CC BY
355
ДЕРМАТОЛОГИЯ
ПЛАЗМОЦИТАРНЫЙ
ПОДОДЕРМАТИТ КОШЕК
FELINE PLASMA CELL PODODERMATITIS
УДК 619:616.5-002:636.8
А.Н. Герке
к.в.н., ветеринарный врач-дерматолог ЗАО «Сеть ветеринарных клиник», член Европейского общества ветеринарных дерматологов (ESVD), Санкт-Петербург ([email protected])
A.N.Gerke
DVM, PhD,
St. Petersburg
ключевые слова
key words
ПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ КЛЕТКИ • ПОДОДЕРМАТИТ • КОШКА PLASMA CELL • PODODERMATITIS • CAT
аннотация
Плазмоцитарный пододерматит кошек является достаточно редкой болезнью подушечек лап. Клиническим проявлением плазмоцитарного пододерматита является безболезненное опухание и размягчение подушечек, которые могут изъязвляться, что может приводить к кровотечению и хромоте. При этом развивается вторичная бактериальная инфекция. Лабораторные тесты, подтверждающие диагноз, включают цитологическое и гистологическое исследования. Этиопатогенез до конца не изучен, персистирующая гипергаммаглобулинемия в сыворотке крови, наличие плазмоцитарного инфильтрата и положительный ответ на иммуносупрессивную терапию позволяют подозревать иммуноопосредованную причину болезни. Имеются данные о сопутствующем течении плазмоцитарного пододерматита с плазмоцитарным стоматитом, амилоидозом почек и иммуноопосредованным гломерулонефри-том. Плазмоцитарный пододерматит отвечает на иммуносупрессивную терапию, в некоторых случаях проводится хирургическое удаление пораженных тканей. Возможна также спонтанная ремиссия.
summary
Feline plasma cell pododermatitis is a rare skin disease of cat footpads. Clinically, feline plasma cell pododermatitis begins as a soft, nonpainful spongy swelling of footpads, which in some cases become ulcerated causing haemorrhage and lameness. Recurrent haemorrhages from ulcerated or nodular areas of a pad can occur as well as secondary bacterial infection. Laboratory tests include skin cytology or skin biopsy.The aetiopathogenesis is unknown, but persistent hypergammaglobulinemia, marked plasma cell tissue infiltrate and the beneficial response to immunomodulative therapy strongly suggest an immune-mediated basis for the disease. In some cats concurrent plasmacytic stomatitis, renal amyloidosis or immune-mediated glomerulonephritis is reported. Feline plasma cell pododermatitis responds well to immunosuppressive therapy and to wide surgical excision of affected footpads. In some cases, spontaneous remission of the lesions occurs.
48
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
VetPharma №3 | МАЙ-ИЮНЬ 2014
ДЕРМАТОЛОГИЯ
ПОДОДЕРМАТОЗ У КОШКИ:
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ
ПОДХОД
Анна Герке
КОЛОНКА НАУЧНОГО РЕДАКТОРА
Пододерматозы - группа болезней подушечек лап, кожи межпальцевых пространств, когтевого валика. Пододерматозы и у собак, и у кошек могут быть связаны как с непосредственным поражением кожи подушечек (ожоги, контактный дерматит, реакция на инородное тело, абсцессы после укусов и др.), так и являться проявлением системной болезни (реакции гиперчувствительности, листовидная пузырчатка и др.).
Список дифференциальных диагнозов при подо-дерматозах у кошек включает реакции гиперчувствительности (пищевая аллергия, реакция на воздушные аллергены и др.), реакции на инородное тело, инфекции (вирусные, грибковые и бактериальная поронихия), инвазии (нотоэдроз, демодекоз), ожоги, обморожения, аутоиммунные болезни (листовидная пузырчатка, системная красная волчанка). У пожилых кошек в список дифференциальных диагнозов должны быть включены также дерматозы, ассоциированные с системными болезнями (поверхностный некролитический дерматит, сахарный диабет, васкулит, связанный с уремией, плоскоклеточная карцинома, мастоцитома, метастазы аденокарциномы легких в пальцах, фибросаркома и другие).
