CC BY
85
УДК 613.21 (076.5)
Т.П. Ударцева, T.P. Udartseva, e-mail: [email protected] АО «Медицинский Университет Астана», Астана, Казахстан JSC «Astana Medical University», Astana, Kazakhstan
ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
MEALS FOR CHILDREN OF THE FIRST YEAR OF LIFE: THEORY AND PRACTICE
Идеальным для кормления детей первого года жизни является женское молоко. Кормление детей должно соответствовать рекомендациям ВОЗ. Но на практике это соблюдается недостаточно.
Ideal for first year child feeding is breast milk. Feeding of children has to correspond to WHO recommendations. But in practice it isn't always observed.
Ключевые слова: женское молоко, рекомендации ВОЗ, практика грудного вскармливания
Key words: female milk, WHO recommendations, the practice of breastfeeding
Несмотря на большие успехи в области создания и производства молочных смесей для искусственного вскармливания детей разнообразного назначения (недоношенные, проблемы срыгивания, аллергии и т.п.), до сих пор нет искусственных молочных смесей, заменяющих женское молоко по всем позициям. Так, зрелое женское молоко, по сравнению с коровьим, имеет меньше белков (около 1,3 г против 3,2 г на 100 мл), однако их состав более благоприятен для усвоения. Если соотношение сывороточных белков к казеину составляет в зрелом женском молоке 55:45, то в коровьем - 20:80. Сывороточные белки (альбумины, гло-
255
Динамика систем, механизмов и машин, № 4, 2014
булины) имеют более благоприятный для ребенка аминокислотный состав, чем казеин, в желудочном соке образуют мелкодисперсный сгусток и легче подвергаются воздействию ферментов, чем грубый казеин [1].
Среднее содержание жира в женском молоке примерно соответствует таковому в коровьем молоке, но содержит больше ненасыщенных жирных кислот. Соотношение ю-6 и ю-3 жирных кислот в женском молоке более оптимально, нежели в коровьем молоке. Содержание углеводов в женском молоке больше, чем в коровьем: примерно 7 г против 4,6 г на 100 мл, причем на лактозу приходится около 40%. Важно отметить, что субстраты в женском молоке представлены вместе со своими ферментами (липаза, протеаза, амилаза, лактаза и др.), что значительно облегчает переваривание.
В женском молоке имеются необходимые для ребенка витамины и минеральные вещества. Хотя кальция, натрия и калия меньше, чем в коровьем молоке, их количества удовлетворяют ребенка, поскольку они имеют более высокую степень усвояемости. Железо в женском молоке, в отличие от коровьего, также характеризуется высокой степенью всасывания - до 50 - 70% [2].
Женское молоко содержит более 15 видов гормонов (рилизинг-факторы тиреотропи-на, гонадотропина, гормона роста, пролактин, окситоцин, тиреоидные гормоны, кортикосте-роиды, эстроген и прогестерон, инсулин и др.), биологически активные вещества, которые пока не синтезированы искусственно. Эти соединения контролируют обмен веществ ребенка [3].
В женском молоке содержатся факторы роста и дифференцировки (эпидермальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста), гуморальные (иммуноглобулины, в основном иммуноглобулин А, лизоцим, интерферон, лактоферрин, липопероксидаза) и клеточные (макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы) факторы защиты. Именно поэтому женское молоко принципиально отличается от всех других продуктов питания и относится к «живым» продуктам [4]. Клеточный состав молока меняется, при длительной лактации наблюдается по-
степенный переход на гуморальные механизмы поддержания иммунного гомеостаза ребенка [5]. За счет этих компонентов женское молоко защищает ребенка от бактерий, вирусов.
Женское молоко содержит пребиотики (лактоза, олигосахариды, цистеин, пантотено-вая кислота), способствующие развитию в кишечнике нормальной микрофлоры [3].
Важно, что состав женского молока меняется в зависимости от потребностей ребенка, особенно в первые две недели лактации. Первые 5 дней после родов имеет место секреция молозива, затем переходного (6 - 14 дни) и зрелого молока (с 15 дня лактации). Молозиво по составу ближе к крови, чем к зрелому женскому молоку, является промежуточной формой между парентеральным питанием и грудным. В отличие от зрелого молока, молозиво имеет более высокое содержание белка (2,3 г/100 мл), более низкое содержание жира. В молозиве гораздо больше, чем в зрелом молоке, антиоксидантов (витаминов А, Е, бета-каротина, цинка, селена) [3]. В последние годы установлено, что эти обстоятельства имеет огромное значение для адаптации новорожденного к условиям «кислородного стресса» и нейтрализации свободных радикалов, которые могут инициировать гемолиз эритроцитов, бронхо-легочную патологию новорожденных и др. Низкое содержание жира в молозиве препятствует активации липидной пероксидации. Высокий уровень белка обеспечивает организм новорожденного иммуноглобулинами, лактоферрином и другими защитными факторами.
