CC BY
392
10.21518/2079-701X-2017-2-46-47
О.И. ЯЗЫКОВА, Е.Г. ХИЛЬКЕВИЧ, д.м.н., профессор
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
ПЛАНИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА Д - БЕСПЛОДИЕ, КОРРЕКЦИЯ ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА Д
Цель исследования. Изучить эффективность применения препаратов витамина D на этапе планирования беременности у женщин с бесплодием различной этиологии по данным отечественной и зарубежной литературы.
Материал и методы. По ключевым словам «витамин D», «бесплодие», «прегравидарная подготовка» нами проведен поиск литературных источников в отечественных и зарубежных базах данных: Elibrary, Medline/PubMed, Embase, CINAHL. Отобрано 23 источника.
Результаты исследования. Витамин D играет важную роль в регуляции менструального цикла и поддержании репродуктивного здоровья женщины. Распространенность дефицита витамина D среди женщин с бесплодием различной этиологии достигает 69%. Необходимым является достижение адекватного уровня витамина D в организме женщины и проведение профилактики его дефицита.
Заключение. Всем женщинам с бесплодием на этапе подготовки к беременности рекомендуется проведение оценки достаточности витамина D путем определения 25(OH)D в сыворотке крови и коррекция его дефицита до достижения уровней 25(OH)D более 30 нг/мл.
Ключевые слова: витамин D, бесплодие, прегравидарная подготовка. O.I. YAZYKOVA, E.G. KHILKEVICH, MD, Prof.
Academician Kulakov Scientific Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health of Russia, Moscow PREGNANCY PLANNING. VITAMIN D DEFICIT - INFERTILITY, CORRECTION OF VITAMIN D DEFICIT
Study objective. To study the efficacy of the drugs vitamin D at the stage of planning of pregnancy in women with infertility of various etiologies, according to domestic and foreign literature.
Materials and methods. We conducted a search of the literature sources by the keywords "vitamin D", "infertility", "pregravid preparation" in domestic and foreign databases: elibrary, Medline/PubMed, Embase, CINAHL. 23 sources were selected. Study results. Vitamin D plays an important role in the regulation of the menstrual cycle and the reproductive health of women. The prevalence of vitamin D deficiency among women with infertility of various etiologies reaches 69%. It is vital to achieve an adequate level of vitamin D in a woman's body and to prevent its deficiency.
Conclusion. For all women with infertility at the stage of preparation it is recommended to conduct assessment of adequacy of vitamin D by determination of 25(OH)D in serum and correction of its deficit to achieve levels of 25(OH)D more than 30 ng/ml.
Keywords: vitamin D, infertility, pregravid preparation.
В последнее время в отечественной и зарубежной литературе значительное внимание уделяется изучению распространенности недостаточности и дефицита витамина Э в популяции. Связано это прежде всего с расширением знаний и представлений о функциях витамина Э в организме, и в частности его влиянии на репродуктивное здоровье женщины. Известно, что, помимо общеизвестного участия витамина Д в фосфорно-кальцие-вом обмене и поддержании минерального гомеостаза, он играет важную роль в таких биологических процессах, как клеточный рост и дифференцировка. Кроме того, некоторые данные свидетельствуют о его участии в развитии аутоиммунных и сердечно-сосудистых заболеваний, инсу-линорезистентности и малигнизации [1, 2].
Основная часть витамина Э3 синтезируется в коже человека под воздействием ультрафиолетовых В-лучей солнечного света из 7-дегидрохолестерола, оставшаяся часть поступает в организм с продуктами животного происхождения (рыбий жир, яйца, молоко). Для превращения в биологически активную форму (1,25 - дигидроксивита-мин Э [1,25(ОН)2Э], или кальцитриол) витамин Э подвергается воздействию нескольких ферментов в организме: на первом этапе - это 25-гидроксилаза в печени, на втором - 1а-гидроксилаза ^Р27В1) в почках [3].
46 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №2, 2017
Для оценки насыщенности организма витамином D используют определение концентрации в плазме крови его промежуточного метаболита - 25-гидроксивитамина D [25(OH)D]. Наиболее точно это позволяет сделать метод тандемной хромасс-спектрометрии. Так, одни авторы при 25(OH)D менее 20 нг/мл (50 нмоль/л) определяют дефицит, при 25(OH)D от 21 до 29 нг/мл (51-74 нмоль/л) -недостаточность, а оптимальный уровень 25(OH)D составляет, таким образом, более 30 нг/мл (75 нмоль/л) [4-6]. Другие же авторы говорят о дефиците витамина D при уровне сывороточного 25(OH)D < 9 нг/мл, а при уровне 25(OH)D от 10 до 30 нг/мл - о его недостаточности [7, 8].
