CC BY
429
Лекция
И.И. Балаболкин
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Пищевая аллергия у детей первого года жизни
В СТАТЬЕ ПРЕДСТАВЛЕНЫ ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ. ОСВЕЩЕНО СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ АЛЛЕРГИИ К БЕЛКАМ КОРОВЬЕГО МОЛОКА У ЭТОЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ ДЕТЕЙ. ИЗЛОЖЕНЫ СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИЕТОТЕРАПИИ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С АЛЛЕРГИЕЙ К БЕЛКАМ КОРОВЬЕГО МОЛОКА.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ, ДЕТИ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, АЛЛЕРГИЯ К БЕЛКАМ КОРОВЬЕГО МОЛОКА, ДИЕТОТЕРАПИЯ.
Контактная информация:
Балаболкин Иван Иванович, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий аллергологическим отделением № 1 Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991 Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (495) 134-14-77 Статья поступила 14.08.2006 г., принята к печати 18.11.2006 г.
Пищевая аллергия представляет собой реакцию повышенной чувствительности к пищевым продуктам, имеющую в своей основе иммунный механизм. Причиной её развития является сенсибилизация организма к пищевым аллергенам, являющимися в большинстве своём белками пищи естественного происхождения. У детей первого года жизни пищевая аллергия является стартовой сенсибилизацией, на фоне которой происходит формирование аллергических болезней и, прежде всего, атопического дерматита и гастроинтестинальной аллергии. Наиболее частой причиной развития пищевой аллергии у детей первого года жизни являются белки коровьего молока. Коровье молоко содержит 30-35 г белка в 1 л. Основными белковыми фракциями его являются казеин и сывороточные протеины. 80% содержащегося в коровьем молоке белка приходится на казеины (а-, р-, к-, и 7-казеины). Протеины сыворотки коровьего молока составляют 20% общего количества белка и представлены р-лактоглобулинами, а-лактальбуминами, протеозо-пептонами и белками крови, из которых в сыворотке присутствуют сывороточный альбумин и иммуноглобулины. Основными белками сыворотки молока являются р-лактоглобулин и а-лактальбумин. Из белков коровьего молока наибольшей аллергенной активностью обладают р-лактоглобулины и казеин. Белки коровьего молока присутствуют в грудном молоке и могут индуцировать развитие аллергических реакций у детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании.
Значительной аллергенной активностью обладают белки куриных яиц. Желток яйца содержит липопротеины (липовителин и липовиелелин), водорастворимый протеин (ливетин) и фосфопротеины. Белок яйца почти целиком состоит из протеинов. Овопротеин является главным протеином в белке яйца. Он составляет 54% всей массы протеинов белка и яйца в целом. В свою очередь овомукоид и кональбумин составляют 12 и 11% соответственно. Остальные 23% массы белка яйца приходятся на другие протеины ^2-глобулин, G3-глобулин, овомуцин, лизо-цим, овоингибитор, фицинглобулин, авидик). Наибольшей аллергенной активностью обладают овальбумин, овомукоид и кональбумин.
Соевые бобы содержат от 32 до 40% белка, в состав его входят две основные фракции: глобулины и сыворотка. Глобулины составляют 65-85% всего содержащегося в соевых бобах белка. Основными глобулинами являются глицинин (1^ фракция), р-конглицинин ^ фракция) и 2S фракция, которые обладают аллергенной активностью. Аллергические реакции к изоляту белка сои отмечаются у 15-20% детей, вскармливаемых соевыми смесями как заменителями молочных смесей у детей первого года жизни.
Аллергены зёрен злаковых также обладают выраженной аллергенной активностью. Ею обладают и белки пшеницы: альбумин, глобулин, а также глиадин и глю-тенин, составляющие глютеновый комплекс. У детей первого года жизни образование специфических ^Е-антител к протеинам злаковых может быть причиной развития кожной респираторной и гастроинтестинальной аллергии.
Развитие пищевой аллергии у детей первого года жизни может быть также обусловлено сенсибилизацией к аллергенам мяса животных и птицы, круп, овощей, фруктов, ягод и рыбы.
