CC BY
30
I jij кщ
УДК: 159.9:616.89:616.12-008.46-036.12 Код специальности ВАК: 14.02.03; 14.01.05
ПИЛОТНАЯ ОЦЕНКА ГРУППЫ ПСИХО-СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА У БОЛЬНЫХ С КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Ю.В. Залесская, О.А. Коротенко, А.С. Ажумагулова, Р.Б. Кылыралиева, В.И. Тен, Т.А. Нелюбова, А.М. Мирбакиева, И.С. Сабиров,
Национальный центр кардиологии и терапии им. акад. Мирсаида Миррахимова, Киргизская Республика, г. Бишкек
Залесская Юлиана Владимировна - e-mail: jzalesskaya@gmail.com
Цель исследования: провести комплексную оценку психо-социальных факторов риска (типа личности Д, тревоги, депрессии), социально-демографического и клинического статуса у больных киргизской этнической группы с коронарной болезнью сердца (КБС). Материал и методы: в условиях стационара у 129 пациентов киргизской этнической группы с КБС (81 мужчина и 48 женщин, средний возраст составил 59,5±5,6 года), подписавших информированное согласие на участие в исследовании, учитывались социально-демографические, клинические данные. Врачом-кардиологом проведена идентификация типа личности Д (опросник DS-14), тревоги и депрессии (шкалы Гамильтона). Результаты: у обследованных выявлено преобладание факторов риска, связанных с нездоровым образом жизни (дислипидемия, артериальная гипертензия, ожирение), а также низкая приверженность к приему препаратов (статины, нитраты, кальций-блокаторы, мочегонные) на догоспитальном этапе. Тип личности Д идентифицирован у 31% респондентов, тревога - у 10%, депрессия - у 3,8%. Групповое сочетание нескольких психо-социальных факторов выявлено у 9,1%. Наиболее часто сочетались тип личности Д и тревога. В группе с типом Д статистически значимо превалировали проявления тревоги, депрессии и лица, не имеющие партнера. Выводы: применение врачом-кардиологом валидизированных опросников увеличило в 2 раза выявляемость тревожно-депрессивных расстройств у лиц с КБС. Учитывая наличие у больных факторов риска, связанных с нездоровым образом жизни, низкую приверженность к приему базисных препаратов, высокую встречаемость и групповое сочетание психо-социальных факторов риска, введение процедуры комплексной оценки типа личности Д, тревоги и депрессии в схему обследования может быть одним из путей к оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у больных с КБС.
Ключевые слова: коронарная болезнь сердца, психо-социальные факторы риска,
тип личности Д, тревога, депрессия.
Objective: to carry out the integrated assessment of psycho-social risk factors (type D personality, anxiety, depression), socio-demographic and clinical in Kyrgyzs with coronary heart disease (CHD). Methods: in 129 Kyrgyzs with CHD (81 men and 48 women, mean age 59,5±5,6 years) admitted to the hospital and signed up the informed consent for participation in the study, socio-demographic and clinical data were recorded. Identification the type D personality (questionnaire DS-14), anxiety and depression (Hamilton scales) were carried out by cardiologist. Results: in examined patients the bias of risk factors connected with unhealthy lifestyle (dislipidaemia, arterial hypertension, obesity) and low adherence to pre-admission medicines intake (statins, nitrates, calcium-blockers, diuretics) were detected. Type D personality was identified in 31% of resрondents, anxiety - in 10%, depression - in 3,8%. The group combination of several psycho-social risk factors was detected in 9,1%. Type D personality and anxiety were combined more frequently. In type D group the displaying of anxiety and depression and lack of partner were significantly prevalent. Conclusions: the application of validated questionnaires by cardiologist increased the anxiously-depressive disorders detectability in persons with CHD in two times. Considering the presence of risk factors connected with unhealthy lifestyle, low adherence to based medicines intake, high occurrence and group combination of psycho-social risk factors, the implementation of integrated type D personality, anxiety and depression assessment into check up may by one of the ways to medioprophylactic optimization in patients with CHD.
Key words: coronary heart disease, psycho-social risk factors, type D personality, anxiety, depression.
