CC BY
9
Annals of Surgical Innovation and Research. - 2008. - Vol. British Journal of Surgery. - 2008. - Vol. 95, № 11. - P.
28, № 2. - P. 5. 1344-1351.
4. Lin L. K. Analmamometric studies in haemorrhoids and anal 6. Sohn V. Y. A comparison of open versus closed techniques fissures / L. K. Lin, C. L. Liang, H. Hsu // Chung. using the Harmonic Scalpel in outpatient hemorrhoid surgery Hua.I.Hsuen.Tsa.Chin. - 1993. - Vol. 51, № 2. - P. 123- / V. Y. Sohn, M. J. Martin, P. S. Mullenix [et al] // Military 127. Medicine. - 2008. - Vol. 173, № 7. - P. 689-92.
5. Randomized clinical trial of stapled haemorrhoidopexy per- 7. Taweevisit M. Increased mast cell density in haemorrhoid formed under local perianal block versus general anaesthe- venous blood vessels suggests a role in pathogenesis / M. sia / R. Gerjy, A. Lindhoff-Larson, R. Sjodahl [et al] // The Taweevisit, N. Wisadeopas, U. Phumsuk [et al] // Singapore
Medical Journal. - 2008. - Vol. 49, № 12. - P. 977-979.
Реферат
ВИКОРИСТАННЯ ВИСОКОЧАСТОТНОГО ЕЛЕКТРОКОАГУЛЯТОРА В Х1РУРГ1ЧНОМУ Л1КУВАНН1 ГЕМОРОЩАЛЬНОТ ХВОРОБИ.
Гюльмамедов Ф.1., Гюльмамедов В.А., Полунин Т.е., Шаламов B.I. Ключов1 слова: геморощальна хвороба, лкування.
Виконано 28 гемороТдектомп ¡з застосуванням високочастотного електрокоагулятора ЕК - 301М1. У 24 оперованих хворих була змшана форма геморою, у 4 - внутршня. 3 хворих опероваы з приводу гострого геморою, ускладненого тромбозом i випадЫням внутршых геморо'щальних вузлш. Знеболення - епщурально-сакральна анестезт. Реактивы явища в област1 операцп були пом1рними. Загоення вщбувалося жжним рубцюванням рани. Xeopi вщстежеж протягом Bifl 1 до 8 мюяцш. У жодному спостереженш не виявлено ускладнень i рецидиву захворювання.
Summary
THE USING OF HIGH-FREQUENCY ELECTRO-COAGULATOR IN SURGICAL TREATMENT OF HAEMORRHOIDAL DISEASES. Gulmamedov F.I., Gulmamedov V.A., Polunin G.E., Shalamov V.I. Key words: haemorroid, treatment.
28 haemorroidtectomias were performed with the use of high-frequency electro-coagulator EK - 301M1. 24 operated patients had the mixed form of haemorroid, 4 - internal form. 3 patients were operated because of acute haemorroid, complicated with thrombosis and falling out of internal haemorrhoids. We used epidural-sacral anaesthesia. The reactive phenomena in the area of operation were moderate. Healing processes were accompanied with the development of tender scarring. Patients were observed in terms from 1 to 8 months. No complications and relapse of disease were revealed.
УДК 617-089-168.1+616.34-007.272+557.146.1
П1ДВИЩЕННЯ ЕФЕКТИВН0СТ1 Л1КУВАННЯ П1СЛЯ0ПЕРАЦ1ЙН0Г0 СПАЙК0УТВ0РЕННЯ ЧЕРЕВ ЗАСТОСУВАННЯ ЕНД0ГЕННИХ ПЕПТИД1В
Демидов В.М., Торбинський A.M., Демидов С.М.
Одеський нацюнальний медичний уыверситет
У cmammi наведет дат експерименталъних досл{дженъ, присвячених пор{внялъному досл{дженню ефекmивноcmi протиспайковог dii сандостатину та noxidmozo делъта-сон тдукуючого пептиду - делътарану. За умов експерименталъног спайковог хвороби автори вивчали вплив курсового введення сандостатину та делътарану на змту aкmивнocmi протеолтичних ферменmiв. Отриман резулътати cвiдчamъ про виражену протиспайкову ефективтстъ делътарану, котра незначно перевищуе вiдnoвiдну активтстъ сандостатину за умов курсового застосування зазначених nеnmидiв. Показано також, що блокування активност1 NO-синтази пригшчуе процес спайкоутворення. Отримангi дан е експерименталъним обгрунтуванням дoцiлънocmi клiнiчнoгo вживання делътарану та сандостатину для профтактики i лтування спайковог хвороби.
Ключов1 слова: спайкова хвороба, спайкоутворення, протеол1тичн1 ферменти, дельтаран, сандостатин, окис азоту.