У кошек пододерматозы встречаются значительно реже, чем у собак, есть ряд специфических для кошек болезней, таких как плазмоцитарный по-додерматит, бактериальная паронихия, кожные метастазы аденокарциномы легких. К сожалению, молодой возраст пациента не исключает возможность неоплазии.
Как и при любой дерматологической патологии, подробный сбор анамнеза и клинический осмотр позволяют сформировать список дифференциальных диагнозов и план дальнейшего обследования,
что играет ключевую роль в постановке правильного диагноза.
Важно учитывать образ жизни кошки и вероятность воздействия факторов окружающей среды. Например, у кошек, свободно выходящих на улицу, возможными дифференциальными диагнозами могут быть абсцессы вследствие укусов, глубокие бактериальные (например, нокардиоз, актиномикоз и другие) и грибковые поражения (споротрихоз), оппортунистические кожные инфекции у кошек, инфицированных ретровирусами, нотоэдроз и дерматофитоз.
Внезапное (от нескольких минут до нескольких часов) болезненное опухание подушечек лап, скорее всего, будет вызвано воздействием факторов окружающей среды (ожог, укус пчелы или осы, контактный дерматит от воздействия раздражающих веществ и т.д.).
Заболевание нескольких животных, находящихся в контакте, позволяет заподозрить дерматофитоз или нотоэдроз. Некроз подушечек, развившийся в течение нескольких дней после травмы/компрессии, может быть связан с артериовенозной фистулой. При дифференциальной диагностике кожных поражений у персидских кошек необходимо учитывать их породную предрасположенность к дерматофитозу. Пододерматозы вирусной (например, герпес- и калицивирусные поражения) чаще встречаются у молодых кошек. Они обычно сопровождаются системными проявлениями инфекции (лихорадка, респираторные симптомы). В случаях, когда поражению подушечек лап предшествовали респираторные симптомы, можно подозревать связанную с герпесвирусом мультиформную эритему. В этом случае, как правило, подушечки болезненны. ^
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
49
ДЕРМАТОЛОГИЯ
VetPharma №3 | МАЙ-ИЮНЬ 2014
^ Также причиной пододерматита, сопровождающегося зудом, могут быть аллергические болезни (атопический дерматит, пищевая аллергия, гиперчувствительность к укусам насекомых), при этом чаще всего можно обнаружить поражения не только на лапах, но и на других участках кожи (самоиндуци-рованная алопеция, милиарный дерматит и другие). У кошек с желудочно-кишечными нарушениями и поражениями кожи с признаками зуда можно заподозрить пищевые реакции гиперчувствительности (пищевая аллергия).
Данные о реакции на проведенную ранее терапию также могут быть полезны: положительный ответ на кортикостеройды обычно наблюдается при аллергических и аутоиммунных болезнях, напротив, ухудшения - при вирусных инфекциях и дерматофитозе. Дифференциальная диагностика при пододерматозах кошек требует комплексного подхода, при этом ключевая роль отводится анализу анамнестических данных и клиническому осмотру, также оценивается реакция на проведенное лечение, предварительный диагноз подтверждается лабораторными исследованиями.
Этиология и патогенез
Плазмоцитарный пододерматит является достаточно редкой болезнью подушечек лап кошек. Причина плазмоцитарного пододерматита неизвестна, хотя наличие повышенных сывороточных концентраций глобулинов, лимфоцитоза, вовлечения плазматических клеток и отложения иммунных комплексов в эпидермис и дерму предполагает иммун-нообусловленный характер болезни. Постепенная аккумуляция плазматических клеток и грануляционной ткани приводит к мягкой, плохо отграниченной припухлости подушечки, которая позже может подвергаться изъязвлению с кровотечением, развивается вторичная инфекция [7].
При плазмоцитарном пододерматите не выявлено породной, половой и возрастной предрасположенности. В одном ретроспективном исследовании 61,5% кошек с плазмоцитарным пододерматитом оказались инфицированными вирусом иммунодефицита (FIV), при этом лишь у 19,2% вирус был обнаружен методом ПЦР в биоптатах пораженной кожи [5].
