showed the dinical safety of the sentinel lymph node assessment procedure, as well as the justification for replacing inguinal-femoral lymphadenectomy with adjuvant radiation therapy in patients with sentinel lymph node metastases less than 2 mm. Key words: vulvar squamous cell carcinoma, radiation therapy, sentinel lymph node, GROINSS-V study, inguinal-femoral I y mphadene ctomy.
Введение
Наши перспективы в будущем — примерно у 3 женщин из 100 ООО будет диагностирован рак вульвы. У одной трети из них будет выставлена местно-распространенная форма, что даст меньше шансов на безрецидивную и общую выживаемость. Более половины из этих женщин будут пожилого возраста с наличием сопутствующей патологией, что ухудшит восстановление в послеоперационном периоде и усложнит проведение лечения по всей радикальной строгости [1 ].
Проблемы с определением тактики ведения, объема хирургического вмешательства, показаний к конкурентной химиолу-чевой терапии существуют во всем мире. Исследования СН01М55-У в области ведения плоскоклеточного рака вульвы ведутся с2ООО г. и по настоящее время с периодическими публикациями результатов наблюдений [2].
Совместная и правильно спланированная маршрутизация женщин с раком вульвы мультидисциплинарной командой врачей внесет весомую роль в борьбе с этим недугом. Клинический и научный интерес к данной проблеме начинается с осведомленности самих женщин о предстоящей сложности лечения и заканчивается разработкой методов их социальной реабилитации.
Рак вульвы — это злокачественное новообразование, возникающее из покровного плоского эпителия наружных половых органов женщины [1].
Первичный рак вульвы — редко встречающаяся опухоль, составляющая 1% всех случаев рака у женщин. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов доля первичного рака вульвы составляет около 2-5%. В 2018 г. заболеваемость раком вульвы в России составила 2,6 случая на 100 тыс. женщин, что в абсолютных цифрах приравнивается к 2060 случаям [3].
За последнее десятилетие общая заболеваемость раком вульвы возросла, вероятно, из-за увеличения числа случаев инфициро-
вания вирусом папилломы человека (ВПЧ) и увеличения продолжительности жизни [4]. Около 80-90% этих опухолей являются плоскоклеточными карциномами [5, б].
Пятилетняя выживаемость при ранней стадии плоскоклеточной карциномы составляет около 80-90% [7,8].
Прогноз сильно зависит от наличия метастазов в лимфатических узлах [6, 9]. Поэтому в 2009 году была изменена система стади-рования заболевания Международной федерацией гинекологии и акушерства (FIGO). Опухоли с отрицательным статусом лимфатических узлов можно расценивать как низкий риск прогрессирования, независимо от диаметра первичной опухоли и распространения на влагалище и/или уретру [10]. И напротив, большой диаметр и экстранодальное поражение лимфатических узлов являются плохим прогностическим фактором и в значительной степени связаны с худшей выживаемостью [10].
Повышение показателей общей и безрецидивной выживаемости и качества жизни больных плоскоклеточным раком вульвы на данном этапе развития хирургического профиля и лучевой терапии связано с совершенствованием технического оснащения онкологических клиник.
Хирургическое вмешательство с определением сторожевого лимфатического узла либо проведение пахово-бедренной лим-фаденэктомии является стандартом выбора во всех развитых странах при ранней стадии рака вульвы. Дальнейшая тактика ведения пациентов остается предметом дискуссии и определяется либо активным наблюдением, либо проведением адьювантной химиотерапии, либо лучевой/химиолучевой терапии. Особенно остро сталкиваются с данной проблемой страны с ограниченными ресурсами, когда следование международным клиническим рекомендациям затруднено ввиду отсутствия возможностей [11]. Даже при агрессивном лечении риск рецидива остается достаточно высоким и достигает 43% [12].
He определен баланс между снижением риска осложнений от проведенного лечения и предотвращением высокого риска рецидива. Это является сложной задачей, поскольку в связи со своей редкостью, рак вульвы не позволяет получить исчерпывающие данные для предоставления окончательных клинических рекомендаций. На сегодняшний день достоверно одно — определяющим прогностическим фактором S-летней выживаемости является состояние лимфатических узлов. При наличии поражения последних наблюдается снижение 5-летней выживаемости с 80-90% до 20-40% [13,14].
