CC BY
54
2015, том 17 [4]
УДК 616.379-008.64-085.246.2
ПЛАЗМАФЕРЕЗ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Е.А. Шамрова, Н.А. Авдеева, П.И. Карпушкина
Медицинский институт ФГБОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева» ул. Ульянова, 26А, Саранск, Россия, 430032 e-mail: valeolog.2010@mail. ru
В статье представлены результаты лечения гнойно-некротических поражений нижних конечностей с применением плазмафереза.
Ключевые слова: плазмаферез, сахарный диабет, мадоновый деальдегид.
Введение. Гнойные поражения нижних конечностей при сахарном диабете трудно поддаются лечению. Они, несмотря на комплексную терапию, часто приводят к генерализации инфекции, развитию сепсиса. На фоне сахарного диабета хирургическая инфекция вызывает прогрессирующую эндотоксемию, выраженные сдвиги в системе гомеостаза, резко усугубляя течение основного заболевания. Коррекция углеводного обмена инсулином не всегда приводит к желаемому лечебному результату. Поэтому оправданы поиски новых методов лечения, направленных на устранение гнойного процесса [1]. Этим требованиям отвечает плазмаферез (ПФ).
Цель. Изучение эффективности использования ПФ при сахарном диабете в комплексном лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей.
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 30 больных сахарным диабетом. У всех больных наблюдали осложненные гнойно-некротические поражения нижних конечностей. В комплексном лечении был использован плазмаферез. Исследуемую группу составили 12 мужчин и 18 женщин в возрасте от 31
до 81 года. Сахарный диабет легкой степени наблюдали у 2 больных, средней тяжести — у 18, тяжелой степени — у 10. Продолжительность заболевания составила от 5 до 17 лет. Гнойно-деструктивные процессы представлены: флегмонами (20% больных), трофическими язвами (16,7%), гангренами пальцев, локальными некрозами мягких тканей стоп и голеней (50%) и распространенными гангренами стоп (13,3%). 30 больных, получавших традиционное лечение, составили контрольную группу наблюдения. Все больные оперированы. Операция выполнялась в первые часы после госпитализации. Проводилось широкое вскрытие гнойника, или иссечение некротических тканей с последующим дренированием очага.
ПФ проводился в раннем послеоперационном периоде в сочетании с интенсивной дезинтокси-кационной и противовоспалительной терапией. В зависимости от выраженности интоксикации и обменных нарушений курс лечения состоял из 2—5 сеансов, проводимых через 1—2 дня. В качестве антикоагулянта использовали гепарин из расчета 70—100 ЕД/кг массы тела. В зависимости от веса больного и величины исходного АД за 1 сеанс извлекалось от 700 до 1000 мл или 35—
—--—
~ 33 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ № ФС77-50518 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ (НЭБ) — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)
2015, том 17 [4]
50% объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Плаз-мопотерю восполняли в зависимости от исходного содержания общего белка в организме донорской плазмой, раствором альбумина, реополиглюкином, солевыми растворами.
Эффективность лечения оценивали по степени стихания местного воспалительного процесса, устранению выраженности эндотоксинемии, о чем свидетельствовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), концентрация среднемолекуляр-ных пептидов (СМП) и одного из продуктов перекисного окисления липидов — малонового ди-альдегида (МДА) плазмы, коррекции углеводного и липидного обмена.