Сенсибилизация к пищевым антигенам может развиться при проникновении их в организм оральным путём, а также через воздействие пищевых аллергенов на дыхательный тракт и кожу.
I.I. Balabolkin
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Food allergy in infants
THE ARTICLE DEALS WITH THE ETIOLOGY, GROWTH MECHANISMS, CLINICAL IMPLICATIONS, DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF THE INFANT FOOD ALLERGY. THE AUTHOR HIGHLIGHTS THE STATUS OF THE ALLERGY TO THE PROTEINS OF COW MILK WITHIN THIS AGE GROUP OF CHILDREN. ALONGSIDE THE ARTICLE DESCRIBES THE MODERN APPROACHES TO THE DIET THERAPY OF THE INFANTS WITH THE ALLERGY TO THE PROTEINS OF COW MILK.
KEY WORDS: INFANT, FOOD ALLERGY, ALLERGY TO THE PROTEINS OF COW MILK, DIET THERAPY.
77
Лекция
Оральный путь является основным путём проникновения пищевых аллергенов во внутренние среды организма. Развитие пищевой аллергии у детей первого года жизни является следствием сенсибилизации организма ребёнка к пищевым аллергенам и воздействия генетических факторов, предрасполагающих к её возникновению [1]. Возникновению пищевой аллергии в этом возрасте способствует повышенная проницаемость кишечного тракта, связываемая с недостаточностью барьерной функции желудочно-кишечного тракта из-за его морфофункциональной и иммунной незрелости. У детей раннего возраста с семейным предрасположением к атопической аллергии нередко выявляется снижение продукции иммуноглобулина (^) А и в том числе его секреторной фракции (э^Д), что способствует проникновению пищевых антигенов в кровеносное русло.
В большинстве случаев пищевая аллергия у детей раннего возраста является ^Е-опосредуемой. Её развитие связано с преобладанием ТИ2-клеточного иммунного ответа [2]. Указанный тип иммунопатологических реакций лежит в основе патогенеза атопического дерматита, крапивницы, отёков Квинке, аллергического ринита и гастроинтестинальной аллергии у детей первого года жизни. Не исключается участие цитотоксических реакций, связанных с образованием антител классов ^М и ДО к тканевым антигенам, в развитии у детей раннего возраста лейкопений и тромбоцитопений, обусловленных пищевой аллергией. Получены доказательства участия иммунокомплексных реакций в развитии пищевой аллергии и в частности атопического дерматита, ассоциированного с пищевой сенсибилизацией [4].
В развитии атопического дерматита, вызванного пищевой сенсибилизацией, существенное значение принадлежит клеточно-опосредованным иммунопатологическим реакциям [5]. При этом типе аллергических реакций сенсибилизированные Т лимфоциты взаимодействуют со специфическим антигеном в присутствии макрофагов, в результате чего происходит высвобождение провоспалительных цитокинов, воздействие которых и приводит к развитию аллергического воспаления в коже.
Пищевая аллергия чаще возникает у детей из семей с наследственным предрасположением к аллергическим реакциям и заболеваниям самой пищевой аллергией, болезням пищеварительного тракта. У детей с пищевой аллергией развитие которой в раннем возрасте в большинстве случаев связано с атопией, выявляется гиперпродукция ДО, активация синтеза медиаторов аллергического воспаления и противовоспалительных цитокинов. Хромосома 1^13 — генетическая область, связанная с формированием атопии и, в частности, с синтезом р-цепи высокоафинного рецептора для ДО. Область 5q23-31 содержит гены, осуществляющие контроль синтеза ^ 3, ^ 4, ^ 5, ^ 9, ^ 12, ^ 13, глюкор-тикостероидного рецептора и р2-адренорецептора. В хромосоме 12 локализуются гены ^N-7 и стволового клеточного фактора. В хромосоме 14 выявлен ген, контролирующий синтез рецептора для ^-4 [6]. Значение генетических факторов в развитии пищевой аллергии в раннем детском возрасте подтверждает и обнаружение взаимосвязи между атопией и возникновением пищевой аллергии.
