CC BY
466
Обмен опытом |мн
Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. - 2005. - Vol. 41. - P. 1-7.
8. Kim S.C, Ferry G.D. // Gastroenterology. - 2004. -Vol. 126. - P. 1550-1560.
9. Kohli R, Melin-Aldana H, Sentongo TA. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. - 2005. - Vol. 41. - P. 479-482.
10. Lichtenstein G.R., Kamm M.A. // Alimentary Pharmacology and Therapeutics. - 2008. - Vol. 28. -P. 663-673.
11. LoftusE.V. Jr., Kane S. V,, Bjorkman D. // Alimentary Pharmacology and Therapeutics. - 2004. - Vol. 19. -P. 179-189.
12. Mark D.R., Langton C., Markowitz J. et al. // Pediatrics. - 2007. - Vol. 119, N 6. - P. 1113-1119.
13. Sandhu B.K., FellJ.M.E. et al. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. - 2010. - Vol. 50, N 1. - P. 1-13.
14. Selhub J., Dhar G.J., Rosenberg I.H. // Journal of Clinical Investigations. - 1978. - Vol. 61. -P. 221-224.
15. Sentongo ТА, Phcoli D.A // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. - 1998. - Vol. 27. - P. 344-347.
16. Turner D, Levlne A., Escher J.C. et al. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. - 2012. - Vol. 55, N 3. - P. 340-361.
17. Turner D, Otley A.R., Mack D. et al. // Gastroenterology. - 2007. - Vol. 33. - P. 416-423.
18. TumerD, Travis S.P., Griffiths AM et al. // Am. Journal of Gastroenterology. - 2011. - Vol. 106. - P. 574-588.
Поступила 08.04.2013 г.
Пластика блока бедренной кости в лечении пациентов с привычным вывихом надколенника
Дежур Д.Г.1, Аносов В.С.2, Бритько А.А.2
Ортопедическая клиника, Лион, Франция
21родненский государственный медицинский университет, Беларусь
Dejour D.H.1, Anosov V.S.2, Brytsko A.A.2
'Lyon Ortho Cllnlc, Lyon, France 2Grodno State Medical University, Belarus
Femur trochleoplasty for treatment patella recurrent dislocation
Резюме: Нестабильность надколенника часто связана с дисплазией блока бедренной кости. Представленная рентгенографическая классификация дисплазий блока бедренной кости позволяет выявить анатомические причины нестабильности надколенника. Описанная методика трохлеопластики восстанавливает анатомические взаимоотношения в бедренно-надколенниковом суставе путем коррекции первичных причин, нарушающих стабильность надколенника. Снижение высоты латеральной стенки блока бедренной кости, его латерализация и углубление восстанавливают движения надколенника и снижают давление на суставные фасетки. Ключевые слова: вывих надколенника, дисплазия блока бедренной кости, трохлеопластика.
Медицинские новости. — 2013. — № 8. — С. 56-59. Summary. Femoral trochlea dysplasia Is a usual cause of patella dislocation. Introduced x-ray classification of trochlea dysplasia reveals anatomic reasons of patella Instablltty. Described method of trochleoplasty allows us to restore patella stability In the cases of high grade trochlear dysplasia. The main goal of procedure Is to decrease the prominence of the trochlea and to create a new groove with normal depth, thus optimizing patellar tracking. Keywords: patella dislocation, trochlear dysplasia, trochleoplasty
Meditsinskie novosti. - 2013. - N 8. - P. 56-59.
Бедренно-надколенниковый сустав обладает высокой степенью свободы движений благодаря форме суставных поверхностей и связочному аппарату. Блок бедренной кости и удер-живатель являются пассивными стабилизаторами надколенника. Четырехглавая мышца бедра выступает активным стабилизатором. Стабильность надколенника при движениях коленного сустава - определяющее условие сохранения биомеханического баланса локомоторного аппарата [1, 2].