Клинические признаки
У большинства кошек ранними проявлениями плазмоцитарного пододерматита является безболезненное увеличение и размягчение подушечек, они приобретают синюшную окраску. Кожа подушечки сухая с ги-перкератотическими полосами. Первичные поражения, как правило, возникают на метатарсальных и метакарпальных подушечках, реже на пальцевых. Позже возникает эксфолиация и изъязвление, при прогрессировании болезни наблюдается выпячивание геморрагической грануляционной ткани, которая кровоточит. При этом может развиваться вторичная бактериальная инфекция, выделяется гнойно-геморрагический, иногда зловонный экссудат. Чаще всего вначале поражению
подвергаются метатарсальные и метакарпальные подушечки, иногда могут быть повреждены и пальцевые подушечки. Может быть поражена одна или несколько конечностей [8].
Характерной особенностью плазмоцитарного подо-дерматита является отсутствие хромоты и зуда, лишь на поздней стадии болезни, когда возникает кровотечение или развивается вторичная инфекция, кошки начинают усиленно вылизывать пораженные лапы. Часто владельцы обращаются к ветеринарному врачу, заметив «спонтанное» кровотечение из лап их питомца на фоне «видимого благополучия» [9].
У некоторых кошек может наблюдаться припухание спинки носа [1].
В некоторых случаях выявлен сопутствующий плазмоцитарный стоматит, проявляющийся билатеральными пролиферативно-язвенными поражениями в ротовой полости. В одном исследовании, избыточная саливация в связи с сопутствующим плазмо-цитарным стоматитом была отмечена у 7,7% больных кошек [5].
Может наблюдаться локальная лимфаденопатия.
В редких случаях у кошек с плазмоцитарным пододерматитом были диагностированы иммуноопосредованный гломерулонефрит и амилоидоз почек [10].
Дифференциальные диагнозы
Несмотря на характерную клиническую картину при плазмоцитарном пододерматите, в список дифференциальных диагнозов должны быть включены: травмы, контактный дерматит, ожоги, гранулемы (эозинофильная, инородного тела, бактериальная, микотическая, стерильная идиопатическая), вирусные болезни (ка-лицивироз, ринотрахеит, лейкемия, оспа), новообразования (плоскоклеточный рак, мастоцитома, лимфома, фибросаркома, метастазы аденокарциномы легких и другие), аутоиммунные болезни.
50
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
VetPharma №3 | МАЙ-ИЮНЬ 2014
ДЕРМАТОЛОГИЯ
Диагностика основывается на истории болезни, учитывая характер прогрессирования кожных поражений и ответ на проведенную ранее терапию. Клинический осмотр должен включать осмотр всей поверхности тела. При осмотре обращают внимание на наличие поражений на коже пальцев, межпальцевого пространства, подушечек, когтевого валика и когтей, также осматривают ротовую полость.
Данные анамнеза могут помочь определиться со списком дифференциальных диагнозов.
Очень важным клиническим признаком является наличие или отсутствие зуда. Наличие зуда при по-додерматозе у кошки должно наводить на мысли об аллергии (гиперчувствительность к воздушным или пищевым аллергенам, укусам насекомых), одной из клинических форм является комплекс эозинофильных гранулем, паразитозы (нотоэдроз и др.), вирусные и поствирусные дерматозы (вызванные герпесвирусом, калицивирусом и поксвирусом, постгерпетическая мультиформная эритема), специфические бактериальные инфекции (нокардиоз и др.), глубокие микозы (гистоплазмоз, споротрихоз), а также кожные поражения, связанные с поведенческими нарушениями. Кали-цивирусная инфекция может вызывать отеки и некроз подушечек лап, но эти кожные поражения, как правило, сопровождаются респираторными симптомами и лихорадкой.
При отсутствии зуда надо исключить дерматофитоз и опухоли. Эритема и шелушение, как известно, часто сопровождают аллергии и дерматофитоз. Эрозивные поражения также наблюдаются при аллергии (эозинофильные бляшки), при контактном дерматите, язвенные - при некоторых аутоиммунных болезнях, специфических бактериальных инфекциях (нокардиоз, актиномикоз), глубоких микозах, лекарственных кожных реакциях, вирусных инфекциях, буллезном эпидермолизе и опухолях. Корочки часто наблюдаются при нотоэдрозе, листовидной пузырчатке, специфических бактериальных инфекциях.
