CC BY
71
82
онкоофтальмология
DOI: 10.17816/OV9382-88
плоскоклеточная папиллома слёзного мешка и носослёзного протока
© Ю.в. Порицкий, д.с. горбачев
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург
Дата поступления: 16.05.2016 Статья принята к печати: 15.07.2016
* В статье приводится подробное описание клинического случая достаточно редкого заболевания — новообразования слёзного мешка и носослёзного протока, представляющего трудности в диагностике и лечении. В целях диагностики использована компьютерная томография, дакриоцистография, эндоскопия. Подробно описана и хорошо проиллюстрирована операция удаления новообразования слёзного мешка. Привлекает внимание характерный вид плоскоклеточный папилломы, который отличается от сложившихся представлений о папилломе. Отражены особенности послеоперационного периода. Выполнен обзор литературы, касающейся новообразований слёзного мешка и носослёзного протока. Изложены дифференциально-диагностические признаки опухолей слёзного мешка, приведена классификация злокачественных образований слёзного мешка по стадиям. Полученная информация может способствовать правильной диагностике и лечению больных с патологией слё-зоотведения, чем будет полезна для практических врачей.
* ключевые слова: опухоль слёзного мешка; плоскоклеточная папиллома; хронический дакриоцистит; дакриоцистография; эндоскопия.
squamous pApiLLOMA OF THE LAcRiMAL sac
AND the nasolacrimal canal (clinol case report)
© u.V. Poritskii, D.S. Gorbachev
S.M. Kirov Military Medical Academy, St Petersburg
For citation: Ophthalmology Journal, 2016;9(3):82-88
Received: 16.05.2016 Accepted: 15.07.2016
* The article gives a detailed description of the clinical case of a rather rare eye disease — tumors of the lacrimal SAC and nasolacrimal duct, that usualy is difficult in diagnosis and treatment. We used computer tomography, dacryocystography, endoscopy for examination. The operation of removing tumor of the lacrimal SAC is well described and illustrated. Distinctive appearance of squamous papilloma, which is different from the prevailing views of papilloma attracts attention. Also we noted the number of postopertive features. The paper includes review of the literature concerning tumors of the lacrimal SAC and nasolacrimal duct, analisys of criteria for differential diagnostics of tumors of the lacrimal SAC, classification of malignant tumors of the lacrimal SAC in stages. The information obtained can contribute to the proper diagnosis and treatment of patients with pathology of the lacrimal drainage than will be useful for clinical ophthalmologists.
* Key words: lacrimal SAC tumor; squamous cell papilloma; chronic dacryocystitis; dacryocystography; endoscopy.
Опухоли слёзного мешка встречаются достаточно редко. По данным N.G. Anderson (2003, 2004) [9], новообразования слёзного мешка составляют 4,5 % от всей патологии вертикального
отдела слёзоотводящих путей. Среди них доброкачественные опухоли слёзного мешка составляют треть всех новообразований [1]. Опухоли слёзного мешка могут развиваться из любой ткани,
образующей его стенку. Чаще других встречаются эпителиальные новообразования. К ним относят и различные виды папиллом [2, 3]: плоскоклеточные (покрыты многослойным плоским эпителием) и переходноклеточные (покрыты переходным эпителием). При гистоморфологическом исследовании иногда наблюдается метаплазия цилиндрического эпителия слизистой слёзного мешка в многослойный плоский [8].
Папиллома обычно является случайной находкой во время операции на слёзном мешке. В её развитии немаловажную роль играет хроническое воспаление, активизирующее гиперпластические процессы, способствующие образованию папил-ломатозного узла слизистой оболочки. Причиной может быть травма эпителия при выполнении диагностических и лечебных процедур(зондирование и промывание слёзоотводящих путей). В начале своего образования папиллома представляет собой одиночный узел, нередко на тонкой ножке. По мере дальнейшего роста возможно появление множественных полусросшихся полипов. Полипы довольно плотной консистенции, заполняя полость мешка, могут распространяться в носо-слёзный проток, в просвет канальцев и выходить из слёзных точек наружу.
