CC BY
25
© Е.П. Кривощеков, С.В. Козлов, О.И. Каганов, А.В. Лысенко, К.В. Самойлов, 2016
УДК 616-006.39, 616-006.3.03
первый результат метода предоперационной эмболизации неорганной забрюшинной опухоли
Е.п. кривощеков, с.В. козлов, о.и. каганов, А.В. лысенко, к.В. самойлов
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университ РФ, г. Самара ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара
the first result of the method of preoperative
embolization for non-organ retroperitoneal tumors
E.p. Krivoschekov, 5.V Kozlov, o.l. Kaganov, A.V. Lysenko, K.V. Samoylov
Samara State Medical University, Samara Samara Cancer Center, Samara
Лысенко Анатолий Владимирович — врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения
ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»
443031, г. Самара, ул. Солнечная, д. 50, тел. +7-917-107-35-55, e-mail: Lysenko_anatolij@mail.ru
Lysenko A.V. — surgeon of the Department of roentgenosurgical methods of diagnosis and treatment of the Samara Cancer Center
50 Solnechnaya Str., Samara, Russian Federation, 443031, tel. +7-917-107-35-55, e-mail: Lysenko_anatolij@mail.ru
реферат. Представлен непосредственный результат применения метода предоперационной эмболизации при лечении неорганной забрюшинной опухоли. В основе метода лежит предоперационная эмболизация питающих опухоль сосудов с последующим ее удалением.
Ключевые слова: неорганная забрюшинная опухоль, эмболизация, интраоперационные и послеоперационные осложнения.
Abstract. Submitted the result of applying the method of preoperative embolization in the treatment of retroperitoneal tumor. The method is based on preoperative embolization of feeding vessels of the tumor, followed by its removal. Key words: retroperitoneal tumor, embolization, intra and postoperation complications.
Введение
Несмотря на развитие и совершенствование мер профилактики, своевременной диагностики, подходов к лечению онкозаболеваний, смертность от них остается весьма высокой. Мало изучены и представляют большой интерес опухоли редких локализаций. К ним относятся, в частности, неорганные забрюшин-ные опухоли (НЗО). Согласно ТЫМ-7 классификации НЗО не выделены в отдельную нозологическую единицу и рассматриваются в общей массе опухолей мягких тканей [1].
По данным различных авторов, в структуре онко-зоболеваний НЗО составляют 0.03-0.3% [2]. Средний возраст умерших от опухолей мезотелиальных и мягких тканей в России в 2003 году был 60,1 год и 61,9 лет в 2013. Динамика показателей смертности населения России от опухолей мезотелиальных и мягких тканей
(в расчете на 100 000 населения) в 2003-2013 гг. примерно одинакова и колеблется в пределах 2,16-2.45.
В клинической практике наибольшее значение имеют забрюшинные саркомы, которые составляют 40% всех НЗО. Международный противораковый союз относит их к саркомам мягких тканей [3]. В современной TNM-7 классификации выделяют 16 вариантов гистологического строения опухолей мягких тканей. Доля забрюшинных опухолей среди всех опухолей мягких тканей составляет 10-15% [4].
Клиническая картина неспецифична, патогномо-ничных симптомов нет. Для НЗО характерно длительное скрытое течение. Нередко опухоли забрюшинно-го пространства становятся случайной находкой при выполнении УЗИ, КТ, МРТ или интраоперационно. При достижении опухолью значительных размеров развивается клиника сдавления близлежащих органов (в том числе сосудов и нервов), что обычно и заставляет
пациентов обращаться за медицинской помощью с соответствующими жалобами. Симптоматика весьма широка и зависит от типа опухоли (ее плотности), гормональной активности, темпа роста, локализации. Таким образом, клинические картина НЗО зависит от вторичного вовлечения в опухолевый процесс органов забрюшинного пространства.
Диагностика НЗО при первичном обращении пациентов достаточно затруднительна. Из методов уточняющей диагностики наиболее информативна компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастным усилением. Для оценки местной распространенности опухоли назначают КТ брюшной полости, для поиска возможных метастазов дополнительно КТ грудной клетки. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в случае НЗО имеет преимущество перед КТ в случае локализации опухоли в малом тазу [5].