У пациентов с ранней стадией заболевания только у 25-35% обнаруживаются метастазы в лимфатических узлах [15]. 65-75% пациентов подвергаются гиперлечению в случае проведения п ахово-бедренной лим-фаденэктомии и риску послеоперационных осложнений, таких как длительно незаживающие раны, инфекции и лимфеде-ма. Существуют неинвазивные или мало ин-вазивные методы, позволяющие выявлять па-хово-бедренные метастазы с низкой частотой ложноотрицательных результатов. Методы предоперационной визуализации, такие как ультразвуковое исследование с тон ко игольной аспирацией клинически подозрительных лимфоузлов или без нее, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография {ПЭТ) недостаточно чувствительны для прогнозирования состояния паховых лимфатических узлов. Что касается неинва-зивных тестов, МРТ выглядит наиболее точной, с чувствительностью 86% [17].
В 1995 году была опубликована первая статья об обнаружении сторожевых лимфатических узлов у больных раком вульвы. Комбинация предоперационной лимфосцин-тиграфии с наноколлоидом, меченным тех-нецием-99т, и и нтра операционным синим красителем оказалась наиболее многообещающим тестом для точного исключения метастазов в лимфатических узлах [18].
Предполагается, что все лимфатические узлы будут отрицательными, если сторожевой лимфатический узел не поражен.
Необходимость безопасного клинического применения процедуры удаления сторожевых лимфатических узлов послужила основой для первого исследования йРОМББЛ/ — крупнейшего исследования по процедуре удаления сторожевых лимфатических узлов при раке вульвы. Исследование йВ01Ы55-У-1 показало, что отказ от пахово-бедренной лимфаденэктомии безопасен у пациентов с раком вульвы на ранней стадии при отсутствии поражения сторожевых лимфатических узлов. Это приводит к впечатляющему снижению послеоперационных осложнений и повышению качества жизни пациенток.
В начале 2022 года были опубликованы результаты второго этапа исследования СВ01Н55-У-11 [19]. Целью исследования СВ01Ы55-У-11 было изучение безопасности пахово-бедренной лучевой терапии в качестве альтернативы пахово-бедренной лимфаденэктомии у пациентов с раком вульвы при метастатическом поражении сторожевых лимфатических узлов. Исследование проводилось у пациентов с ранней стадией рака вульвы (одноочаговый плоскоклеточный рак вульвы <4 см в диаметре, с глубиной инвазии более 1 мм и подозрительными пахо-во-бедренными лимфатическими узлами по данным предоперационной визуализации). Методология исследования: широкое местное иссечение и биопсия сторожевого лимфатического узла. Первичной конечной точкой была частота изолированных рецидивов в паху через два года. Вторичными конечными точками были ранние и поздние осложнения, связанные с лечением. В исследование были включены пациенты из 59 больниц в 11 странах с декабря 2005 года по октябрь 2016 года. Пациентам с пораженным сторожевым лимфатическим узлом (метастазы любого размера, включая изолированные опухолевые клетки) была назначена пахово-бедренная лучевая терапия с суммарной эквивалентной
дозой 50 Гр, начатая в течение 6 недель после операции. В июне 2010 года была внесена серьезная поправка в протокол, после того как количество рецидивов в паховой области при положительных сторожевых лимфатических узлах превысило верхнюю границу и составило 22% у тех, кто проходил только лучевую терапию. Промежуточный анализ показал, что риск рецидива в паховой области был особенно высок у пациентов с метастазами в сторожевых лимфатических узлах >2 мм и/или при наличии экстранодального роста опухоли. Поэтому исследование было продолжено только с теми пациентами, у которых микрометастазы в сторожевых лимфатических узлах были < 2 мм, которым па-хово-бедренная лучевая терапия заменила лимфаденэктомию. Пациенты с макрометастазами в сторожевых лимфатичеких узлах > 2 мм были возвращены к стандартному лечению и перенесли пахово-бедренную лим-фаденэктомию с адъювантной лучевой терапией по показаниям.
Исследование СР01N1 показало, что оправдана замена пахово-бедренной лимфаденэктомии на адъювантную лучевую терапию суммарной дозой 50 Гр при наличии микрометастазов в сторожевых лимфатических узлах. Частота рецидивов в ипсилатеральной изолированной паховой области в данной группе пациентов составила 1,6% через два года. По сравнению с группой с макрометастазами в сторожевых лимфатических узлах, с частотой рецидивов равной 22% (наблюдаемых до введения правила остановки).