Клиническая картина. Папиллома растёт медленно и в течение нескольких лет может ничем себя не проявлять. Одним из первых симптомов является слезотечение, которое может быть вначале периодическим, затем, по мере роста опухоли, затруднение слёзооттока становится постоянным. Появляются симптомы хронического дакриоцистита с гнойным отделяемым. В области слёзного мешка пальпируется плотная припухлость, которая может быть обусловлена как массами самой опухоли, так и растяжением полости мешка скапливающимся отделяемым. В начале процесса цветная слёзно-носовая проба может быть положительной или замедленной. В дальнейшем она становится отрицательной, но при промывании слёзных путей жидкость может частично проходить в нос. При всех хронических дакриоциститах показана консультация ЛОР-специалиста с использованием эндоскопического исследования полости носа. Исследование позволяет получить объективную информацию о состоянии проходимости носовых ходов, слизистой, исключить новообразования полости носа, локализуемые в труднодоступных для исследования традиционными методами местах (нижний носовой ход, место выхода слёзно-носового протока). Ведущее место в постановке
правильного диагноза принадлежит дакриоцисто-графии. Основным рентгенологическим признаком опухоли слёзного мешка являются дефекты и неравномерность заполнения.
Злокачественные опухоли встречаются чаще доброкачественных. Их доля, по данным разных авторов, составляет от 55 [11] до 70 % [4]. Женщины заболевают в 2 раза чаще, чем мужчины [8]. Случаи врачебных ошибок при диагностике патологических состояний вертикального отдела слёзоотводящих путей чреваты тяжёлыми последствиями для больного. На ранних стадиях развития клиническая картина опухолей не имеет характерных признаков и проявляется только слезотечением. По мере роста новообразования появляются симптомы хронического дакриоцистита. Характерными дифференциально-диагностическими признаками опухолевого процесса являются:
1) наличие увеличивающейся малоподвижной плотной припухлости, возможно спаянной с кожей, в области слёзного мешка;
2) появление сукровичного отделяемого из слёзных точек при надавливании на область слёзного мешка (симптом «кровавых слёз»);
3) дефекты заполнения слёзного мешка при дакриоцистографии.
В клинической картине злокачественных опухолей слёзного мешка выделяют четыре стадии [4].
I стадия — слезотечение с периодическими ремиссиями после промывания, наличие примеси крови в промывной жидкости.
II стадия — хронический гнойный дакриоцистит, выделение крови или сукровичного отделяемого из слёзных точек.
III стадия — появление плотной припухлости и отёка в области слёзного мешка, симптом «кровавых слёз»; возможен переход I стадии в III, минуя II.
IV стадия — инфильтративный рост опухоли в окружающие ткани, распространение в орбиту. Метастазы в регионарные лимфатические узлы, при меланоме — отдалённые гематогенные метастазы.
При выявлении новообразования слёзного мешка необходимо хирургическое вмешательство — удаление опухоли с обязательным гистологическим исследованием. Обнаружение в полости слёзного мешка плотных мясистых разрастаний или резкое утолщение стенки слёзного мешка должно вызвать серьёзные подозрения о наличии злокачественной опухоли. Злокачественные новообразования слёзного мешка требуют комбинированного хирургического и лучевого лечения.
84 ОнкООфтАльмОлОГия
При гистологически подтверждённом диагнозе опухоль удаляется радикально со слёзным мешком, вплоть до экзентерации глазницы.
Прогноз карцином, не выходящих из полости слёзного мешка, считают относительно благоприятным [4]. Наиболее злокачественны саркомы и ме-ланомы слёзного мешка. Даже раннее удаление их с экзентерацией глазницы не всегда предотвращает генерализацию процесса и гибель больного.
За последние 7 лет в клинике офтальмологии Военно-медицинской академии прооперированы 3 больных с новообразованиями слёзного мешка (2 женщины и 1 мужчина).
