CC BY
266
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.5-089.844
С.Б. Богданов*, Р.Г. Бабичев, Д.Н. Марченко, А.В. Поляков, Ю.В. Иващенко
ПЛАСТИКА ПОЛНОСЛОЙНЫМИ КОЖНЫМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ
РАН РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия
Рана любой этиологии требует кожно-пластического закрытия. Оптимальным считается пластика толстыми кожными аутотрансплантатами. Известны способы пластики по Красовитову и Парину, выполняемые в первые часы после травмы. В данной работе представлен новый способ пластики кожных покровов лица цельным полнослойным кожным аутотрансплантатом после глубокого ожога. Разработанные технические приемы операции создают условия для приживления полнослойного кожного аутотрансплантата на гранулирующую рану. По данной методике прооперированы 5 больных. Данный способ позволяет в послеоперационном периоде достигнуть положительного не только функционального, но и косметического результата. Целью настоящей работы является анализ выполнения пластики полнослой-ными кожными аутодермотрансплантатами на раны различной этиологии.
Ключевые слова: кожа; полнослойный аутотрансплантат; лечение; пластика. S.B. Bogdanov, R.G. Babichev, D.N. Marchenko, A.V. Polyakov, Y.V. Ivashchenko
PLASTIC FULL THICKNESS SKINGRAFTS WOUNDS OF VARIOUS ETIOLOGIES
State Public Health Budget Institution «Scientific Research Institute - S.V.Ochapovsky Regional Clinic Hospital №1», Krasnodar Region Public Health Ministry, Krasnodar, Russia
The wound of any etiology requires skingraft closure. The best is the full thickness skin autografts. There are known methods of plastics by Krasovitov and Parin performed in the first hours after the injury. This article presents a new method of plastic offace full thickness skingraft. The developed techniques of operations create conditions for the healing by full thickness skingraft on granulating wounds. According to this methodology were operated by 5 patients. This method makes it possible to achieve a positive postoperative period is not only functional, but also cosmetic result. The aim of this work is to analyze the performance ofplastics full thickness transplants on wounds of various etiologies.
Keywords: ski; full-thickness skingraft; treatment; skingraft.
Первую в мире свободную пересадку кожу сделал 24.11.1869 г. Жак Реверден - размером 3 на 4 мм. Через год в России были выполнены аналогичные операции С. Шкляревским, А.С. Яценко и М.В. Скворцовым. Операцию производили пересадкой небольших участков на гранулирующую рану расщепленными трансплантатами.
Свободную пересадку на всю толщину кожи впервые в мире сделал в 1893 г. Краузе, а в России в том же году Н.Д. Кузнецов.
С конца XIX в. хирурги определили основные причины, ограничивающие свободную пересадку полнослойного кожного аутотрансплантата. Так Александр Степанович Яценко писал: «Соединительная ткань, содержащая в своих тканях жир, взятая вместе с кожей и пересаженная на гранулиру-
Контактная информация:
* С.Б. Богданов - к.м.н., заведующий ожоговым отделением, ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края; 350086, г. Краснодар, ул. 1-го Мая, 167; E-mail: bogdanovsb@mail.ru; т/факс: 8(861)252-72-58, моб.: 8(918)650-28-57.
ющую поверхность, препятствует приживлению к этой поверхности».
Ученик Ревердена знаменитый советский хирург Юстин Юлианович Джанелидзе один из первых определил различия между тонкой и толстой кожей [1]. В своей работе он писал: «Свободная кожная пластика на раневые дефекты производится тонкими (расщепленными) и толстыми (полнослойными) аутотрансплантатами. Тонкие трансплантаты имеют преимущества: быстро заживает донорский участок; легко взять больших размеров; почти всегда приживается. Недостатками пластики тонкими трансплантатами являются:
- косметически неполноценен;
- сморщивается;
- в некоторых местах не может обеспечить защиту подлежащих тканей.
