CC BY
13
УДК: 616.351-089.87-089.168.1
П1СЛЯ0ПЕРАЦ1ЙНА К0РЕКЦ1Я ФУНКЦП НЕОРЕКТУМА*
Захараш М.П., Пойда О.1., Дубовий В.А.
Нацюнальний медичний уыверситет ¡м. О.О. Богомольця, кафедра факультетськоТ х1рургп №1. Колопрок-толопчний центр УкраТни (завщувач кафедри факультетськоТ х1рург1Т №1, кер1вник центру - чл.-кор. АМН Украши, д.м.н., професор М.П.Захараш)
В статт{ наведено резулътати вивчення функцюналъного стану неоректума теля низъких резекцш у 80 хворих на дисталъний рак прямог кишки. У 40 хворих в тсляоперацшному перюд1 застосовували метод пневмостимуляцгг - „бюф1дбек-трентг" з метою корекцп резервуарност1 неоректума. У 40 хворих таке лтування не проводилосъ. Резулътати досл1дження св1дчатъ, що тсля низъког резекцй прямог кишки неоректум знаходитъся в стан стшкого гтертонуса 1з значно зниженою резервуартстю. Впровадження бюф1дбек-третнга в раннъому тсляоперацшному перюд1 дозволило покращити функцюналън резулътати сфтктерозбериаючих операцш, скоротити термти реабШтацп хворих, тим самим покращити ятстъ життя. Доведено, що застосування степлерних анастомоз1в значно покращуе функцЮ неоректума.
Ключов1 слова: рак прямо!' кишки, х1рурпчне лкування, функц1я неоректума, аноректальна манометр1я, бюфщбек.
Вищесказане зумовлюе необхщнють розроб-
Вступ
За останы десятирнчя суттево змшились принципи оперативних втручань у хворих на ди-стальний рак прямо!' кишки, а саме - збтьши-лась з 60% до 80-85% ктьюсть ефнктерозберн гаючих операцм [1,2,3,6,7]. В той же час, частота виконання черевно-промежинних екстирпацм за пщеумковими даними зменшилась з 40% до 25% [16].
Дан1 л1тератури евщчать, що таю втручання за своТ'м радикалЬмом не поступаються екстирпацм прямоТ' кишки \ не попршують показники 5-рнноТ' виживаност1 [11,17]. В той же час, збере-ження вах компонент^ замикального апарату робить таю операцм бтьш фЫолопчними [1,2,3,4,8,19].
Сьогоды найбтьш поширеними е таю ви-ди сфтктерозбериаючих операцш: передня резекцй, низька передня резекцй та надни-зька резекцй прямоТ' кишки з рЬними типами колоректальних чи колоанальних анастомо-з1в. Проте, завершения оперативних втручань формуванням низького анастомозу часто при-зводить до несприятливих функцюнальних нас-лщюв, як1 клннно проявляються в частому, ба-гаторазовому \ тривалому випорожнены кишечника, з попередыми ¡мперативними позивами на дефекац1ю. Кр1м того, пац1ент1в турбуе анальне нетримання рЬного ступеня. В св1товм л1тератур1 вказаний симптомокомплекс прийнято позначати як "синдром низькоТ передньоТ' резекцй" [13], а сегмент товстоТ кишки, яким замщено пряму - "неоректум" [7,15,18].
Результатом зазначених функцюнальних порушень для пац1ент1в е важю моральш \ ф1-зичш страждання, що виключають людину з активного трудового \ сусптьного життя, що, у свою чергу, ¡стотно знижуе яюсть життя оперо-ваних хворих [18].
ки нових вид1в сфтктерозбериаючих операцм, в яких повины бути подолаы недолки втручань, що традицмно використовуються. Одним з ва-р1ант1в вир1шення проблеми функцюнальних порушень тсля стандартних ефнктерозберн гаючих операцм видаеться методика формуван-ня тазового "Т-под^ного товстокишкового резервуара з двох петель зведеноТ ободовоТ' кишки [10,12]. Як було показано результатами чис-ленних функцюнальних дослщжень, створення такоТ' резервуарноТ конструкци дозволило до-стов1рно зменшити частоту прояви синдрому низкою передньоТ резекцй прямоТ' кишки \ скоро-чувало час реаб1л1тац1Т пацют1в тсля оперативного втручання [2,5, 9,10,12,14,15].