Другие иммуноопосредованные болезни, такие как листовидная пузырчатка и системная красная волчанка, часто сопровождаются образованием чешуек и корочек, но эти поражения редко ограничены только центральной подушечкой. Химические и термические ожоги чаще затрагивают пальцевые подушечки и окружающие ткани. Ксантоматоз и поверхностный некролитический дерматит могут быть вызваны сахарным диабетом. Зарегистрированы случаи кожного ксантоматоза подушечек лап у кошек с идиопатической гиперлипидемией. Стерильные пиогранулемы и новообразования редко поражают несколько подушечек, однако при пораже-
фото М.А. Рублевой
Бактериальная паронихия (после удаления экссудата)
Плоскоклеточная карцинома
Плазмоцитарный пододерматит у сиамской кошки -сухость, припухлость, синюшность центральных подушечек
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
53
ДЕРМАТОЛОГИЯ
VetPharma №3 | МАЙ-ИЮНЬ 2014
Плазмоцитарный пододерматит с выраженным образованием корочек (такие поражения необходимо дифференцировать от дерматофитоза)
нии одной лапы эти дифференциальные диагнозы должны быть рассмотрены. Случаи метастатических поражений пальцев асимптоматической легочной аденокарциномой характеризуются нодулярными, изъязвленными, болезненными одиночными или множественными поражениями, которые часто сопровождаются онихомадезисом. При рентгенологическом исследовании выявляют выраженный остеолизис фаланг пораженных пальцев и новообразования в легких. Биопсия пораженных пальцев выявляет опухолевые ткани, тубулярные структуры и тяжи из призматического эпителия и псевдомногослойного реснитчатого эпителия, происходящего из слизистой легких [4].
Диагноз
Клинический осмотр и данные анамнеза играют ключевую роль в постановке диагноза, который подтверждается цитологическим или гистологическим исследованиями.
фото А.Н. Герке
Характерная цитологическая картина при плазмоцитарном пододерматите
При цитологическом исследовании аспиратов, полученных тонкой иглой, выявляют инфильтрацию плазматическими клетками, в том числе бинукле-арными, могут встречаться фигуры митоза и тельца Рассела. В материале, полученном с язвенных поражений, могут присутствовать нейтрофилы и макрофаги [5]. При осложнении бактериальной инфекцией обнаруживаются микроорганизмы, в том числе фагоцитированные.
Гистологическая картина характеризуется поверхностным или глубоким периваскулярным лимфоплаз-моцитарным дерматитом с признаками диффузного воспаления [6,8,10].
Поскольку при лечении кошек с плазмоцитарным пододерматитом используется иммуносупрессивная терапия, рекомендуется исключить вирусные и грибковые инфекции, оценить уровень глюкозы в крови перед началом терапии.
Исключение дерматофитозов должно быть рутинным исследованием, проводимым при пододермато-зе у кошек. Первым шагом является исследование в
54
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
VetPharma №3 | МАЙ-ИЮНЬ 2014
ДЕРМАТОЛОГИЯ
лучах лампы Вуда, несмотря на то, что лишь чувствительность этого метода низка, и положительную флуоресценцию дают лишь 50% изолятов Microsporum canis. Затем проводится прямая микроскопия чешуек и шерсти, а также культивирование грибковой культуры.
Лечение
Курс лечения обычно составляет не менее 1 - 2 месяцев. Для лечения кошек с плазмоцитарным подо-дерматитом используют системные глюкокортикойды (преднизолон орально 1 - 4,4 мг/кг каждые 24 часа, при отсутствии эффекта назначают орально триам-цинолон 0,4 - 0,6 мг/кг каждые 24 часа или декса-метазон 0,5 мг/кг). При достижении терапевтического эффекта дозу снижают, используют альтернативные дни [8].
При бактериальной суперинфекции оправдана антибактериальная терапия.
Использование доксициклина в дозе 10 мг/кг в сутки давало положительный результат в нескольких исследованиях [1, 2]. Полная ремиссия (период наблюдения 1 год) отмечена при хирургическом удалении патологической ткани подушечек в сочетании с антибактериальной терапией [8].