В одном случае диагностирована гемангиопе-рицитома, которую удалось вылущить из полости слёзного мешка с последующим проведением через слёзные пути двойной силиконовой нити. Срок наблюдения составил 7 лет. Нить была удалена через 2 месяца после операции, слёзоотве-дение восстановилось, данных за рецидив опухоли нет. По мнению Н.А. Ушакова и др. [6, 7], силиконовые нити в качестве временного бужиру-ющего элемента в слёзоотводящих путях позволяют с большей степенью вероятности исключить возможность их заращения в отдалённом послеоперационном периоде. Варианты использования двойной силиконовой нити при хирургическом лечении больных с патологией слёзных путей изложены в монографии Ю.В. Порицкого и Э.В. Бойко «Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений слёзоотводящих путей» [5].
В другом случае обнаружена переходноклеточ-ная папиллома слёзного мешка, плотно спаянная с его стенками. При выполнении хирургического вмешательства мы были вынуждены произвести экстирпацию слёзного мешка и носослёзного протока вместе с опухолью в связи с её прорастанием в стенку слёзного мешка. Срок наблюде-
V
Рис. 1. Общий вид больного с опухолью слёзного мешка справа
Fig. 1. Clinical photograph of the patient with a tumor of the right lacrimal sac
ния на данный момент составил 3 года. Данных за рецидив опухоли нет.
описание 3-го клинического случая приведено ниже.
Под нашим наблюдением находится больной Л., 42 года, обратившийся с жалобами на слезотечение, наличие гнойного отделяемого в конъюнктивальной полости.
Анамнез заболевания
Жалобы на слезотечение и гнойное отделяемое появились в 2012 г. За медицинской помощью обращался в частную клинику по месту жительства и длительное время лечился по поводу хронического конъюнктивита без эффекта. В 2014 г. осмотрен в клинике офтальмологии ВМедА.
Офтальмологический статус при поступлении
Правый глаз
Острота зрения — 1,0. Умеренно выраженная гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока. Гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости и из слёзных точек при надавливании на область слёзного мешка, слезостояние. При пальпации в области слёзного мешка определяется округлое мягко-эластичное безболезненное образование 1 см в диаметре, не спаянное с кожей (рис. 1).
Цветная слёзно-носовая проба отрицательная. При промывании слёзных путей жидкость в нос не проходит, выходит через противоположную слёзную точку со слизью и гноем. Оптические среды прозрачные, глазное дно в норме. ВГД 18 мм рт. ст.
Левый глаз
Острота зрения — 1,0. Вспомогательные органы без патологии. При промывании слёзных путей жидкость свободно проходит в нос. Оптические среды прозрачные, глазное дно в норме. ВГД 18 мм рт. ст.
Дакриоцистография
В связи с наличием признаков хронического гнойного дакриоцистита выполнена рентгенография слёзных путей правого глаза с контрастированием. Выявлено неравномерное распределение контраста в слёзном мешке (рис. 2). В носослёз-ный проток и в полость носа контрастная масса не проходит.
Компьютерная томография
На компьютерных томограммах в проекции правого слёзного мешка определяется шаровидное образование 1,2 * 1,0 см мягкотканной плотности с чёткими ровными контурами и мелкоячеистой структурой с участками обызвествления по периферии (рис. 3).
При дальнейшем исследовании выяснилось, что слёзный мешок увеличен в размерах, однако стенки его сохранены. Полость слёзного мешка заполнена мягкотканным содержимым, которое распространяется в просвет носослёзного протока и далее в полость носа (рис. 4).
Больной осмотрен совместно с ЛОР-специалистом с использованием эндоскопической техники. При эндоскопии полости носа под нижней носовой раковиной в области выходного отверстия носослёзного протока выявлена выступающая из него плотная ткань белесовато-серого цвета (рис. 5). На основании жалоб, анамнеза и объективных данных поставлен диагноз: «Новообразование слёзного мешка и носослёзно-го протока справа».
