CC BY
122
обзо
ПИЩЕВОД БАРРЕТА: 20 ЛЕТ СПУСТЯ
(СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ)
Белова Г. В., Руденко О. С.
Многопрофильный медицинский центр Центрального Банка Российской Федерации
BARRETT'S ESOPHAGUS: 20 YEARS LATER (MODERN VIEW OF THE PROBLEM)
Belova G. V., Rudenko O. S.
Multidiscipl inary Medical Center of the Central Bank of the Russian Federation
Белова
Галина Вячеславовна
Belova Galina V. belovagv@inbox.ru
Резюме
Введение. Пищевод Барретта (ПБ) был признан одним из наиболее тяжелых осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, облигатным предраком с высоким индексом малигнизации: 20-30 %.
Цель исследования: проанализировать литературные данные и изменившиеся представления о пищеводе Баррета.
Материалы и методы: был проведен отбор литературных источников проводился с помощью системы информационного поиска TRIP Database по базам данных UpToDate, DynaMed, PubMed. Отобрано 4 клинических руководства и 4 систематических обзора и мета-анализа, анализ которых был представлен в статье.
Заключение: следует отметить, что вплоть до настоящего времени усилия многих людей направлены на разработку «идеальной» универсальной медицинской технологии диагностики и лечения пациентов с неоднозначным диагнозом пищевод Баррета.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 140 (4): 83-91
Summary
Introduction: Barrett's esophagus (PB) was recognized as one of the most serious complications of gastroesophageal reflux disease, an obligate precancer with a high malignancy index: 20-30 %.
The aim of the study was to analyze the literature data and the changed notions about Barrett's esophagus.
Materials and methods: the literature sources were selected using the TRIP Database information retrieval system for the UpToDate, DynaMed, PubMed databases. We selected 4 clinical guidelines and 4 systematic reviews and meta-analyzes, the analysis of which was presented in the article.
Conclusion: It should be noted that up to the present time many people's efforts are aimed at developing an «ideal» universal medical technology for diagnosis and treatment of patients with ambiguous diagnosis of Barrett's esophagus.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 140 (4): 83-91
Белова Г. В. - руководитель отдела эндоскопии Руденко О. С. - врач- эндоскопист
«Прогресс знаний - это постоянный пересмотр предыдущих точек зрения».
Жан Пиаже
«...В начале 90-х годов развитие эндоскопических технологий (в том числе видеоэндоскопии высокого разрешения), возросшая квалификация эндоскопистов, энтузиазм патологоанатомов и гастроэнтерологов, а также эпидемиологическая обстановка способствовали появлению «Barrett's boom » (C. Ell, 2003.Weisbaden Hospital, Weisbaden, Germany), который не утихает до настоящего времени.
Введение данного понятия было обосновано ростом в США аденокарциномы пищевода (АП) по отношению к плоскоклеточному раку.
В связи с чем пищевод Барретта (ПБ) был признан одним из наиболее тяжелых осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, об-лигатным предраком с высоким индексом малиг-низации: 20-30 % [24]. Однако с течением времени и углублением знаний по данному вопросу отношение к ПБ изменилось. Согласно современным представлениям, ПБ представляет собой состояние, при котором на фоне хронического желудочно-пи-щеводного рефлюкса многослойный плоский эпителий дистального отдела пищевода заменяется метапластическим цилиндрическим эпителием [1]. Следует отметить, что вплоть до настоящего времени термин ПБ не получил единого международного
утверждения. Большинство Европейских и Американских исследователей придерживается мнения, что гистологическим маркером ПБ является наличие метаплазии по кишечному типу с присутствием бокаловидных клеток, что существенно повышает риск развития дисплазии или рака [2, 3,4]. Британская и Японская гастроэнтерологические ассоциации считают, что для диагностики пищевода ПБ достаточно выявления в пищеводе любого типа цилиндрического эпителия. Все это определяет не только трудности оценки эпидемиологической распространенности заболевания, но и различия в подходах к лечению и наблюдению таких пациентов [4].
В настоящее время, согласно отечественным клиническим рекомендация [20]. ПБ признан факультативным предраком по отношению к АП.