Однак, е низка недолшв, пов'язаних ¡з формуванням цюТ' резервуарноТ конструкций з&ль-шення часу оперативного втручання та техннна складнють втручання, необх1днють накладання дивертивних колостом з Тх подальшим закрит-тям, вщеутнють стандартизаци показань до створення "Т-под^ного резервуара та незадовн льнють вщдалених функцюнальних результат^ [5,9,14,15]. I саме виходячи з цих м1ркувань, на сьогодышнм час накладання "прямих" колоректальних та колоанальних анастомоз^ е операцн ею, що найчастше виконуеться [3,8,9,19].
Таким чином, розробка нешвазивних методик корекцп синдрому низькоТ передньоТ резекцй е актуальною проблемою сучасноТ колопроктоло-ги, що потребуе свого наукового \ практичного виршення.
Мета досл1дження. Метою дослщження е по-кращення функцюнальних результата сфтктерозбериаючих резекцм прямот кишки шляхом розробки \ впровадження немвазивних метода корекцп резервуарност1 неоректума.
* Публ1кац1я е фрагментом науковоТ роботи кафедри факультетськоТ мрургл №1 Нацюнального медичного ушверситету ¡м. О.О. Богомольця: "Удосконалення нових технолопй реконструктивно-в1дновних операц1й на шлунково-кишковому тракт1, об^ру-нтування необх1дност1 Тх впровадження", пер1од виконання 2002-2006 рр. № ДержавноТ реестрацГ| 01.02.12.04.19.
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
Матер1али i методи дослвдження
Дослщжено 80 хворих, яким виконано низью резекци прямоТ кишки в Колопроктолопчному центр! УкраТни (КМКЛ №18). Дослщжувана група склала 40 хворих з бюфщбек-треншгом, контрольна - 40 хворих, яким в пюляоперацмному пе-piofli лкування не проводилось.
Пюля операци хворим проводились KniHiHHi, лабораторы, рентгенологии, ендоскопны до-слщження, анкетування якост1 життя та комп'ю-терна пневмокнезометр1я. Остання виконува-лась комп'ютерним анал^атором моторноТ акти-BHOCTi "Ягуар-2", за допомогою якого проводились fliamocTHHHi дослщження пластичних та Ki-нетичних властивостей неоректума. При лку-BaHHi „синдрому низькоТ резекци прямоТ кишки" застосовувались орипналы-ii методи бюфщбек-треннгу (декларацмний патент УкраТни на кори-сну модель № 8720. МКИ 7 А61В17/00, -№200501371), як1 полягали в пневмостимуляци неоректума.
Результати та ix обговорення
В ycix хворих приводом для операци стали аденокарциноми дистального вщдту прямо!' кишки II та III стадм. Середнм BiK хворих становив 61 piK (в1д 34 до 82 рок1в).
BciM виконано радикальне оперативне втру-чання, як етап комбшованого лкування, в o6'cMi низькоТ (наднизькоТ) резекци прямот кишки: п1сля лапаротомп i рев1зи opraHiB черевноТ порожнини, високого л1гування нижых мезентер1альних артерп та вени, продовжено мобт^ацю ободовоТ кишки до середньоТ третини поперечно-ободовоТ кишки та прямоТ кишки до наданальноТ дтянки або анального каналу з тотальною мезоректумектом1ею до тазового дна. Патентам формували „прямГ термшо-термналы-м анастомози: у 30 виконано „безшовнГ анастомози, у 20 - анастомози накладено за допомогою компрессного апарату АКА-2, у 30 - анастомози, накладено за допомогою циркулярних зшиваючих anapaTiB (Ethicon Endo-Surgery, Proximate ILS, CDH 33 mm, USA). Пщготовка кукси прямо!' кишки для анастомозу-вання в наданалы-мй дтянц1 здмснювалась на закритм KyKci прямоТ кишки за допомогою затис-кача для накладання кисетного шва. Дана методика дала можливють знизити ризик п-лйно-септичних ускладнень внаслщок контамнаци че-ревноТ порожнини мкрофлорою кишки п1д час маыпуляцй з вщкритою куксою прямоТ кишки при накладаны кисетного шва та спростити TexHi4Hi умови формування кисетного шва на куш прямоТ кишки глибоко в порожниы малого тазу (декпара-цйний патент УкраТни на корисну модель № 8720. МКИ 7 А61В17/00, - №200501372). Ктьюсть Bapia-HTiB анастомоз^ в обох трупах була однаковою. ПюляоперацмноТ летальност! не було.