Збтьшення ктькосп оперативних втручань з приводу патологи оргаыв черевноТ порожнини (ЧП) та малого тазу висунуло перед багатьма клшщистами важливу проблему - необхщнють запобнгання утворення пюляоперацшних спайок. Спайкова хвороба (СХ) на сучасному етап1 розвитку медичноТ науки, зокрема, мшпнвазивних лапароскотчних операцш спричиняе суттев1 проблеми хворим з р1зноман1тними патолог1ями орган1в ЧП та малого тазу [1, 9, 16, 20, 24]. Загалом, надлишкове спайкоутворення та СХ як його кп1н1чний прояв е одним з невир1шених проблем абдомшальноТ х1рург1|, г1неколог1|, ендоскопп, тощо. За частотою та рецидивам захворювання, зниженню або ст1йк1й втрат1
працездатност1, функц1ональним порушенням, високому в1дсотку летальност1 при повторних оперативних втручаннях та зниженню якост1 життя CX належить до важких захворювань [1, 7, 13, 19, 22]. Остаными роками продовжуеться зростання к1лькост1 хворих з ц1ею патолог1ею, що обумовлено значною м1рою зб1льшенням к1лькост1 хворих, оперованих на органах ЧП, що зв'язано з розширенням показ1в до радикальних операц1й, удосконаленням ¡снуючих операцш [4, 24]. Застосування вщеоендоскотчних технологш в таких хворих з метою попередження спайкоутворення в п1сляоперац1йному nepiofli не завжди е можливим та виправданим з багатьох причин, що спричиняе постшне зростання
кшькосп хворих з ц1ею патологи внаслщок загального збтьшення кшькосп хворих, оперованих на органах ЧП та малого тазу. Все зазначене вище обумовлюе незаперечну тенденцш до збшьшення р1вня захворювання [13, 18, 22], що потребуе неабияких зусиль стосовно розробки методик по лкуванню та профшактиц1 вказаноТ' патологи.
Виходячи з патоф1зюлопчних мехаызм1в розвитку загальноТ' запальноТ' реакци очеревини, вщомо, що будь-який травматичний вплив на неТ спричиняе розвиток ланцюгових бюх1м1чних, мор-фолопчних та ¡нших реакцш, ям за певний пром1жок часу приводять до розвитку спайок [3]. Кр1м того, низка автор1в наголошують на патогенетичнш рол1 аушмунних,
конституцюнальних фактор1в, сенсибш1зацп до м1кробних антигеыв, феномен! "швидкого ацетилювання" та ¡н [3,18, 19, 26].
Отже, внаслщок оперативного втручання на органах ЧП, яке неминуче супроводжуеться ушкодженням очеревини та и ¡шем1ею, виникають сприятлив1 умови для утворення спайок в пюляоперацшному перюдк Перш за все тривае вщповщна запальна реакц1я р1зного ступеня вираженосп. При цьому знижуеться або змшюеться ф1бринол1тична активнють кл1тин мезотелш з прол1ферац1ею деяких тип1в кл1тин. Стимулюеться також видшення пстамшу, що сприяе збшьшенню проникненосп кровоносних судин, пщсиленню кровопостачання до очеревини та зростанню вмюту посереднимв запалення. Пщвищена проникненють судин \ ексудац1я сприяють випаданню ф1брину з подальшим склеюванням серозних поверхонь сусщых оргашв на тл1 парезу кишшника, що виникае в ранньому пюляоперацшному перюд1 [24]. На 3-ю добу починаеться ¡нфшьтращя ф1брину ф1бробластами, що продукують колагенов1 волокна. Виражена оргашзац1я ф1бринозних зрощень починаеться з 6-1 доби. Запальний ексудат, що утворюеться, з'еднуеться з ф1бробластами та колагеновими волокнами з утвореннями щшьноТ' спайки. Протягом мюяця ф1бринозш зрощення являють собою щшьш ф1бринозш тяж1 з власними кровоносними судинами \ нервовими волокнами [1, 3, 20].
Спайки утворюються впродовж загоення рани в результат! стикання поверхонь тканин, котр1 не стикаються в природному стаж. Ускладнення, пов'язаш з утворенням спайок, залежать вщ виду оперативного втручання та вщ анатом1чного розташування спайок. На думку бшьшосп х1рурпв, суттеве значения у виникненш спайок мае ушкодження очеревини, вираженють и реакцш на патолопчш подразники [1, 4, 8, 16, 21]. Вщомо, що на будь-яку агреаю очеревина вщповщае вираженою ексудативною та серозно-ф1бринозною реакц1ею з1 схильнютю до утворення спайок пом1ж поверхнями, як1 стикаються [19].
Все зазначене сприяе зростанню ¡нтересу
фах1вц1в, ям мають справу ¡з постшно зростаючим контингентом хворих ¡з СХ, стосовно пато-генетичних мехаызм1в розвитку зазначеноТ' патологи. Зважаючи на загальш патоф1зюлопчы мехаызми типового патолопчного процесу запалення, зрозумшо, що одыею з ланок патогенезу надлишкового спайкоутворення е активац1я л1зосомальних ферметчв кров1 внаслщок порушення функцюнування л1зосомальних мембран, в раз1 чого потужы та активы ферменти «звшьнюються» з л1зосом [3, 5, 7]. Останшми роками ми зосередилися на проведены низки експериментальних дослщжень по розробц1 патогенетично обгрунтованих схем лкування СХ з використанням традицшних та новп"н1х сполук пептидно!' природ и, яким притаманы протизапальш властивосп [11, 12].
Важливе терапевтичне значения при комплексному лкуванш запальних уражень оргашв ЧП мають синтетичш аналоги регуляторних пептид1в, зокрема, даларпн, сандостатин [6, 8, 17]. Одыею з нов1тшх субстанцш, якш притаманш в тому числ1 протизапальш властивосп, е дельтаран -похщний дельта-сон ¡ндукуючого пептиду (ДС1П) [14]. Виходячи з зазначеного вище, метою роботи е пор1вняльне дослщження протиспайковоТ ефективносл дельтарану та сандостатину за умов експериментальноТ СХ. Додатковим завданням роботи було вивчення мехаызм1в реал1зацп протиспайковоТ активносл дослщжуваних пептидних сполук.
Матер1али та методи досл1дження.