Грудное вскармливание необходимо для психологического контакта матери и ребенка. Установлено, что первый час жизни ребенка имеет решающее значение для реализации материнского чувства, уменьшения родового стресса у новорожденного, обеспечения продолжительности лактации [6, 7]. Тесной контакт матери и ребенка при кормлении вызывает дополнительную гормональную стимуляцию лактации [4].
С молоком матери в организм ребенка поступает аллергенов значительно меньше, чем с любым другим продуктом питания [8].
256
Динамика систем, механизмов и машин, № 4, 2014
Оптимальное содержание нутриентов в женском молоке и их хорошая усвояемость уменьшают вероятность развития у ребенка алиментарно-зависимых заболеваний (анемия, рахит, гипотрофия, паратрофия), а также функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта в виде срыгиваний, колик, запоров, дисбиотических нарушений и др.[4].
Физическое развитие детей на грудном вскармливании лучше, чем рано переведенных на искусственное вскармливание [9]. Исследование 483 детей в возрасте от трех до семи лет показало, что продолжительное грудное вскармливание оказывает положительное влияние на уровень и гармоничность физического развития детей дошкольного возраста. Увеличение продолжительности грудного вскармливания более полутора лет не оказывало достоверного влияния на показатели физического развития детей [10], в то же время улучшало поведение и общение, способность оставаться одному, нервно-психическое развитие и физическое здоровье [11].
На основании ретроспективного анализа 260 историй детей установлено, что прибавка массы тела за 1 и 2 полугодие выше у детей на искусственном вскармливании, но заболеваемость детей на исключительно грудном вскармливании в 1,4 - 3,8 раза меньше по классам инфекционных болезней, болезней органов дыхания, органов пищеварения, анемии по сравнению с детьми на искусственном вскармливании с рождения [12].
По данным ВОЗ [2], грудное вскармливание у ребенка снижает частоту и продолжительность диспептических заболеваний, отита, обеспечивает защиту от респираторной инфекции, возможно, защищает от некротического энтероколита новорожденных, бактериемии, менингита, ботулизма и инфекции мочевыводящих путей.
Грудное вскармливание снижает риск синдрома внезапной смерти внешне здорового ребенка, аллергии к коровьему молоку, улучшает остроту зрения и психомоторное развитие, повышает показатели умственного развития, уменьшает аномалии прикуса.
Грудное вскармливание является профилактикой пневмоний, атопического дерматита, бронхиальной астмы, лейкемии у детей [13].
Грудное вскармливание для ребенка имеет также долговременные преимущества. По данным ВОЗ [2], грудное вскармливание, возможно, снижает риск аутоиммунных заболеваний, таких, как сахарный диабет I типа, воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, ожирение в старшем возрасте.
Грудное вскармливание оказывает благотворное влияние и на организм самой матери.
По данным ВОЗ [2], раннее начало грудного вскармливания после рождения ребенка ускоряет инволюцию матки и уменьшает риск кровотечения, тем самым снижая материнскую смертность и сохраняя запасы гемоглобина. Грудное вскармливание предохраняет от последующей беременности, если не используются противозачаточные средства, ускоряет потерю массы тела и возвращение к массе тела, которая была до беременности. Кормление ребенка грудью уменьшает риск рака груди в предклимактерическом возрасте, возможно, уменьшает риск рака яичников. Также возможно улучшение минерализации костей и уменьшение риска переломов бедра в постклимактерическом возрасте.
Грудное вскармливание в Казахстане осуществляется в соответствие с принципами и методами свободного грудного вскармливания, рекомендованными ВОЗ [2, с. 14]. В 1997 году в Казахстане была утверждена Программа поощрения, поддержки и охраны грудного вскармливания, утвержденная приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан (РК) от 25 июля 1997 года № 113. Указом Президента РК от 18 мая 1998 года № 3956 «О первоочередных мерах по улучшению состояния здоровья граждан Республики Казахстан» поощрение исключительно грудного вскармливания внедряется до шестимесячного возраста. 25 сентября 2006 г. МЗ РК были утверждены методические рекомендации «Питание детей раннего возраста».