Хирургическое лечение на сегодняшний день не имеет альтернативы и считается единственно радикальным [6]. Радикализм оперативного вмешательства достигается иссечением опухоли в пределах здоровых тканей единым блоком с регионарными
лимфоколлекторами с соблюдением правил абласти-ки. Нередко при вовлечении в опухолевый процесс рядом лежащих органов приходится выполнять комбинированные операции, что связано с риском высокой кровопотери.
Одним из факторов, осложняющим ход операции и предопределяющим течение послеоперационного периода является кровопотеря. В настоящее время имеется возможность проводить интервенционно-радиологические вмешательства под контролем рентгеновского излучения при кровотечениях различных локализаций, позволяющих осуществлять эмболизацию сосудов органов при кровотечениях и добиваться стабильного гемостаза.
Материал и методы
18.04.2016 в отделение абдоминальной хирургии Самарского областного клинического онкологического диспансера была госпитализирована пациентка 1953 года рождения. Диагноз при поступлении: Неорганная опухоль забрюшинного пространства слева,
Рис. 1. Сканы КТ брюшной полости с контрастным усилением (верхний ряд — артериальная фаза, нижний ряд — венозная фаза). Стрелкой обозначена опухоль забрюшинного пространства
1б клиническая группа. До поступления в стационар в течение полугода беспокоили периодически возникающие без какой-либо причины слабой интенсивности боли в нижних отделах живота без четкой локализации, которые купировались самостоятельно, не требовали приема анальгетиков. По результатам инструментальных исследований диагностирована опухоль забрюшинного пространства слева. В лабораторных показателях отклонений от нормы не выявлено.
Протокол описания КТ брюшной полости с болюс-ным внутривенным контрастным усилением: в забрю-шинном пространстве слева с распространением в брюшную полость определяется объемное образование размерами до 79*60*112 мм с нечеткими неровными контурами, с признаками контрастного усиления, негомогенной структуры, с включениями кальцина-тов. Образование тесно прилежит к пояснично-под-вздошной мышце на протяжении до 70 мм, к петлям тонкой кишки, к нижнему полюсу левой почки на протяжении до 16 мм, без признаков инвазии, к мочеточнику на протяжении до 53 мм (нельзя исключить инвазию). Перифокально образованию и парааортально на уровне почечных сосудов определяются увеличенные лимфоузлы размерами до 12*7 мм (рис. 1).
Выполнялась тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли под контролем УЗИ. Цитологическое заключение: тяжи умеренно полиморфных веретено-видных клеток среди оксифильного межуточного вещества и эритроцитов. Цитограмма опухоли соединительнотканного генеза, необходимо исключить GIST.
Материал из буфера для иммуноцитохимического исследования: в препарате среди клеток крови встретился один комплекс веретеновидных клеток. Клеточный материал крайне скудный, для проведения ИЦХ исследования недостаточно.
Консилиумом был выработан план лечения пациентки: первым этапом решено выполнить предоперационную эмболизацию опухоли забрюшинного пространства, вторым этапом оперативное лечение (удаление опухоли).
За сутки до оперативного лечения пациентка взята в рентгеноперационную. По методике Сельдингера доступом через правую общую бедренную артерию выполнена катетеризация брюшной аорты. Поэтапно проведена поисковая ангиография из бассейна чревного ствола (рис. 2), верхней (рис. 3) и нижней (рис. 4) брыжеечнойартерии,левой почечной артерии (рис. 5), поясничных артерий слева. Выявлен основной источник кровоснабжения опухоли из бассейна 2-й поясничной артерии слева (рис. 6). После селективной катетеризации микрокатетером 2-й поясничной артерии слева выполнена ее эмболизация микроэмбо-лами «Contour PVA» диаметром 200-500 мкм до достижения стаза крови в сосуде (рис. 7). Также выявлен дополнительный источник кровоснабжения нижнего полюса опухоли рассыпного типа из бассейна нижней брыжеечной артерии (рис. 4). Эмболизация нижней брыжеечной артерии не выполнялась.