Толстые трансплантаты имеют преимущества:
- косметический эффект превосходит получаемый тонким трансплантатом;
- по виду весьма близок к нормальной коже;
- склонность к контрактуре минимальная;
- пересаженная на всю толщу кожа служит достаточной защитой для подлежащих тканей.
Основным недостатком пластики толстым трансплантатом является:
- шансы приживления толстого трансплантата на гранулирующую поверхность незначительны».
Советские хирурги внесли большой вклад в развитие пластической хирургии, в частности свободной кожной аутопластикой полнослойными [2]. Во всем мире известны пластики по Красовитову и Па-рину [3, 4].
В комбустиологии основным видом оперативного лечения является аутопластика. Ежегодно в России госпитализируется до 120 тыс человек в специализированные хирургические, травматологические и ожоговые отделения [5]. До 40% из числа пострадавших от ожогов составляют дети.
Проблема лечения глубоких ожогов лица продолжает оставаться одной из самых сложных проблем в комбустиологии и реконструктивно-пластической хирургии, что обусловлено особой значимостью лица в эстетическом и функциональном плане [6, 7]. Глубокие ожоги лица отличаются значительной тяжестью течения, разнообразием сочетанных поражений, большой частотой функциональных нарушений [8]. Рубцы на лице и кисти воспринимаются не только как физический дефект, но и как тяжелая психологическая травма [9-11]. Достижение максимального функционального косметического результата лечения, удовлетворяющего пациента, является главной целью хирургического лечения [12-15].
Вышеизложенное свидетельствует о важности и целесообразности дальнейшего изучения проблемы пластики полнослойными кожными аутотрансплан-татами, разработке новых видов оперативного лечения, особенно в функциональных зонах.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В данной работе проведен анализ 3 групп больных с ранами различной этиологии с кожно-пласти-ческим закрытием дефектов полнослойными кожными аутодермотрансплантатами:
1. Пластика по В.К. Красовитову
2. Пластика по Б.В. Парину
3. Пластика полнослойным кожным аутотран-сплантатом при обширных термических поражениях кожи лица 3-й степени.
Травматическая отслойка кожи происходит вследствие механической травмы, при которой кож-но-жировой лоскут отрывается или отслаивается на уровне жировой ткани. В первые сутки создается мнимое впечатление, что данный участок кожи хорошо кровоснабжается, однако кровоснабжение в нем нарушено, и если не произвести оперативное лечение по разработанному Владимиром Константиновичем Красовитовым (рис. 1) способу, через 1-2 дня возникает некроз кожи с развитием гнойных осложнений. Для кубанских хирургов является гордостью, что Красовитов наш земляк, который создал большую хирургическую школу на Кубани (рис. 2). Как правило, чаще данной травме подвержены женщины с поражением на нижних конечностях вследствие рыхлой подкожной клетчатки (рис. 3). Необходимо отсекать кожно-жировой лоскут и удалять жировую ткань как на лоскуте (рис. 4), так и на ране (рис. 5), так как жировая ткань затрудняет приживление полнослойного аутотрансплантата. Пластику необходимо проводить в первые сутки после травмы (рис. 6). При тяжелом состоянии пострадавшего возможна обработка трансплантата (удаление с него жировой ткани), его консервация в физиологическом растворе с последующей пластикой через 1-3 дня
Рис. 1. Профессор Красовитов Владимир Кон- Рис. 2. Студент Куринный Николай Александрович (заведующий ожоговым отделением в стантинович. 1994-2008 гг.) ассистирует именитому профессору Красовитову.
Рис. 3. Травматическая отслойка кожно-жирового лоскута.
Рис. 4. Обработка лоскута - удаление подкожно-жировой клетчатки.
Рис. 5. Дно раны - удалена жировая ткань.
при стабилизации общего состояния пострадавшего. Пластика по Красовитову позволяет в первые дни закрыть раневой дефект, уменьшить риск развития гнойных осложнений и использовать травмированный кожный лоскут без дополнительных донорских участков (рис. 7). Ежегодно в ГБУЗ НИИ-ККБ № 1 выполняется до 10 пластик по Красовитову.