В приказе МЗ РК от 2 июля 2010 г. № 498 «Об утверждении Правил оказания стационарной помощи в медицинских учреждениях по охране здоровья матери и ребенка» отмеча-
257
Динамика систем, механизмов и машин, № 4, 2014
ется, что ребенка следует кормить по требованию и без фиксированного расписания, ночного перерыва (ночной выброс пролактина выше дневного), длительность кормления контролируется самим ребенком. В первые недели после рождения число кормлений рекомендуется не меньше 8-12 раз в течение суток (п. 64).
В послеоперационной палате реанимационного отделения создаются условия для совместного пребывания матери и ребенка и проведения грудного вскармливания по требованию ребенка (п. 59). Первое прикладывание к груди осуществляется при появлении признаков «поискового» рефлекса в интервале от 30 минут до одного часа с момента рождения. Медицинский персонал способствует правильному и раннему прикладыванию (п.47).
С 70-х годов XX века на Западе отмечается увеличение распространенности грудного вскармливания. Число женщин, когда-либо кормивших грудью, колеблется от 95% в Скандинавских странах, около 90% в Австрии, Болгарии, Германии, Венгрии, Швейцарии, до 67% в Великобритании, 50% во Франции, 35% в Ирландии. Продолжительность грудного вскармливания в европейских странах составляет в среднем 2 - 4 месяца, но в некоторых странах достигает 9 месяцев [15].
В этот же период в России, например, отмечалось снижение этого показателя, который достиг критической отметки - 27,6% среди детей 6 -12 месяцев в 1999 году, что связывают с социально-экономическими потрясениями, происходившими в России конца 80-х годов XX века - начала XXI века. Урбанизация, ускорение темпов жизни, занятость на работе, экономические приоритеты в сознании и средствах массой информации, не позволяли женщине сконцентрироваться на кормлении и воспитании ребенка и вынуждали ее уклониться в сторону карьерного роста с отказом от грудного вскармливания [16, 17].
В 2005 году распространенность грудного вскармливания среди детей 6-12 месяцев в РФ составляла всего 35,9% [18, 19]. Уменьшение распространенности и длительности грудного вскармливания в России во многом связывают с существующей в родильных домах практикой позднего прикладывания к груди, раздельного пребывания матери и ребенка, а также рекомендациями медицинских работников, которые не способствуют успешному началу и продолжению грудного вскармливания (кормление младенцев строго по часам, бутылочное кормление, раннее введение продуктов дополнительного питания и др.) [3].
Широкомасштабные исследования в период 1995 - 2007 гг. в различных регионах РФ установили, что распространенность грудного вскармливания в возрасте 1 месяца в среднем составляет 88%, преимущественно грудного вскармливания (грудное молоко + допаивание водой) - в среднем 80%, в 3 мес. - 73,8% и 50,5% соответственно, в 6 месяцев - 54 и 52%. В 12 месяцев грудное молоко продолжают получать лишь 17,7% детей. Основной причиной прекращения грудного вскармливания является недостаток молока (70% всех причин). Другие причины прекращения грудного вскармливания, такие, как болезнь ребенка и матери,
выход матери на учебу или работу, составляют не более 10% каждая [19].
Анкетно-опросный метод в 7 регионах России за период 2003 -2005 гг. показал, что раннее прикладывание к груди матери в роддоме имело место в 58%, совместное пребывание матери и ребенка в палате - в 70%, ночные кормления - у 82%, свободное вскармливание новорожденных в родильном доме - в 72%, на искусственном вскармливании с рождения находились 2,5% детей. Преимущественно грудное вскармливание значительно снижается в возрасте от 3 до 6 месяцев с 50,5 до 5,2 % [18, 19]. Почти половина женщин не планирует кормить детей грудью более 6 месяцев [20].
В Казахстане, по данным медицинской статистики МЗ РК [21], в 1997 году грудное вскармливание до 6 месяцев имело место в 69,6% случаев в целом по республике. С 1998 по 2010 годы. этот показатель колебался от 71,1% в 2007 году до 78,4% в 2010 году. При этом показатели различных регионов значительно отличаются. Так, стабильно низок этот показатель в Костанайской области во все годы, составляя минимально 42% в 2001 году. В Астане грудное вскармливание до 6 месяцев имело место в 1999 году в 92,1% случаев, в 2001 году -
258
Динамика систем, механизмов и машин, № 4, 2014
в 80,5%, в 2010 году - 84,4%. В Алматы этот показатель ниже и составил в 1999 году -79,1%, в 2001 году - 79,4%, в 2010 году - 66,7%.
