CC BY
72
УДК 616.714.35-089.844
Н.А.Рыскельдиев (к.м.н.), А.Ж. Жумадильдина, Д.К Тельтаев (к.м.н.), Х.А Мустафин (к.м.н.), Г.И Оленбай, А.Е Молдабеков, М.А. Тлеубергенов, А.Ж. Доскалиев (PhD)
пластика дефекта твердой мозговой оболочки в области
задней черепной ямки
АО «Республиканский научный центр нейрохирургии», г. Астана
Цель исследования. Целью нашего исследования является разработка и оценка альтернативного метода пластики ТМО задней черепной ямки (ЗЧЯ).
Методы. Проведено 17 операции у пациентов с опухолями задней черепной ямкой, где была проведена пластика твердой мозговой оболочки с использованием фибринового клея и гемостатической губкой SPONGOSTAN.
Результаты. Во всех случаях, где был использован предложенный нами метод, развития ликвореи не наблюдалось.
Заключение. Использование ФК в сочетании гемостатической губкой является альтернативным и экономически доступным методам герметизации ТМО на операциях ЗЧЯ.
Ключевые слова: пластика дефекта твердой мозговой оболочки, ликворрея, фибриновый клей, губка SPON-GOSTAN, задняя черепная ямка, аллотрансплантант
Ведение
Оперативное вмешательство в области задней черепной ямки является одной из сложных операций, в связи с чем эффективная пластика твердой мозговой оболочки (ТМО)является немаловажным фактором хорошего исхода оперативного лечения. Пластика ТМО остается сложной и нерешенной проблемой [1], этому свидетельствуют постоянные изобретения различных способов и техник герметизации ТМО [1, 2, 3, 4, 7].Отсутствие не эффективной герметизации ТМО осложняется развитием послеоперационной ликвореи. По зарубежным литературным данным развитие послеоперационной ликвореи на операциях задней черепной ямки (ЗЧЯ) встречается от 4 до 17%[5]. Факторами риска развития послеоперационной ликвореи являются: большие размеры опухоли, прорастания опухоли в ТМО, внутрижелудочковое кровоизлияние, отек мозга, нарушение ликвородина-мики и повышенное внутричерепное давление [5].
Наличие ликвореи чревато развитием вторичных инфекций, таких как менингит, вентрикулит, энцефалит и инфекцией послеоперационной раны [1, 2, 5].
Цель исследования
Цель настоящего исследования разработать и оценить эффективность предложенного нами альтернативного метода герметизации ТМО на операциях ЗЧЯ.
Методы исследования
С помощью предлагаемого нами метода гере-метизации ТМО проведено 17 операций у пациентов с опухолями задней черепной ямки (табл.1) на базе отделения патологии центральной нервной системы АО «Республиканский научный центр нейрохирургии».
А.Ж. Жумадильдина, e-mail: j_aiko@mail.ru
Таблица 1.
Виды операции с использованием пластики ТМО из ФК и губки спонгостан
Нозология Кол-во пациентов (%)
Опухоли мосто-мозжечкового угла 11(64,7)
Опухоли червя мозжечка и четвертого желудочка 3(17,6)
Опухоли гемисферы мозжечка 3(17,6)
Опухоль краниовертебрального перехода 1(5,8)
Общее кол-во пациентов : 17
Данный метод выполняется следующим образом: Дефект ТМО ушивается аутотрансплантантом из надкостницы или апоневроза мышц (рис.1). Затем в эпидуральное пространство операционной раны заливается фибриновый клей (ФК) (рис.2) тонким слоем в количестве 1/3 часть. Следующим этапом до момента застывания клея укладывается губка SPONGOSTAN толщиной не менее 1 см. (рис.3), площадь укладываемой губки должна соответствовать площади трепанационного окна. После чего на поверхность губки заливается оставшийся 2/3 части ФК, при необходимости дополнительно добавить еще одну дозу клея. ФК заливается порционно сверху вниз раны (рис.4). Продолжение следующего этапа операции - послойное ушивание мягких тканей, можно начинать после полного затвердения композиции из клея, что занимает 2-3 минуты.
Примеры.