С учётом клинических проявлений и данных компьютерной томографии, свидетельствующих о наличии в проекции слёзного мешка мягко-тканного новообразования с ровными, чёткими границами, мы предположили доброкачественный характер опухоли слёзного мешка и носо-слёзного протока.
Больному было предложено хирургическое лечение: удаление новообразования слёзного мешка и носослёзного протока с последующей рекана-лизацией слёзных путей двойной силиконовой нитью. Пациент был предупреждён о возможном удалении опухоли вместе со слёзным мешком и носослёзным протоком без сохранения функции слёзоотведения.
В клинике офтальмологии Военно-медицинской академии выполнена операция удаления
Рис. 2. Рентгенограмма черепа с контрастированием слёзных путей. Наблюдается неравномерное (фрагмен-тированное) заполнение слёзного мешка контрастом Fig. 2. X-ray image of the skull with contrast in the lacrimal ducts. Irregular passage of the contrast material into lacrimal sac is visible
новообразования слёзного мешка и носослёзно-го протока.
Под эндотрахеальным наркозом произведён кожный разрез в проекции слёзного мешка справа длиной 1,5 см. Выделена, взята на швы-держалки и пересечена медиальная связка век. Выделен слёзный мешок, который оказался умеренно увеличенным в размерах (рис. 6). Поверхность его ровная, гладкая. Слёзный мешок вскрыт, толщина его стенки была равномерной на всём протяжении. В полости слёзного мешка обнаружена белесовато-серая ткань зернистой структуры, рыхло фиксированная к слизистой. С помощью острой ложечки фрагментарно содержимое по-
Рис. 3. Компьютерная томография глазниц: а) округлое мягкотканное образование в проекции слёзного мешка (показано стрелкой); b) кальцинаты в области новообразования (показано стрелкой)
Fig. 3. CT of the orbits: a) оval soft tissue mass at the lacrimal sac (arrow), b) calcification of the mass lesion (arrow)
Рис. 4. Компьютерная томография глазниц: слёзный мешок и носослёзный проток выполнены мягкоткан-ным содержимым Fig. 4. CT of the orbits: soft tissue mass is evident in the lacrimal sac and nasolacrimal duct
Рис. 5. Эндоскопическая картина нижнего носового хода: 1 — нижняя носовая раковина; 2 — выступающая в полость носа нижняя часть новообразования Fig. 5. Endoscopic image of the inferior nasal meatus: 1, inferior nasal concha; 2, tumor protruding in the nasal cavity
Рис. 6. Выделение слёзного мешка
Fig. 6. Soft tissue dissection around the lacrimal sac
Рис. 7. Удаление конгломерата новообразования из носо-слёзного протока
Fig. 7. Tumor removal from the nasolacrimal duct
Рис. 8. 1 — фрагменты новообразования, удалённые из слёзного мешка (макросъёмка); 2 — весь объём тканей, удалённых из слёзных путей
Fig. 8. 1 — Macrophotograph of the tumor fragments removed from the lacrimal sac; 2 — all soft tissues removed from the lacrimal ducts
лости слёзного мешка удалено. Микрошпателем новообразование отделено от стенок нижней части слёзного мешка и носослёзного протока, в результате чего удалось его удалить через слёзный мешок целым конгломератом (рис. 7, 8). Через оба слёзных канальца, вскрытый слёзный мешок и носослёзный проток в полость носа проведена двойная силиконовая нить в качестве временного бужирующего дренажа для предотвращения рубцевания и заращения вертикального отрезка слёзоотводящих путей (рис. 9). Произведено послойное ушивание слёзного мешка, медиальной связки век и кожи (рис. 10).
Удалённые в ходе операции ткани отправлены в патологоанатомическую лабораторию для гистологического исследования. При гистологическом исследовании установлен диагноз: «Плоскоклеточная папиллома с воспалительной инфильтрацией».