Дослщи було проведено за умов хрошчного експерименту на щурах-самцях лшп Вютар, яких мютили в ¡ндивщуальних боксах з природною 12-год змшою св1тла \ темряви, волопстю пов1тря 60% та його температурою 22+1 °С, з вшьним доступом до води та ш, вщповщно до вимог, як1 мютяться в «Основных методах изучения токсичности потенциальных фармакологических препаратов» (КиТ'в, 2000). Роботу з лабораторними тваринами проводили з урахуванням вимог, передбачених Свропейською ком1аею з нагляду за проведениям лабораторних \ ¡нших дослав за участю експериментальних тварин, а також етичних норм \ правил проведения експериментальних дослщжень.
СХ в щур1в вщтворювали скариф1кац1ею пар1етально1 очеревини тварин. Для лкування через 30 хв з моменту и моделювання впродовж 5 д1б внутр1шньоочеревинно (в/очер) вводили дельтаран (100 мкг/кг) та сандостатин (50 мкг/кг). Введения пептид1в здшснювали в однаковий час, приблизно з 9.00 до 10.00 ранку. 3 моменту моделювання СХ та введения пептид1в щур1в досл1джували через 1, 2, 3, 6, 12, 24, 36 год, 2 та 5 добу, впродовж яких в кров1 загальновщомим способом визначали активнють катепсину Р, катепсину Ь, катепсину В,
трипсинопод1бних проте'шаз (трипсину), металопроте'шази карбоксипептидази А та карбоксипептидази В [5]. В кожний термшовий ¡нтервал дослщжували якнайменше 9 щур1в, ц1 дослщи проводили в лабораторп бюх1ми Одеського Нацюнального ушверситету ¡м. 1.1. Мечникова.
В окремих сер1ях дослщжень щур1в в кожш ¡з вказаних ¡нтервал1в часу виводили з дослщу передозуванням етамшалу натрш (100 мг/кг, в/очер), розтинали ЧП та вивчали вплив застосованого лкування на наявнють в нш спайок, враховуючи Тхню частоту, розповсюдженють та щшьнють [18, 20, 22]. Окр1м цього, в окремих дослщних трупах тварин завчасно застосовували ¡нпб1тор ЫО-синтази (ЫС-ытро-Ь-арпнш, 10 мг/кг \ 20 мг/кг, в/очер) та вивчали його вплив на наявнють спайок в черевнш порожниш, враховуючи Тхню частоту, розповсюдженють та щшьнють. В кожнш грут щур1в було не менше 10 тварин. Отримаш дат обраховували статистично. Р<0.05 обирали критер1ем в1рогщностк
Результати та 1х обговорення.
Переб1г СХ в щур1в характеризувався наявнютю в ЧП множинних щшьних макроскотчних спайок переважно без додаткових пл1вчастих спайок. Проте, приблизно в 20-30% щур1в в очеревиы вщм1чалися додатков1 пл1вчаст1 спайки. Розташування спайок займало площу ЧП в середньому бшьше 75% - зрощення фксувались в трьох анатом1чних дшянках ЧП, тобто в1дбувалося всеб1чне спайкоутворення очеревини. Практично вс1 спайки можливо було лише розакати скальпелем. За показниками частоти, розповсюдженост1 та щ1льност1 спайок в щур1в були зареестрован1 максимальы бали.
Через 24 год з моменту в1дтворення СХ сандостатин незначним чином вплинув на досл1джуван1 показники спайкоутворення в черевн1й порожнин1. Пщ його впливом в середньому у 55% щур1в зрощення в1дзначались лише у двох анатом1чних д1лянках (Р<0.05).
Динамка зм/н показнишв активности фермен
Починаючи з 2 доби дослщу виражен1сть спайкоутворення в досл1джуваних щур1в п1д впливом сандостатину була суттево меншою пор1вняно з аналог1чними даними в щур1в контрольно! групи (Р<0.01).
За вс1ма параметрами, як1 тестувалися в ц1й робот1, дельтаран спричиняв виражену протиспайкову д1ю за умов вщтворення патолог1чного стану через скарифкацш очеревини та п1сля ¡шемИ' кишшника (Р<0.05). При його застосуванн1 частота спайок в щур1в зменшилась в середньому на 32-37% (Р<0.01), розповсюдженють - на 29-36% (Р<0.05), а щшьнють - 38-44% (Р<0.01) пор1вняно з аналог1чними показниками в контрольних спостереженнях.
В сироватц1 кров1 щур1в через 1 год п1сля скарифкацп очеревини активн1сть кислих протеаз - катепсишв типу й, Ь та В перевищувала в1дпов1дн1 висх1дн1 дан1 на 67%, 75% та на 42% (Р<0.01; табл. 1). В подальшому активнють досл1джуваних фермент1в продовжувала зростати, сягаючи максимальних значень на 6 год вщтворення СХ (Р<0.001). Динам1ка змши активност1 нейтральних протеаз (трипсину) також набула статистичноТ значущост1, починаючи з 1 год переб1гу СХ, коли його активнють перевищувала вщповщш нормальш значения на 43% (Р<0.01), закшчуючи 5 добою переб1гу патолог1чного процесу, коли активн1сть трипсину була бтьшою за в1дпов1дн1 контрольн1 показники на 57% (Р<0.01). У щур1в ¡з СХ без лкування менше вираженою була динам1ка п1двищення активност1 металопроте'шази, яка набула статистичноГ в1рог1дност1 за 3 год пюля скариф1кац1| очеревини (в 1,5 рази бтьше пор1вняно з в1дпов1дними контрольними показниками; Р<0.05), а також карбоксипептидази А та В, як1 за 2 год шсля спричинення патолог1чного стану були вищими за в1дпов1дн1 початков! дат на 39% (Р<0.05) та 75% (Р<0.001) та набули максимуму активност1 за 12 год переб1гу СХ (табл. 1).