1) Больной О., 1960 г.р. Клинический диагноз: Менингиома намета мозжечка справа, субтентори-альным ростом.
Операция: Резекционная трепанация затылочной кости справа, удаление менингиомы намета мозжечка, тотальность удаления опухоли по Симпсону тип 2. После завершения основного этапа, образовался дефект ТМО размером 1,0*1,5см. Для плас-
тики дефекта ТМО был использован апоневроз из группы шейно-затылочных мышц. Апоневроз ушит по краю дефекта ТМО. Затем 1,5мл ФК нанесено на эпидуральную поверхность в области дефекта, пока клей был в жидком состоянии, была уложена губка SPONGOSTAN.
После того как губка была уложена на эпи-дуральное пространство, поверх губки порционно, сверху вниз залито остаток клея 2,5мл. Через 5мин. клей приобрел желеобразную консистенцию, после чего поэтапно ушиты мягкие ткани.
Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением, образование ликвореи и ликворной подушки не наблюдалось. Швы сняты на 14 сутки после операции. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
2) Больная Т., 1972 г.р. Клинический диагноз: Медуллобластома червя мозжечка, прорастающая в четвертый желудочек. ОНМК по геморрагическому типу с кровоизлиянием в желудочковую систему мозга от 08/01/2013г. Артериальная гипертензия 2ст.
Операция: Субокципитальный доступ, резекция затылочной кости. Субтотальное микрохирургическое удаление опухоли червя мозжечка, прорастающей в четвертый желудочек. Во время операции была вскрыта базальная цистерна и четвертый желудочек, проходимость ликворный путей восстановлена. После завершения основного этапа, образовался дефект ТМО размером 2,0*2,5см. Для пластики дефекта ТМО был использован апоневроз из группы шейно-затылочных мышц. Апоневроз ушит по краю дефекта ТМО. Затем 1мл ФК покрыт на эпи-дуральную поверхность в области дефекта, пока клей был в жидком состоянии была уложена губка SPONGOSTAN.
После того как губка уложена на эпидуральное пространство, поверх губки порционно, сверху вниз залит клей 3мл. Через 3 мин. клей полностью застыл, после чего поэтапно ушиты мягкие ткани.
В послеоперационном периоде образования ликворной подушки и ликвореи не наблюдалось. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
3. Больная Ш., 1968 г.р. Клинический диагноз: Продолженный рост гемангиобластомы левой гемис-феры мозжечка. Окклюзионная гидроцефалия, компрессией на уровне четвертого желудочка.
Операция: Субокципитальный доступ. Резекция затылочной кости, размер дефекта кости 5,0*4,0см. Микрохирургическое тотальное удаление опухоли левой гемисферы мозжечка.
Во время операции была вскрыта базальная цистерна. После завершения основного этапа, образовался дефект ТМО, размерами 1,0*2,5см. В последующем техника герметизации ТМО аналогична вышеизложенным примерам.
В динамике ликворной подушки и ликворей не было. КТ головного мозга после операции: картина соответствует состояние после удаление опухоли левой гемисферы мозжечка. В эпидуральном пространстве данных за ликвореи нет. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 6 сутки.
Всем больным, у которых была использована данная методика, не зависимо от предрасполагающих факторов развития ликвореи (табл.2), послеоперационной ликвореи не наблюдалось.
Таблица 2.
Предрасполагающие факторы развития послеоперационной ликвореи
Факторы Кол-во пациентов (%)
Размеры опухоли >4см 4 (23,5)
Высокое ВЧД 6 (35,2)
Инвазия опухоли ТМО 0
Отек мозга 0
Внутрижелудочковое 1(5,8%)
кровоизлияние
Без фактора риска 6(35,2)
Общее кол-во пациентов:17
Обсуждение
За последнее время было предложено множество пластических материалов. Широко используются искусственные ТМО из синтетических и биоматериалов, биологические клеящие композиции иау тотрансплантанты(МауАе^.Н., 1980; HorowitzJ.H. etal., 1984; СапЬ^. etal., 1987; SekharL.N. etal., 1992; YamagataS. etal., 1993; OhbayashiN. etal., 1994; Ра^еЫ. etal., 1996; 1997; WarrenW.L. etal., 2000; Ке1^Р. etal., 2001, Белов А.И., 2000; Черекаев В.А с соавт., 2004; WaldbaurH., FahlbuschR., 1986; SymonL., РеШР., 1991; Menovsky Т. etal. 2002; N. Така1^Ы, 2006;Е^аЬе«1А. №патакег, 2011) [6].
