CC BY
24
УДК 617.713-089.843
А.Н. ПАШТАЕВ, С.Б. ИЗМАЙЛОВА, С.С. АЛИЕВА
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Первый опыт задней автоматизированной послойной кератопластики с экстремально тонким трансплантатом подготовленным с применением эксимерного лазера (клинический случай)
Паштаев Алексей Николаевич — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока, тел. +7-926-467-65-04, e-mail: PashtaevMD@gmail.com Измайлова Светлана Борисовна — доктор медицинских наук, заведующая отделом трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока, тел. +7-916-653-67-60, е-mail: lana-dok@mail.ru Алиева Сабина Сабировна — врач-офтальмолог, тел. +7-910-415-91-01, e-mail: dr.aliyeva03.11@gmail.ru
Обследованы и прооперированы 2 больных с вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы, артифакией и эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса, осложненной катарактой. Первому пациенту была выполнена Э-ЗАПК, второму — факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и Э-ЗАПК. Экстремально тонкий трансплантат был подготовлен следующим способом: корнео-склеральный донорский роговичный диск, законсервированный в среде Борзенка — Мороз, монтировали на искусственную переднюю камеру и выполнили 1 срез с помощью механического микрокератома Мопа SLK 3 (Франция) головкой 300 мкм. Далее, используя ультразвуковую пахиметрию (Alcon, США), определили толщину остаточных тканей донорской роговицы. Основываясь на полученных данных, с помощью эксимерного лазера Микроскан 500 («Оптосистемы», Троицк) провели фотоабляцию плоским лучом по типу ФТК на необходимую глубину, используя следующие параметры: диаметр зоны абляции 10,9 мм, диаметр оптической зоны 9,0 мм. После этого, трансплантат диаметром 8,0 мм высекли пробойником Мопа (Франция). Кератопластику выполнили по стандартной методике через височный корнео-склеральный тоннельный разрездлиной 4,5 мм. Через 6 месяцев у обоих пациентов роговица сохраняла прозрачность, у пациентки А. КОЗ составила 0,4, величина послеоперационного астигматизма — 1,5 дптр, ПЭК — 1242 кл/мм2. Потеря эндотели-альных клеток составила 46%. У пациента Б. КОЗ составила 0,5, величина послеоперационного астигматизма — 2,75 дптр, ПЭК — 1298 кл/мм2. Потеря эндотелиальных клеток — 45,9%.
Ключевые слова: ЭЭД роговицы, задняя автоматизированная послойная кератопластика, экстремально тонкий трансплантат, эксимерный лазер, оптическая когерентная томография.
A.N. PASHTAEV, S.B. IZMAILOVA, S.S. ALIEVA
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskoudnikovsky blvd., Moscow, Russian Federation, 127486
The first experience of DSAEK with extremely thin graft prepared with excimer laser (clinical case)
Pashtaev A.N. — Cand. Med. Sc., Junior Researcher of the Department of Transplantation and Opto-Reconstructive Surgery of anterior segment of the eyeball, tel. +7-926-467-65-04, e-mail: PashtaevMD@gmail.com
Izmailova S.B. — D. Med. Sc., Head of the Department of Transplantation and Opto-Reconstructive Surgery of anterior segment of the eyeball, tel. +7-916-653-67-60, е-mail: lana-dok@mail.ru
Alieva S.S. — doctor-ophthalmologist, tel. +7-910-415-91-01, e-mail: dr.aliyeva03.11@gmail.ru
'9 (110) август 2017 г. / том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 177
2 patients with secondary corneal endothelial dystrophy of the cornea, pseudophakia and Fuchs's corneal endothelial dystrophy were examined and operated. The first patient underwent E-DSAEK, the second — with IOL implantation and E-DSAEK. The extremely-thin graft was prepared as follows: the corneal-sclera donor corneal disc stored in Borzenko — Moroz medium was fixed on the artificial anterior chamber and 1 cut with mechanical mikrokeratome Моria SLK 3 (France) with the head of 300 mkm. Then, using ultrasound pachimetry (Alcon, USA), the thickness of the residual fibers of the donor cornea was determined. Basing on these data, with Microscan 500 («Optosystems», Troitsk), photoablation was performed with a flat beam of FTK type to the necessary depth, with the following parameters: ablation zone diameter 10.9 mm, optical zone diameter 9.0 mm. Then, the transplant with the diameter of 8.0 mm was cut with Моria punch (France). Keratoplasty was performed with standard technique through the temple corneo-sclera tunnel incision with the length of 4.5 mm. After 6 month, corneas of both patients kept transparency. BCVA of patient A. was 0.4, postoperative astigmatism — 1.5 D, ECD — 1242 cells/mm2. The endothelial cells loss was 46%. In patient B. BCVA was 0.5, postoperative astigmatism — 2.75 D, ECD — 1298 cells/mm2. The endothelial cells loss was 45.9%.