Сообщается о применении хлорамбуцила или хри-зотерапии, однако эффективность их непостоянна [10].
При легком течении возможна спонтанная ремиссия. ■
Литература
1. Bensignor E., Merven F. Nasal plasma cell dermatitis in cats /Veterinary Dermatology. Volume 22, Issue 3, June 2011, p. 286.
2. Bettenay S.V., Mueller R.S., Dow K. Feline plasmacytic pododermatitis - A prospective study of a novel treatment using systemic doxycycline. Proceedings of 16th annual AAVD-ACVD meeting, Norfolk (USA). 4-8 April 2001.
3. Broek A., Horvath-Ungerboeck C. Pedal dermatitis in dogs and cats: Part 1/ Companion Animal. Volume 16, Issue 1, January/February 2011, p. 39-47.
4. Estrada M., Lagadic M. Feline plasmacytic pododermatitis/ Pract. Med. Ch. Anim. Comp. 27(1992), p. 791-795.
5. Guaguere E., Prelaud P, Degorce-Rubiales F., Muller A., Hubert T., Lebon S. FC-23 Feline plasma cell pododermatitis: a retrospective study of 26 cases/ Veterinary Dermatology. Volume 15, Issue Supplements!, August 2004, p. 27.
6. Guaguere E., Hubert B., Delabre C. Feline Pododermatoses./ Veterinary Dermatology. Volume 3, Issue 1, March 1992, p. 1-12.
7. Nuttall T., Harvey R.G., McKeever P. J. A Colour Handbook of Skin Diseases of the Dog and Cat./ Second edition. Minnesota, USA.2009. P. 300.
8. Pereira P. D., Faustino A. M. R. Feline plasma cell pododermatitis: a study of 8 cases./ Veterinary Dermatology. Volume 14, Issue 6, December 2003, p. 333-337.
9. Taylor J.E. Schmeitzel L.P. Plasma cell pododermatitis with chronic footpad hemorrhage in two cats./ J. Am. Vet. Med. Assoc. 1990, 197, p. 375-377.
10. Vail D.M. Plasma cell neoplasms. In: WithrowSJ, Vail DM, eds. Withrow and Mac Ewen's Small Animal Clinical Oncology. 4 (2006). Philadelphia, PA: WB Saunders Company. p. 769-784.
фото А.Н. Герке
Комплекс эозинофильной гранулемы (наблюдается отечность подушечек, эрозивные поражения кожи между подушечками на правой конечности, язва со струпом на пясти левой грудной конечности)
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
55
ДЕРМАТОЛОГИЯ
VetPharma №3 | МАЙ-ИЮНЬ 2014
Таблица 1.
Перечень дифференциальных диагнозов при пододерматозах у кошек
Инфекции и инвазии • вирусные (вызванные поксвирусом, герпесвирусом, калицивирусом и др.) • бактериальная паронихия, вызванная S.pseudintermedius или Pasteurella multocida, реже Pseudomonas spp., Proteus spp. • абсцессы после укусов • атипичные микобактериальные инфекции • нокардиоз • актиномикоз • дерматомикозы • нотоэдроз
Иммуноопосредованные болезни и аллергии • плазмоцитарный пододерматит • комплекс эозинофильной гранулемы • гиперчувствительность к укусам насекомых • листовидная пузырчатка • буллезный эпидермолиз • васкулит • системная красная волчанка
Болезни, вызванные факторами окружающей среды • ожоги (термические, химические) • обморожения
Опухоли • плоскоклеточный рак • мастоцитома • фибросаркома • лимфома • метастазы аденокарциномы легких • трихофолликулома
Дерматозы, связанные с системными болезнями • паранеопластический эксфолиативный дерматит • сахарный диабет
Клинический случай
На дерматологический прием поступил пятилетний британский короткошерстный кот, у которого на протяжении более восьми месяцев наблюдались признаки пододерматита. Короткий курс антибактериальной терапии (синулокс 50 мг дважды вдень в течение 7 дней) и местное лечение (мази левомеколь, ихтиоловая, Ям, раствор бриллиантового зеленого спиртовой) не принесло результатов, напротив, правая метатарсальная подушечка подверглась изъязвлению и стала кровоточить. В последнее время он начал усиленно разлизывать изъязвленную подушечку. Обработки от блох не проводились последние несколько лет.
