CC BY
41
ПЛАЗМАФЕРЕЗ - АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ МЕТОД КОРРЕКЦИИ HYPEREMESIS GRAVIDARUM
А.К. Блбулян, Р.А. Абраамян, О.А. Асланян, Л.М. Торосян, Т.А. Блбулян
Институт перинатологии, акушерства и гинекологии, МЗ РА ЕрГМУ им. Мхитара Гераци клиническая больница «Мурацан» ул. Маркаряна, 6/2, 0078 Армения, Ереван ул. Мурацана, 114, 0075 Армения, Ереван
Одним из трудных аспектов практического акушерства продолжает оставаться рвота беременных в своем крайнем проявлении - Hyperemesis gravidarum, которая может служить причиной ряда грозных осложнений. Традиционная фармакотерапия до сих пор остается малоэффективной, но поиски новых средств и препаратов продолжаются. Нами применен плазмаферез как альтернатива фармакотерапии и предпринята попытка объективно оценить сравнительную эффективность данного метода. Оценка основана на гематологических, биохимических, гемостазиологических, электролитных и клинических параметрах. Результаты положительные и перспективные в аспекте дальнейших исследований.
Ключевые слова: Hyperemesis gravidarum, фармакотерапия, парэнтеральное питание, «катетеральный сепсис»
Пищеварительная система, как одна из фундаментальных многофункциональных систем жизнеобеспечения, кардинально меняет режимы функционирования в течении беременности. Легкие нарушения данной системы исторически считались физиологическими при беременности, и лишь тяжелые случаи становились объектом серьезной терапии. Hyperemesis gravidarum (HGr) - тяжелая форма раннего токсикоза, сопровождающаяся нарушением всех видов обмена веществ, обезвоживанием, резким нарушением метаболизма, кислотно-щелочным и электролитным дисбалансом [1; 4]. Hype-remesis gravidarum может служить причиной ряда грозных осложнений, таких как синдром Мэллори-Вейса с последующим развитием пневмоторакса, пневмомедиастинума и пищеводным кровотечением; энцефалопатия Верни-ке [5] (результат недостаточности тиамина); недостаточность витамина К [14] (коагулопатия у матери и внутричерепное кровоизлияние у плода); острая почечная недостаточность со всеми вытекающими последствиями. Описаны случаи со смертельным исходом [28]. Рвота может быть органической и функциональной. Функциональная форма является наиболее трудно кор-регируемой и проблематичной не только в ведении, но и в диагностике, ибо требуется исключить гастроэнтерит, холецистит, панкреатит, гепатит, пеп-
тическую язву и пиелонефрит, как возможные органические причины hyperemesis - а. Отмечается некоторая корреляция между уровнем тироксина в плазме и интенсивностью рвоты, которая нормализуется после гидрата-ционной терапии [6]. Hyperemesis нередко становится показанием к прерыванию беременности [25]. По непонятным причинам плоды женского пола в полтора раза увеличивают шанс развития HGr [6; 11]. Следует заметить, что данные о гормональном статусe этих женщин остаются спорными [31], а данные о ранней активации HLA - G антигена плода заставили пересмотреть догмы классической иммунологии [9; 20; 21; 27; 28; 35].
По результатам наших исследований изменения клеточного состава крови во время беременности и родов в норме и при патологии касались в основном лейкоцитов, которые оказались наиболее динамичной фракцией крови. Самым достоверным фактом, по нашим данным, являются различные степени лейкоцитоза [32; 37]. Лейкоциты подвергаются не только количественному, но и качественному (активация) изменению. Как известно, система интерлей-кинов (продукция лейкоцитарного ряда) регулирует процессы воспаления и антивоспаления [16; 18; 19; 35]. Гармоничное функционирование последних позволяет организму адаптироваться в широких пределах. Таким образом, можно сказать, что беременность протекает на фоне системного воспалительного ответа, которая является неотъемлемой частью патогенеза атеросклероза, септического шока, АФС, гестоза, аутоиммунных заболеваний. Благодаря современным данным иммунологические и воспалительние реакции настолько тесно переплетены в своих механизмах, что назрела необходимость пересмотреть многие, ставшие классическими, положения общей патологии.
С открытием Helico-bacter pylori появился соблазн по-новому смотреть на акушерские патологии в том числе. Стали встречаться работы, указывающие на связь с преэклампсией [24], однако вслед за этим появились и работы, исключающие эту связь [7; 8; 10; 26].