В реконструктивной хирургии широко применяется пластика по Борису Васильевичу Парину, нижегородскому травматологу. Воспринимающее ложе должно быть небольших размеров и в асептических условиях (после иссечения рубцов различной локализации). Сначала делают модель воспринимающего ложа, которую накладывают на место взятия трансплантата и обводят разрезом, проникающим до основания дермы (рис. 8). Трансплантат берут на держалку, с помощью этой держалки хирург распластывает трансплантат на своем пальце или валике и производит забор трансплантата до подкожной клетчатки. Затем изнутри на трансплантате ножницами иссекает избытки дермы и подкожной клетчатки (рис. 9) и подшивает на раневой дефект. Накладыва-
Рис. 6. Выполняется пластика по Красовитову.
Рис. 7. Результат пластики по Красовитову.
ют давящие повязки. Донорский участок ушивается узловыми швами (рис. 10). В ожоговом отделении ГБУЗ НИИ-ККБ № 1 ежегодно производится до 20 заборов полнослойного аутотрансплантата по данной методике.
Ежегодно в Краснодарском краевом ожоговом
Рис. 8. Взятие полнослойного кожного аутотрансплантата по Парину. Рис. 9. Полнослойный кожный аутотрансплантат по Парину.
Рис. 10. Наложение швов на донорский участок.
Рис. 11. Глубокий ожог лица. 3-й день после травмы.
центре госпитализируется 1200-1300 больных с термической травмой. До 57% составляют дети. Выполняется 2000 операций. Глубокие ожоги на лице наблюдаются ежегодно от 20 до 25 наблюдений. За последние 10 лет прооперированы 132 пострадавших с ожоговой травмой на лице. Площадь глубокого поражения на лице была от 0,1 до 5%.
Пластика полнослойным кожным аутотрансплан-татом была выполнена в 37 наблюдениях. При размере раны не более 10 см в любом направлении забор аутотрансплантата производили электродерматомом с шириной головки 10 см, толщиной 1,2-1,5 мм до нижних слоев дермы и мозаичных участков подкожно-жировой клетчатки. Затем производили закрытие донорского участка расщепленным кожным ауто-трансплантатом с перфорацией толщиной 0,15-0,2 мм. Для усовершенствования аутопластики глубоких тотальных ожогов лица, создания условия приживления полнослойного кожного аутотрансплантата на гранулирующую рану, достижения в послеоперационном периоде нерубцовой зоны между аутотран-
сплантатами и перехода между аутопластикой и здоровой кожей, улучшения косметических результатов в послеоперационном периоде вследствие использования цельного полнослойного свободного кожного аутотрансплантата нами разработан способ пластики глубоких тотальных ожогов лица.
Осуществление способа хирургического лечения глубокого тотального ожога лица (рис. 11) производят следующим образом. После очищения раны от некрозов (струпа) при глубоком ожоге, как правило, через 17-22 дня после травмы, при формировании грануляционной ткани в операционной выполняют стандартную подготовку и обработку операционного поля (рис. 12). Производят иссечение верхних слоев грануляционной ткани дермато-мом и скальпелем параллельно к поверхности кожи глубиной до 1-2 мм в глубину, до нижних слоев грануляционной ткани (рис. 13), с условием не обнажения подкожно жировой клетчатки (рис. 14). Производят гемостаз, придавливая рану повязками с раствором адреналина на 3-5 мин. Затем скаль-
"'8
Рис. 12. Вид ожоговой раны через 3 нед после травмы.
Рис. 14. Вид раны после иссечения краев и верхних слоев грануляций.