Наличие рецепторов к витамину D (vitamin D receptor, VDR) в органах, относящихся к репродуктивной системе, таких как матка, яичники, гипофиз, а также плацента, подтверждает особое влияние витамина на фертиль-ность женщины [9]. Исследователями показано влияние витамина D на регуляцию менструального цикла, а именно его участие в созревании фолликулов, овуляции и формировании желтого тела [10]. Кроме того, связывание активных форм витамина D с рецепторами влияет на экспрессию гена CYP19, который кодирует аромата-зу - основной фермент, участвующий в синтезе эстрогенов [11].
По данным авторов, распространенность дефицита витамина Э [25(ОН)Э <10 нг/мл] среди пациентов с гипо-гонадизмом достигает 85%. По результатам исследований терапия, направленная на устранение дефицита, способствует значительному улучшению гормонального фона, а также самочувствия пациенток [12].
Среди женщин, проходящих лечение по поводу бесплодия, распространенность дефицита витамина Э достигает 69% [6, 13]. Также отмечено, что у женщин с бесплодием различной этиологии значительно чаще встречается дефицит витамина Э в сравнении с беременными женщинами (59 и 40% соответственно; р < 0,01) [14].
В настоящее время известно, что кальцитриол оказывает значительное влияние на процесс нидации плодного яйца путем регуляции экспрессии генов, отвечающих за процесс имплантации. Клетки децидуальной оболочки и плаценты в течение всего периода гестации синтезируют активную форму витамина Э, который, в свою очередь, играет важную роль в формировании уникального иммунного ответа, направленного на сохранение беременности [15].
Дефицит витамина Э среди женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) достигает 85% [16]. Доказано, что недостаточность витамина Э играет важную роль в развитии инсулинорезистентности как одного из звеньев патогенеза СПКЯ [17]. По данным зарубежных авторов, применение метформина в комбинации с витамином Э и Са в течение 6 месяцев способствует нормализации менструального цикла и фолликулогенеза, а также снижению массы тела и симптомов, связанных с гиперандрогенией у женщин с СПКЯ [18]. По данным других авторов, дотация витамина Э в комбинации с Са приводит к значительному снижению тестостерона и андростендиона в плазме крови у женщин с СПКЯ [19].
Значительное количество исследований посвящено изучению эффективности применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) среди женщин с достаточным уровнем витамина Э и его дефицитом. Результаты исследований показали, что женщины с уровнем 25(ОН)й >20 нг/мл значительно чаще имеют благоприятный исход в циклах экстракорпорального оплодотворения по сравнению с теми, у кого отмечается его дефицит [20, 21]. Авторы отмечают, что женщины с уровнем 25(ОН)Э >30 нг/мл имеют наиболее высокую частоту наступления беременности [21].
Отечественные авторы особо подчеркивают прямую связь достаточного уровня витамина Э с увеличением эффективности в программах ВРТ. Частота наступления клинической беременности в циклах без стимуляции суперовуляции с переносом криоконсервированных/раз-мороженных эмбрионов у женщин с 25(ОН)Э >30 нг/мл на 35,4% выше, чем у пациенток с 25(ОН)Э <10 нг/мл [8].
Кроме того, по данным А. РаНЪгн et а1., дефицит витамина Э ассоциирован с развитием лейомиомы матки. Однако требуются дальнейшие исследования для определения эффективности применения препаратов витамина Э в составе комплексной терапии пациенток с миомой матки [22].
Таким образом, всем женщинам с бесплодием на этапе подготовки к беременности рекомендуется проведение оценки уровня витамина Э путем определения 25(ОН)Э в сыворотке крови и коррекция его дефицита до достижения уровней 25(ОН)Э более 30 нг/мл.
Авторы рекомендуют следующий режим применения витамина Э у женщин с бесплодием. В течение первых 2-3 месяцев терапии показан прием холекальциферола в дозах 6000-8000 МЕ/сут (в ряде случаев до 12 000 МЕ/сут), после чего используется поддерживающая доза в 3000-6000 МЕ/сут (6-12 месяцев) под контролем 25(ОН)Э в сыворотке крови [23].
ЛИТЕРАТУРА
1. Heaney RP. Vitamin D in health and disease. Clin J Am Soc Nephrol, 2008, 3(5): 1535-1541.
2. Perez-Lopez FR, Chedraui P Fernandez-ALonso AM. Vitamin D and aging: Beyond calcium and bone metabolism. Maturitas, 2011, 69: 27-36.
3. ALpert PT, Shaikh U. The effects of vitamin D deficiency and insufficiency on the endocrine and paracrine systems. Biol. Res. Nurs., 2007, 9(2): 117-29.
4. HoLick MF, BinkLey NC, a Bischoff-Ferrari H, Gordon CM, a HanLey D, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society cLinicaL practice guideLine. J. Clin. Endocrinol. Metab, 2011, 96(7): 1911-30.
5. Калинченко С.Ю., Жиленко М.И., Гусакова Д.А. Витамин D и репродуктивное здоровье женщин. Проблемы репродукции, 2016, 4: 28-36.