Результаты исследования и их обсуждение. Исходный уровень выбранных показателей у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей существенно превышал их нормальные значения: для СМП плазмы — на 27,6%, МДА плазмы — на 29,4%, ЛИИ — в 3 раза. Эти данные свидетельствуют о массивном поступлении токсинов в кровеносное русло. Несмотря на значительное удаление из кровотока в ходе ПФ токсичной плазмы (до 50% ОЦП) и замещение ее донорской плазмой, непосредственно после окончания ПФ мы не получили ожидаемых результатов. Исследования плазмы, проводимые на 1—2 сутки после окончания курса ПФ, показали, что примерно в 60% случаев концентрация МДА после курса ПФ возрастала, а в 40% — падала. В отношении СМП наблюдалась аналогичная картина: примерно у одной половины пациентов их уровень увеличивался, а у другой — уменьшался. В результате достоверного снижения уровня эндотоксинемии в ближайшие дни после завершения курса ПФ не наблюдалось. На этих же временных отрезках обнаружено достоверное уменьшение ЛИИ (на 21,2%), хотя и не столь значительное, чтобы преодолеть границы неразличимости с контрольной группой. Достоверно все эти показателям различаются лишь в более поздние сроки. В контрольной группе
больных даже при благоприятном клиническом течении подобных изменений показателей эндо-токсикоза не наблюдалось. В контрольной группе больных уровень глюкозы крови превышал более чем в три раза. Наблюдали гиперхолестеринемию, гиперлипопротеидемию и гипертриглицеридемию. В ходе лечения ПФ среднесуточная концентрация глюкозы упала на 9,9%. Лечебный эффект ПФ, по-видимому, связан с «дренирующий» эффектом ПФ [2]. Ввиду высокой концентрации токсических субстанций в кровеносном русле часть их фиксируется на клеточных мембранах, а также поступает в интерстиций. При этом естественные механизмы детоксикации оказываются заблокированными, а их чувствительность к нейроэндокринной регуляции — сниженной. Удаление в ходе ПФ плазменного пула токсинов приводит к поступлению в периферический кровоток из зон депонированной микроциркуляции клеток с фиксированными на их поверхности продуктами нарушенного обмена [3]. В группе больных, где проводился лечебный ПФ, сохранить опорную функцию нижних конечностей удалось у 21 больного (70%), избежав ампутации или ограничившись некрэктомией на уровне стопы. У 6 больных (20%) потребовалось выполнение ампутации на уровне нижней трети бедра, трое больных умерли (10%). В контрольной группе летальность составила 16,7% (5 больных), число высоких ампутаций — 40% (12 больных).
Выводы. Плазмаферез в сочетании с общепринятой терапией и рациональной хирургической тактикой является эффективным методом экстракорпоральной детоксикации, позволяющим быстрее устранять клинические признаки эндоток-сикоза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеева Н.А. Некоторые показатели эффективности фотомодификации крови при гнойно-деструктивных заболеваниях легких (клинические и иммунологические аспекты): Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Саранск, 1995. 20 с.
—--—
~ 34 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ ЭЛ № ФС77-50518 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ (НЭБ) — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)
2. Карпушкина П.И. Изменение центральной и органной гемодинамики при АУФОК у больных с острыми деструктивными заболеваниями легких: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Саранск, 1994. 20 с.
3. Шамрова Е.А. Клинико-патофизиологическое обоснование плазмоэритросорбции при гнойно-некротических поражениях нижних конечностей у больных сахарным диабетом: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Саранск, 1997. 16 с.
PLASMAPHERESIS
IN TREATMENT OF PURULENT-NECROTIC COMPLICATIONS OF DIABETES
E.A. Shamrova, N.A. Avdeeva, P.I. Karpushkina
Institute of Medicine Ogarev Mordovia State University Ul'yanova str., 26A, Saransk, Russia, 430032 e-mail: valeolog.2010@mail. ru
The article presents the results of treatment of purulent-necrotic lesions of the lower extremities with the use of plasmapheresis.
Key words: plasmapheresis, diabetes, malonic dialdehyde.
REFERENCES
1. Avdeeva N.A. Nekotorye pokazateli effektivnosti fotomodifikatsii krovi pri gnoino-destruktivnykh zabole-vaniyakh legkikh (klinicheskie i immunologicheskie aspekty). Кandidat's thesis, Saransk, 1995, 20 p.
2. Karpushkina P.I. Izmenenie tsentral'noi i organnoi gemodinamiki pri AU-FOK u bol'nykh s ostrymi destruk-
tivnymi zabolevaniyami legkikh, Кandidat's thesis, Saransk, 1994, 20 p.
3. Shamrova E.A. Kliniko-patofiziologicheskoe obos-novanie plazmoeritrosorbtsii pri gnoino-nekroticheskikh porazheniyakh nizhnikh konechnostei u bol'nykh sakharnym diabetom, Кandidat's thesis, Saransk, 1997, 16 p.