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из клиники на следующий день после операции. На 7-й день после операции сняты кожные швы.
Силиконовые нити в слёзных путях оставлены на 6 месяцев.
На контрольном осмотре через 6 месяцев после операции при эндоскопии полости носа у выходного отверстия носослёзного протока обнаружено разрастание ткани, похожей на грануляции. При промывании слёзных путей чистая, без патологических примесей промывная жидкость свободно проходит в нос.
Выполнена биопсия грануляционных тканей. При гистологическом исследовании опухолевые клетки не обнаружены. Подтверждено наличие грануляций с воспалительной инфильтрацией. Под местной аппликационной анестезией грануляции удалены со стороны полости носа амбулаторно. Учитывая наличие воспаления, принято решение силиконовые нити в слёзных путях оставить до стихания воспалительного процесса.
Ещё через 2 месяца двойная силиконовая нить удалена, слёзные пути промыты физиологическим раствором. При промывании слёзных путей промывная жидкость свободно проходит в нос.
При контрольной компьютерной томографии данных за рецидив новообразования не выявлено.
При последующих контрольных осмотрах пациент жалоб не предъявлял. Слёзостояния и гнойного отделяемого не было. Цветная слёзно-носовая проба положительная. Срок наблюдения составил 1 год.
Рис. 9. Завершающий этап проведения силиконовых нитей через слёзные пути. На кончике пинцета петля силиконовых нитей между слёзными точками Fig. 9. Passage of silicon wires through lacrimal ducts. Silicon wire loop between the lacrimal puncta is held with forceps
Рис. 10. Послойное ушивание операционной раны Fig. 10. Layer by layer wound suturing
Рис. 11. Грануляции нижнего носового хода: 1 — нижняя носовая раковина; 2 — выходное отверстие носослёзного протока; 3 — грануляции Fig. 11. Endoscopic image of the granulation tissue in the inferior nasal meatus: 1 — inferior nasal concha; 2 — nasolacrimal duct opening; 3, granulation tissue
88
онкоофтальмология
здклюнение
Таким образом, в нашей практике встретился редкий случай доброкачественного новообразования слёзного мешка и носослёзного протока. В ходе хирургического лечения достигнут хороший анатомический и функциональный результат. Опухоль удалена с сохранением слёзного мешка и полным восстановлением слезоотведения, в связи с чем не возникло необходимости в таких реконструктивных вмешательствах на слёзных путях, как дакриоцисториностомия. Особенность данного случая состоит ещё и в том, что, несмотря на расположение опухоли в слёзном мешке и носослёзном протоке, выстланных изнутри цилиндрическим и мерцательным эпителием, она носит плоскоклеточный характер. Можно предположить, что источником новообразования явился плоский эпителий слёзных канальцев с распространением опухоли в полость слёзного мешка, носослёзного протока и далее в полость носа. Вместе с тем существующая вероятность метаплазии цилиндрического эпителия слёзного мешка в многослойный плоский не исключает образования в полости слёзного мешка и плоскоклеточных папиллом.
список литердтуры
1. Бровкина А.Ф., ред., Вальский В.В., Гусев Г.А., и др. Оф-тальмоонкология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2002. [Brovkina AF, red., Val'skiy VV, Gusev GA, et al. Oftal'moonkologiya: Rukovodstvo dlya vrachey. Moscow: Meditsina; 2002. (In Russ).]
2. Лихванцева В.Г. Опухоли слёзного мешка: клиника, диагностика, лечение // Материалы научно-практической конференции НИИ глазных болезней РАМН «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слёзных органов». - М., 2005. - С. 168-171. [Likhvantseva VG. Tumors of the lacrimal SAC: clinic, diagnostics, treatment. Sovremennye metody diagnostiki i lecheniya zabolevaniy sleznykh organov [conference proceeding]. Moscow; 2005. P. 168-171. (In Russ).]
