CC BY
45
УДК 616.12-008.46
ПЕРВЫЙ ОПЫТ УСПЕШНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТКАРДИОТОМНОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Урусов Д.А.,
и.о. заведующего отделением анестезиологии-реанимации (для кардиологических больных), врач анестезиолог-реаниматолог БУ «Окружная клиническая больница»
Меснянкин С.А., врач анестезиолог-реаниматолог БУ «Окружная клиническая больница» Никитин Д.Ю., заместитель руководителя по медицинской части БУ «Окружная клиническая больница» Стефанов С.А.,
к.м.н., заведующий кардиохирургическим отделением БУ «Окружная клиническая больница»
Посткардиотомный кардиогенный шок редкое, но катастрофичное осложнение, которое может развиваться незамедлительно после отключения пациента от аппарата искусственного кровообращения, либо в любое время в ближайшем послеоперационном периоде.
Ключевые слова: посткардиотомная дисфункция миокарда, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), искусственное кровообращение
Частота посткардиотомной дисфункции миокарда после кардиохирургических операций составляет 3-5%. Как минимум 1% пациентов подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам требует механической поддержки кровообращения в постперфузионном периоде, поскольку традиционные медикаментозные средства поддержки кровообращения оказываются неэффективными.
Экстракорпоральная мембранная окигена-ция (ЭКМО) является одним из методов механического протезирования жизненно важных основных функций организма, таких как насосная функция сердца и газообменная функция легких. На протяжении многих лет эта методика используется в качестве кардиореспиратор-ной поддержки при патологии сердца и легких, рефрактерных к общепринятым принципам лечения. Основной принцип применения методики — временное замещение утраченных фунций сердца и легких при условии их обратимости и наличия перспективы трансплантации.
Первое успешное веноартериальное ЭКМО было осуществлено в 1972 г.
В данной статье мы приводим клинический случай успешного применения ЭКМО при посткардиотомном синдроме.
Пациент Х, 52 лет, поступил в плановом порядке 31.10.17 с диагнозом: ППС. Выраженный аортальный стеноз. Узкий корень аорты. Синдром стенокардии. Обмороки. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация. Атеросклероз БЦА, гемодинамически незначимый (135.2) для проведения оперативного лечения.
ЭхоКГ при поступлении: ФВ 78%. кдоЛЖ 99 мл, ксоЛЖ 28 мл, уоЛЖ 71 мл. УЗ-призна-ки атеросклероза без расширения восходящего отдела аорты. Полости сердца не расширены. Правый желудочек: систолическая функция удовлетворительная, диастолическая дисфункция псевдонормального типа. Левый желудочек: глобальная сократительная способность миокарда удовлетворительная, на уровне ба-зальных отделов — повышена, нарушения локальной сократимости (с учётом особенностей визуализации) достоверно не определяются; диастолическая дисфункция I типа, расчётное конечно-диастолическое давление повышено, умеренная гипертрофия без обструкции. УЗ-признаки органического (дегенеративного) поражения аортального и митрального клапанов. Выраженный аортальный стеноз, кальциноз клапана 3 степени. Незначительная митральная недостаточность. Незначительная трикуспидальная недостаточность. Расчетное
пиковое давление в легочной артерии незначительно повышено.
КАГ при поступлении: Правый тип кровоснабжения. Кальциноз коронарных артерий. Неровности контуров ствола левой коронарной артерии. Стеноз ПМЖВ в средней трети более 70%. Окклюзия ОВ в проксимальной трети. ИМВ не стенозирована. Неровности контуров ПКА. ЗМЖВ не стенозирована. Стеноз ЗБВ в проксимальной трети более 70%.
08.11.17 г. выполнена операция: Протезирование аортального клапана механическим протезом SJM Regent 21. Аортоаннулопластика по Mаnоuguian и пластика восходящего отдела аорты ксеноперикардиальной заплатой. АКШ 2: МКШ ПНА - ЛВГА, АКШ ЗНА - аутовена (шунтпластика).