Таблиця 1.
протеолЬу в кров! шур1в /з в1дтвореною спайковою хворобою.
Дослщжуваш ферменти Активнють ферментв протеол1зу в кров1 в щур1в в р1зн1 термши п1сля в1дтворення спайковоТ хвороби
Висхщш дан1 1 год 2 год 3 год 6 год 12 год 24 год 36 год 2 доби 5 Д1б
Катепсин й, мкмоль/мг 0.009+ 0.001 0.015+ 0.001** 0.027+ 0.002*** 0.041 + 0.03*** 0.055+ 0.005*** 0.048+ 0.005*** 0.042+ 0.004*** 0.033+ 0.003*** 0.016+ 0.001*** 0.012+ 0.01**
Катепсин 1_, мкмоль/мг 0.48+0. 04 0.84+0. 08*** 1.65+0. 13*** 2.20+0. 19*** 2.90+0. 23*** 2.75+0. 24*** 2.00+0. 17*** 1.44+0. 12*** 0.80+0. 07** 0.62+0. 05*
Катепсин В, мкмоль/мг 0.062+ 0.005 0.088+ 0.008* 0.148+ 0.012*** 0.276+ 0.023*** 0.314+ 0.028*** 0.286+ 0.026*** 0.198+ 0.016*** 0.144+ 0.013*** 0.112+ 0.009*** 0.086+ 0.007*
Трипсинопод^ы протеТнази, мкмоль/мг 0.350+ 0.027 0.500+ 0.044** 0.780+ 0.066*** 1.100+ 0.09*** 1.400+ 0.110*** 1.600+ 0.135*** 1.900+ 0.174*** 1.200+ 0.114*** 0.900+ 0.085*** 0.550+ 0.035**
МеталопротеТназ и мкмоль/мг 0.06+0. 01 0.06+0. 01 0.08+0. 01 0.09+0. 01* 0.10+0. 01* 0.12+0. 01** 0.18+0. 01*** 0.16+0. 01*** 0.10+0. 01** 0.07+0. 01
Карбоксипепти-даза А, мкмоль/мг 70.5+6. 6 Э2.7+.7. 7 98.0+.8. 5* 118+9 146+11 2 200+17 176+14 134+11 108+9 ** 74+6
Карбоксипепти-даза В, мкмоль/мг 770+67 920+82 1350+1 28*** 1520+1 44*** 1640+1 15*** 1770+1 63*** 1671+1 54*** 1430+1 32*** 1200+1 14** 960+82
Примаки: * - Р<0.05, ** - Р<0.01, *** - Р<0.001 - в1рогщж початковими даними (критерш АНОВА, який супроводжувався Введения сандостатину впродовж 5 д1б сприяло суттевому зменшенню активносп протеол1тичних та л1зосомальних ензим1в (табл. 2). За 2 год з моменту вщтворення СХ сандостатин сприяв тому, що активнють кислих протеаз тип1в Ь, \ та В була суттево меншою (на 31%, 47% та 42%) пор1вняно з вщповщними показниками в цей пром1жок часу в щур1в ¡з СХ без лкування (Р<0.01). Подана тенденц1я зменшення активносп дослщжуваних кислих протеаз спостер1галася впродовж 5 д1б з моменту вщтворення СХ. Схожий вплив
Вплив курсового введения сандостатину на динамку з
зб1жност1 дослщжуваних показниив поршняно з вщповщними ;т-хоктестом Ньюман-Кулз). сандостатин спричиняв на активнють трипсинопод1бних протеаз, активнють яких за цих умов була меншою, починаючи з 2 год (на 44% менше, шж без введения сандостатину, Р<0.01) та закшчуючи 2 добою переб1гу патолопчного процесу (на 34% менше, шж без введения сандостатину, Р<0.01). Менше за все препарат сприяв нормал1зацп активносп МеталопротеТнази (впродовж 12-24 год, в середньому на 17%-36%, Р<0.05) та карбоксипептидази В (впродовж 6 год - 2 д1б, в середньому на 26%-34%, Р<0.05; табл.2).
Таблиця 2.
показнишв активности фермент/в протеолЬу в кров! щур1в /з
спайковою хворобою
Досл1джуван1 ферменти Активн1сть фермент1в протеолЬу в кров1 в щ> /рю в р1зн1 терм1ни п1сля вщтворення спайковоТхвороби
1 год 2 год 3 год 6 год 12 год 24 год 36 год 2 доби 5 Д1б
Катепсин Ь, мкмоль/мг 0.012+ 0.001 0.018+ 0.001** 0.030+ 0.002** 0.038+ 0.003** 0.032+ 0.003** 0.022+ 0.002** 0.016+ 0.001** 0.010+ 0.001** 0.010+ 0.001
Катепсин \_, мкмоль/мг 0.56+0.04 0.80+0.07 ** 1.03+0.09 ** 1.15+0.11 ** 0.96+0.09 ** 0.84+0.08 ** 0.68+0.07 ** 0.54+0.05 ** 0.52+0.04
Катепсин В, мкмоль/мг 0.068+ 0.005 0.080+ 0.006** 0.103+ 0.009** 0.115+ 0.010** 0.106+ 0.009** 0.105+ 0.008** 0.093+ 0.007** 0.078+ 0.007** 0.072+ 0.006
Трипсинопод1бш протеТнази, мкмоль/мг 0.370+ 0.033 0.400+ 0.035** 0.540+ 0.045** 0.690+ 0.055** 0.740+ 0.065** 0.790+ 0.072** 0.700+ 0.065** 0.540+ 0.045** 0.400+ 0.035
МеталопротеТнази мкмоль/мг 0.06+0.01 0.06+0.01 0.07+0.01 0.07+0.01 * 0.10+0.01 ** 0.11+0.01 ** 0.10+0.01 * 0.07+0.01 * 0.06+0.01
Карбоксипептида-за А, мкмоль/мг 73+6 78+6* 96+8** 104+10** 117+10** 108+10** 92+8** 84+7** 72+7
Карбоксипептида-за В, мкмоль/мг 810+7 860+79 997+98* 1034+96* 1100+102 ** 1130+105 ** 1010+99 * 910+89* 820+76
Примаки: * - Р<0.05, ** - Р<0.01 - в1рогщн1 розб1жност1 дослщжуваних показникш поршняно з вщповщними в щур1в ¡з спайковою хворобою без лкування (критерш АНОВА, який супроводжувався пост-хок тестом Ньюман-Кулз).