«Золотым стандартом» в хирургии основания черепа является применение аутотранспланта-тов (ТасЫЬапа Е. etal., 2002)[6], в качестве которого используется надкостница, апоневроз мышц или жировая ткань. Однако, практика показала, что использование перечисленных материалов не создает полноценную герметизацию ТМО, а в некоторых случаях наличие аутотрансплантата бывает не достаточным для устранения обширных дефектов, что требует дополнительного забора пластического материала из других участков тела.
Помимо использовании аутотрансплантатов так же широко применяются различные клеевые композиций, в основу которых входит фибриновый клей (ФК). Он обладает гемостатическим и герметизирующим свойствами, положительно влияет на течение воспалительного процесса в зоне шва, что способствует уменьшению числа гнойных осложнений и препятствует гиперпродукции грубой соединительной ткани, ускоряя процесс заживления [7]. Имея полезные биологические качества, ФК в свою очередь имеет недостатки - это недостаточная адгезия и застывание [8,9].
В связи с анатомической особенностью ЗЧЯ, эти недостатки являются основными причинами неполноценной герметизации ТМО.
Искусственная ТМО является методом выбора при обширных дефектах, однако, её недостаток - наличие риска биологической несовместимости. Помимо того искусственная ТМО не используется повсеместно в связи с высокой стоимостью материала.
Нами предложенный метод является альтернативой вышеописанных методов, задачей которого является предложение эффективного и экономичес-
ки доступного метода герметизации ТМО на операциях ЗЧЯ.
Отличием от других методов является то, что используется сочетание ФК (рис.2) с гемостатической губкой. Использование губки ЗРОМСОБТАМ в пластике ТМО, дает возможность ФК равномерно покрыть область дефекта ТМО, при этом ФК полностью сохраняет свои полезные биологические свойства. Это обусловлено адсорбционной и высокой адгезивной способностью губки, которой нет в ФК. Таким образом,гемостатическая губка играет роль опорной конструкции для ФК.
Выводы
1. Использования аутотрансплантата для пластики ТМО при обширных дефектах может быть
не достаточным в объеме для устранения дефекта ТМО, что требует дополнительного забора пластического материала из других участков тела.
2. Искусственная ТМО материал выбора при обширных дефектах, но имеется риск биологической несовместимости. Так же не маловажным является высокая стоимость материала.
3. У больных у которых была использована предложенная методика, не зависимо от предрасполагающих факторов развития послеоперационной ликвореи не наблюдалось.
4. Использование ФК в сочетание с гемостати-ческой губкой является альтернативным и экономический доступным методом пластики ТМО, и требует дальнейшего исследования.
ТМО
пластика из апоневроза мышц кость
Рисунок 1.
Этап операции: пластика ТМО, ушивание дефекта ТМО из апоневроза мышц.
Фибриновый клей (герметик) человеческий -компонент монодонорской крови. Состав: криопре-ципитат - 2мл, тромбин - 2 мл, ионы кальция.
Изготавливается в «Научно производственном центре трансфузиологии» г. Астаны.
Рисунок 2.
Фибриновый клей, 1 доза - 4мл.
губка БРОМСОБТАМ Рисунок 3.
Этап операции: пластика ТМО, наложение губка ЗРОМСОБТАМ на эпидуральное пространство.
Рисунок 4.
Этап операции: пластика ТМО, на поверхность губки поэтапное заливание ФК.
список литературы
1. Matula C, Kj^rsgaard L, Di leva A.Watertight 6. Dural Closure in Brain Surgery: A Simple Model
for Training. J NeurolSurg A Cent EurNeurosurg. 2013 May. Department of Neurosurgery, Medical University of Vienna, Vienna, Austria.