Эпидемиология
Согласно данным Международного регистра по онкологическим заболеваниям, рак пищевода остается на 6-м месте в структуре мировой онкозабо-леваемости. Пятилетняя популяционная выживаемость колеблется от 5 % в Европе до 10 % в США и не имеет тенденции к улучшению, а отсутствие отчетливой симптоматики часто приводит к поздней диагностике заболевания на далеко зашедшей стадии, что делает малоэффективным проводимое лечение и приводит к высокой смертности.
Однако в Российской Федерации эпидемиологическая картина несколько иная: рак пищевода составляет 3 % среди всех злокачественных новообразований, занимает 14-е место в структуре онкозаболеваемости, в структуре смертности: 7-е место у мужчин и 13-е - у женщин. В цифровом
эквиваленте заболеваемость составляет 6,7 на 100 000 населения. Причем соотношение мужчин и женщин составляет 3:1. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в возрасте от 50 до 60 лет. В 93 % случаев встречается плоскоклеточный рак [12,10]. Общая 5-летняя выживаемость при АП выше по отношению к плоскоклеточному раку. В случае, когда опухоль не прорастает пределы под-слизистого слоя 5-летняя выживаемость составляет 63 % по данным отечественных онкологических регистров, при условии прорастания за мышечную пластинку или вовлечении лимфатических узлов меньше 15 %.
Факторами риска развития АП являются: возраст старше 50 лет, длительный анамнез симптомов ГЭРБ, курение, ожирение. 1. [8,9].
Патофизиология
ПБ, согласно монреальским соглашениям (2005), является осложнением ГЭРБ, признанной болезнью XXI века, цифры распространенности которой
впечатляют: болеют от 2,5 % до 20 % взрослого населения в различных странах. В патогенезе ГЭРБ особую роль играют: повреждающие свойства
40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
w
Рисунок 1
Рост аденокарциномы по сравнению с плоскоклеточным раком у больных раком пищевода (Статистические данные Harvard Medical School, USA, J.M. Lucanich, 2010)
1970 г.
2010 г.
рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) и недостаточность антирефлюксного барьера, в том числе защитных свойств эпителия.
В 1970 г. Бремнером было доказано что в поврежденной слизистой оболочке пищевода происходит замещение плоского неороговевающего эпителия на цилиндрический при наличии кислого рефлюкса. Под воздействием соляной кислоты желудочного сока и конъюгатов желчных кислот происходит сильное повреждение мембран и тонких межклеточных контактов. Конъюгированные липофильные желчные кислоты (дезоксихолевая и тауродезоксихолевая) повышают внутриклеточную проницаемость, проницаемость мембран апикальных клеток, способствуя диффузии водородных ионов внутрь ткани. Вышеуказанные процессы оказывают сильное и основное повреждающее действие на фоне ослабленного защитного действия слюны и слюных желез пищевода.[1,10,11] К механизмам анирефлюксного барьера относятся:
1. антирефлюксные барьеры гастроэзофагеального соединения;
2. эзофагеальное очищение (клиренс);
3. резистентность слизистой оболочки пищевода.
Антирефлюксные барьеры гастроэзофагеального соединения достаточно хорошо изучены и представляют собой сложный анатомический комплекс, состоящий из следующих структур:
1. нижний пищеводный сфинктер (НПС);
2. диафрагмально-пищеводная связка;
3. ножки диафрагмы;
4. протяженность абдоминальной части пищевода;
5. угол Гиса (острый угол впадения пищевода в желудок, в норме его размеры колеблются от 20 до 90° в зависимости от конституции человека);
6. складка Губарева, образованная слизистой розетки кардии [10,11].