СР01И55-\/-11 продемонстрировал, что у пациентов с микрометастазами в сторожевых лимфатических узлах пахово-бедренная лучевая терапия привела к очень низкой частоте рецидивов в паху при приемлемых осложнениях, связанных с лечением, и, следовательно, является безопасной альтернативой пахово-бедренной лимфаденэктомии. Для пациентов с макрометастазами в сторожевых лимфатических узлах пахово-бедренная лимфаденэктомия по-прежнему является
стандартом выбора. Использование сопутствующей химиотерапии в проводилось на усмотрение лечащего врача. Среди пациентов с макрометастазами в сторожевых лимфатических узлах только семь получили лучевую терапию в сочетании с химиотерапией (13,7%). У этих пациентов не наблюдалось рецидивов в пахово-бедренной области.
Таким образом, анализ данных показал, что:
1. Риск дополнительных метастазов в пахо-во-бе дрен ной области у пациентов с макрометастазами в сторожевых лимфатических узлах (>2 мм) составляет 33% [24];
2. Лучевая терапия в суммарной дозе 50 Гр вместо пахово-бедренной лимфаденэктомии небезопасна у пациентов с макрометастазами и приводит к высокой частоте изолированных регионарных рецидивов (22%) [19];
3. Имеется положительный эффект от лучевой терапии, но в отсутствие пахово-бедренной лимфаденэктомии дозы недостаточно для устранения остаточного заболевания.
Эффективность лучевой терапии может быть повышена путем увеличения дозы либо добавления химиотерапии [20]. Из других (связанных с ВПЧ) плоскоклеточных карцином хорошо известно, что добавление химиотерапии в качестве радиосенсибилизатора во время лучевой терапии улучшает результаты местного контроля, а также выживаемость. Например, при раке шейки матки несколько исследований и мета-а нал и зов продемонстрировали положительный эффект добавления химиотерапии, как в первичном, так и в адыовантном режиме [21-23]. Результаты нескольких небольших исследований у пациенток с местнораспространенным раком вульвы, получавших неоадъювантную или первичную химиолучевую терапию, показали высокую частоту ответов, до 64% полной клинической ремиссии [24-26]. В проведенном анализе было отмечено значительное снижение смертности на 38% у пациентов с пораженным лимфатическим узлом при раке
вульвы путем добавления химиотерапии к адъювантной лучевой терапии [27].
В качестве поиска новой стратегии лечения для пациентов с макрометастазами в сторожевых лимфатических узлах было запущено исследование ОЮМВД-Ш. ОЮНЧББ-У-Ш является новым многоцентровым исследованием с участием пациентов из Европы и Соединенных Штатов. В этом исследовании будет известно насколько химиолучевая терапия станет безопасной альтернативой паха во-бедрен ной лимфаденэктомии для пациентов с ранней стадией рака вульвы с макрометастазами в сторожевых лимфатических узлах. Гипотеза заключается в том, что х ими о луче вое лечение столь же эффективно, как пахово-бедренная лимфаденэкто-мияг но связано с меньшим риском осложнений. Лучевая терапия в этом исследовании проводится в суммарной дозе 48-50 Гр при дозах 1,8 Гр в день в пахово-бедренную и наружную подвздошную области с усилением воздействия на пораженный паховый участок в общей эквивалентной дозе 56 Гр в течение 5-6 недель в режиме симультантного итегрированного буста. Лучевое лечение сочетается с еженедельными введениями цис-платина в дозе 40 мг/м:. В случае нарушения функции почек (клиренс креатинина от 40 до 60 мл/мин.) возможно назначение ци с платина в дозе 20 мг/м2 или карбо плати на А11С2. Первичной конечной точкой будет частота рецидивов в паху в течение первых двух лет после первичного лечения. Частота рецидивов в паху будет постоянно контролироваться с соблюдением правил остановки. Качество жизни будет оцениваться до начала лечения, через шесть недель после лечения и через 6, 12 и 24 месяцев после лечения. Исследование началось в 2021 году и нацелено на включение 157 необходимых пациентов в течение семи лет.