пелем окаймляющим разрезом перпендикулярным к поверхности кожи, отступя от раны на 0,5-2 см к здоровой коже, рассекают кожу, отграничивая тем самым зону возможного краевого рубцового роста из участков краевой эпителизации. Затем скальпелем перпендикулярно первому разрезу по направлению из раны к здоровой коже иссекают ткани в углах раны, формируя тем самым параллельную границу прилегания аутотрансплантата к здоровой коже. Параллельная граница позволяет произвести пластику по законам пластической хирургии: дерма к дерме, эпидермис к эпидермису. Производят замер кожного дефекта и на здоровом участке кожи производят разметку предполагаемого донорского участка соответствующего размера. Скальпелем на здоровом участке кожи производят окаймляющий разрез необходимого размера. Кожный аутотран-сплантат берут на держалки и иссекают скальпелем до подкожной клетчатки с условием сохранения мозаичных участков нижних слоев дермы (рис. 15); или в подкожно-жировой клетчаткой. Изнутри
Рис. 13. Ход операции - иссечение верхних слоев грануляционной ткани.
Рис. 15. Взятие полнослойного цельного кожного аутотрансплантата с левого бедра.
со стороны дермы аутотрансплантат обрабатывают дерматомом с иссечением толщины 0,1 мм дермы для выравнивание его изнутри (рис. 16). Толщина полнослойного цельного кожного аутотрансплан-тата 1-2 мм в зависимости от толщины дермы на разных донорских участков тела. Электродермато-мом производят забор свободных расщепленных кожных аутотрансплантатов толщиной 0,2-0,3 мм на свободных участках кожи, перфорируют с коэффициентом 1:2 и укладывают на донорский участок полнослойного аутотрансплантата сразу при условии сохранения участков дермы или через 3-5 дней при формировании грануляционной ткани. Затем выполняют пластику цельным свободным полно-слойным кожным аутотрансплантатом тотального ожога кожи лица (рис. 17, 18) с формированием прорезей для носа, рта, глаз (рис. 19). Рану плотно забинтовывают 5-7 туров медицинским бинтом. Через 3-5 дней на первой перевязке оценивают состояние кожных аутотрансплантатов. Приживление кожных трансплантатов отмечается, как правило, к
Рис. 16. Обработка полнослойного аутотрансплантата.
Рис. 18. Наложение швов - «дерма к дерме, эпидермис к эпидермису».
7-9-му дню. В послеоперационном периоде рубцо-вая ткань не формируется (рис. 20, 21).
Данным способом выполнено 5 операций. В 2014 г. за разработку данного способа вручена премии «Призвание 2014», в номинация «За создание нового метода лечения».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Ежегодное выполнение до 20 аутопластик по Красовитову и Парину в нашем лечебном учреждении позволяет достигнуть положительных результатов приживления. В районах края пластика по Парину не производится вследствие плановых показаний для данной методики и госпитализации пациентов на специализированные и высокотехнологичные койки. В районах края отслойка кожно-жирового лоскута с необходимостью выполнения пластики по Красови-тову наблюдается до 30 наблюдений. К сожалению, неудовлетворительные результаты лечения превышают 50%. Данные осложнения связаны с необработкой лоскута и невыполнением пластики по Красовитову,
Рис. 17. Пластика лица полнослойным аутотрансплантатом.
Рис. 19. Вид после пластики цельным полнослойным кожным ауто-трансплантатом.
что приводит к гибели лоскута. При переводе данных пациентов в краевой стационар правило «золотого часа» потеряно, больным проводится некрэктомия, подготовка к отсроченной свободной пластике через 2-3 нед с дополнительным донорским участком, с борьбой с гнойными осложнениями.
В Краснодарском ожоговом центре последние два года более 90% больных с острой травмой прооперированы в ранние сроки после травмы. Ранняя некрэктомия с первичной пластикой является ранней реабилитацией обожженных, так как впоследствии образуется меньше рубцовых деформаций в отличие от пластики на гранулирующую рану. Однако «классическую» раннюю некрэктомию с первичной пластикой (на 2-5-й день после травмы) на лице мы проводили только у 6 пациентов с площадью глубокого ожога не более 1%. Данная операция проводилась на лбу, щеках и в подбородочной области. На наш взгляд, причинами, ограничивающими выполнение ранней некрэктомии с первичной пластикой на лице, являются:
Рис. 20. Результат через год.