Введение
Согласно данным Вcемирной организации здравоохранения Киргизская Республика по уровню смертности от сердечно-сосудистой патологии отнесена к странам очень высокого риска, где показатели летальности в два раза превышают показатели стран низкого риска (450/100 000 у мужчин и 350/100 000 у женщин). Наибольший процент среди причин смерти приходится на коронарную болезнь сердца (КБС) [1]. В рамках мероприятий по снижению заболеваемости и смертности от КБС наряду с традиционными факторами активно изучаются психо-социальные факторы риска, однако процедура их выявления еще не включена в обязательную
Дата поступления 15.01.2018
модель обследования, поэтому у большинства кардиологических пациентов данные факторы oстаются нераспознанными [2]. Научный прецедент для кардиологов создает так называемый тип личности Д, характеризующийся тенденцией испытывать негативные эмоции и подавлять их выражение при взаимодействии с людьми в обществе [3]. Среди лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями тип Д наиболее часто встречается у больных с КБС (в среднем от 15 до 45%) и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, хотя ряд исследований последних лет показал разноречивые результаты. Возможно, это объясняется влиянием различных
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
средовых факторов, присущих европейским и азиатским популяциям [4]. По данным некоторых авторов, тип Д чаще сочетается с такими патологическими состояниями, как тревога и депрессия, что усиливает их совместное негативное влияние на течение и прогноз КБС [5]. В Киргизской Республике данная личная конструкция, а также ее сочетание с другими психо-социальными факторами (тревога, депрессия) не изучались.
Цель исследования: провести комплексную оценку психо-социальных факторов риска (типа личности Д, тревоги, депрессии), социально-демографического и клинического статусов у больных киргизской этнической группы с КБС.
Материал и методы
Методом сплошной статистической выборки обследовано 365 пациентов с коронарной болезнью сердца, госпитализированных в стационар Национального центра кардиологии и терапии (Бишкек, Киргизская Республика) с 1 марта по 31 мая 2016 года. Критериями исключения из исследования были острый коронарный синдром, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, онкологические заболевания, патология щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз), психические заболевания в анамнезе. Диагноз КБС устанавливался при наличии положительного опросника Роузе, документированной ишемии миокарда и/или перенесенного острого инфаркта в анамнезе. Шесть пациентов отказались от участия в исследовании. В итоге в медико-статистическую модель обследования были включены 129 пациентов с КБС кыргызской этнической группы: 81 мужчина (62,7%) и 48 женщин (37,2%), подписавших информированное согласие на участие в игследовании, проведение которого было одобрено Этическим комитетом. Средний возраст обследованных составил 59,5±5,6 года. Обследование выполнялось врачом-кардиологом по трем блокам: социально-демографическому, клиническому и психологическому. В социально-демографическом блоке учитывались пол, возраст, социальное положение (работает, не работает, пенсионер, инвалид), наличие партнера (категория «замужем/женатый/живущий с партнером») или его отсутствие (категория «разведенный/вдовый/живущий без партнера»). В разделе клинического блока фиксировались диагноз, лабораторно-инструментальные данные, факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, курение, дислипидемия), перечень препаратов (антиагре-ганты, статины, бета-блокаторы, кальций-блокаторы, нитраты, ингибиторы АПФ, мочегонные), принимаемых в течение последнего месяца до госпитализации. В разделе психологического блока учитывалось наличие или отсутствие одной и более специфических жалоб пациентов (беспокойство, раздражительность, нарушения сна, подавленное настроение, повышенная утомляемость), позволяющих заподозрить наличие тревоги или депрессии, зафиксированные врачом в истории болезни в день поступления пациента в стационар. Тип личности Д оценивался с помощью опросника DS-14, состоящего из двух 7-пунктовых шкал, характеризующих негативную возбудимость (тенденцию испытывать негативные эмоции) и социальное подавление (склонность пациентов к подавлению отрицательных эмоций при социальном взаимодействии) [6]. Тип личности Д диагностировался, если сумма баллов как по шкале негативной возбудимости, так и социального подавления составляла 10 баллов и выше. Тревога диагностировалась по шкале Гамильтона при общей сумме баллов более 17.
ТАБЛИЦА 1.
Социально-демографическая и клиническая характеристики пациентов
Показатели п (%)
Пенсионеры 49 (37,9)
Инвалиды 2-й группы 39 (30,2)
Работающие 30 (23,5)
Неработающие 2 (1,5)
Женат/замужем/с партнером 103 (79,8)
Разведен/вдовый/без партнера 26 (20,1)
Артериальная гипертензия 89 (68,9)
Сахарный диабет 29 (22,4)
Ожирение (ИМТ>30 кг/м2) 51 (39,5)
Курение 17 (13,5)
Дислипидемия 103 (79,8)
Постинфарктный кардиосклероз 39 (30,2)
ФВ<50% 60 (46,5)
Многососудистое поражение КА 12 (9,3)
Статины 31 (24)
Антиагреганты 93 (72)
Бета-блокаторы 84 (65,1)
Кальций-блокаторы 37 (28,6)
Нитраты 26 (20,1)
Мочегонные 22 (17)
Ингибиторы АПФ 54 (41,8)
Примечание: п - число случаев. ТАБЛИЦА 2.