В раны термши пюля операци у хворих обох груп спостер1галась низька резервуарнють неоректума - об'ем первинного позиву складав 52±13 мл, при цьому тиск в кишц1 складав 75,3±6,5 мм рт. ст., коефщент пластичное^ в дн апазоы 1,3-2,5; об'ем максимального позиву -110±11 мл, тиск 119±8 мм рт. ст., коефщент пластичност1 - 3,25±0,75). Частота сттьця була в1д 5 до 15 раз1в на добу, часто супроводжува-лась ¡нконтиненц1ею. Дефекаця, як правило, спостер1галася у будь-який час доби, без якоТ-небудь законом!рностк При цьому найобтяжли-в1шою для пац1ент1в обох груп була ннна дефе-каця, часто з мимовтьним випорожненням кишечника. При виникнены позиву на дефекацю практично ва пац1енти контрольноТ групи не були здаты затримати випорожнення кишечника на час бтьший, ыж 5-10 хвилин. Таким чином, у вах хворих спостер1гали синдром низькоТ резекци прямоТ кишки.
Найбтьш маыфестоваы прояви „синдрому низькоТ передньоТ резекци" спостер1гались у хворих з безшовними (¡з зведенням сигмопод1б-ноТ кишки через анальний канал по типу „вставного") анастомозами I в грут, де накладались компресмы анастомози за допомогою апарату АКА-2. У перших вщмналась повна ¡нконтинен-ц1я в раны термни пюля вщснення надлишку зведеноТ кишки.
Патентам дослщжуваноТ групи в перш1 3 мн сяц пюля операци проводили адаптацмы тре-нування неоректума (бюфщбек) по II типу пневмостимуляци з частотою 6 коливань на хвилину на р1вы стмкого позиву. Сеанси бюфщбек-треншгу проводили 30-40 хвилин, протягом тиж-ня. Пюля лкування частота сттьця зменшува-лась до 1-3 раз1в на добу, без пщткання кишко-вого вмюту, ннноТ дефекаци та ¡мперативних позив1в. Показники функцюнального стану скпа-дали: об'ем первинного позиву - 92±14 мл, при цьому тиск в кишц1 складав 50,6±6,6 мм рт. ст., коефщент пластичное^ знаходився в д1апазоы 0,3-0,4; об'ем максимального позиву - 238±16 мл, тиск - 96±4 мм рт. ст., коефщент пластично-ст1 - 0,27±0,14. Бюфщбек-треннг мав стмкий лн кувальний ефект, пац1енти не потребували по-вторних сеанса тренування. За результатами оцшки якост1 життя, зпдно анкетування, пац1енти дослщжуваноТ групи вже через 2-3 мюяц1 теля операци оцнювали свм стан як „добре" або „ду-же добре".
Серед пац1ент1в контрольно!' групи з безшовними та компресмними анастомозами т1льки протягом другого року теля операц1Т з'являлась тенденцт до зменшення частоти випорожнень, однак, в ус1 терм1ни спостережень вона залиша-лась достов1рно б1льшою, ыж в груп1 з1 степлер-ними анастомозами, складаючи в середньому 2,5±1,2 раза на добу. При цьому бтьше, н1ж у
половини (60%) хворих спостер1галась стриктура анастомозу. А у пац1ент1в ¡з степлерними анастомозами покращання якост1 життя вщзна-чалось через 7-9 мюяц1в июля операци, в жодно-го хворого не спостер1галась стриктура анастомоза.
Нормал1зац1я функц1Т неоректума у хворих контрольно!' групи вщбувалася через 9-15 мюя-ц1в пюля операци, в дослщжуванм - через 2-3 мюяцк
Висновки
В результат! застосовано!' методики бюфщ-бек-треннгу виникла можпивють у раны термни п1сля операци ывелювати синдром низько!' пе-редньо!' резекци i покращити функцюналы-ii ре-зультати лкування. Завдяки використанню hoboï методики корекцп функци неоректуму вдалося в стислий термн майже повнютю реабт1тувати хворих на рак дистальних в1дд1л1в прямо!' кишки, тим самим значно покращити яюсть !'х життя. Дослщження продемонструвало, що викорис-тання степлерних анастомоз^ значно покращуе функц1ю неоректума. Отримаы результати е пщ-ставою для подальшого вивчення ненвазивних методик пюляоперацмно!' peaôiniTauiï хворих з даною патолопею.
Л1тература
1. Барсуков Ю.Ф., Кныш В.И., Голдобенко Г.В. Сфинкте-росохраняющие опреации при комбинированном лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки // Российский онкологический журнал. - 2000. - №5. - С. 18-22.
2. Бондарь Г.В., Псарас Г.Г., Ярошенко М.В. Применение брюшно-наданальной резекции прямой кишки по поводу рака прямой кишки // Онкология. - 2000. - № 2. - С. 41-43.