2. Jeff J. Kim, Gregory R.D. Evans. Applications of 7. Biomaterials in Plastic. Surgery Review Article Clinics in Plastic Surgery, Volume 39, Issue 4, October 2012 Pages 359-376 8.
3. deWeerd L, Kloster R, Walter C., Closure of large, complex defects after oncologic neurosurgery with a free myoperitoneal flap. J ReconstrMicrosurg. 2013 Mar 9.
4. Ito K, Horiuchi T, Oyanagi K, Nomiyama T, Hongo K., Comparative study of fibrin and chemical synthetic sealant on dural regeneration and brain damage. J Neurosurg Spine. 2013 Sep 27
5. Nanda, A. , Principles of Posterior Fossa Surgery, 2012
Акобян О.Р Диссертационная работа. Исследование эффективности методов ликворостаза при хирургии основания черепа (клинико-экс-периментальное исследование). Санкт-Петербург, 2005
Истранов А.Л., Использование клеевых технологий в микрохирургической аутотранспланта-ции мышечных тканей. Автореферат 2005г. Spotniz WD, «History of Tissue Adhesives^ Sierra D, Sails R, editors, Surgical Adhesives and Sealants. Current Technology and Applications. USA: Technomic, 1996;
BorstAH, et al., «Fibrin Adhesive: An Important Hemostatic Adjunct in Cardiovascular Operations,» J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982, 84, 548-553.
ТУЙ1НДЕМЕ
Н.А.Рыскельдиев, А.Ж. Жумадильдина, Д.К Тельтаев, Х.А Мустафин, Г.И Оленбай, А.Е Молдабеков, М.А. Тлеубергенов, А.Ж. Доскалиев
артк.ы бассуйек ш¥цк,ыры айма^1нда^1 мидьщ катты кабь^ы акауыныц пластикасы
"Республикальщ нейрохирургия гылыми орталыы" АЦ, Астана
Зерттеудщ максаты. Бiздiк зерттеуiмiздiч манаты арт^ы бассYЙек шуч^ыры (АБШ) жасала-тын операциялар кезiнде мидыч ^атты ^абыгын (М^) альтернативтi эдiстерiн ечдеу жэне тиiмдiлiгiн багалау болып табылады.
Эдютерк Арт^ы бассYЙек шуч^ыры iсiктерi бар 17 пациентке операция жасалынды, барлыгына мидыч ^атты ^абыгы пластикасы фибрин желiмi мен SPONGOSTAN гемостатикалыщ губка ^олданды.
Нэтижелерi. Барлыщ жагдайларда бiз усынган эдiстi ^олданган ликвореяныч дамуы бай^алмады.
Корытындысы. Фибриндiк желiм мен SPONGOSTAN гемостатикальщ губканы бiрге ^олдану АБШ операцияларында ^П герметизациялаудыч альтернатив^ жэне экономикалыщ ^олжетiмдi эдiсi болып табылады.
Непзп сездер: мидыч ^атты ^абыгы а^ауыныч пластикасы, фибриндiк желiм, ликворрея, SPONGOSTAN губкасы, арт^ы ба^йек шуч^ыры, аллотрансплантант
SUMMARY
N.A. Ryskeldiyev, A.Zh. Zhumadildina, D.K. Teltayev, Kh. A. Mustafin, G.I. Olenbay, A.E. Moldabekov, M.A. Tleubergenov, A.Zh. Doskaliyev
dural plasty in the posterior cranial fossa
"Republican Research Center for Neurosurgery" JSC, Astana
Objective. Our research is aimed to develop and evaluate an alternative method of dural plasty in the area of the posterior cranial fossa.
Methods. There were conducted 17 posterior cranial fossa tumor surgeries involving dural plasty using fibrin glue and hemostatic SPONGOSTAN foam.
Results. In all the cases where the method suggested by us was applied, there occurred no liquorrhea.
Conclusion. Using fibrin glue combined with hemostatic foam is an alternative and economically available method of sealing dura mater during posterior cranial fossa surgeries.
Key words: plasty of dural deficiency, liquorrhea, fibrin glue, foam SPONGOSTAN, posterior cranial fossa, allograft