3. Лихванцева В.Г., Анурова О.А., Харлай С.И. Случай солитар-ной фиброзной опухоли слёзного мешка // Вестник офтальмологии. - 2008. - Т. 124. - № 3. - С. 47-50. [Likhvantseva VG,
Anurova OA, Kharlay SI. A case of solitary fibrous tumor of the lacrimal SAC. Vestnik oftal'mologii. 2008;124(3):47-50. (In Russ).]
4. Пачес А.И., Бровкина А.Ф., Зиангирова Г.Г. Клиническая онкология органа зрения. - М.: Медицина, 1980. [Paches AI, Brovkina AF, Ziangirova GG. Clinical Oncology of an eye. Moscow: Meditsina; 1980. (In Russ).]
5. Порицкий Ю.В., Бойко Э.В. Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений слёзоотводящих путей. - СПб.: ВМедА, 2013. [Poritskiy YV, Boyko EV. Diagnosis and surgical treatment of injuries and diseases of the lacrimal drainage system. Saint Petersburg: VMedA; 2013. (In Russ).]
6. Ушаков Н.А., Порицкий Ю.В., Лушникова Т.А. Совершенствование щадящей технологии лечения патологии слезо-отведения. Современные методы диагностики и лечения заболеваний слёзных органов: Материалы научно-практической конференции НИИ глазных болезней РАМН. - М., 2005. - С. 277. [Ushakov NA, Poritskiy YV, Lushnikova TA. Improvement of sparing techniques in the treatment of lacrimal drainage pathology. Sovremennye metody diagnostiki i lecheniya zabolevaniy sleznykh organov [conference proceedings]. Moscow; 2005:277. (In Russ).]
7. Ушаков Н.А., Порицкий Ю.В., Лушникова Т.А. Щадящая технология хирургического лечения патологии слезоотведения. Материалы VIII съезда офтальмологов России. - М.: Изд-во центра МНТК «Микрохирургия глаза», 2005. - С. 641. [Ushakov NA, Poritskiy YV, Lushnikova TA. Sparing techniques for surgical treatment of pathology of lacrimal drainage. [conference proceedings] Moscow: Izd-vo tsentra MNTK "Mikrokhirurgiya glaza"; 2005:641. (In Russ).]
8. Черкунов Б.Ф. Болезни слёзных органов: Монография. -Самара: ГП «Перспектива», 2001. - С. 296. [Cherkunov BF. Diseases of the lacrimal organs: Monografiya. Samara: GP "Perspektiva"; 2001:296. (In Russ).]
9. Anderson NG, Wojno TH, Grossniklaus HE. Clinicopathologic findings from lacrimal sac biopsy specimens obtained during dacryocystorhinostomy. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2003 Sept;19(5):412-413; Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004 Mar;20(2):176-177.
10. Montalban A, Lietin B, Louvrier C, et al. Malignant lacrimal sac tumors. Eur Ann Otorhinolaryngol. Head Neck Dis. 2010 Nov.;127(5):165-172. doi: 10.1016/j.anorl.2010.09.001.
11. Baggio E, Ruban JM. Endoscopic diagnosis of the lacrimal drainage system. J F. Ophtalmol. 2005;28(4):432-436.
Сведения об авторах:
Юрий Владимирович Порицкий — канд. мед. наук, ассистент кафедры офтальмологии. ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург. E-mail: [email protected]
Дмитрий Степанович Горбачёв — канд. мед. наук, ассистент кафедры офтальмологии. ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург. E-mail: [email protected].
Information about the authors:
Yurii V. Poritskii — the candidate of medical Sciences, assistant professor of ophthalmology. Department of ophthalmology. S.M. Kirov Military Medical Academy, St Petersburg. E-mail: [email protected].
Dmitriy S. Gorbachev — the candidate of medical Sciences, assistant Professor of ophthalmology. Department of ophthalmology. S.M. Kirov Military Medical Academy, St Petersburg. E-mail: [email protected].