В 2007 г. Goldberg и соавторы изучили 14 женщин с Hyperemesis, однако данные о связи данной патологии и Helicobacter pylori оказались недостоверными. Фармакотерапия любой патологии эффективна постольку, поскольку соответствует патогенезу. Попытки гидратации, восполнения элет-ролитов, витаминов, минералов практически не привели к решению проблемы [12-14; 36]. Применение пиридоксина отдельно или в сочетании с анти-гистаминным препаратом доксиламином (Bendectin) [3] улучшает легкие и средние формы тошноты, но не влияет на рвоту. Антагонисты допамина (прометазин, дропиридол, метоклопрамид) и серотонина не могут быть предложены как препараты первого ряда ввиду их недостаточной безопасности в отношении их влияния на беременность. Антагонисты серотонина требуют дополнительного изучения в отношении влияния на плод. Большие надежды возлагались на глюкокортикоиды, но результаты оказались не столь обнадеживающими - описан малый, но тератогенный риск [2].
Попытки длительного парэнтерального питания привели к учащению «катетерального» сепсиса, а также бактериального сепсиса [23]. До настоящего времени все применяемые методы коррекции HGr были направлены на поддержание естественных детоксикационных механизмив самого организма. О применении экстракорпоральных детоксикационных методов в доступной нам литературе имеются лишь единичные упоминания [22; 34; 38; 33] Поэтому мы решили в качестве альтернативного метода лечения HGr применить наиболее изученный - плазмаферез. Результаты оказались более чем обнадеживающими. Автором термина «плазмаферез» является Abel, и смысл метода заключается в избирательном удалении из организма плазмы. При этом удаляются вещества различной молекулярной массы, в том числе циркулирующие иммунные комплексы, медиаторы воспаления, продукты апоптоза клеток и т. д.
Целью настоящей работы явился сравнительный анализ применения фармакотерапии и альтернативно применяемого плазмафереза.
Материалы и методы: Нами было обследовано 53 беременных в I триместре со средней и тяжелой степенями рвоты беременных. В I группу вошли 35 женщин, которые получили только традиционную, комплексную фармакотерапию (23 первобеременных и 12 повторнобеременных) - 19 с тяжелой и 16 со средней тяжестью рвоты. Во II группу вошли 18 беременных (11 - первобеременных и 7 повторнобеременных) - 12 с тяжелой и 6 со средней тяжестью рвоты беременных. Они получали только плазмаферез. У всех беременных предварительно исключили патологию желудочно-кишечного тракта (гастрит, холецистит, гепатит, пептическую язву), пиелонефрит, сахарный диабет, гипертиреоидит, астму, возможное наличие в анамнезе пузырного заноса. Все беременные обследовались в динамике -расширенная гемограмма (19 параметров клеточного состава крови), развернутая биохимия, в том числе сахар крови, креатинин, мочевина, трансамина-зы, щелочная фосфатаза, фракции билирубина, электролиты (Na, K), обший анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости (печени, селезенки, почек и беременной матки), гемостазиограмма с АЧТВ.
Плазмаферез проводили дискретным методом. Забор крови производился из периферических вен, из расчета 10-12% О.Ц.К. Центрифугирование проводилось высокочастотным аппаратом (РС-6) в режиме 3000 об/мин. в течение 7-12 мин. После чего проводилась эксфузия плазмы и реинфузия эритроцитарной массы. О.Ц.К. восполнялся физиолгическим раствором натрия хлорида из расчета 1.5:1 от обьема удаленной плазмы.
Результаты. Некоторое увеличение показателей креатинина, мочевины, свободных фракций билирубина, щелочной фосфатазы, АЧТВ и понижение К+ были характерны для всех беременных. В первой группе беременных, которые получали традиционную терапию, клинический эффект (главный критерий - отсутствие рвоты) наступал к 10-12-му дню, причем рецидивы со-
ставили 14 случаев (из 35). После выписки еще в течение 10-12 дней эти беременные нуждались в антиэметиках. Длительность пребывания в стационаре - около 14 дней. Показатели крови и электролитов имели тенденцию к нормализации лишь к концу 4-й нед. Во второй группе клинический эффект наблюдался от первого сеанса в 14 случаях, из которых 8 беременных с тяжелой и 6 со средней степенью тяжести. В 3 случаях понадобился 2-й сеанс через 24 ч, и только в одном пришлось проводить плазмаферез в 3-й раз через 48 ч. Из всех клинико-биохимических параметров крови наиболее ранние изменения касались только показателей гематокрита, который увеличивался у всех беременных после 1-го сеанса плазмафераза. Что же касается других параметров - фракции биллирубина, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза крови, АЧТВ, то их дальнейшее постепенное снижение и повышение K , по-видимому, обусловленно восстановлением адаптационных возможностей самого организма. Антигенная разгрузка организма может быть одним из ключевых моментов эффективности плазмафереза. Сроки пребывания в стационаре в этой группе составили всего лишь от 4-6 дней, без рецидивов. Выводы.