Вывих надколенника встречается чаще среди подростков (10-17 лет). Первичные травматические вывихи надколенника составляют 2,44% из травм коленного сустава [3]. Вывих происходит чаще у девочек. Статистические данные не отражают полной картины, так как при латеральном вывихе надколенника вероятно спонтанное вправление. У 49% пациентов после первичного эпизода вывиха развиваются повторные случаи данной патологии.
Выделяют ряд факторов риска, способствующих появлению повторных вывихов надколенника: возраст, пол, положительный семейный анамнез, высокие спортивные нагрузки, высокое стояние надколенника (до 50% пациентов), дисплазия блока бедренной кости, угол Q более 20 градусов, увеличение показателя ТТ^ более 20 мм, гипермобильность суставов, антеторсия бедренной кости, гипоплазия медиальной головки четырехглавой мышцы, вальгусная деформация коленных суставов.
Форма суставной поверхности блока бедренной кости ^ааеэ ра1е!!аг1з) имеет первостепенное значение в стабилизации надколенника при движении. Медиальная и латеральная стенки блока бедренной кости (суставные фасетки) образуют вырезку в дистальном метаэпифизе для надколенника. Количественная объективная оценка формы блока бедренной кости (ББК) необходима при решении вопроса о первичных причинах нестабильности надколенника.
Оценка типа дисплазии ББК сустава выполнялась согласно классификации Dejouг (1987,1998 г.) [4, 6], основанной на анализе рентгенограммы коленного сустава в строгой боковой проекции. Критерием строгой боковой проекции является наложение на рентгенограмме заднего контура медиального и латерального мыщелков бедра друг на друга. Коленный сустав выводят в необходимое положение в режиме рентгеноскопии, после чего выполняется рентгенограмма(с физиологической нагрузкой в сгибании 20-30°) (рис. 1).
Форма ББК значительно варьируется, его латеральная стенка может быть выпуклой, а медиальная стенка гипопла-стичной. Для измерения положения дна ББК проводили линию вдоль дистальной части переднего кортикального слоя бедра (рис. 2). В норме расстояние составило -0,8 ± 2,9 мм, в случаях клинически нестабильного надколенника расстояние от дна до линии х составило +3,2 ± 2,4 мм (ББК выпуклой формы, а не вогнутой).
Референтная боковая проекция ББК - дорсальный контур медиального и латерального мыщелков бедренной кости совпадают: 1 - дно ББК; 2 - линия В!итепваа1
Измерение положения дна ББК: х - касательная к переднему кортикальному слою бедренной кости. Контур дна ББК может пройти кпереди (б) (+), совпадать (а) или кзади (в) от касательной линии. Расстояние от наиболее вентральной точки дна ББК относительно касательной (линия х) измеряется в мм
б
Переднее перемещение дна блока за линию х является важным диагностическим критерием дисплазии ББК.
Для измерения глубины ББК на рентгенограмме коленного сустава в истинной боковой проекции проводится касательная к заднему кортикальному слою бедренной кости - линия 1 (рис. 3). Из наиболее проксимальной точки заднего контура мыщелков восстанавливается перпендикуляр (линия 2) к линии 1 (рис. 3). Из точки пересечения линий 1 и 2 проводится линия 3 под углом 15 градусов к линии 2. Отрезок АВ характеризует глубину ББК в выбранной точке. В норме глубина составила 8 ± 1,5 мм, в группе пациентов с нестабильностью надколенника глубина составила 2,3 ± 1,8 мм (р = 0,0001).
Дисплазию ББК на боковой рентгенограмме оценивали по следующим критериям (рис. 4): симптом двойного контура (проекция передних отделов мыщелков бедренной кости), симптом пересечения (контур дна ББК пересекает линию мыщелков).
В группе пациентов с привычным вывихом надколенника симптом пересече-
ния определялся в 96%. Количественно симптом пересечения оценивается измерением положения дна ББК (более +3 мм), и измерением глубины ББК (<4 мм). Гипоплазия медиальной головки четырехглавой мышцы встречалась у 83% обследуемых и проявлялась наклоном надколенника более 20 градусов по КТ в положении разгибания в коленном суставе. Наличие над латеральной стенкой ББК остеофита нарушает движение надколенника и разрушает его хрящ. На основании наличия описанных симптомов разработана классификация дисплазии ББК (рис. 5) [4].