3. Воробьев Г.И., Одарюк T.C., Царьков П.В. Ближайшие и отдаленные результаты сфинктерсохраняющих операций с формированием толстокишечного j-образного резервуара // Хирургия. - 2000. - №6. - С. 41-46.
4. Bennett R.C. Abdomino-anal pull-throught resection of the rectum // Annales Chirurgische und Ginaecologische. -1986. - Vol. 75, № 2. - P.95-99.
5. Debus ES, Sailer M, Fuchs KH, Thiede A. Pouch reconstruction after resection of the rectum // Zentralblatt Chirurgie. - 2001. - Vol. 126, № 1. - P.60-63.
6. Fazio VW, Lopez-Kostner. Minimal access surgery for rectal cancer. In: Modern management of cancer of the rectum (ed. Audisio RA, Geraghty JG, Longo WE.). - London: Springer, 2001. - P. 115-126.
7. Hohenberger P. Colorectal cancer - what is standard surgery? // European Journal of the Cancer - 2001. - Vol. 37, № 7. - P. 173-187.
8. Kafka NJ, Enker WE. Total mesorectal excision with autonomic nerve preservation: "optimized surgery". In: Modern management of cancer of the rectum (ed. Audisio RA, Geraghty JG, Longo WE.). - London: Springer, 2001. - P. 89-100.
9. Keighley MRB, Williams NS. Surgery of the anus, rectum and colon, 2nd ed. - London: WB Saunders, 2001. -1380p.
10. Lasorthes F., Fages P., Chiottasso P. Resections of the rectum with construction of a colonic reservoir and coloanal anastomosis // British Journal of Surgery. - 1986. - Vol. 73, №2. - P.136-138.
11. Nakagoe T., Ishikawa H., Sawai T. et al. Survival and recurrence after a sphincter-saving resection and abdomin-operineal resection for adenocarcinoma of the rectum at or below the peritoneal reflection: a multivariate analysis // Surgery Today. - 2004. - № 34. - P. 2637-2639.
12. Parc R., Tiret E., Frileux P. Resection and coloanal anastomosis with colonic reservoir for rectal carcinoma // British Journal of Surgery. - 1986. - Vol. 73, №2. - P.139-141.
13. Paty P.B., Enker W.E., Cohen A.M. Long-term functional results of coloanal anastomosis for rectal cancer // American Journal of Surgery. - 1994. - Vol. 167, № 1. - P.90-94.
14. Portier G, Platonoff I, Lazorthes F. Long-term functional results after straight or colonic J-pouch coloanal anastomosis // Recent Results Cancer Research. - 2005. - Vol. 165, №3. - P.191-195.
15. Santangelo M, Romano G, Vescio G, Bossa F, Manzo F, Santangelo ML. Functional results of colorectal and coloanal anastomosis with and without pouch // Annale Italiano Chirurgico. - 2001. - Vol. 72, №4. - P.443-448.
16. Van de Velde CJH. Surgical aspects of colorectal cancer // Annals of Oncology. - 2003. - Vol. 14, № 3. - P. 40-41.
17. Wide A., Syse A., Andersen E. et al. Oncological outcomes after total mesorectal excision for cure for cancer of the lower rectum: anterior vs. abdominoperineal resection // Diseases of the Colon and Rectum. - 2004. - Vol. 47, № 1. - P.48-58.
18. Williams N.S., Johnston D. The quality of life after rectal excision for low rectal cancer // British Journal of Surgery -1983. - Vol. 70, № 3. - P.460-462.
19. Wong WD. Surgical management of complicated or recurrent colon cancer // Diseases of the Colon and Rectum. -2001. - Vol. 44, № 2. - P.250-259.
Реферат
.ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИИ НЕОРЕКТУМА Захараш М.П., ПойдаА.И., Дубовой В.А.
Ключевые слова: рак прямой кишки, хирургическое лечение, функция неоректума, аноректальная манометрия, биофидбек.
В статье представлены результаты изучения функционального состояния неоректума после низких передних резекций у 80 больных дистальным раком прямой кишки. У 40 больных в послеоперационном периоде использовали метод пневмостимуля-ции - «биофидбек-тренинг» с целью коррекции резервуарности неоректума. У 40 больных коррекция не проводилось. Результаты исследования показали, что после низкой передней резекции прямой кишки неоректум находится в состоянии гипертонуса со значительно сниженной резервуарностью. Использование биофидбек-тренинга в раннем послеоперационном периоде позволило улучшить функциональные результаты сфинктеросохраняющих операций, сократить сроки реабилитации больных, тем самым повысить качество их жизни. Доказано, что применение степлерных анастомозов значительно улучшает функцию неоректума.