а) выраженный отек мягких тканей в первые дни после ожога, а после операции его уменьшение, является причиной ретракции трансплантатов в раннем послеоперационном периоде;
б) более выраженное кровотечение в данной локализации, и как следствие угроза образования гематом под трансплантатами в послеоперационном периоде;
в) «неравномерный» кожный рельеф и неудобства наложения давящих повязок;
г) как правило, более тяжелое состояние (отравление продуктами горения);
д) при электротравмах и глубоких ожогах - щадящие некрэктомии глубоких анатомических структур.
При изучении отдаленных результатов лечения и образования рубцов на лице мы выявили ряд особенностей в данной локализации:
а) зоны с более активным движением и работой мимической мускулатуры более склонны к рубцеванию (в/ и н/веки, носо-губной треугольник, скуловые дуги, подбородочная область);
б) зоны, менее склонные к рубцеванию (лоб, щеки);
в) при эпителизации ожогов на лице в сроки более 15 дней возрастает склонность к рубцеванию (на других поверхностях тела - более 18-20 дней).
ВЫВОДЫ
Технические хирургические приемы выполнения кожных аутопластик полнослойными трансплантатами требуют совершенствования.
При поступлении больных с травматическими отслойками кожи в районы края необходимо ставить данных больных на учет в краевые лечебные учреждения с использованием мобильной фотосвязи для определения тактики оперативного лечения в первые часы после травмы.
Рис. 21. Результат операции через 2 года.
Разработанный способ пластики цельным полно-слойным кожным аутотрансплантатом при тотальном глубоком ожоге лица позволяет создать условия приживления аутотрансплантата на гранулирующую рану вследствие иссечения верхних слоев грануляционной ткани.
ЛИТЕРАТУРА
1. Джанелидзе Ю.Ю. Свободная пересадка кожи. // Медгиз.-М., 1952. С. 70.
2. Золтон Я. Пересадка кожи. // Будапешт., 1984. С. 304.
3. Красовитов В.М. Первичная пластика отторгнутыми лоскутами кожи. // Краснодарское краевое книгоиздательство.-Краснодар, 1947. С. 87.
4. Парин Б.В. Кожная пластика при травматических повреждениях. // Медгиз.- М., 1943. С. 44.
5. Алексеев А.А., Тюрников Ю.И. Основные статистические показатели работы ожоговых стационаров Российской Федерации за 2009 год // III съезд комбустиологов России: Сб. научных трудов. - М., 2010. С. 4-6.
6. Короткова Н.Л., Митрофанов Н.В., Иванов С.Ю. Современные принципы хирургического лечения больных с рубцовыми деформациями лица после ожогов // III Нац. конгр. «Пластическая хирургия». - М., 2013. С. 68 - 69.
7. Панютин Д.А., Евсюков В.В., Кавкайкин И.В. Принципы лечения ожогов головы и лица и их последствий в ожоговом отделении // ^съезд комбустиологов России: Сб. научных трудов. - М., 2013. С. 143-145.
8. Чмырев, И.В., Скворцов Ю.Р., Кичемасов С.Х. Проблемные ситуации при лечении глубоких ожогов лица // IV съезд ком-бустиологов России: Сб. научных трудов. - М., 2013. С. 150
- 151.
9. Баиндурашвили А.Г. Раннее хирургическое лечение глубоких ожогов лица и шеи у детей // Н.-и. дет.ортопедич. ин-т им. Г.И. Турнера: Пособие для врачей. - СПб., 2000.
- 23с.
10. Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., Филипова О.В. Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых деформаций у детей // IV съезд комбустиологов России: Сб. научных трудов. - М., 2013. С. 156.
11. Сарыгин, П.В. Хирургическое лечение последствий ожогов шеи и лица: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 2005. -48 с.
12. Serghiou M.A., McCauley C.L. A survey of current rehabilitation trends for burn injuries to the head and neck //J Burn Care Rehabil. 2004. Vol. 25, №6. P. 514-518.