Углубляющая трохлеопластика показана у пациентов с повторными вывихами надколенника и тяжелой дисплазией блока с выпуклой латеральной стенкой (типы B и D). В меньшей степени вмешательство подходит для дисплазии типа С.
Углубляющая трохлеопластика восстанавливает ряд факторов, приводящих к нестабильности надколенника: высоту надколенника, расстояние от бугристости большеберцовой кости до борозды блока бедра и угол наклона надколенника. Если индекс Caton-Deschamp более 1.2, то дополнительно проводилось перемещение бугристости большеберцовой кости. Если TT-Tg превышает 20 мм, возможно выполнить для восстановления осевых взаимоотношений медиализацию бугристости большеберцевой кости; однако следует отметить, что трохлеопластика приводит к латерализации дна ББК и уменьшению TT-TG. Наклон надколенника также уменьшится при восстановлении формы латеральной стенки ББК.
Хирургическая техника была впервые описана Masse в 1978 г. В 1987 г. Henri Dejour пересмотрел технику вмешатель-
ства, разработал показания. Основная цель операции - углубление ББК и восстановление угла блока (sulcus angle) примерно до 145° (по рентгенограмме в аксиальной проекции в положении сгибания коленного сустава 30 градусов). Трохлеопластика технически более сложна, чем клин-открывающие операции, такие как операция Albee, суть которой заключается в поднятии латерального мыщелка бедра костным клиновидным трансплантатом.
Трохлеопластика выполняется из переднемедиального доступа, если необходимо выполнить перенос бугристости либо из малоинвазивного доступа. Обнажают суставную поверхность надколенника и блока бедра. Степень повреждения хряща оценивают по шкале ICRS. Не допускается ротация суставной поверхности надколенника в рану для открытия блока. Хирургическим маркером наносят границы планируемого нового блока бедренной кости и обводят границы медиальной и латеральной суставных фасеток (рис. 6).
Вершину создаваемого блока располагают кпереди от вершины межмыщел-ковой ямки бедренной кости. Верхняя граница определяется анатомическими особенностями. Вдоль проксимально-
| Оценка дисплазии ББК на боковой рентгенограмме: а -нормальная форма ББК; б - симптом пересечения; в - симптом двойного контура
№8^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Обмен опытом |"Н
F^B^c^Q Классификация дисплазии ББК. Тип A:
глубина блока снижена, симптом пересечения. Тип В: симптом пересечения и остеофит блока. Тип С: симптом пересечения и двойного контура (гипоплазия медиальной стенки блока и выпуклая латеральная стенка). Тип D: симптом пересечения, двойного контура и остеофит
Тип А и! Тип B л €
Тип C * 4 Тип D hi
го края блока надкостница отсекается. Удаляют кортикальный слой кости вокруг проксимальной части узким остеотомом и обнажают губчатую кость. Буром с регулируемым по длине наконечником осторожными движениями резецируется губчатая кость под субхондральной костью ББК, осторожность необходима для предупреждения повреждения хряща из-за избыточного нагревания. Рекомендуемая толщина слоя суставного хряща и субхондральной кости должна составлять около 4 мм (рис. 7).
Оставшаяся губчатая кость удаляется с помощью кюретки. Костное ложе в губчатой кости должно по глубине доходить до крыши межмыщелковой ямки. Как только будет достигнута необходимая глубина блока, переходят к формированию медиальной и латеральной суставных фасеток. В большинстве случаев выполняется остеоклазия в средней части борозды блока с помощью скальпеля, что позволяет импактировать костные стенки блока во вновь сформированную борозду. Далее новые суставные фасетки фиксируют с помощью якорных швов (рис. 8).
Края блока заполняют губчатой костью, которая осталась на предыдущих этапах операции. Проверяют движения надколенника. При повреждениях хряща 3-й или 4-й степени по ICRS могут потребоваться дополнительные хирургические вмешательства.