Социально-демографическая и клиническая характеристики пациентов в двух группах
Показатели Идентифицированный тип Д (п=40), % Тип Д отсутствует (п=69), % Р
Социально-демографический блок
Средний возраст, лет 57,8±9,0 60,1±8,0 0,140
Мужчины 70 59,5 0,259
Женщины 30 41,5 0, 512
Пенсионеры 30 41,5 0,213
Инвалиды 2-й группы 37,5 27,2 0,247
Работающие 22,5 23,5 0,892
Неработающие 6,3 0,0 0,461
Женат/замужем/с партнером 65 86,5 0,004
Разведен/вдовый/без партнера 35 13,5 0,004
Клинический блок
Артериальная гипертензия 73,5 62,5 0,209
Сахарный диабет 22,5 22,4 0,997
Ожирение (ИМТ>30 кг/м2) 35 41,5 0,483
Курение 13,5 13,0 0,946
Дислипидемия 84,6 80,4 0,580
Постинфарктный кардиосклероз 31,4 27,5 0,653
ФВ<50% 52,5 41,5 0,364
Статины 25 23,5 0,864
Антиагреганты 70 73 0,724
Бета-блокаторы 67,5 64 0,706
Кальций-блокаторы 27,5 29,2 0,843
Нитраты 25 17,9 0,361
Ингибиторы АПФ 37,5 44,3 0,472
Мочегонные 17,5 17 0,950
Примечание: р - статистическая значимость различий показателей в двух группах, п - количество пациентов.
Депрессия идентифицировалась по шкале Гамильтона при сумме баллов выше 7. Биохимическое исследование крови проводилось на автоанализаторе Respons 920 (Германия). Электрокардиография в 12 стандартных отведениях выполнялась на 12-канальном электрокардиографе 2Т-01-Р-Д (Россия). Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате Philips iE33 (Нидерланды), суточное ЭКГ-мониторирование - с использованием 12-канальной холте-ровской системы EDAN SE-2012 (Китай), велоэргометрическая проба - на велоэргометре Kettler Ergometer E3 (Германия).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы приложения Microsoft Statistica 6,0. Нормальность распределения выборки определяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Количественные переменные представлены как медиана и среднеквадратическое отклонение. Качественные переменные представлены как число случаев n и проценты. Для определения статистической значимости различий показателей применен t-критерий Стьюдента для двух независимых выборок. Достоверная разница данных определялась при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Наибольшую часть респондентов представляли пенсионеры, инвалиды II группы в связи с сердечно-сосудистой патологией и работающие. К категории «женат/замужем/с партнером» отнесено более 70% больных. Контингент обследованных характеризовался стабильным течением КБС, более чем у 40% больных отмечалось снижение фракции выброса левого желудочка менее 50% по данным эхокардиографии. По данным коронароангиографии, проведенной у 28 больных, многососудистое поражение коронарных артерий выявлено у 9,3%. В списке базисных препаратов, наиболее часто принимаемых на догоспитальном этапе, были антиагре-ганты, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ. Менее одной трети больных принимали статины, нитраты, кальций-бло-каторы и мочегонные. При этом анализ традиционных факторов риска, связанных с нездоровым образом жизни, выявил высокую частоту дислипидемии, артериальной гипер-тензии и ожирения (таблица 1).
Согласно данным литературы нездоровый образ жизни и низкая приверженность к лечению могут негативно влиять на взаимодействие врача и пациента и эффективность лечения [7]. Учитывая, что психо-социальные факторы риска выступают в качестве барьера к изменению образа жизни и податливости к терапии, их своевременная диагностика и коррекция могут служить ключом к улучшению эффективности лечебно-профилактических мероприятий [8].