Клинические данные и результаты анализов
Кот вакцинирован, исследования на иммунодефицит кошек (FIV), вирусную лейкемию (FeLV) - отрицательны (ViraCHECK, Synbiotics, San Diego, CA, USA), соскобы и посевы на дерматофиты - отрицательны.
В клиническом анализе крови выявлен нейтро-фильный лейкоцитоз (палочкоядерные нейтрофилы 0,68х109/л, норма 0,1 - 0,5; сегментоядерные 15,97х109/л, норма 3,2 - 9,6), моноцитоз (1,21х109/л, норма 0,1 - 0,9).
В биохимическом анализе сыворотки крови отмечена выраженная диспротеинемия на фоне гипер-протеинемии (общий белок 92,4 г/л, норма 58 - 80), выявлена гипоальбуминемия (18,8 г/л, норма 28 - 42), гипергаммаглобулинемия (58,1 г/л, норма 13 - 22 г/л). Концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, билирубина, активность АЛТ и АСТ - в пределах референтных значений.
При осмотре: кот средней упитанности. Слизистые ротовой полости розовые, чистые, лимфоузлы не увеличены. Шерстный покров блестящий. Метатарсальные подушечки увеличенные, размягченные, синюшные. На правой лапе имеется кровоточащая грануляционная ткань размером около 1,5 см. Эту лапу кот пытается лизать на приеме. По периферии подушечки покрыты корочками. Метакарпальные подушечки припухшие, сухие, с гиперкератозными участками. Передние лапы кота не беспокоят.
На основании данных анамнеза и клинической картины был поставлен предварительный диагноз «плазмоцитарный пододерматит», для подтверждения которого был отобран материал на цитологическое исследование путем аспирации. В цитологических препаратах отмечено большое количество плазматических клеток, что является характерным для данной болезни.
56
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
VetPharma №3 | МАЙ-ИЮНЬ 2014
ДЕРМАТОЛОГИЯ
Плазмоцитарный пододерматит. Метатарсальная подушечка левой лапы увеличенная, размягченная, синюшная
Плазмоцитарный пододерматит. Метатарсальная подушечка правой лапы увеличенная, синюшная, имеется кровоточащая грануляционная ткань
Плазмоцитарный пододерматит. Метатарсальная подушечка правой лапы через месяц лечения, отмечено значительное уменьшение патологической ткани
фото А.Н. Герке
Плазмоцитарный пододерматит. Метатарсальная подушечка правой лапы через 3 месяца, подушечки обычного цвета и размера, по периферии подушечек присутствуют единичные корочки
Лечение и последующее наблюдение
В качестве иммуномодулятора был назначен преднизолон в дозе 2 мг/кг один раз в день в течение 10 дней с последующим увеличением интервалов между введением препарата. В качестве антимикробной терапии был использован энро-флоксацин (энроксил) в дозе 10 мг/кг один раз в день. Местно использовали повязки с Перуанским бальзамом. На повторном приеме через 9 дней кровотечение прекратилось, кот перестал пытаться лизать пораженную лапу. Однако появилось общее угнетение, полидипсия и полиурия. Была выявлена гипергликемия (глюкоза в крови 13,2 ммоль/л). В качестве иммуномодулирующего препарата был
назначен доксициклин (Юнидокс-солютаб) в дозе 5мг/кг два раза в день. При последующем осмотре (на тридцатый день лечения) - отмечено значительное уменьшение патологической ткани подушечки, по периферии метатарсальных подушечек присутствуют корочки. Кот активен, аппетит в норме,уровень гликемии составил 5,6 ммоль/л. Было продолжено лечение доксициклином в дозе 5 мг/кг два раза в день на протяжении еще 4 недель, местно назначены незаменимые жирные кислоты в составе Essential-6. При осмотре через 3 месяца от начала лечения - все подушечки нормального размера и консистенции. Спустя год после окончания лечения, со слов владельца (по телефону), жалоб нет, стойкая ремиссия. ■
ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
57