6. DressLer N, Chandra A, Aguirre DaviLa L, SpineLi LM, Schippert C, von Versen-Hoynck F. BMl and season are associated with vitamin D deficiency in women with impaired fertiLity: a two-centre anaLysis, Arch. Gynecol. Obstet, 2016, 293(4): 907-914.
7. Deressa E, Wammer AC, FaLch JA, Jahnsen J. Bone metaboLism in patients with newLy diagnosed cae-Liac disease, Tidsskr. Nor Laegeforen, 2006, 126: 0807-7096 (ELectronic), : 1201-1204.
8. Наими З.М.С., Калинина Е.А., Донников А.Е. Ассоциация уровня витамина D в крови с исходами программ вспомогательных репродуктивных технологий. Акушерство и гинекология, 2016, 8: 93-98.
9. Grundmann M, Von Versen-Höynck F. Vitamin D -roLes in women ' s reproductive health ? Reprod. Biol. Endocrinol., 2011, 25(9): 1-12.
10. Irani M, Merhi Z. RoLe of vitamin D in ovarian physiology and its implication in reproduction: A systematic review. Fertil. Steril, 2014, 102(2): 460-468.
11. Kinuta K, Tanaka H, Moriwake T, Aya K, Kato S, Seino Y. Vitamin D is an important factor in estrogen biosynthesis of both female and male gonads. Endocrinology, vol. 141, no. 4, : 1317-1324, 2000.
12. Надь Ю.П Клиническое значение применения витамина Д при гипогонадизме. Научный альманах, 2015, 10(8): 601-603.
13. PagLiardini L, Vigano' P, MoLgora M, Persico P, SaLonia A, VaiLati SH, Paffoni A, SomigLiana E, PapaLeo E, Candiani M. High PrevaLence of Vitamin D Deficiency in InfertiLe Women Referring for Assisted Reproduction. Nutrients, 2015, 7(12): 9972-84.
14. AL-Jaroudi D, AL-Banyan N, ALjohani NJ, Kaddour O, AL-Tannir M. Vitamin D deficiency among subfertiLe women: case-controL study. Gynecol. Endocrinol., 2016, 32(4): 272-5.
15. Vigano P, Lattuada D, Mangioni S, ErmeLLino L, VignaLi M, Caporizzo E, Panina-Bordignon P, Besozzi M, Di BLasio AM. CycLing and earLy pregnant endometrium as a site of reguLated expression of the vitamin D system. J. Mol. Endocrinol., 2006, 36(3): 415-424.
16. Thomson RL, Spedding S, BuckLey JD. Vitamin D in the aetioLogy and management of poLycystic ovary syndrome. Clin. Endocrinol. (Oxf)., 2012, 77(3): 343-350.
17. Patra SK, Nasrat H, Goswami B, Jain A. Vitamin D as a predictor of insuLin resistance in PoLycystic
Ovarian Syndrome. Diabetes Metab Syndr. Clin. Res. Rev., 2012, 6(3): 146-149.
18. ehghani Firouzabadi RD, AfLatoonian A, Modarresi S, Sekhavat L, MohammadTaheri S. Therapeutic effects of caLcium & vitamin D suppLementation in women with PCOS. Complement. Ther. Clin. Pract, 2012, 18(2): 85-88.
19. PaL L, Berry A, CoraLuzzi L, Kustan E, Danton C, Shaw J, TayLor H. Therapeutic impLications of vitamin D and caLcium in overweight women with poLycystic ovary syndrome. Gynecol. Endocrinol., 2012, 28(12): 965-8.
20. PoLyzos NP, Anckaert E, Guzman L, Schiettecatte J, Van Landuyt L, Camus M, Smitz J, Tournaye H. Vitamin D deficiency and pregnancy rates in women undergoing singLe embryo, bLastocyst stage, transfer (SET) for IVF/ICSI. Hum. Reprod., 2014, 29(9): 2032-2040.
21. Paffoni A, Ferrari S, Vigano P, PagLiardini L, PapaLeo E, Candiani M, TireLLi A, FedeLe L, SomigLiana E. Vitamin D deficiency and infertiLity: Insights from in vitro fertiLization cycLes. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2014, 99(11): E2372-E2376.
22. Paffoni A, SomigLiana E, Vigano P, BenagLia L, CardeLLicchio L, PagLiardini L, PapaLeo E, Candiani M, FedeLe L. Vitamin D Status in Women With Uterine Leiomyomas. J Clin Endocrinol Metab., 2013 Aug, 98(8): 1374-8.
23. Громова О.А., Лиманова О.А., Торшин И.Ю., Керимкулова Н.В., Рудаков Н.В. Дозозависимость защитных эффектов фолиевой кислоты в пре-гравидарный период, во время беременности и в период лактации. РМЖ, 2014, 1: 27-34.