В 2010 году максимально высокий охват детей грудным вскармливанием до 6 месяцев имел место в Мангистауской - 92,1% и в Кзыл-Ординской областях - 90,7%, в то время как в Павлодарской - 63,7%, в Костанайской - 61,5%, в Карагандинской - 70,4%.
Несмотря на высокий процент грудного вскармливания при средней продолжительности около 12 месяцев, период исключительно грудного вскармливания очень мал. По данным ВОЗ[2], 21% грудных детей в Казахстане получали чай в первые месяцы жизни.
Во всем мире не более 35% детей вскармливаются исключительно грудью до 4 месяцев. Прикорм часто вводится слишком рано или слишком поздно, а продукты прикорма часто бывают недостаточно питательными или безопасными [2].
В Казахстане, по данным мультииндикаторного кластерного исследования (ЮНИСЕФ, 2006), доля детей первых 6 месяцев жизни, находящихся на исключительно грудном вскармливании, составляет всего 16,8%, а кормящихся грудью до 12-15 месяцев - 57,1% [22]. В зависимости от регионов 30 - 40% детей первого года жизни находятся на искусственном или смешанном вскармливании, что в целом по Казахстану составляет 90 - 120 тыс. человек [23].
По данным сотрудников Института проблем питания (Астана) [24], исследовавших фактическое питание детей до трехлетнего возраста (166 по городу Астане и 50 - по городу Ерейментау Акмолинской области), исключительно грудное вскармливание до 4 месяцев имело место в 30% случаев, до 6 месяцев - 27% случаев. В целом на грудном вскармливании в течение года находилось 19% детей, в течение двух лет - 1,8% детей. В 52% случаев осуществлялось допаивание водой.
По результатам анкетирования 221 женщины в возрасте от 25 до 45 лет города Астаны были установлено, что в течение часа после родов не были приложены к груди 38% новорожденных, в 5,24 % случаев имело место кормление детей по режиму, в 9% случаев не про-водись ночные кормления новорожденных в родильных домах [25].
Основной проблемой грудного вскармливания в Казахстане является низкая информированность женщин о преимуществах грудного вскармливания и его методике, низкое качество консультирования участковыми врачами о пользе грудного вскармливания для обеспечения здоровья матери и ребенку [22].
Таким образом, несмотря на наличие доказательной мировой научной базы о преимуществах грудного вскармливания, всех необходимых нормативно-правовых основ грудного вскармливания в Казахстане, практика показывает, что имеет место определенное расхождение теории и практики питания детей первого года жизни. Хотя процент грудного вскармливания до 6 месяцев в целом по Казахстану с 1997 по 2010 гг. вырос с 69,6 до 78,4 %, то исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев распространено мало, недостаточное соблюдаются принципы свободного вскармливания, возрастная длительность грудного вскармливания также в большинстве случаев недостаточна.
Библиографический список
1.Конь, И. Я. Состав и свойства женского молока // Руководство по детскому питанию / И. Я. Конь, М. В. Гмошинская ; под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. - М. : Медицинское информационное агентство, 2004. - С. 261-277.
2. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста : метод. рекомендации для европейского региона ВОЗ с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза. Региональные публикации ВОЗ, европейская серия. - 2003. - № 87. - 369 с.
3. Абольян, Л. В. Современные аспекты грудного вскармливания / Л. В. Абольян, С. В. Новикова // Педиатрия. - 2011. - № 1. - С. 80-83.
259
Динамика систем, механизмов и машин, № 4, 2014
4. Руководство по детскому питанию / под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. - М. : Медицинское информационное агентство, 2004. - 662 с.
5. Иммунологические факторы грудного молока женщин в динамике лактации / Е. И. Кондратьева [и др.] // Вопросы детской диетологии. - 2010. - Т. 8, № 4. - С. 5-9.
6. Гмошинская, М. В. Биологические и психологические аспекты грудного вскармливания / М. В. Гмошинская // Вопросы детской диетологии. - 2007. - Т. 5, № 5. - С. 40-45.