У детей первого года жизни при избыточной кишечной пищевой антигенной экспозиции, при наличии атопии и недостаточности секреторного 1ёД, незрелости кишечника создаются условия для прорыва иммунной толерантности и развития пищевой аллергии.
Пищевая аллергия у детей первого года жизни полиморфна по своим клиническим проявлениям.
У новорождённых и детей первого года жизни начало развития пищевой аллергии может иметь место уже внутриутробно с возникновением сенсибилизации к отдельным пищевым продуктам (коровьему молоку, яйцу, арахису), в родильном доме при случайном назначении смеси на основе коровьего молока. В период грудного вскармливания пище-
вые аллергены проникают в желудочно-кишечный тракт матери, в последующем — в кровеносное русло и с молоком матери — в организм ребёнка, вызывая пищевую сенсибилизацию и клинические проявления аллергии (крапивницу, аллергические отёки, гастроинтестинальные нарушения), которые могут исчезать при элиминации их из питания матери. При переводе ребёнка на искусственное вскармливание у некоторых детей могут развиться системные аллергические реакции, проявляющиеся генерализованной крапивницей, аллергическими отёками, бронхообструктивными нарушениями.
В случаях причинной значимости молочных продуктов в возникновении указанных расстройств элиминация этих продуктов ведёт к обратному развитию симптомов. При повторном введении в питание малых количеств коровьего молока или питательных смесей на его основе могут вновь возникнуть проявления аллергии. Нередким проявлением аллергии к белкам коровьего молока у детей первого года жизни является кишечная колика.
Аллергия к белкам коровьего молока у детей первого года жизни может проявляться синдромом мальабсорбции, приводящим к снижению аппетита, стеаторее, гипотрофии, увеличению живота, задержке развития.
К хроническим гастроинтестинальным нарушениям, связанным с аллергией к белкам коровьего молока, у детей первого года жизни могут быть также отнесены случаи паралитического илеуса, гастроинтестинальной потери белка. С развитием гипоальбуминемии, макроцитарной анемии, аллергического эозинофильного энтерита, энтероколита, проктита, колита с ректальным кровотечением, рецидивирующей рвотой со смешанной картиной гастроэзофагального реф-люкса и/или гипертрофического пилоростеноза. Вызванный пищевой аллергией анафилактический шок сравнительно редко регистрируется у детей первого года жизни. Не исключается его значение в развитии синдрома внезапной смерти у младенцев. Сравнительно редко пищевая аллергия является причиной возникновения крапивницы и отёка Квинке у детей первого года жизни. Атопический дерматит обычно начинается в первые месяцы жизни детей. Респираторная аллергия у детей первого года жизни чаще всего проявляется бронхиальной астмой и аллергическим ринитом. Возможна связь рецидивирующего отита у детей раннего возраста с пищевой аллергией.
Диагностика пищевой аллергии у детей первого года жизни основывается на учёте данных аллергологического анамнеза. Использования методов аллергодиагностики in vitro использование RAST, ELISE, MAST-CLA, RAST-CAP даёт возможность выявить специфические IgE-антитела к пищевым аллергенам и способствует более ранней постановке диагноза пищевой аллергии. Определение уровней IgG-антител в сыворотке крови не имеет предсказательного значения для диетических рекомендаций.
Лечение пищевой аллергии у детей первого года жизни основывается на элиминации причинно-значимых пищевых аллергенов, проведении фармакотерапии, направленной на устранение остроты проявлений пищевой аллергии и предупреждении её повторных проявлений. Диетотерапия у детей первого года жизни поводится элиминацией продуктов, вызвавших развитие болезни и её обострений. Назначение элиминационной диеты при узком круге причиннозначимых продуктов достаточно эффективно.