Даш про ефективнють курсового застосування дельтарану стосовно нормал1заци активносп протеол1тичних та л1зосомальних ензим1в за умов експериментальноТ СХ наведен! в таблиц! 3. Простежуеться приблизно однаковий, проте, б1льш виражений його вплив пор1вняно з в1дпов1дним у сандостатину. Дельтаран не впливав на активнють металопротеТназ в кров1 щур1в при СХ.
Таблиця 3.
Вплив курсового введения дельтарану на динамку змш показниюв активности фермент/в протеолЬу в кров! щур1в /з
спайковою хворобою
Досл1джуван1 ферменти Активнють ферментю протеол1зу в кров1 в щур1в в рЬы терм1ни п1сля в1дтворення спайковоТ хвороби
1 год 2 год 3 год 6 год 12 год 24 год 36 год 2 доби 5 Д1б
Катепсин Ь, мкмоль/мг 0.014+ 0.001 0.019+ 0.002* 0.033+ 0.002** 0.044+ 0.003** 0.031 + 0.003** 0.025+ 0.003** 0.0219 0.002** 0.011 + 0.001** 0.010+ 0.001
Катепсин \_, мкмоль/мг 0.61+0.05 0.85+0.06 * 1.15+0.09 ** 1.22+0.12 ** 1.15+0.11 ** 0.92+0.08 ** 0.72+0.07 ** 0.51+0.05 * 0.50+0.04
Катепсин В, мкмоль/мг 0.070+ 0.006 0.087+ 0.007** 0.113+ 0.009** 0.121 + 0.011** 0.114+ 0.009** 0.113+ 0.009** 0.107+ 0.009** 0.081 + 0.008** 0.071 + 0.006
Трипсинопод1бш протеТнази, мкмоль/мг 0.370+ 0.035 0.430+ 0.040* 0.570+ 0.045** 0.780+ 0.063** 0.800+ 0.072** 0.910+ 0.088** 0.780+ 0.077** 0.630+ 0.054* 0.420+ 0.040
МеталопротеТнази мкмоль/мг 0.06+0.01 0.07+0.01 0.08+0.01 0.09+0.01 0.13+0.01 0.17+0.01 0.15+0.01 0.08+0.01 0.06+0.01 1
Карбоксипептида-за А, мкмоль/мг 75+6 84+7* 98+9** 111+9** 118+11** 111+9** 100+9** 88+8** 72+6
Карбоксипептида- 820+77 890+84 993+92 1090+98 1150+113 1170+110 1120+98 950+94 880+82
за В, мкмоль/мг * ** ** ** ** *
Примаки: * - Р<0.05, ** - Р<0.01 - в1ропднл розб1жност1 дослщжуваних показникш поршняно з вщповщними в щур1в ¡з спайковою хворобою без лкування (критерш АНОВА, який супроводжувався пост-хок тестом Ньюман-Кулз).
У щур1в ¡з вщтвореною СХ вже через 2 год захворювання.
вмют штрат1в/н1трит1в в перитонеальнш рщиж та кров1 на 47% та 34%, вщповщно, перевищував аналопчш показники в щур1в контрольно! групи (Р<0.05). Через 12 год дослщжуваы дан1 сягали максимуму та становили 145% та 78% (Р<0.001). В решт1 ¡нтервалах часу дослщжуваы показники мали тенденцш щодо зниження, але навпъ на 5 доб1 з моменту вщтворення СХ вони були значно вищими за вщповщы контрольш дат (Р<0.05). При блокад! синтезу N0 вживанням МС-штро-Ь-арпншу максимальною дозою (20 мг/кг) показники наявносл та вираженост1 в/очер спайок мали лише тенденцш щодо зростання впродовж перших 6 год з моменту моделювання СХ. В спостереженнях ¡з введениям щурам сандостатину дослщжуваш показники не вщр1знялися суттево в дослщних та контрольнш трупах щур1в. Аналопчш дан1 були зареестроваш в трупах тварин, яким здшснювали курсове введения дельтарану.