Key words: endothelial-epithelial dystrophy of the cornea, DSAEK, ultra-thin graft, excimer laser, optical coherent tomography.
В течение последнего десятилетия задняя послойная кератопластика стала методом выбора замены роговичного эндотелия у больных с эндо-телиальной декомпенсацией различного происхождения, таких как эндотелиальная дистрофия Фукса, псевдофакичная буллезная кератопатия, неудачно проведенная сквозная кератопластика [1]. Согласно данным Американской Академии Офтальмологов, задняя автоматизированная послойная кератопластика (ЗАПК) является безопасной и эффективной методикой лечения эндотелиально-эпи-телиальной дистрофии (ЭЭД) различной этиологии. Развитие ЗаПк привело к уменьшению количества выполняемых операций сКп. До половины от общего количества выполняемых операций по поводу ЭЭД приходится на ЗАПК по данным Ассоциации Глазных банков США (ЕВАА) [2].
Операция ЗАПК при стандартном подходе включает выкраивание трансплантата задних слоев роговицы, формирование основного разреза длиной 3-5 мм, выполнение периферической колобомы радужки в нижнем сегменте, десцеметорексис, введение трансплантата, заполнение передней камеры воздухом, удаление остатков влаги из интерфейса при помощи дренирования через парацентезы [3]. В зависимости от толщины трансплантата используют микрокератом с головкой 300 или 350 мкм [2]. С помощью трепана-панча высекают трансплантат необходимого диаметра.
По данным различных исследований, средняя максимальная корригированная острота зрения (КОЗ) через 9 месяцев после ЗАПК достигает от 0,3 до 0,6. Гиперметропический сдвиг, который проявляется за счет утолщения трансплантата от центра к периферии, составляет 0,7-1,5 дптр. Потеря эндо-телиальных клеток через 6 месяцев в среднем достигает 37% (25%-54%), через 12 месяцев - 42% (24-61%). Отторжение трансплантата происходит в 10% случаев (0-45%). Прозрачное приживление трансплантата через год наблюдается у 95% пациентов (55-100%) [4].
По мнению многих авторов, наблюдается прямая зависимость между толщиной трансплантата и изменением рефракции в сторону гиперметропии. То есть, чем тоньше трансплантат, тем ниже гипер-метропический сдвиг и более высокие показатели остроты зрения [5-7]. В настоящее время формирование ультратонкого трансплантата для повышения зрительных показателей является перспективным направлением в хирургии роговицы [8, 9].
Цель исследования — оценить возможность выполнения ЗаПк с экстремально тонким транс-
плантатом подготовленным с помощью эксимерного лазера.
Материал и методы
Обследовано 2 пациента.
Пациентка А., 70 лет, с диагнозом: OS — вторичная ЭЭД роговицы, артифакия. Дооперационные исследования: биомикроскопия — роговица отечна в центральной зоне, выраженная буллезность; ПЭК — не определялась; острота зрения 0,1 н/к; ОКТ (Visante) — толщина роговицы в центральной зоне 730 мкм.
Пациент Б., 80 лет, с диагнозом: OS — эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса, осложненная катаракта. Дооперационные исследования: биомикроскопия — роговица отечна в центральной зоне, выраженная буллезность; ПЭК — не определялась; острота зрения — 0,01 н/к; ОКТ (Visante) — толщина роговицы в центральной зоне 753 мкм.