Последним звеном антирефлюксной защиты пищевода являются резистентные свойства самой слизистой оболочки пищевода. Концептуально данная защитная система состоит из 3 частей:
1. преэпителиальная защита представлена продуктами секрета слюнных желез, желез подслизи-стой оболочки пищевода, включающей муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, проста-гландин Е2 и эпидермальный фактор роста;
2. эпителиальная защита включает в себя:
• структурные компоненты (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы);
• функциональные компоненты (трансмембранный белок-транспортер Na+/H+, №+-зави-симый С1/НСОз-транспортер, Ыа+-независи-мый С1-/НСОз-транспортер, внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка);
3. постэпителиальная защита обеспечивается адекватным пищеводным кровотоком и нормальным тканевым кислотно-щелочным балансом. [21.22,23]
В отношении преэпителиальной защиты были проведены интересные исследования M.R. Gray, которые подтвердили связь механизмов преэпителиальной и эпителиальной защиты. Было доказано уменьшение секреции эпидермального фактора роста EGF слюны и слизистой оболочке пищевода в группе пациентов с ПБ по сравнению с контрольной группой. Эти изменения свидетельствуют о снижении защитной функции слизистого слоя. Нормальный плоский неороговевающий эпителий обладает высокой плотностью EGF-рецепторов клеточной мембраны и требует поступления его из слюнных желез и эзофагеальных подслизистых желез. Недостаток секреции EGF нарушает функции плоского эпителия пищевода и увеличивает проницаемость слизистой оболочки пищевода для водородных ионов. Данные механизмы ускоряют апоптоз клеток эпителия пищевода, что в свою очередь способствует развитию миграции цилиндрических клеток, обладающих более надежным цитоскелетом, устойчивым к воздействию желудочного содержимого. Этим объясняется уменьшение зоны плоского эпителия и расширение области цилиндрического эпителия при развитии ПБ. (Рисунок 2 а, б).
Рисунок 2 а
Содержание EGF в секрете слюны в норме
Рисунок 2 б
Трансформация плоского эпителия в цилиндрический при снижении EGF в секрете слюны.
Неоднозначны мнения исследователей по поводу влияния Helicobacter pylori на развитие ГЭРБ и пищевода Баррета. По данным ряда авторов установлено что при использовании антисекреторных препаратов у пациентов инфицированных H. ру1оп, в отличие от H. ру1оп-негативных пациентов, воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода менее выражены и эрозии пищевода так же быстрее эпителизируются. Прослеживается более редкое развитие ПБ у больных H.pylori- позитивных. Ряд исследователей объясняют позитивную роль H.pylori снижением кислотной продукции и уменьшением агрессивности рефлюктата, что в свою очередь, уменьшает повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода. Большой интерес так же фокусируется на возможности нейтрализации соляной кислоты ионами аммония, которые образуются при расщеплении мочевины уреазой бактерий, что так же уменьшает агрессивность рефлюктата [8].
С патофизиологической точки зрения известно, что развитие атрофического гастрита и, как следствие, гипохлоргидрии приводит к гипергастрине-мии. Гастрин повышает давление НПС, что снижает количество рефлюксных забросов, а самое главное продолжительность контакта рефлюктата со слизистой оболочкой дистальной части пищевода. С другой стороны, H. Pylori индуцирует продукцию оксида азота, которая уменьшает давление НПС, хотя данное мнение остается дискутабельным.
Так же интересно мнение о влиянии H. Pylori в желудочном соке, путем увеличения концентрации
и иммунореативности EGF и TGF-^грансформиру-ющий фактор роста). TGF оказывает протективное действие на слизистую оболочку желудка. Увеличенная концентрация EGFи TGFв желудочном соке попадая при рефлюксе в пищевод может способствовать уменьшению повреждений в слизистой оболочке в зоне пищевода Баррета и уменьшить возможность ее злокачественной трансформации.
Вероятно, по этой причине многие исследователи установили взаимосвязь между Нр-ассоцииро-ванной язвенной болезнью и ГЭРБ. Установлено что успешная эрадикация Нр способствовала уменьшению встречаемости язвенной болезни и увеличению риска развития ПБ и АП.
Следует упомянуть, что в 2005 году Маастрихтским консенсусом принято решение проводить эрадикационную терапию перед длительным приемом ингибиторов протонной помпы (ИПП), как меры профилактики хронического хеликобактер-ного гастрита, который увеличивается в условиях подавления желудочной секреции, что способствует развитию атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии слизистой оболочки желудка (каскад Correa), следовательно повышает риск малигни-зации желудочного эпителия. В данном случае эрадикация рассматривается как профилатика хронического гастрита и рака желудка, но не как средство лечения ГЭРБ и ПБ.