Выводы
Основной целью всех исследований в области раннего рака вульвы является поиск
безопасных альтернативных вариантов лечения. Исходя из результатов СЮМБЗ-У, у пациентов с раком вульвы на ранней стадии с отрицательным сторожевым лимфатическим узлом можно отказаться от пахо-во-бедренной лимфаденэктомии: частота рецидивов в паховой области низкая, выживаемость отличная, а осложнения, связанные с лечением, минимальны. Следующим немаловажным результатом продолженного исследования стала рекомендация о проведении пахово-бедренной лимфаденэктомии всем пациентам с метастазами в сторожевых лимфатических узлах >2 мм.
Долгосрочный последующий анализ йЮ N55^-1 показал, что выживаемость оченьхорошаяупаци енто всракомвульвына ранней стадии с отрицательным сторожевым лимфатическим узлом и намного хуже у пациентов с метастатически пораженными сторожевыми лимфатическими узлами [28]. Это исследование также показало, что у последних высока частота локо-регионарных рецидивов, приводящая к ухудшению общей выживаемости, что подчеркивает важность профилактики местного рецидива заболевания.
Очень важно знать, что лучевая терапия у пациентов с микрометастазами в сторожевых лимфатических узлах (< 2 мм) безопасна с точки зрения развития рецидивов в паховой области. Этот вариант лечения должен быть включен в клинические рекомендации по лечению раннего рака вульвы. Важно помнить, что у пациентов с макрометастазами в сторожевых лимфатических узлах (>2 мм) частота рецидивов в пахово-бедрен-ной области была выше при лечении лучевой терапией, и, следовательно, стандартной терапией остается пахово-бедренная лимфаден экто м ия.
Необходимость продолжения исследований в области рака вульвы очевидна. У нас нет результатов лечения конкурентной хи-миолучевой терапией при наличии метастатически пораженных сторожевых лимфатических узлов без пахово-бе дрен ной лимфа-
денэктомии. Нет данных по правомерности использования режимов гипофракцпанирования. Кроме того, высокая частота повторных рецидивов и катастрофический прогноз у пациентов с рецидивом в пахово-бедрен-ной области демонстрируют необходимость дальнейшего исследования при рецидивирующих заболеваниях.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Источник финансирования
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература
1. Corrado G., Garganese G. Leading New Frontiers in Vulva Cancer to Build Personalized Therapy//Cancers (Basel). — 2022. — Dec 7, — 14 (24), — 6027,
2. Lukovic J.r et al. Postoperative management of vulvar cancer ii Int J, Gynecol, Cancer, — 2022,
3. Рак вульвы. Клинические рекомендации Mb РФ. — 2020.
4. Schuurman M.S., van den Einden LC.G., Massuger LF.A.G, eta I, Trends in incidence and survival of Dutch women with vulvar squamous cell carcinoma //Eur. J. Cancer, — 2013.— 49(1 8J.— P. 3372-3860.
5. Hacker N.F.r Eifel PJ,H van der Velden J, Cancer of the vulva it Int. J. Gynaecol, Obstet. — 2012. — 119, Suppl.2.— P.S90-S96
6. de Hull и J, A., van der Zee A.G. Surgery and radiotherapy in vulvar cancer ii Crit. Rev, Oncol. Hematol. — 2006. —60 [1J.— R 33-58,
7. Benek J.S,H Hacker N.F. Berek and Hacker's Gynecologic Oncology. — 6 ed, — Philadelphia, LWW, 2014.
8. Gadducci A., Tana R, Barsotti C4 et al. Clinico-pathological and biological prognostic variables in squamous cell carcinoma of the vulva ii Crit. Rev. Oncol, Hematol. — 2012. — 83 tU-— P 71-83,
9. van der Steen S., van de Nleuwenhof H.P;, Massuger L.r et al. New FIGO staging system of vulvar cancer indeed provides a better reflection of prognosis ii Gynecol, Oncol, — 2010, — 119 (3), — P, 520-525
10. Maluf F.C4 Zlbetti G,D.M.r Paulino E. Recommendations for the treatment of vulvar cancer in settings with limited resources: Report from the International Gynecological Cancer Society consensus meeting ii Front. Oncol. — 2022. — Sep 20. — 12,
11. Li J.Y., Arkfeld C.K,, Tymon-Rosario J. et a I. An evaluation of prognostic factors, oncologic outcomes, and management for primary and recurrent squamous cell carcinoma of the vulva ii J. Gynecol. Oncol, — 2022, — Mar. — 33 [2J. — P. el 3.
12. National Cancer Institute. Cancer STAT facts: vulvar cancer. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2021.