По данным нашего исследования только 6,9% респондентов при первичном врачебном осмотре предъявляли жалобы, характерные для тревоги и депрессии. В клинической практике врачей-кардиологов и терапевтов необходимо учитывать специфику кардиологических пациентов, которые зачастую игнорируют наличие специфических симптомов, присущих психологическим факторам риска (тревоге, депрессии) ввиду неосведомленности о негативном влиянии на здоровье или из-за боязни стигматизации [9]. В нашей работе проведение врачом-кардиологом целенаправленного опроса по шкалам тревоги и депрессии Гамильтона увеличило в 2 раза выявляемость пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами (13,8%). С помощью опросника DS-14 тип личности Д был идентифицирован у 40 ре-
спондентов, что сопоставимо с результатами работы исследователей из Сербии, где тип Д встречался у 34,2% больных со стабильной КБС [10] (рис. 1).
Групповое сочетание нескольких психо-социальных факторов выявлено у 9,1% пациентов. В категории наиболее частого сочетания оказались два фактора: тип личности Д и тревога (рис. 2).
Примечательно, что тип Д не является патологическим состоянием, а нормальным типом реагирования личности, поэтому лица с его наличием не относятся к категории нуждающихся в консультации специалиста в области психического здоровья [11]. Логически возникает вопрос, какое место занимает идентификация типа Д в схеме обследования больного с КБС?
■№,00%
30,00« 25,00% 20,00% 15,00% 10,00« 5,00% 0.0Ю1
31%
10% ■
3,8%
Тревога Депрессия
РИС. 1.
Психо-социальные факторы риска у больных КБС киргизской этнической группы.
РИС. 2.
Сочетание психо-социальных факторов риска у обследованных.
РИС. 3.
Выявленные случаи тревоги и депрессии. Примечания: ТДИ - группа лиц «тип Д идентифицированный», ТДО - группа лиц «тип Д отсутствует», р - статистически значимые различия между выявленными случаями тревоги и депрессии в двух группах (ТДД и ТДО).
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Все обследованные пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия идентифицированного типа личности Д. Анализ социально-демографических характеристик выявил статистически значимое преобладание числа лиц, не имеющих партнера (категория «разведенный/вдовый/без партнера») в группе с диагностированным типом личности Д (таблица 2). Для оценки влияния отсутствия партнера на развитие тревоги и депрессии у больных с типом Д необходимо продолжить набор пациентов с наблюдением в долгосрочной перспективе. Данные по изучению взаимосвязи отсутствия партнера и психологических факторов риска в азиатских популяциях малочисленны. Согласно результатам исследователей из Кореи и Ирана, отсутствие партнера явилось предиктором развития депрессии у лиц с КБС и типом Д [12, 13]. Поскольку тип Д по своей сути связан с личностными особенностями взаимодействия людей в социальной среде, важным является углубленное изучение не только его медицинских, но и социальных аспектов с целью разработки обобщенных программ вмешательств, которые на сегодняшний день отсутствуют [13].
По поло-возрастному составу, социальному положению, традиционным факторам риска, клиническим показателям значимых различий выявлено не было (таблица 2).
По результатам сравнительного анализа психо-социаль-ных факторов в группе лиц с типом Д статистически значимо превалировало число случаев тревоги (20%, р=0,011) и депрессии (10%, p=0,015) (рис. 3).
Наши данные дополняют современное представление о типе личности Д как о сердечно-сосудистом маркере, негативно влияющем на психическое здоровье. Так, в исследовании М. Staniute с соавторами тип личности Д у больных с КБС выявлялся в 3 раза чаще по сравнению с группой здоровых и ассоциировался с более высоким уровнем тревоги [14]. Согласно результатам International HeartQolL Project, проведенном у 6222 больных с КБС, была выявлена взаимосвязь типа Д с депрессией [15].
Полученные нами результаты позволяют сделать акцент на важности идентификации личностного типа Д, который может служить индикатором таких сопутствующих патологических состояний, как тревога и депрессия. Комплексная оценка группы психо-социальных факторов (тип личности Д, тревога, депрессия) врачом-кардиологом или терапевтом позволит оценить индивидуальные особенности психологического статуса и своевременно провести необходимую коррекцию дополнительно к лечению основного заболевания.
Проведенное нами исследование имеет ряд ограничений, поскольку носило характер пилотного, и количество обследованных недостаточно для оценки долгосрочного влияния группы психо-социальных факторов на течение и прогноз КБС. Дальнейшее изучение не только медицинских, но и социальных, культуральных аспектов типа Д в комплексе с другими факторами (тревога, депрессия) поможет оптимизировать программы интервенции у больных с КБС в Киргизской Республике.