У детей первого года жизни возникновение пищевой аллергии чаще всего связано с сенсибилизацией к белкам коровьего молока. В случаях развития пищевой аллергии у детей, находящихся на грудном вскармливании, кормящим матерям назначают диету с полным исключением молочных продуктов в случаях развития у ребёнка высокой степени сенсибилизации к белкам коровьего молока. Возникновение аллергии к белкам коровьего молока у детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, является показанием для замены в их питании мо-
Лекция
лочных смесей на специализированные безмолочные продукты. Детям с небольшой степенью чувствительности к белкам коровьего молока назначают смеси на основе частично гидролизованного молочного белка. При средней степени чувствительности к белкам коровьего молока, при возникновении её с рождения используются смеси на основе молочного белка с высокой степенью гидролиза. В случаях возникновения аллергии к белкам коровьего молока у ребёнка не ранее 5-6 мес могут быть назначены смеси на основе соевого белка. При выявлении у детей первого года жизни высокой степени чувствительности к белкам коровьего молока целесообразно назначение питательных смесей на основе молочного белка с высокой степенью гидролиза [7].
В период обострения пищевой аллергии (гастроинтестинальные проявлении аллергии, обострение атопического дерматита) применяют не обладающие аллергенной активностью смеси на основе гидролизованного молочного белка.
К строго лечебным смесям, произведённым в результате глубокого гидролиза белка, относят такие питательные смеси, как <^и^Поп Пепти ТСЦ», «Нутрамиген», «Прегестимил», «Алфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Фрисопеп».
Источником белка в смеси «№^Иоп Пепти ТСЦ» является гидролизат сывороточного белка, который состоит из свободных аминокислот (15-20%) и пептидных фракций (80-85%) со средней длиной цепи 4-5 аминокислот. Максимально низкое содержание р-лактоглобулина — наиболее аллергенного белка коровьего молока в 4 000 000 раз ниже, чем в коровьем молоке. Достаточное содержание триптофана и цистина для обеспечения высокой питательной и биологической ценности продукта.
По своему пептидному профилю, такие смеси, как «Дамил-пепти», «Нутрилак ГА», «Хипп Г.А. 1», «Хипп Г.А. 2», «Хумана ГА 1», «Хумана ГА 2», относят к диетическим продуктам с достаточно высокой степенью гидролиза.
Детям первого года жизни с обострением атопического дерматита, связанным с сенсибилизацией к белкам коровьего молока, сои, глютену, не имеющих гастроинтестинальных нарушений, могут быть назначены также содержащие лактозу и растительные жиры гидролизаты, как «Фрисопеп». При выявлении сопутствующей лактазной недостаточности используются безлактозные гидролизаты. В случае наличия у ребёнка сочетанных нарушений усвоения жира (стеаторея) и лактозы, целесообразно применение безлактозных гидролизатов, содержащих растительные жиры, — <^и^Поп Пепти ТСЦ», «Прегестимил», «Алфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ».
Например, жировой компонент смеси «№^Иоп Пепти ТСЦ» состоит на 50% из триглицеридов со средней длиной углеродной цепи (ТСЦ), что не требует эмульгации и гидролиза панкреатической липазой. Всасывание происходит непосредственно в систему воротной вены, а углеводным компонентом данной смеси является 100%-ный глюкозный сироп, состоящий из глюкозы и мальтозы. Сироп легко расщепляется и всасывается в тонком кишечнике, обладает низкой осмоляр-ностью, обеспечивая минимальную нагрузку на незрелые почки ребёнка. В смеси полностью отсутствует лактоза. Соевые смеси (<^иМ1оп Соя», «Нан соя», «Нутрилак Соя», «Фрисо-соя», «Хумана-СЛ», «Энфамил-соя») могут применять-
ся при аллергии к белкам коровьего молока, лактазной недостаточности, целиакии. Соевые смеси содержат нативный белок, который у ряда детей может вызвать развитие сенсибилизации организма. Не рекомендуется назначать соевые смеси детям до 5-6-го мес жизни, в период обострения аллергического процесса, при наличии выраженных проявлений гастроинтестинальной аллергии.
Введение молочных продуктов в питание детей с аллергией к белкам коровьего молока может проводиться в периоде клинической ремиссии аллергического процесса за счёт применения смесей на основе гидролизатов белка лечебно-профилактического назначения и кисломолочных продуктов.