13. Ткачев А.М. Хирургическое лечение послеожоговых Рубцовых деформаций и дефектов носа: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2012. - 28 с.
14. Dyster-Aas J. Psychiatric history and adaptation in burn injured patients // Digital Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of Medicine 199, Acta Universitatis Upsaliensis. - Uppsala, Sweden, 2006. P. 60-62.
15. Corry N.H., Klick В., Fauerbach J.A. Posttraumatic stress disorder and pain Impact functioning and disability after major burn injury // J. Burn Care Res. 2010. Vol.31, №1. Р.13-25.
REFERENCES
1. Dzhanelidze JU.JU. Svobodnaja peresadka kozhi. // Medgiz.- M., 1952. S. 70.
2. Zolton JA. Peresadka kozhi. // Budapesht., 1984. S. 304.
3. Krasovitov V.M. Pervichnaja plastika ottorgnutymi loskutami kozhi. // Krasnodarskoe kraevoe knigoizdatel'stvo.- Krasnodar, 1947. S. 87.
4. Parin B.V.Kozhnaja plastika pri travmaticheskih povrezhdenijah. // Medgiz.- M., 1943. S. 44.
5. Alekseev A.A., Tjurnikov JU.I. Osnovnye statisticheskie pokaza-teli raboty ozhogovyh stacionarov Rossijskoj Federacii za 2009 god // III s#ezd kombustiologov Rossii: Sb. nauchnyh trudov. -M., 2010. S. 4-6.
6. Korotkova N.L., Mitrofanov N.V., Ivanov S.JU. Sovremennye principy hirurgicheskogo lechenija bol'nyh s rubcovymi defor-macijami lica posle ozhogov // III Nac. kongr. «Plasticheskaja
hirurgija». - M., 2013. S. 68 - 69.
7. Panjutin D.A., Evsjukov V.V., Kavkajkin I.V. Principy lechenija ozhogov golovy i lica i ih posledstvij v ozhogovom otdelenii // IVs#ezd kombustiologov Rossii: Sb. nauchnyh trudov. - M., 2013. S. 143-145.
8. CHmyrev, I.V., Skvorcov JU.R., Kichemasov S.H. Problemnye situacii pri lechenii glubokih ozhogov lica // IV s#ezd kombustiologov Rossii: Sb. nauchnyh trudov. - M., 2013. S. 150 - 151.
9. Baindurashvili A.G. Rannee hirurgicheskoe lechenie glubokih ozhogov lica i shei u detej // N.-i. det.ortopedich. in-t im. G.I. Turnera: Posobie dlja vrachej. - SPb., 2000. - 23s.
10. Baindurashvili A.G., Afonichev K.A., Filipova O.V. Hirurgicheskoe lechenie posleozhogovyh rubcovyh deformacij u detej // IV s#ezd kombustiologov Rossii: Sb. nauchnyh trudov. - M., 2013. S. 156.
11. Sarygin, P.V. Hirurgicheskoe lechenie posledstvij ozhogov shei i lica: Avtoref. diss. ... d-ra med. nauk. - M., 2005. - 48 s.
12. Serghiou M.A., McCauley C.L. A survey of current rehabilitation trends for burn injuries to the head and neck //J Burn Care Reha-bil. 2004. Vol. 25, №6. P. 514-518.
13. Tkachev A.M. Hirurgicheskoe lechenie posleozhogovyh rub-covyh deformacij i defektov nosa: Avtoref. diss. . kand. med. nauk. - M., 2012. - 28 s.
14. Dyster-Aas J. Psychiatric history and adaptation in burn injured patients // Digital Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of Medicine 199, Acta Universitatis Upsaliensis. - Uppsala, Sweden, 2006. P. 60-62.
15. Corry N.H., Klick V., Fauerbach J.A. Posttraumatic stress disorder and pain Impact functioning and disability after major burn injury // J. Burn Care Res. 2010. Vol.31, №1. R.13-25.
Статья поступила 12.02.2016 г.