Заключение
Контингент обследованных характеризовался преобладанием факторов риска, связанных с нездоровым образом жизни (дислипидемия, артериальная гипертензия, ожирение), низкой приверженностью к терапии КБС на догоспи-
тальном этапе, высокой встречаемостью психо-социальных факторов риска и их групповым сочетанием. В группе лиц с типом личности Д статистически значимо превалировали проявления тревоги, депрессии и число лиц, не имеющих партнера. Применение врачом-кардиологом шкал тревоги и депрессии Гамильтона в 2 раза увеличило выявляемость пациентов с сопутствующими тревожно-депрессивными расстройствами. Введение процедуры комплексной оценки группы психо-социальных факторов риска (типа личности Д, тревоги, депрессии) в схему обследования может служить одним из путей оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у больных с КБС в Киргизской Республике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Piepoli M.F., Hoes A.W., Agewall S. et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). European Heart Journal. 2016. Vol. 37. № 29. P. 2315-2381.
2. Perk J., De Backer G., Gohlke H. et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). European Heart Journal. 2012. № 33. P. 1635-1701.
3. Denollet J., Schiffer A., Spek V. A General Propensity to Psychological Distress Affects Cardiovascular Outcomes. Evidence From Research on the Type D (Distressed) Personality Profile. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010. № 3. P. 546-557.
4. Williams L., O'Connor R.C., Grubb N.R., O'Carroll R.E. Type D personality and illness perceptions in myocardial infarction patients. J Psychosom Res. 2011. № 70. Р. 141-144.
5. Vilchinsky N., Yaakov M., Sigawi L. et al. Preliminary evidence for the Construct and Concurrent Validity of the DS14 in Hebrew. Int J Behav Med. 2012. Vol. 9. № 2. Р. 234-240.
6. Denollet J. DS14: standard assessment of negative affectivity, social inhibition, and Type D personality. Psychosom Med. 2005. № 67. Р. 89-97.
7. Svansdottir E., Denollet J., Thorsson B. et al. Association of type D personality with unhealthy lifestyle, and estimated risk of coronary events in the general Icelandic population. Eur J Prev Cardiol. 2013. Vol. 20. № 2. Р. 322-330.
8. Albus C., Ladwig K.H., Herrmann-Lingen C. Psychocardiology: clinically relevant recommendations regarding selected cardiovascular diseases. С. Albus, К.К Ladwig, C. Herrmann-Lingen. Dtsch Med Wochenschr. 2014. № 139. P. 596-601.
9. Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии для врачей-кардиологов. Бишкек: Издательство КРСУ, 2011. 135 с.
Solozhenkin V.V. Izbrannye lekcii po psihiatrii dlya vrachej-kardiologov. Bishkek: Izdatel'stvo KRSU, 2011. 135 s.
10. Vucovic O., Tosevski D.L., Jasovic-Gasic M. et al. Type D personality in patients with coronary artery disease. Psychiatr Danub. 2014. Vol. 26. № 1. Р. 46-51.
11. Сумин А.Н. Поведенческий тип личности Д (дистрессорный) при сердечно-сосудистых заболеваниях. Кардиология. 2010. № 10. С. 66-73.
Sumin А.Ы. Povedencheskij tip lichnosti D (distressornyj) pri serdechno-sosudistyh zabolevaniyah. Kardiologiya. 2010. № 10. S. 66-73.
12. Bagherian-Sararoudi R., Sanei H., Attari A., Afshar H. Type D personality is associated with hyperlipidemia in patients with myocardial infarction. J Res Med Sci. 2012. Vol. 17. № 6. Р. 543-547.
13. Lim H.E., Lee M.S., Ko Y.H. et al. Distressed personality without a partner enhances the risk of depression in patients with coronary heart disease. Asia Pac Psychiatry. 2013. Vol. 5. № 4. Р. 284-292.
14. Staniute M., Brozaitiene J., Burkauskas J. et al. Type D personality, mental distress, social support and health-related quality of life in coronary artery disease patients with heart failure: a longitudinal observational study. Health and Quality of Life Outcomes. 2015. № 13. Р. 1-11.
15. Kupper N., Pedersen S.S., Hofer S. et al. Cross-cultural analysis of type D (distressed) personality in 6222 patients with ischemic heart disease: a study from the International Heart QoL Project. Int J Cardiol. 2013. № 166. Р. 327-333.