Детям из группы риска по развитию пищевой аллергии при недостатке или отсутствии грудного молока у матери необходимо назначать смеси профилактического характера на основе частично гидролизованного белка молочной сыворотки (например, «Nutrilon Гипоаллергенный 1» и «Nutrilon Гипоаллергенный 2»). Для вскармливания детей с лёгкими проявлениями атопического дерматита, вызванными сенсибилизацией белками коровьего молока, могут быть использованы кисломолочные смеси («Агуша-1» и «Агуша-2» кисломолочные, «НАН кисломолочный»). У детей старше 8 мес могут быть применены неадаптированные кисломолочные продукты («Биокефир», «Биолакт», «Наринэ»).
В создании адаптированной смеси на основе козьего молока «Нэнни» фактически отсутствуют главные антигенные детерминанты коровьего молока — 1э-1казеин и р-лактоглоту-лин. Смесь рекомендуется для применения у детей первого года жизни, страдающих атопическим дерматитом [8]. Введение прикорма детям с аллергией к белкам коровьего молока должно осуществляться не ранее 4-4,5-го мес жизни. При наличии аллергии к белкам зёрен злаковых культур исключают из питания продукты, содержащие глютен и глиадин (пшеница, рожь, овес, ячмень), при этом в период обострения аллергического процесса осуществляется также элиминация молока и молочных продуктов, поскольку у таких больных нередко одновременно выявляются сенсибилизация к белкам коровьего молока. В качестве злакового прикорма таким детям рекомендовано назначение безмолочных каш. Чаще всего это рисовая, гречневая, кукурузная каши. Предпочтение следует отдавать безмолочным кашам для детского питания промышленного производства. Это связано с тем, что они вырабатываются из экологически чистых круп, обогащены минеральными солями, витаминами, не требуют варки. Хорошо зарекомендовали себя безмолочные каши «Малышка» (гречневая, рисовая, кукурузная).
В период обострения аллергических болезней, связанных с пищевой сенсибилизацией, проводится патогенетически оправданная фармакотерапия, направленная на купирование аллергических симптомов. У детей первого года жизни, страдающих пищевой аллергией, уменьшению её проявлений, улучшению переносимости пищевых продуктов и достижению клинической ремиссии может способствовать превентивная терапия кетотифеном, цетиризином и препаратами кромог-лициевой кислоты для приёма per os. Применение кетотифе-на и цетиризина у детей с атопическим дерматитом, связанным с пищевой сенсибилизацией, снижает риск развития бронхиальной астмы у них в последующем [9].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Баранов А.А., Балаболкин И.И., Субботина О.А. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей. — М., 2002. — 172 с.
2. Балаболкин И.И. Гребёнюк В.Н. Атопический дерматит у детей. — М., 1999. — 258 с.
3. Massolo F., Ferrari E., Loboli S., Venuta A. Idiopathic thrombocytopenic purpura and food allergy: a study on possible correlations // Red. Med. Chir. — 1998. — V. 20, № 6. — P. 407-409.
4. Paganelly R., Scala E., Guerra E. Role of immune complexes in atopic dermatitis // Allergy. — 1989. — V. 44, Suppl. 9. — P 65-69.
5. Paster L., Lipozencic J., Ljubojevic S. Etiopathogenesis of atopic dermatitis // Acta dermatovenerol Croat. — 2005. — V. 13, № 1. — P 54-62.
6. Hoffjan S., Eppben J.T. The genetics of atopic dermatitis: recent findings and future options // J. Mol. Med. — 2005. — V. 83, № 9. — P. 689-692.
7. Детская аллергология // Под ред. Баранова А.А., Балаболки-на И.И. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2006. — С. 154-173.
8. Денисова С.Н., Конь И.Я., Балаболкин И.И. и соавт. Гипоаллерген-ные смеси в питании детей с аллергическими заболеваниями кожи // Вопросы детской диетологии. — 2004. — Т. 2, № 6. — С. 5-9.
9. Hoare C., Li Wan Po A., Williams H. Systematic review of treatments for atopic eczema // Health Technol. Assess. — 2000. — V. 4, № 37. — P 1-191.