В послеоперационном периоде пациенту разрешается полная нагрузка, без ограничений. В течение первых дней после операции мы рекомендуем ЛФК
в аппарате, который позволяет выполнять постоянные движения сгибания и разгибания в коленном суставе в пассивном режиме с низкой скоростью. Таким образом, с течением времени постепенно моделируется блок бедренной кости. Постоянные движения в коленном суставе приводят к улучшению питания суставного хряща. Трохлеопластика часто сочетается с выполнением других хирургических операций, таких как дистальное перемещение бугристости большеберцовой кости, медиализация бугристости, восстановление медиальной па-теллофеморальной связки. Все дополнительные этапы принимаются во внимание при составлении программы реабилитации. Как правило, углубляющая трохле-опластика сочетается с восстановлением медиальной пателлофеморальной связки трансплантатом сухожилия m. gracilis. Сухожильная петля в надколеннике высверливалась, после чего оба конца трансплантата фиксировали с помощью интерферентного винта в изометрической точке, которая находится кзади от верхушки внутреннего мыщелка бедра. Мы не выполняем пластику из vastus medialis, так как эффективность этой операции для коррекции наклона надколенника неоднозначна.
Для оценки эффективности вмешательства выполнена оценка результатов лечения. Пациенты были разделены на две группы: в I группу были включены больные, которым выполнялась операция по поводу рецидива болевого синдрома или симптомов нестабильности надко-
Рисунок 6
| Границы планируемого нового ББК
ленника. Во II группу включили пациентов с впервые возникшим вывихом надколенника [5].
I группу составили 18 человек с неудовлетворительными результатами операций на пателлофеморальном суставе. Средний возраст пациентов - 24 года, средний срок наблюдения - 6 лет (от 2 до 8 лет). Показаниями для трохлео-пластики были боль (6 человек) или повторная нестабильность (12). В анамнезе каждому из пациентов было выполнено 2 операции (например, медиализация, ар-троскопия, рассечение внутренней части сухожильного растяжения и т.д.).
Во время предоперационного планирования установлен в 8 случаях тип В дисплазии, в 4 случаях - тип С и в 6 случаях - тип D. Расстояние между бу-
гристостью и блоком было 18 мм (от 14 до 24 мм), индекс Caton-Deschamps -1,1 мм (от 0,8 до 1,3 мм), угол наклона надколенника - 35° (от 18 до 48°). В 8 случаях дополнительно было выполнена медиализация бугристости большебер-цовой кости, которая в 6 случаях сочеталась с дистальным переносом бугристости. Всем пациентам была выполнена пластика vastus medialis.
Результаты лечения оценивали клинически и рентгенологически с использованием шкалы IKDC: в 65% случаев получены хорошие и отличные результаты; в 28% случаев сохранялся стойкий болевой синдром, который коррелировал с состоянием хряща пателлофеморального сустава. У двоих пациентов развился остеоартрит надколенниково-бедренного сустава. Не было случаев рецидива нестабильности. При повторной рентгенографии установлено: индекс надколенника 1 (от 0,8 до 1,1), расстояние от бугристости до блока - 12 мм (от 6 до 17 мм), наклон надколенника при расслабленной четырехглавой мышце бедра - 21° (от 11 до 28°), а при напряжении - 24° ( от 16 до 30°).
Во II группу включены 44 пациента без предыдущих оперативных вмешательств. Средний возраст - 23 года, срок наблюдения - 7 лет (от 2 до 9 лет). Двое пациентов были исключены из группы. Трохлеопластику делали с медиализаци-ей в 22 коленных суставах, дистальное перемещение бугристости - в 26, пластику vastus medialis - в 32. Предоперацион-но, 21 коленный сустав был оценен, как тип В дисплазии, 12 - как тип С, 11 - как тип D. Среднее расстояние между бугристостью и блоком было 24 мм (от 15 до
32 мм), индекс Caton-Deschamps 1,3 мм (от 1,0 до 1,4 мм), средний наклон надколенника - 33° (от 24 до 57°).