7. Гмошинская, М. В. Грудное вскармливание как фактор, способствующий установлению контакта матери и ребенка / М. В. Гмошинская //Вопросы детской диетологии. -2009. - Т. 7, № 5. - С. 50-54.
8. Доценко, В. А. Грудное вскармливание (питание ребенка первого года жизни) / В. А. Доценко, М. И. Батырев. - 2-е изд. - СПб. : Издательский Дом «Нева», 2004. - 128 с.
9. Конь, И. Я. Сравнительная оценка физического развития детей в зависимости от вида вскармливания / И. Я. Конь, М. В. Гмошинская, Н. М. Шилина // Вопросы детской диетологии. - 2009. - Т. 7, № 1. - С. 18-20.
10. Грицинская, В. Л. Влияние продолжительности грудного вскармливания на физическое развитие детей дошкольного возраста / В. Л. Грицинская, В. И. Фурцев // Вопросы детской диетологии. - 2010. - Т. 8, № 4. - С. 14-16.
11. Амирова, В. Р. Показатели качества жизни детей младенческого возраста в зависимости от продолжительности грудного вскармливания / В. Р. Амирова, К. Х. Гиздатуллина // Вопросы детской диетологии. - 2011. - Т. 9, № 6. - С. 9-11.
12. Галактионова, М. Ю. Влияние грудного вскармливания на формирование здоровья детей первого года жизни / М. Ю. Галактионова, В. И. Фурцев, Е. В. Бузникова // Вопросы детской диетологии. - 2010. - Т. 8, № 4. - С. 10-13.
13. Абольян, Л. В. Национальная стратегия охраны, поддержки и поощрения грудного вскармливания в Соединенных Штатах Америки / Л. В. Абольян, Е. И. Бертенева, М. М. Киньшина // Вопросы детской диетологии. - 2010. - Т. 8, № 6. - С. 65-71.
14. Глобальная стратегия по кормлению детей грудного и раннего возраста / ВОЗ. -Женева, 2003. - 42 с.
15. Breastfeeding. The technical basis and recommendations for action / Saadeh R. J., Labbok M. H., Cooney K. A., Koniz-Booher P. - Geneva : WHO, 1993.
16. Фатеева, Е. М. Роль государственной социальной политики в реализации приоритета грудного вскармливания / Е. М. Фатеева, Л. В. Абольян // Клиническое питание. - 2006. - № 3. - С. 21-24.
17. Фатеева, Е. М. Социальные, психологические и психологические аспекты, негативно влияющие на поддержку грудного вскармливания // Вопросы детской диетологии. -2008. - Т. 6, № 1. - С. 55-57.
18. Абольян, Л. В. Динамика распространенности грудного вскармливания в Российской Федерации / Л. В. Абольян, Л. В. Геппе, А. Д. Бузуруков // Вопросы детской диетологии. - 2007. - Т. 5, № 3. - С. 5-8.
19. Гмошинская, М. В. Оценка эффективности разработанной системы поддержки грудного вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации / М. В. Гмошинская // Вопросы детской диетологии. - 2009. - Т. 7, № 1. - С. 26-36.
20. Гмошинская, М. В. Актуальные вопросы поддержки грудного вскармливания в Российской Федерации / М. В. Гмошинская // Вопросы детской диетологии. - 2008. - Т. 6, № 1. - С. 16-26.
21. Медицинская статистика Республики Казахстан [Электронный ресурс].-http://www.03portal.kz/index.php?option=com_content&task=view&id=92&Itemid=74.
22. Региональная научно-практическая конференция на тему : «Проблемы грудного вскармливания и оптимизации питания младенцев» [Электронный ресурс]. - Алматы, 2009. -
260
Динамика систем, механизмов и машин, № 4, 2014
Режим доступа : http://www.03portal.kz/index.php?option=com_content&task=view&id= 18186&Itemid=9.
23. Цой, И. Г. Обоснование разработки долгосрочной национальной политики здорового питания республики Казахстан / И. Г. Цой, Ш. С. Тажибаев // Валеология. - 2009. - № 1. - С. 7-14.
24. Практика питания детей раннего возраста по г. Астане и Акмолинской области / Е. Д. Даленов [и др.] // Валеология. - 2010. - № 1. - С. 53-56.
25. Особенности практики грудного вскармливания в г. Астане / Е. Д. Даленов [и др.] // Валеология. - 2009. - № 4. - С. 135-138.