1. Плазмаферез является эффективным, доступным и безопасным методом коррекции состояния беременных, страдающих Hyperemesis gravidarum.
2. Необходимы более углубленные исследования, возможно, с перестановкой акцентов и привлечением новых системных подходов.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Bailit J.L. Hyperemesis gravidarum: Epidemiologic findings from large cohort // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2005. - № 193. - Р. 811.
[2] BondokR.S., Sharnouby N.M., EidH.E. Pulsed steroid therapy is and effective treatment for intractable hyperemesis gravidarum // Crit. Care Med. - 2006. - № 34.
[3] Briggs G.G., Freeman R.K., Yaffee S.J. Drugs in Pregnancy and Lactation. - 7th ed. -Baltimore: Williams & Wilkins, 2005.
[4] Cedergren M., Brynhildsen J.A. et al. Hyperemesis gravidarum that requires hospitalization and the use of antiemetic drugs in relation to maternal body composition // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2008. - № 198. - Р. 412.
[5] Chiossi G., Neri I., Cavazzuti M. et al. Hyperemesis gravidarum complicated by Wernicke encephalopathy: Background, case report, and review of the literature // Obstet. Gynecol. Surv. - 2006. - № 61. - Р. 255.
[6] Cunningham F.G., Gant N.F. et al. // Williams Obstetrics. - 2010.
[7] Dodds L., Fell D.B., Joseph K.S. et al. Outcomes of pregnancies omplicated by hyperemesis gravidarum // Obstet Gynecol. - 2006. - № 107. - Р. 285.
[8] Dzieniszewski J., Jarosz M. Guidelines in the medical treatment of Helicobacter pylori infection // J. Physiol. Pharmacol. 2006. - № 57 (Suppl. 3). - Р. 143.
[9] Fitzgerald J.S., Poehlmann T.G., Schleussner E. et al. Trophoblast invasion: the role of intracellular cytokine signaling via signal transducer and activator of transcription 3 (STAT3) // Human Reprod Update. - 2008. - № 14 (4). - Р. 335.
[10] Golberg D., Szilagyi A., Graves L. Hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori infection: a systematic review // Obstet Gynecol. - 2007. - № 110. - Р. 695.
[11] Grjibovski A.M., Vikanes A., Stoltenberg C. et al. Consanguinity and the risk of hyperemesis gravidarum in Norway // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2008. - № 87. - Р. 20.
[12] Guglielmi F.W., Baggio-Bertinet D., Federico A. et al. Total parenteral nutrition-related gastroenterological complications // Digest Liver Dis. - 2006. - № 38. - Р. 623.
[13] Holmgren C., Aagaard-Tillery K.M., Silver R.M. et al. Hyperemesis in pregnancy: An evaluation of treatment strategies with maternal and neonatal outcomes. Am J. Obstet Gynecol. 198:56.el, 2008.
[14] Kawamura Y., Kawamata K., Shinya M. et al. Vitamin K deficiency in hyperemesis gra-vidarum as a potential cause of fetal intracranial hemorrhage and hydrocephalus // Prenat. Diagn. - 2008. - № 28. - Р. 59.
[15] Lacasse A., Rey E., Ferreira E. et al. Nausea and vomiting of pregnancy: what about quality of life? BJOG 2008, 115:1484.
[16] Lichtenstein GC, Hanauer SB, Sandbord WJ et al. Management of Crohn's disease in adults // Am. J. Gastroenterol. - 2009. - № 104 (2). - Р. 465.
[17] Matthews A., Dowswell T., Haas D.M. et al. Interventions for nausea and vomiting in
early pregnancy //Cochrane Database Syst. Rev. - 2010. - № 9.
[18] Mahadevan U.S., Sandborn W., Hakimian S. Pregnancy outcomes in women with inflammatory bowel disease: A population based cohort study // - Gastroenterology. -
2005. - № 128 (Suppl. 2).
[19] Mahadevan U., Kane S. American Gastroenterological Association Institute technical review on the use of gastrointestinal medications in pregnancy // Gastroenterology. -
2006. - № 131 (1). - Р. 283.
[20] Manaster I., Mizrahi S., Goldman-Wohl D. et al. Endometrial NK cells are special immature cells that await pregnancy // J. Immunol. - 2008. - № 181. - Р. 1869.
[21] Moore R.M., Redline R. W., Kumar D. et al. Differential expression of fibulin family proteins in the para-cervical weak zone and other areas of human fetal membranes // Placenta. - 2009. - № 30 (4). - Р. 335.