Таким образом, вопрос взаимосвязи и лечения болезней XX (хеликобактерный гастрит) и XXI века (ГЭРБ) остается спорным.
Патоморфология
В 1976 г А. Раи11 описал три основных гистологических типа цилиндроклеточного эпителия в пищеводе: фундальный (желудочный), кардиальный (переходный), специализированный (кишечная метаплазия). Кардиальная слизистая оболочка (переходный тип) полностью состоит из слизистых клеток и никогда не содержит париетальных или бокаловидных клеток. По мнению Р. ^ап^аБоша и соавторов кардиальная слизистая оболочка резистентна к рефлюксу.
Кислотопродуцирующая кардиальная слизистая оболочка состоит из слизистых клеток
и париетальных (кислотопродуцирующих) клеток. Фундаментальное значение имеют различия кар-диальной и кислотопродуцирующей кардиальной слизистой оболочки. Наличие париетальных клеток в кислотопродуцирующей кардиальной слизистой оболочке пищевода проявляется обусловлено экспрессией гена Sonic Hedgehog, который препятствует генетическим изменениям, ведущим к КМ и риску малигнизации. КМ возникает только в кар-диальной слизистой оболочке. В свою очередь кислотопродуцирующая кардиальная слизистая оболочка обладает высоким риском неопластических
Эпителий
Стволовые клетки:
1. базальные клетки слизистой оболочки
2. клетки протоков эзофагеальных желез
Кислота:
Холевая
Дегидрохолевая
Рисунок 3
Пути неопластической трансформации
Ка рдиальный кислотопродуцирующий эпителий (фундальный, желудочный, тип II) Состав: париетальные клетки с геном Sonic Hedgeheg
трансформаций, и меньшей расположенностью к развитию КМ [7].
Кишечная метаплазия характеризуется появлением бокаловидных клеток в поверхностном эпителии или в ямках и железах. Данные клетки заполнены кислым муцином. Развитие кишечной метаплазии происходит в раннее существовавшей слизистой оболочке кардиального типа. Кишечная метаплазия пищевода никогда не содержит париетальные клетки. Различают тонкокишечную метаплазию и толстокишечную метаплазию. Тонкокишечная (полная кишечная) метаплазия обладает всем спектром клеток, свойственных тонкой кишке, а толстокишечная - неполным спектром
клеток. В настоящее время выделение типов КМ происходит на основании гистохимической верификации муцинов в цилиндрических клетках: полная КМ- цилиндрические клетки муцинов не содержат, выявляется щеточная каемка, а при неполной КМ - цилиндрические клетки содержат кислые сиаломуцины и сульфомуцины.
Риск неопластической трансформации наиболее высок при КМ с преобладаем сульфатированных муцинов в цилиндрических клетках.[7,8]
То есть при наличии цилиндроклеточной метаплазии в пищеводе, согласно данным мировой литературы, возможно 2 пути неопластической трансформации. (рис 3).
Патогенез и генетические маркеры
Выявлению пациентов с пищеводом Баррета, с повышенным риском неопластической трансформации способствует определение биомаркеров в биопсийном материале. Мишенями для повреждения являются: гены-супрессоры опухолей (р53, p16INK4a), гены, отвечающие за репарацию ДНК, гены клеточной адгезии (Е-кадгерин и бета-катенин) и гены апоптоза; происходит активация протоонкогенов (MYC, циклина D 1), рецепторов факторов роста (HER 2/neu, EGFR, MET) [9, 25].
Блокировка генов-супрессоров способствует выживанию клеток с поврежденной ДПК. Нарушение контроля митотического процесса является причиной накопления генетических аномалий.
Для оценки нарушения клеточного цикла и содержания ДНК используется цитофлуориметрия. В метаплазированном эпителии пищевода Баррета большинство клеток находятся в фазе G1. В дис-плазированном эпителии в S-фазе и увеличена
пропорция клеток с анеуплоидией. Опухолевая прогрессия в пищеводе Баррета характеризуется потерей контроля над клеточной пролиферацией, это проявляется ранней мобилизацией клеток от G0- к G1-фазе, полной потерей контроля за переходом фазы G1в фазу S и повышенным накоплением клеток в фазе G2, что приводит к анеуплоидии, характерной при дисплазии высокой степени (ДВС) и АП [8,10].