Важливим пщсумком роботи слщ вважати адекватнють обрано!' модел1 СХ вщповщному ключному стану, про що було наголошено ще рашше [10, 11]. Через це ва отримаш результати можна вважати в1рогщними та вщповщними застосованим курсам та режимам експериментального лкування модел1 СХ в щур1в. Ц1 дат ствпадають з думкою ¡нших автор1в, як1 також вважають, що пусковим моментом утворення пюляоперацшних спайок можна вважати власне ушкодження очеревини [3, 13, 26]. Пщ мехаычною травмою очеревини розумшть и розачення, захоплення ¡нструментами и кра!'в, пошкодження мезотел1ю дзеркалами, сухими марлевими серветками пщ час промокання \ промивання ЧП. Мехашчна травма очеревини сьогоды вважаеться одним ¡з основних етюлопчних фактор1в спайкового процесу [19, 20]. Особливо часто зрощення утворюються тод1, коли е пошкодження обох листов очеревини \ контакт пошкоджених мезотел1альних поверхонь пом1ж собою [26]. Також часто зрощення утворюеться, якщо до мехаычно!' травми приеднуються ¡нш1 фактори: ¡нфекц1я, випадкове попадания до ЧП х1м1чних речовин, висушування очеревини, чужорщш тта, скупчення кров1, парез кишювника, тощо [13, 16, 19]. Ушкодження очеревини супроводжуеться запальною реакц1ею, котра регулюеться ендогенними х1м1чними
мед1аторами з активац1ею ф1зюлопчних систем кшш1в, комплементу та системи зсщання кров1, як1 пщсилюють запальну реакцш та видтення з рани серозно-геморапчного ексудату [7]. Так, в наших дослщах було застосовано експериментальну модель СХ, за умов якоТ було враховано основы патогенетичш аспекти
При цьому на пщстав1 проведених дослщжень було отриману низку результате, як1 можна згрупувати таким чином. По-перше, було виявлено певну протиспайкову ефективнють обох дослщжуваних субстанцш пептидно!' природи - сандостатину та дельтарану. Вираженють протиспайково!' активносп курсового введения дельтарану за дослщних умов перевищувала аналопчну активнють сандостатину, що, за нашою думкою, е достатньо обнадшливим результатом в аспект! потенцшно!' розробки ново!' схеми лкування або попередження спайкоутворення. По-друге, ¡нтересними е показан! протиспайков1 ефекти дельтарану. Зважаючи на те, що цей пептид е похщним ДС1П, важливо звернути увагу на те, що ДС1П е безпосередньо ендогенною речовиною. Виявлений його розподт в органах та тканинах людини та р1зних вид1в тварин [23], а також його високий р1вень в нирках, селезшц1, шлунковому тракту пщшлунковш залоз1 тощо. В плазм1 кров1 ДС1П щентифкований у втьному та у зв'язаному стаж [23]. Висловлюеться припущення, що зв'язана форма ДС1П е ф1зюлопчним джерелом, з якого цей пептид пот1м звтьняеться у втьному стаж [2]. Ймов1рно, що за умов гострого запального процесу в оргаызм1, яким е СХ, дельтаран втьно надходить до уражено! дтянки очеревини та спричиняе протективну дш. Под1бне пояснения протиспайково! дм стае зрозумтим, якщо взяти до уваги показан! протистресорш, антшшем1чы, репаративш та мебраностабт1зуюч1 ефекти дельтарану та ДС1П [14, 15, 25, 27].
По-трете, ¡нтересно, що в раз1 курсового вживання дельтарану та сандостатину досягаеться ефект пщвищення активное^ протеол1тично1 системи кров1, активнють яко!' в свою чергу суттево знижуеться за умов травматизацп стшки очеревини, розвитку запально!' реакци з формуванням ф1бринозного ексудату та ¡нтенсивною мезотел1альною регенерац1ею, спрямованою на покриття дефекту очеревини протягом перших 6-8 д1б [3, 5, 13]. Наш1 даы узгоджуються з тим положениям, що нещодавно протеол1тичш ферменти разом ¡з ф1бринол1тичними засобами були основними патогенетичними сполуками при лкуванш СХ. Тх ефекти пов'язаш з л1зисом ф1брину, що утворився у ЧП, \ е основною патогенетичною ланкою патолопчного процесу. Показано, що додання до ф1бринол1тично!' терапЛ протеол1тичних ензим1в пом1тно прискорюе л1зис ф1брину, що випав у ЧП [13, 18].
Напримнц1, показано, що блокування активносп ключового ферменту синтезу N0 -
ЫО-синтази - пригшчуе процес спайкоутворення. Вираженють протиспайковоТ дм при цьому була ¡дентичною такш при введены дельтарану. Тобто, блокування синтезу ЫО-синтази е експериментальним пщгрунтям доцшьносп подальшого дослщження та ключного тестування метод1в профтактики та комплексно! патогенетичноТ терапЛ процесу надлишкового спайкоутворення в черевнш порожниш.
Отже, наш1 результати свщчать про протиспайкову ефективнють дельтарану, яка за умов курсового застосування сполуки е бтьшою пор1вняно з вщповщною активнютю сандостатину. Говорячи про лкування процеав надлишкового спайкоутворення, важливо мати на уваз1, що проблему лкування СХ слщ вир1шувати ¡з застосуванням перш за все комплексу профтактичних заход1в
спайкоутворення. Виходячи з цього, ми вважаемо доцтьним застосування
дослщжуваних пептидних сполук з профтактичною метою. Проте, для ствердження такого припущення будуть проведен! подальш1 дослщи.
Важливо було дослщити мехаызм реал1заци протиспайковоТ дм вказаних препарате. В цьому напрямку показано превентивш ефекти блокади синтезу ЫО на розвиток СХ. Отже, отримаы дат е експериментальним обгрунтуванням доцшьносп ключного застосування дельтарану та сандостатину при профтактиц1 та лкуванш, а також пщгрунтям для дослщження патогенетичноТ рол1 системи ендогенного окису азоту за умов вщтвореноТ патологи.