13. Gadducci A., Cionini L, Roman in i A., et a I. Old and new perspectives in the management of high-risk, locally advanced or recurrent, and metastatic vulvar cancer// Crit. Rev. Oncol, Hematol, — 2006. — 60, — P. 227-241,
14. Nooij LS, Brand FAr Gaarenstroom K.N., et al. Risk factors and treatment for recurrent vulvar squamous cell carcinoma // Crit. Rev. Oncol. Hematol. — 2016. — 106, —P. 1-13.
15. Coulter J., Gleeson N. Local and regional recurrence of vulval cancer management dilemmas // Best Pract, Res. Clin. Obstet. Gynaecol, — 2013. — 17, — P. 663-681,
16. Selman T, Luesley D.r Acheson N., et al, A systematic review of the accuracy of diagnostic tests for Inguinal lymph node status in vulvar cancer// Gynecol, Oncol. — 2005, — 99, — P, 206-214,
17. Levenback C,, Burke T,W,r Gershenson DM, et al. Intraoperative lymphatic mapping for vulvar cancer // Obstet. Gynecol. — 1994. — 34. — P. 163-167.
18. Oonk M.H.M,r Slomovitz B,, Baldwin PJ.W,, et al. Radiotherapy Versus Inguinofemoral Lymph-adenectomy as Treatment for Vulvar Cancer Patients With Micrometastases in the Sentinel Node: Results of GROINSS-V II ii J, Clin. Oncol. — 2021. — 39. — P. 3623-3632.
19. Gill B.S., Bernard M.E., Lin J.F.r et a I. Impact of adjuvant chemotherapy with radiation for node-positive vulvar cancer A National Cancer Data Base (NCDB) analysis// Gynecol, Oncol, — 2015, — 137, — R 365-372,
20. Peters WA 3rd, Liu PJ., Barrett RJ,r et al. Concurrent Chemotherapy and Pelvic Radiation Therapy Compared with Pelvic Radiation Therapy Alone as Adjuvant Therapy After Radical Surgery in High-Risk Early-Stage Cancer of the Cervix // J, Clin. Oncol. Off. J. Am. Soc, Clin, Oncol. — 2000. — 13. — P. 1606-1613.
21. Green J., Kir wan J.r Tierney J,H et al. Concomitant Chemotherapy and Radiation Therapy for Cancer of the Uterine Cervix //Cochrane Database Syst. Rev. — 2021.—4,
22. Monk B,J,r Wang J,r Im S,H et a I. Rethinking the use of radiation and chemotherapy after radical hysterectomy: A clinical-pathologic analysis of a Gynecologic Oncology Group/Southwest Oncology Group/Radiation Therapy Oncology Group trial // Gynecol, Oncol, — 2005, — 96, — P. 721-728.
23. Shylasree T,S.r Bryant A,r Howells RE. Chemoradiation for advanced primary vulval cancer I I Cochrane Database Syst. Rev, — 2011, — 4, — CD003752.
24. Moore D.H,r Ali S., Koh W.-JL, et al. A phase II trial of radiation therapy and weekly cisplatln chemotherapy for the treatment of locally-advanced squamous cell carcinoma of the vulvar A gynecologic oncology group st udy // Gy necol, 0 nco I, —2012. — 124 (3). — R 529-533.
25. Han S.C., Kim D.H., Higgins S.A.ret al. Chemoradiation as primary or adjuvant treatment for locally advanced carcinoma of the vulva // Int J. Radiat Oncol. Biol. Rhys. — 2000, — 47 (5). — P, 1235-1244,
26. Gill B.S,, Bernard M.E,, Lin J,F,H etal. Impact of adjuvant chemotherapy with radiation for node-positive vulvar
cancer: A National Cancer Data Base (NCDB) analysis ii Gynecol, Oncol, — 2015. — 137. — R 365-372.
27. Grootenhuis N.C.T., van der Zee A.GJ.r van Doom H,C,H et al. Sentinel nodes in vulvar cancer Long-term follow-up of theGROnlngen INternational Study on Sentinel nodes in Vulvar cancer (GROIN5S-V) I i! Gy neco I, Oncol, — 2016. — 140 [1J ■ — P- 8-14,
28. Oonk M.H.M., Slomovitz B.r Baldwin PJ.W., et al. Radiotherapy Versus Inguinofemoral Lymphade-nectomy as Treatment for Vulvar Cancer Patients With Micro metastases in the Sentinel Node: Results of GROINSS-VII.