Исходя из вышеуказанных данных было принято решение пациентке А. провести Э- ЗАПК, пациенту Б. провести факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ (ФЭ+ИОЛ) с Э-ЗАПК одномоментно.
В послеоперационном периоде проводили оценку следующих показателей: некорригированная острота зрения (НКОЗ), корригированная острота зрения (КОЗ), величина послеоперационного астигматизма, плотность эндотелиальных клеток (ПЭК), потеря эндотелиальных клеток, пахиметрия,толщина комплекса трансплантат-десцеметово мембране (ДМ) в центральной зоне, толщина трансплантата в центральной зоне (OKT «Optovue» США).
Экстремально тонкий трансплантат был подготовлен следующим способом: корнео-склеральный донорский роговичный диск, законсервированный в среде Борзенка — Мороз, монтировали на искусственную переднюю камеру и выполнили 1 срез с помощью механического микрокератома Мопа SLK 3 (Франция) головкой 300 мкм. Далее, используя ультразвуковую пахиметрию (Alcon, США), определили толщину остаточных тканей донорской роговицы. Основываясь на полученных данных, с помощью эксимерного лазера Микроскан 500 («Оп-тосистемы», Троицк) провели фотоабляцию плоским лучом по типу ФТК на необходимую глубину, используя следующие параметры: диаметр зоны абляции 10,9 мм, диаметр оптической зоны 9,0 мм. После этого, трансплантат диаметром 8,0 мм высекли панчем (пробойником) Мопа (Франция).
Для визуализации структур передней камеры скарифицировали эпителий роговицы реципиента, через парацентез роговой оболочки реципиента проводили десцеметорексис диаметром 8 мм, после
чего отсепаровывали и удаляли десцеметову мембрану. Через темпоральный корнеосклеральный тоннельный разрез длиной 4,5 мм с помощью глай-да Бузина трансплантат вводили в переднюю камеру и фиксировали путем ее заполнения воздухом. Во втором случае, первым этапом перед Э-ЗАПК была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ.
Терапия в послеоперационном периоде проведена по стандартной схеме: инстилляциии антибиотиков, кортикостероидов и кератопротекторов.
Результаты
В раннем послеоперационном периоде (7-й день) у обоих пациентов, по данным биомикроскопии и
ОКТ, наблюдалась полная адгезия трансплантата и постепенная дегидратация роговицы (рис. 1).
Через 1 месяц у пациентки А.: роговица прозрачна, острота зрения -0,4 н/к, ПЭК — 1667 кл/мм2 (потеря эндотелиальных клеток составила -27,5%). По данным ОКТ наименьшая толщина трансплантата в центральной зоне составила 23 мкм, толщина комплекса донор-реципиент — 471 мкм (рис. 2). В макулярной зоне выявлены множественные сухие друзы.
У пациента Б.: роговица прозрачна, острота зрения составила 0,2 н/к, ПЭК — 1699 кл/мм2 (потеря эндотелиальных клеток составила -29,2%). По данным ОКТ наименьшая толщина трансплантата в центральной зоне составила 37 мкм, толщина
Рисунок 1.
ОКТ в раннем послеоперационном периоде (пациентки А.): полная адгезия трансплантата к ро говице реципиента. Толщина комплекса донор-реципиент — 566 мкм
Рисунок 2.
ОКТ через 1 месяц после операции (пациентки А.): полная адгезия трансплантата к роговице реципиента. Толщина комплекса донор-реципиент — 447 мкм
Рисунок 3.
ОКТ через 6 месяцев после операции(пациентки А.): полная адгезия трансплантата к роговице реципиента. Толщина комплекса донор-реципиент — 447 мкм_
'9 (110) август 2017 г. / том 1 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^^ 179
Рисунок 4.
ОКТ через 1 месяц после операции(пациента Б.): полная адгезия трансплантата к роговице реципиента. Толщина комплекса донор-реципиент — 629 мкм
Рисунок 5.