Углубляющая трохлеопластика сочеталась с медиализацией бугристости большеберцовой кости в 8 коленных суставах и с дистальным переносом - в 6. Всем пациентам была выполнена пластика vastus medialis.
Результаты лечения оценивали клинически и рентгенологически с использованием шкалы IKDC: в 85% случаев были получены хорошие и отличные результаты; у 5% пациентов сохранялся стойкий болевой синдром, который не коррелировал с состоянием хряща пателлофеморально-го сустава. Ни у одного из пациентов не развился остеоартрит надколенниково-бедренного сустава. Не было случаев рецидива нестабильности. В отношении рентгенологического обследования, индекс надколенника был 1 (от 1,0 до 1,1), расстояние от бугристости до блока - 16 мм (от 14 до 21 мм), наклон надколенника при расслабленной четырехглавой мышце бедра - 18° (от 9 до 30°), а при напряжении - 22° (от 14 до 34°).
Анализ результатов позволяет сделать выводы, что пациенты I группы имели очень высокий риск развития остеоартри-та и их жалобы связаны со стойким болевым синдромом. Очевидно, что в случаях ревизионных операций трохлеопластика связана с повышенным риском развития остеоартрита. Таким образом, только хроническая нестабильность надколенника служит веской причиной для повторной операции, а не стойкий болевой синдром. Опыт показывает, что у пациентов II группы достигается лучшая коррекция
наклона надколенника при выполнении трохлеопластики.
Таким образом, углубляющая трох-леопластика является этиологически обоснованной операцией по сравнению с трохлеопластикой по Albee. Ее биомеханическая эффективность была доказана работами Amis [2]. Углубляющая трохлеопластика показана при типах B и D дисплазии блока. На стабильность надколенника влияет множество факторов. Необходимо проведение предоперационного планирования для выявления и оценки анатомических аномалий. На этапе предоперационного планирования выполняются три рентгенограммы в прямой, боковой и Merchant проекциях и КТ коленного сустава.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Albee, F Bone graft wedge in the treatment of habitual dislocation of the patella / F Albee // Med. Record. - 1915. - Vol. 88. - P. 257.
2. The effect of trochleoplasty on patellar stability and kinematics: a biomechanical study in vitro / A.A. Amis [et al.] // Journal Bone Joint Surg. Br. - 2008. - Vol. 90, N 7. - Р. 864-869.
3. Casteleyn, P.P. Arthroscopy in the diagnosis of acute dislocation of the patella / P.P. Casteleyn, F Handelberg // Acta Orthop. Belg. - 1989. - Vol. 55. - Р. 381.
4. Dejour, D. Histoire naturelle de l'arthrose fémoro-patellaire isolée / D. Dejour, A. Allain // Journal Rev. Chir. Orthop. - 2004. - Vol. 90. - Р. 69-129.
5. Dejour, D. Osteotomies in patello-femoral instabilities / D. Dejour // Journal Sports Med. Arthrosc. - 2007. -Vol. 15, N 1. - Р. 39-46.
6. Dejour, H. Dysplasia of the femoral trochlea / H. Dejour, G. Walch, P. Neyret // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. - 1990. - Vol. 76, N 1. - Р. 45-54.
Поступила 29.05.2013 г.
18 лет мы вместе с вами во имя здоровья людей !
Al
Медицинские новости
Спасибо всем читателям, оформившим подписку на II полугодие 2013 г.
Для тех, кто не успел, напоминаем, что подписка осуществляется с любого ближайшего месяца. Индексы журнала в каталоге РУП «Белпочта»: 74954 - для индивидуальных подписчиков; 749542 - для организаций.
Внимание! Вы можете оперативно получать свежий номер журнала «Медицинские новости», оформив электронную подписку на наше издание. Электронная версия бумажного издания рассылается по e-mail в формате PDF, снабженном закладками для быстрой навигации. Можно заказать электронные версии номеров не только текущего года, но и журналы прошлых лет (2007-2012 гг.).
Вся полезная информация - в разделах «Подписка» и «Электронная подписка» на сайте www.mednovosti.by