Л1тература
1. Абдуллаев Э. Г. Адгезиолизис под видеоконтролем в экстренной и плановой хирургии спаечной болезни органов брюшной полости / В. В. Феденко, А. И. Александров // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - N 3. -С. 13 - 15.
2. Ашмарин И. П. Концентрация регуляторных пептидов в коре мозга и их центральная активность / И. П. Ашмарин, М. Ф. Обухова // Журн. высш. нервной деят. им. И.П.Павлова. - 1985. - Т.35, №2. - С. 211 - 221.
3. Байбеков И. М. Спайки брюшины и возможные механизмы их образования // Бюл. эксперим. биол. мед. - 1996. - №11. - С. 589 - 593.
4. Беленький В. П. Изменение показателей иммунитета у больных с острой спаечной непроходимостью кишечника и возможности её коррекции // Клш. х1р. - 2000. - №3. - С. 23 - 24.
5. Веремеенко К. Н. Ферменты протеолиза и их ингибиторы в медицинской практике. - К. : Здоров'я, 1971. - 215 с.
6. Громов Л. А. Нейропептиды. -К. : Здоровье, 1992. - 248 с.
7. Демидов В.М. Споаб профтактики утворення спайок пюля операцш на органах черевноТ порожнини / В. М. Демидов, М. Ю. Ничитайло, Б. С. Запорожченко, С. М. Демидов. - Метод. рекомендацп : Одеса, 2002. - 14 с.
8. Демидов В. М. Внутршньобурсальне введения розчижв нейропептидш при лапароскопнних операцтх з приводу гострого деструктивного панкреатиту з лкувальною та профтактичною метою для запоб1гання розвитку пюляоперацшноТ спайковоТ хвороби / [В. М. Демидов, С. М. Демидов, С. О. Кул1ш та ¡н.] // Шпитальна х1рурпя. -2003. - №2. - С. 61 - 64.
9. Демидов В. М. Комплексное лечение острого панкреатита с акцентом на предотвращение развития
послеоперационной спаечной болезни / [ В. М. Демидов,
A. М. Торбинский, Д. В. Новиков, Е. В. Сафронова ] // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т.12, №3. -С. 180 - 181.
10. Демидов В. М. Cnoci6 моделювання спайкового процесу черевноТ порожнини у пюляоперацмному nepiofli в експеримент1 / В. М. Демидов, Д. В. Новиков, М. В. Новиков. - Патент № 33557 вщ 25.06.2008; Бюл. №12.
11. Демидов В. М. Ефективнють корекцп процесу надлишкового спайкоутворення нейропептидами в експеримент1 за умов модуляцп активное^ симпатичного та парасимпатичного BiflflmiB вегетативноТ нервовоТ системи / [ В. М. Демидов, А. М. Торбинський, Д. Новиков
B., О. В. Сафронова ] // Нейронауки: теоретичж та KniHi4Hi аспекти. - 2008. -Т. 4, №11. - Додаток. - С. 19.
12. Демидов В. М. Экспериментальная разработка лечебно-профилактических мероприятий возможности развития спаечной болезни / В. М. Демидов, Д. В. Новиков // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т.13, №3. -
C. 224.
13. Женчевский Р. А. Спаечная болезнь. - М. : Медицина, 1989. - 192 с.
14. Конорова И. Л. Дельтаран предотвращает побочные эффекты эмоционального стресса при ишемии мозга у мало-резистентных животных / [И. Л. Конорова, И. В. Ганнушкина, Е. В. Коплик, А. Л. Антелава ] // Бюлл. эксперим. биол. мед. - 20006. - Т.141, №5. - С. 564 -566.
15. Михалева И. И. Взаимодействия дельта-сон индуцирующего пептида и его аналогов с клеточными мебранами: структурно-функциональный анализ / [ И. И. Михалева, Г. И. Рихирева, И. А. Прудченко, И. Н. Голубев ] // Биоорг. химия. - 2006. - Т.32, №2. - С. 176 -182.
16. Мынбаев О. А. Профилактика образования спаек в оперативной гинекологии / [ О. А. Мынбаев, К. И. Рубльова, Н. И. Кондриков, Н. А. Радченко ] // Акушерство и гинекология. - 1995. - №5. - С. 37 - 39.
17. Побуцький О. О. Корекцт панкреатогенноТ ендогенноТ ¡нтоксикацп шляхом ендол1мфатичного введения нейропептидш // Галицький лкарський вюник. -2001. -Т. 8, № 1. - С. 76 - 78.
18. Покидько М. I. Вивчення активное^ тканинного активатора плазмЫогену мезотел1ю очеревини в умовах моделювання злукового процесу // Медична xiMrn. -Терноп1ль. -Т. 3. -2001. - С. 32 - 36.
19. Рон Бен-Авраам Внутрибрюшные спайки / Бен-Авраам Рон, М. Рабау, И. Клюгер // Межд. мед. журн. - 1998. -№5. - С. 422 - 427.
20. Семенов В. А. Профтактика спайкового процесу оргажв черевноТ порожнини в експеримент1 / В. А. Семенов, I. С. Бомбушкар, е. Ю. М1рошниченко // Укр. мед. альманах. -2000. - Т.3, №3. - С. 136 - 138.
21. Demidov V. M. The method of postoperative adhesions preventing in patients with acute pancreatitis / V. M. Demidov, S. M. Demidov, D. V. Novikov // 11th Annual Conf. of the Eur. Society of Surgery, 4-7 december, 2007 : abstracts. -Cracow, 2007. - P. 80 - 82.