При дифференцировке эпителия от кишечной метаплазии к дисплазии и раку отмечается экспрессия Ю 67 и PCNA - ядерного антигена про-лиферирующих клеток, гиперэкспрессия циклина D 1 (ген CCND 1), накопление мутантного р53, снижение экспрессии молекул Е-кадхерина (ген CDH1) и бета-катенина (Рис. 4 а, б). В свою очередь, апоптоз снижается в участках с КМ и практически не определяется при ДВС или АП. Триггером апоптоза клетки пищевода является связывание
Рисунок 4.а
Расположение молекул на мембране пищевода в норме
Рисунок 4.б
Расположение молекул на мембране пищевода при развитии дисплазии ПБ
Е-кадхерины
Бета-катенины
Актин клеточного цитоскелета
Е-кадхерины
Бета-катенины
Актин клеточного цитоскелета
Клеточная мембрана
Рисунок 5
Неопластическая прогрессия при ПБ
Аденокарцинома
Дисплазия высокой степени
Дисплазия низкой степени
Метаплазия
> р53, р16, циклин 01
> снижение активности фермента глутатион-Б-трансферазы
> СОХ-2, РС№, снижается экспрессия Е-кадхерина, Р-катенина
> фермент сукроизомальтаза увеличивается
> экспрессия теломеразы
> К1-67
> белоквиллин
> цитокины 7, 20
> снижение секреции ЕСР из желез
АПОПТОЗ
Fas-рецептора с Fas-лигандом NK-клеток [8, 9]. Это один из типов активации апоптоза (иммунологический: необходима презентация чужеродных антигенов), в других случаях апоптоз индуцируется внутриклеточно: при тяжелых нарушениях в репарации ДНК, нарушении контроля клеточного
цикла, механики клеточного деления (поли-, ане-уплоидии).
Генетическая нестабильность способствует нарушению регуляции клеточного цикла и прогрессии неопластической трансформации клеток пищевода у пациентов с ПБ (Рис 5).
Диагностика
Диагноз пищевод Баррета - это морфологический диагноз. Для определения специализированной кишечной метаплазии необходимо морфологическое исследование биопсийного материала. В первые годы изучения ПБ применялась методика 4-х квадрантной биопсии при фиброэндоскопии. Методика обладала высоким уровнем диагностической значимости, особенно при наличии длинных сегментов. Дальнейшее введение в широкую эндоскопическую практику методов витальной хромоэндоскопии позволило применять прицельную биопсию, что значительно «облегчило жизнь» эндоскопистов и морфологов: позволило меньше травмировать слизистую пищевода и исследовать меньшее количество биопсийного материала без потери качества диагностики.
Рост технического прогресса в медицине - применение увеличительного (ZOOM-) и узкоспектрального (NBI-, FICE-, i-scan) режимов расширило возможности эндоскопической диагностики. Внедрение конфокальной лазерной эндомикроскопии позволило исследовать ткани на клеточном уровне in vivo и ввести термин виртуальной биопсии.[11].
Тем не менее согласно руководству Британского гастроэнтерологического общества по диагностике и ведению пациентов с пищеводом Барретта (2013, 2014) ХРОМОЭГДС, NBI- и ZOOM-эндоскопия не превосходят стандартный осмотр в белом свете HD (Рекомендация уровень А) при первичном осмотре. Эти методы относятся к методам уточняющей диагностики. Тоже касается и прицельной биопсии. При первичном осмотре, особенно в случае
выявления длинного сегмента (>3см) ПБ осмотр в белом свете (в случае применения видеэндоско-пов с высоким уровне разрешения) и 4-х-квадрант-ная биопсия считаются наиболее информативными (уровень рекомендаций В).