[22] Okada H., Makidona C., Takenaka R. et al. Therapeutic efficacy of leukocytapheresis in a pregnant woman with severe active ulcerative colitis // Digestion. - 2006. - № 74. - Р. 15.
[23] Paranyuk Y., Levin G., Figueroa R. Candida septicemia in a pregnant woman with hyperemesis receiving parenteral nutrition // Obstet. Gynecol. 2006. - № 107. - Р. 535.
[24] Ponzetto A., Cardaropoli S., Piccoli E. et al. Pre-eclampsia is associated with Helicobacter pylori seropositivity in Italy // J. Hyperten. - 2006. - № 24. - Р. 2445.
[25] Poursharif B., Korst L.M., Macgibbon K.W. et al. Elective pregnancy termination in a large
cohortnof women with hyperemesis gravidarum // Contraception. - 2007. - № 76. - Р. 451.
[26] Sandven I., Abdelnoor M., Nesheim B.I., Melby K.K. Helicobacter pylori infection and hyperemesis gravidarum: a systematic review and meta-analysis of case-control studies // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2009. - № 88. - Р. 1190.
[27] Santoni S., Zingoni A., Cerboni C. et al. Natural killer (NK) cells from killers to regulators: distinct features between peripheral blood and decidual NK cells // Am. J. Reprod Immunol. - 2007. - № 58. - Р. 280.
[28] Selitsky T., Chandra P., Schiavello H.J. Wernicke's encephalopathy with hyperemesis and ketoacidosis // Obstet Gynecol. - 2006. - № 107. - Р. 486.
[29] Silver R.M., Varner M.W., Reddy U. et al. Work-up of stillbirth: A review of the evidence // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2007. - № 196. - Р. 433.
[30] Tan J.Y., Jacob R., QuekK.F. et al. The fetal sex ratio and metabolic, biochemical, hae-matological and clinical indicators of severity of hyperemesis gravidarum // BJOG. -2006. - № 113. - Р. 733.
[31] Verberg M.F., GIllott J.D., Fardan N.A. et al. Hyperemesis gravidarum, a literature review // Hum. Reprod Update. - 2005. - № 11. - Р. 527.
[32] Блбулян А.К. Показатели крови во время родов у больных железодефицитной анемией и здоровых женщин // Актуальные проблемы гематологии и трансфузиоло-гии. - Минск, 2007. - С. 148-149.
[33] Кузенкова Т.В., Литвиненко И.А, Лукаев А.А., Златовратская Т.В., Богданова Г.С., Старцева Т.А., Табатадзе Н.Т. Гипербарическая оксигенация в комплексе лечения беременных с сахарным диабетом I типа сроках // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 5. - С. 216-221.
[34] Курочка М.П., Лебеденко Е.Ю., Гайда О.В. Прогнозирование развитие гестоза в ранние сроки беременности // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 5. - С. 133-136.
[35] Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности. // Status praesens. -М., 2009.
[36] Салим С.С., Пронина Е.С., Сушенцов М.В., Тотчиев Г.Ф., Илларионова Т.С. Современные особенности фармакотерапии беременных на ранних сроках // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 5. - С. 178-183.
[37] Шмаров Д.А.,Блбулян А.К.,Козинец Г.И. Изучение клеточного состава периферической и пуповинной крови при первых и повторных родах у здоровых женщин // Новое в гематологии и трансфузиологии. - Киев, 2006. - С. 216-220.
[38] Федорова Т.А., Серов В.Н., Сидельников В.М. Применение плазмафереза в лечении патологических состояний в акушерстве. - М., 2009.
PLASMAFERESIS - ADJUSTED ALTERNATIVE METHOD FOR HYPEREMESIS GRAVIDARUM
A.K. Blbulyan, R.A. Abrahamyan, H.A. Aslanyan, L.M. Torosyan, T.A. Blbulyan
Institute of Perinatology, Obstetrics and Gynecology, MH RA YSMU after M.Heratsi clinical hospital «Muratsan» Margaryan Str., 6/2, 0078 Armenia, Yerevan Muratsan Str., 114, 0075 Armenia, Yerevan
One of the most difficult aspects of obstetrics is emesis gravidarum with its latest manifestation Hyperemesis gravidarum, which can cause series of life threatening complications. Traditional pharmacotherapy still remains unsuccessful for treatment, but explorations for new facilities and drugs are still in process. Plasmapheresis was used as alternative adjustment for phar-macotherapy and an effort was made to get unbiased estimate of the effectiveness of this method. An estimate was done based on hematologic, biochemical, hemostasiological, electrolytic, and clinical parameters. The results are positive, and are valuable for further researches.
Key words: Hyperemesis gravidarum, pharmacotherapy, parenteral nutrition, catheter sepsis.