22. Fauconnier A. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications / A. Fauconnier, C. Chapron // Human Reproduction Update. - 2005. - Vol.11, N6. - P. 595 - 606.
23. Graf M. V. Delta-sleep-inducing peptide (DSIP): an update / M. V. Graf, A. J. Kastin // Peptides. - 1986. - Vol.7, N6. - P. 1165 - 1187.
24. Hellebrekers B. Use of fibrinolytic agents in the prevention of post-operative adhesion formation / [ B. Hellebrekers, T. Trimbos-Kemper, J. Trimbos et al. ] // Fertil. Steril. - 2000. -Vol. 74. - P. 203 - 209.
25. Kovalzon V. M. Delta sleep-inducing peptide (DSIP): a still unresolved riddle / V. M. Kovalzon, T. V. Strekalova // J. Neurochem. - 2006. - Vol. 97, N2. - P. 303 - 309.
26. Menzies D. Peritoneal adhesions: incidence, cause and prevention // Surg. Annnu. -1992. - Vol. 24. - P. 27 - 45.
27. Popovich I. G. Effect of delta-sleep inducing peptide-containing preparation Deltaran on biomarkers of aging, life span and spontaneous tumor incidence in female SHR mice
/ [I. G. Popovich, B. O. Voitenkov, V. N. Anisimov et al. ] // Mech. Ageing Dev. - 2003. - Vol. 124, N 6. - P. 721 - 731.
Реферат
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СПАЙКООБРАЗОВАНИЯ ПРИ ПОМОЩИ
ЭНДОГЕННЫХ ПЕПТИДОВ
Демидов В.М., Торбинский A.M., Демидов С.М.
Ключевые слова: спаечная болезнь, спайкообразование, протеолитические ферменты, дельтаран, сандостатин, оксид азота.
В статье изложены данные экспериментальных исследований, посвященных сравнительному исследованию эффективности противоспаечного действия сандостатина и производного дельта-сон индуцирующего пептида - дельтарана. В условиях экспериментальной спаечной болезни авторы изучали влияние курсового введения сандостатина и дельтарана на изменение активности протеолитических ферментов. Полученные результаты свидетельствуют о выраженной противоспаечной эффективности дельтарана, которая незначительно превосходит аналогичную активность сандостатина в случае курсового применения указанных пептидов. Показано также, что блокирование активности NO-синтазы подавляет процесс спайкообразования. Полученные данные являются экспериментальным обоснованием целесообразности клинического применения дельтарана и сандостатина для профилактики и лечения спаечной болезни.
Summary
INCREASING OF EFFECTIVENESS OF POSTOPERATIVE ADHESION TREATMENT BY ENDOGENOUS PEPTIDES Demidov V.M., Torbinsky A.M., Demidov S.M. Odessa.
Key words: adhesion, formation of adhesions, proteolytic enzymes, deltaran, , sandostatin, nitric oxide
The paper deals with the experimental data dedicated to sandostain and delta-sleep inducing peptide derivative - deltaran antiadhesive efficacy comparative investigation. Sandostatin and deltaran course' administration influences on proteolytic enzymes activity in conditions of experimental adhesions formation. The data obtained are in favour of deltaran expressed antiadhesive activity which slightly prevailed the same of sandostain in case of the named peptides course administration. NO-synthase block was shown to suppress the adhesions formation. The data obtained served as the experimental background for deltaran and sandostatin antiadhesive activity clinical testing.
УДК: 616.346.2-002.1:615.281
ОСОБЕННОСТИ МИКРОБНОГО ПЕЙЗАЖА И АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ Десятерик В.И., Котов A.B., Левин Р.Н., Савченко Т.И.
Днепропетровская государственная медицинская академия
Авторы показали современные особенности этиологии интраабдоминалъных инфекций у больных с острым аппендицитом, направленной антибактериальной терапии. Приведены результаты ретроспективного исследования 526 историй болезни. Изучен микробный пейзаж у больных острым аппендицитом, представлена чувствительность выделенных микроорганизмов к основным противомикробным препаратам, принципы рациональной антибиотикотерапии.
Ключевые слова: интраабдоминальная инфекция, этиология, антимикробная терапия.
Интраабдоминальные инфекции (ИАИ) в том как следствие, изменение микробного пейзажа,
числе и аппендикулярного генеза остаются актуальной и до конца нерешенной проблемой современной хирургии. В структуре хирургической патологии и летальности ИАИ занимают одно из ведущих мест. Клинически важная особенность ИАИ - быстрое развитие генерализованной реакции макроорганизма в ответ на инфекционный процесс, обусловленной действием бактериальных эндо- и экзотоксинов и медиаторов воспаления. Расширяющиеся в последние годы возможности использования антимикробных препаратов (АМП) в терапии хирургических инфекций сопряжены с необходимостью решения ряда проблем, основными из которых являются нерациональное использование антибиотиков и,
появление полирезистентнои, как грамположи-тельной, так и грамотрицательной микрофлоры и соответственно сложности в выборе АМП. Эффективность терапии больных с установленным диагнозом ИАИ во многом зависит от своевременно начатой эмпирической антимикробной терапии (АМТ)[1,2].
Деструктивный аппендицит является абсолютным показанием к проведению AMT. Традиционная схема выбора АМП при остром аппендиците выглядит следующим образом [3]. При катаральном аппендиците, препаратами выбора являются: амоксициллин/кпавуланат,
ампициллин/сульбактам. Альтернативные препараты: цефуроксим, ампициллин + гентамицин.