Метод эндосонографии для диагностики ПБ, позволяющий выявить утолщение второго гипо-эхогенного слоя (мышечная пластинка слизистой оболочки) не нашел широкого применения. Однако метод является крайне важным при стадировании АП с целью определения дальнейшей тактики ведения пациента. [3,4]
Наиболее распространенный метод функциональной диагностики - 24х-часовое монитори-рование рН. Данный метод позволяет определить характер рефлюктата, количество рефлюксов за сутки, продолжительность самого длительного заброса рефлюктата, что позволяет персонифицировать проводимое консервативное лечение
В дополнение к диагностике так же используется метод манометрии, позволяющий определить положение НПС, тип и степень нарушения моторики пищевода, что крайне важно при хирургическом восстановлении антирефлюксного барьера - функции НПС.
Лечение
Методы лечения ПБ известны - это консервативная терапия, эндоскопическое внутрипросветное и хирургическое лечение.
Выбор метода лечения основывается на:
• Данных эндоскопического исследования (длина сегмента, наличие ГПОД, наличие эрозив-но-язвенных изменений)
• Данных морфологического исследования биопсийного материала;
• Данных эндоУЗИ+ пункционная биопсия, КТ, ПЭТ при подозрении на развитие АП (стадиро-вание процесса);
• Стратификации рисков лечения []
Оценка эффективности лечения в настоящее время проводится по:
1. частоте эррадикации КМ;
2. регрессии АП;
3. степени риска рецидива диспластических и неопластических изменений слизистой в области сегмента ПБ;
4. приросту экономических затрат на единицу эффективности.
Согласно руководству Британского гастроэнтерологического общества по диагностике и ведению пациентов с пищеводом Баррета (2013, 2014) наблюдение не рекомендуется у пациентов с наличием КМ в области кардии, а также у пациентов с ПБ <3 см, без КМ и дисплазии т.к.риски эндоскопии превышают выгоду (уровень рекомендации С).
> Пациенты с пищеводом Баррета < 3 см с КМ без дисплазии наблюдаются каждые 3-5 лет (Уровень рекомендации С).
> Пациенты с сегментами > 3 см должны наблюдаться каждые 2-3 года (рекомендация категории С).
Что касается пациентов с КМ в сочетании с дис-плазией, то:
• Диагноз неопределенной или низкой степени дисплазии должен быть подтвержден двумя независимыми морфологами и повторный осмотр проведен через 6мес.
• Пациенты с высокой степенью дисплазии рассматриваются как пациенты с диагнозом рак, пока не подтвержден обратный диагноз.
• При выявлении дисплазии высокой степени или аденокарциномы пищевода должен быть проведен обязательный консилиум, включающий специалистов: интервенционного эндоскописта, хирурга-онколога, радиолога и патологоанатома (минимальный стандарт) (Рекомендации уровень С).
• Консервативная терапия показана всем группам пациентов и направлена на супрессию соляной кислоты, предотвращение перерождения кишечной метаплазии в раннюю дисплазию. Следует упомянуть, что Генвальское соглашение «step up» в лечении ГЭРБ не подходит для пациентов с ПБ.
В медикаментозном лечении сразу же используют ингибиторы протоновой помпы (ИПП) и/или ингибиторы дехоксихолевой кислоты (в случаях жечного рефлюкса) и Н2-блокаторы гистамино-вых рецепторов при наличии симптомов «ночного прорыва». Группы антацидов, антисекреторные препараты, прокинетики используют в качестве дополнительной симптоматической терапии.
Увлечение ингибиторами СОХ2 не нашло широкого применения, т.к. не привело к желаемым результатам, что нашло отражение в работах Г.В. Беловой и С.С. Пирогова [2,16]
Консервативная терапия способствует заживлению эрозий, язв пищевода, предупреждению развитие стриктур. Она проводится как самостоятельно, так и в качестве предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов в случае эндоскопического внутрипросветного и / или хирургического лечения пациентов.
Персонифицированный подход ведения пациентов - современная тенденция медицинской науки и практики.
Хотя новизна этого понятия крайне спорна, особенной в отношении Российской медицинской науки. Еще А. Л. Мясников писал: «Мы не менее убеждены в том, что разные люди болеют одними и теми же болезнями по-разному, что лекарства в разных условиях и в разных организмах действуют различно. Поэтому стандартизация лечения, в известных границах необходимая и целесообразная, должна дополняться и исправляться индивидуальным лечением» [15].