Через сутки после эмболизации забрюшинной опухоли была выполнена лапаротомия под интуба-
\ / "ЬЩ 1'W
^ Е
¡У <.. /
/ jflt'.-tfjataij I
Рис. 2. Ангиограмма из бассейна чревного ствола
Рис. 3. Ангиограмма из бассейна верхней брыжеечной артерии
Рис. 4. Ангиограмма из бассейна нижней брыжеечной артерии
Рис. 5. Ангиограмма из бассейна левой почечной артерии
Рис. 6. Ангиограмма из бассейна второй поясничной артерии слева (стрелкой указана забрюшинная опухоль)
Рис. 7. Ангиограмма из бассейна второй поясничной артерии слева после эмболизации (стрелкой указана культя 2-й левой поясничной артерии и аваскулярный участок в проекции опухоли)
ционным наркозом. При ревизии брюшной полости обнаружено опухолевидное образование 8х6 см, исходящее из левой забрюшинной области с распространением на паранефральную клетчатку без инвазии окружающих органов. Выполнено иссечение забрюшинной опухоли в пределах здоровых тканей с резекцией паранефральной клетчатки с соблюдением хирургических принципов в онкологии. Кровопо-теря составила 50 мл. Продолжительность операции 1 час 10 минут.
Описание макропрепарата: бугристый опухолевый узел размером 12*8*6 см, на разрезе солидного типа, желтого цвета с очагами некроза (рис. 8).
Плановое гистологическое заключение: мезенхи-мальная веретеноклеточная опухоль. Иммуногисто-химическое заключение — шваннома.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи из брюшной полости удалены на 5 сутки после прекращения отделяемого. Лапаротом-ная рана зажила первичным натяжением, швы сняты
рис. 10. Отпрепарированный питающий сосуд
на 10-е сутки послеоперационного периода. Выписана из стационара на 10-е сутки после операции с соблюдением сроков пребывания по стандартам КСГ.
результаты и обсуждение
В основе предложенной методики предоперационной эмболизации НЗО лежит принцип окклюзии целевого сосуда микроэмболами без лекарственного покрытия, которые проникают в опухоль, где задерживаются на уровне прекапилляров, и механическим путем перекрывают приток крови к опухоли, что в конечном итоге приводит к развитию в ней ишемиче-ских изменений и асептического некроза.
Интраоперационно в сравнении с подобными операциями без предварительной эмболизации отмечена значительно меньшая кровоточивость окружающих тканей на этапе выделения опухоли. Особенно обратил на себя внимание факт четкой визуализации основного питающего опухоль артериального ствола (2-я поясничная артерия слева). Сосуд серого цвета, хорошо контрастировал на фоне окружающих тканей. При препаровке макропрепарата сосудистая
рис. 9. Макропрепарат (стрелкой указана эмболизирован-ная артерия)
стенка утолщена, ишемизирована, серого цвета за счет эмболизации vasa vasorum (рис. 10).
Эмболизация нижней брыжеечной артерии не выполнялась ввиду малого количества питающих опухоль сосудов из ее бассейна, их мелкого диаметра, отсутствия технической возможности селективной катетеризации столь мелких ветвей и опасности ишемии (и возможной перфорации) стенки ободочной кишки из-за попадания эмболизата в нецелевые артериальные ветви.
заключение
Первый опыт выполнения предоперационной эмболизации НЗО показал высокую эффективность.
Предложенная методика позволяет на этапе выделения опухоли облегчить поиск основного кровоснаб-жающего сосуда за счет более четкой его визуализации на фоне окружающих тканей. При стандартном объеме хирургического вмешательства уменьшается интраоперационная кровопотеря и время операции. Послеоперационный койко-день соответствовал стандартам КСГ. По мере накопления опыта проведения подобных вмешательств, методику можно рекомендовать к широкому внедрению в специализированных стационарах
Литература
1. Собин Л.Х., Господарович М.К., Виттенкинд К. TNM классификация злокачественных опухолей (7-е издание).
2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2015. — 250 с.
3. NCCN Practice Guidelines in oncology. — Vol. 1. — 2002.
4. WHO Classification of Soft Tissue Tumours. http:// www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/ bb5/bb5-classifsofttissue.pdf
5. Клименков А.А., Губина Г.И. Неорганные забрю-шинные опухоли: основные принципы диагностики и хирургической тактики // Практическая онкология. — 2004. — Т. 5, № 4. — С. 285-290.
6. Избранные лекции по клинической онкологии / Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. — М., 2000.