ОКТ через 6 месяцев после операции(пациента Б.): полная адгезия трансплантата к роговице реципиента. Толщина комплекса донор-реципиент — 534 мкм
SÎ4pcn
43|iHl '
l-îum 19цт
JJym
комплекса донор-реципиент — 629 мкм (рис. 4). В макулярной зоне выявлены множественные сухие друзы.
Через 6 месяцев у пациентки А.: острота зрения 0,3 sph+1,25 су1-1,5 ах45 = 0,4, ПЭК — 1242 кл/мм2 (потеря эндотелиальных клеток составила 46%). Величина послеоперационного астигматизма составила -1,5 дптр. По данным ОКТ, наименьшая толщина трансплантата в центральной зоне составила 21 мкм, толщина комплекса донор-реципиент — 447 мкм (рис. 3).
Через 6 месяцев у пациента Б.: острота зрения 0,05 sph-1,5 су1-2,5 ах10=0,5, ПЭК — 1298 кл/мм2 (потеря эндотелиальных клеток составила 45,9%). Величина послеоперационного астигматизма составила 2,75 дптр. По данным ОКТ, наименьшая толщина трансплантата в центральной зоне — 33 мкм, толщина комплекса донор-реципиент — 534 мкм (рис. 5).
Описанная технология подготовки экстремально тонких трансплантатов для ЗАПК с применением эксимерного лазера продемонстрировала свою предсказуемость и безопасность. Отсутствие необходимости выполнения второго среза микроке-
ратомом в сочетании с прогнозируемой глубиной абляции, выполняемой с помощью эксимерного лазера, фактически, нивелирует риск перфорации и выбраковки донорского материала, что крайне важно в текущих условиях его острого дефицита. Клинические результаты первых Э-ЗАПК оказались достаточно высокими: прозрачное приживление на наблюдаемых сроках, невысокая потеря эндотелия, низкий индуцированный астигматизм, полная адгезия трансплантата к роговице реципиента, быстрая зрительная реабилитация. Полученный опыт позволяет предполагать возможность популяризации данной методики, но утверждать об абсолютных преимуществах и гарантированных результатах возможно только после проведения полномасштабного исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Busin M., Albé E. Does thickness matter: ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty // Curr. Opin. Ophthalmol. - 2014. - Vol. 24, №5. - С. 312-318.
2. Малюгин Б.Э., Мороз З.И., Ковшун Е.В., Дроздов И.В. Задняя автоматизированная послойная кератопластика с использованием ультратонких трансплантатов // Тез. докл. 9-го съезда офтальмологов России. — М., 2010. — С. 310-311.
3. Holz H.A., Espandar L., Tabin G.C., Mifflin M.D. Corneal profile analysis after Descemets stripping endothelial keratoplasty and its relationship to postoperative hyperopic shift // J. Cataract Refract. Surg. - 2008. - Vol. 34. - C. 211-214.
4. Hsu M., Hereth W.L., Moshirfar M. Double-pass microkeratome technique for ultra-thin graft preparation in Descemet-s stripping automated endothelial keratoplasty // Clin. Ophthalmol. — 2012. — №6. — C. 425-432.
5. Koenig S.B., Covert D.J., Dupps W.J., Meisler D.M. Visual acuity, refractive error, and endothelial cell density six months after Descemet-s stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) // Cornea. — 2007. — Vol. 26, №6. — P. 670-674.
6. Lee W.B., Jacobs D.S., Musch D.C., et al. Descemets stripping endothelial keratoplasty: safety and outcomes: a report by the // American Academy of Ophthalmology. — 2009. — Vol. 116, №9. — C. 1818-30.
7. Neff K.D., Biber J.M., Holland E.J., Moshirfar M. et al. In vivo and in vitro analysis of topographic changes secondary to DSAEK venting incisions // Clin. Ophthalmol. — 2011. — №5. — C. 1195-9.
8. Price F.W., Price M.O. DSAEK: What you need to know about endothelial keratoplasty. — SLACK Incorporated, 2009.
9. Price M.O., Price F.W. Descemets stripping with endothelial keratoplasty comparative outcomes with microkeratome — dissected and manually dissected donor tissue // Ophthalmology. — 2006. — Vol. 113, №11. — P. 1936-1942.