Не секрет, что в современном обществе отмечается рост числа пожилых пациентов, в организме
которых за годы жизни произошли изменения всех систем жизнеобеспечения, что получило название коморбидности. Корригирующая терапия существующей одновременно с ПБ патологии пациента может способствовать и улучшению состояния слизистой желудочно-кишечного тракта вообще и пищевода в частности [5].
Давно известно, что операции, стрессы, наличие метаболического синдрома ведут к повышению свободнорадикального оксисления,особенно при условии снижения антиоксидантной активности.
Было доказано, что у пациентов с ПБ отмечается повышение коэффициента оксидантной/ан-тиоксдантной активности как свидетельство более высокого риска неопластической прогрессии. Антиоксидантная терапия нашла обоснованное применение в предоперационной подготовке пациентов в ОНЦ им. Блохина, а также в лечении пациентов с ПБ в МЦ ЦБ РФ. При этом подбор антиоксидантов проводился индивидуально, в том числе иммунологическими методами по активации рецептора CD 95, ответственного за апоптоз. Результаты опубликованы [2]
Методы внутрипросветного эндоскопического лечения описаны в целом ряде руководств, эндоскопических атласов отечественных и зарубежных авторов. В настоящее время к ним относятся:
1. Аргонплазменная коагуляция (АПК);
2. Гибридная АПК(в сочетании с гидропрепаровкой тканей);
3. Радиочастотная аблация с применением HALLO-system;
4. Фотодинамическая терапия (ФДТ);
5. Мукозэктомия и мукозэктомия с подслизистой диссекцией.
Показаниями к выбору метода эндоскопического внутрипросветного лечения являются: данные морфологического исследования, диффузный или очаговый характер поражения, длина сегмента, переносимость, наличие фотосенсибилизации после ФДТ.
АПК в различной модификации показана при длительно существующей (>1года) дисплазии неопределенной или низкой степени.
ФДТ - при дисплазии высокой степени длительностью >1месяца и АП in situ (мультифокальное поражение) при невозможности провести хирургическое лечение из-за сопутствующей, чаще всего кардиальной, патологии.
Мукозэктомия показана при дисплазии тяжелой степени длительностью >1месяца, очаговом поражении или АП in situ с1<2см и глубине инвазии не
Литература
1. Белоус Т. А. Пищевод Баррета: морфологические основы развития // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - № 5, 2002. - С. 63-66.
2. Белова Г. В. Методологические аспекты диагностики, мониторинга и лечения пациентов с пищеводом Баррета.: Дис. ..докт.мед.наук // ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологии» М,-2009. 240 с.
превышающей верхнюю треть глубины подслизи-стого слоя (m1-3 и sml). [9]
Наиболее перспективным методом в настоящий момент по данным NICE (National Institute for Health and Clinical Excellens) метод радиочастотной аблации с применением HALLO-system. По данным Европейских авторов метод обладает большей радикальностью по сравнению с АПК. В 2016 году прошла регистрация HALLO-system на территории Российской Федерации и метод был разрешен к применению.
Касаясь эндоскопического внутрипросветного лечения, следует помнить, что после лечения вероятность злокачественной трансформации сохраняется. Восстановление плоского эпителия может происходить поверх цилиндрического эпителия, который может впоследствии малигнизироваться.
Среди хирургических методов лечения используют антирефлюксные операции в различных модификациях в сочетании с консервативной терапией и эндоскопическими внутрипросветным лечением.
Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии:
• сохраняющиеся диспластические изменения слизистой;
• часто рецидивирующие эрозивно-язвенные изменения;
• при внепищеводных проявлениях ГЭРБ (астма, кашель, боль в груди);
• при эффективной медикаментозной терапии в связи с пожеланиями пациента [18].
В случаях выявлении АП (не ранняя форма) показана операция типа Льюиса.
Наиболее частые причины неудач проводимого лечения:
• нарушение принципов эндоскопической диагностики;
• нарушение принципов проведения консервативной терапии;
• неадекватно проведенное эндоскопическое вну-трипросветное и эндохирургическое лечение;
• недооценка рисков развития неопластической прогрессии, а также осложнения заболевания и проводимого лечения;
• алиментарные факторы.
В заключение следует отметить, что вплоть до настоящего времени усилия многих людей направлены на разработку «идеальной» универсальной медицинской технологии диагностики и лечения пациентов с неоднозначным диагнозом пищевод Баррета.
3. Годжелло Э. А., Галлингер Ю. А. Пищевод Баррета, аде-нокарцинома пищевода и задачи современной гастроэнтерологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - № 6, 2001. - С 71-75.
4. Годжелло Э. А. Пищевод Баррета: эндоскопическая диагностика, стратегия наблюдения и лечения // Российский жкрнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - № 5, 2000.-С. 67-71.
5. Ефремов Л. И., Комиссаренко И. А. Метаболический континум и полиморбидность в гериатрии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-» 6, 2014.-С 4-7.
6. Емельянов С. И., Рождественская Т. Ю., Мешков М. В. Аргон-плазменная коагуляция в лечении больных с пищеводом Баррета // Эндоскопическая хирургия. -№ 1, 2013. - С. 65-69.
7. Зайратьянц О. В., Маев И. В., Смольянникова В.А и соавторы. Патологическая анатомия пищевода Баррета // Архив патологии. - № 3, 2011. - С. 21-26.
8. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Трухманов А. С. Пищевод Баррета //М: Издательство «Шико».-2011.-608с. - 624 с.
9. Кардашева С. С., Коган Е.А, Ивашкин В.Ти соавторы. Развитие дисплазии и рака при эзофагите и пищеводе Баррета: клинико-морфологические параллели // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - № 3, 2006.-С 4-11.
10. Кардашева С. С., Трухманов А. С. Клиническая картина, факторы риска и иммуногистохимические маркеры при пищеводе Баррета // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии .-№ 3, 2008. - С 17-24.
11. Кирова М. В. Оптимизация методов диагностики и лечения пищевода Баррета: Дис. ..канд.мед.наук / ГБОУВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сечено-ва-М,2014,143с.
12. Кашин С. В., Иваников И. О. Пищевод Баррета: принципы эндоскопической диагностики и медикаментозной терапии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - № 6, 2006.-С 73-77.
13. Лазебник Л. В., Машарова А. А., Бордин Д. С. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеалъной рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ): первые итоги». Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2009; 6:4-12
14. Мешков М. В., Алишихов Ш. А., Богданов Т. А. и соавторы. Пищевод Баррета: диагностические аспекты // Эндоскопическая хирургия. - № 6, 2012. - стр 32-34.
15. Мясников А. Л. Русские терапевтические школы. -М., 1951
16. Пирогов С. С., Карселадзе А. И. Молекулярно-ге-нетические исследования в диагностике и оценке неопластической прогрессии пищевода Баррета // Сибирский онкологический журнал. - № 1, 2008. -стр 85-94.
17. Руководство Общества американских гастроэнтерологов и эндоскопических хирургов по хирургическому лечению ГЭРБ, 2010.
18. Старостин Б. Д. Пищевод Баррета: выявление, мониторинг, лечение // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктолгии. - № 3, 2003.С 84-90.
19. «Пищевод Баррета» Клинические рекомендации, 2014, Москва,
20. Fock K. M., Poh С. П. Gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol 2010; 45 (8): 808-15.
21. Maev I. V., Andreev D. N., Dichev, D. T. Gastroesophageal reflux disease: from pathogenesis to therapeutic aspects // Consilium medicum. 2013. Volume 15. No. 8. P. 30-34.]
22. Richter J. E., Friedenberg F. K. Gastroesophageal reflux disease. In: Feldman M., Friedman I. S., Brandt I., eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010; chap 43.
23. Wu G. D., et al., 1993, Haggitt R. C., 1994, Cameron A. J. et al., 1995, 2000, 2003
24. van Dekken H1, Hop WC, Tilanus HW, Haringsma J, van der Valk H, Wink JC, Vissers KJ. Am J Clin Pathol. 2008 Nov;130(5):745 -53. Immunohistochemical evaluation of a panel of tumor cell markers during malignant progression in Barrett esophagus.