Анестезия — общая сбалансированная анестезия севофлураном с фентанилом. Искусственное кровообращение - нормотермическая перфузия, кардиоплегия фармакохолодовая ан-теградная Кустодиол 3000 мл+1000 мл. После основного этапа операции ИК остановлено, однако через 3 минуты возникли гемодина-мически значимые нарушения ритма по типу желудочковой тахикардии, явления острой сердечной недостаточности, что потребовало подключения вспомогательного кровообращения и проведения инфузии левосимендана, подключения инотропной поддержки добутамином до 20 мкг/кг/мин + адреналин до 0.2 мкг/кг/мин.
Несмотря на проводимую комплексную терапию сердечной недостаточности, отключить вспомогательное кровообращение не представлялось возможным - сохранялись явления посткардиотомной сердечной недостаточности (снижение ФВ до 30%, У0лж-20 мл, расчетный СИ 1.2 л/мин/м2 — по данным интра-операционной ЧПЭхоКГ, лактат артериальной крови 11 ммоль/л).
Коллегиально принято решение о подключении вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Выделены бедренные сосуды справа, по методике Сельдингера установлены артериальная и венозная канюли. Для профилактики ишемии конечности дополнительно установлен инродьюсер 8 Fr в бедренную артерию для дистальной антеградной перфузии нижней конечности. Начато вено-артериальное ЭКМО с объемной скоростью перфузии 4.4 л/мин.
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №2 2018
На этом фоне вспомогательное кровообращение прекращено, произведена деканюляция, введена расчетная доза протамина, выполнен тщательный хирургический гемостаз. Операционная рана ушита, пациент переведен в палату реанимации на ИВЛ, ЭКМО, инотропной и вазопрессорной поддержке добутамин 5 мкг/ кг/мин + норадреналин 0.2 мкг/кг/мин+лево-симендан 0.1 мкг/кг/мин.
В ближайшем послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия послеоперационного кровотечения, однако достичь гемостаза не удавалось и пациент был подан в операционную для проведения рестернотомии.
В послеоперационном периоде продолжалась ЭКМО с объемной скоростью 3.1-2.0 л/ мин, ИВЛ проводилось в режиме «покоя легких», медикаментозная седация пропофолом.
Гемостаз достигнут на фоне заместительной гемотрансфузионной терапии (тромбоконцен-трат+криопреципитат), а также назначением антифибринолитиков (с учетом данных тром-боэластографии — тромбоцитарная дисфункция, первичный фибринолиз) — транексамовая кислота+апротинин. Трансфузия эритроци-тарных компонентов производилась согласно рекомендациям РосЭКМО/ELSO.
Антикоагуляция гепарином начата на вторые сутки после достижения гемостаза и минимального отделяемого по дренажам и проводилась под контролем АСТ, целевые параметры АСТ 180-220 сек, при их увеличении скорость инфузии гепарина снижалась и приостанавливалась с последующим возобновлением. Дозы гепарина варьировали от 500 до 20 Ед/час.
Ко вторым суткам удалось отойти от карди-отонической поддержки добутамином, оставлены минимальные дозы вазопрессоров (нора-дреналин 0.05-0.03 мкг/кг/мин), на третьи сутки вазопрессоры отключены. Уровень лактата пришел в норму к исходу первых послеоперационных суток.
Механическая поддержка кровообращения к четвертым суткам снизилась на фоне стабильной системной гемодинамики, отсутствие признаков тканевой гипоперфузии при снижении объемной скорости потока до 1 л/мин, в связи с чем принято решение об остановке ЭКМО и деканюляции бедренных сосудов. Прекращена медикаментозная седация и на следующие сут-
ки по восстановлению адекватного сознания и спонтанного дыхания пациент экстубирован.
На 7-е сутки после операции пациент переведен из реанимации в профильное отделение. ЭхоКГ в динамике: ФВ 60%, УО 47 мл, СИ 1.9 л/мин/м2. На 27 сутки пациент выписан из стационара.
Вывод
Своевременное принятие решения о начале механической поддержки кровообращения методом экстракорпоральной мембранной ок-сигенации ещё на операционном этапе позволило купировать проявления посткардиотом-ной сердечной недостаточности, не допустить развития синдрома полиорганной недостаточности, и в конечном итоге, позволило успешно прекратить ЭКМО по восстановлению сократительной функции миокарда.
Когда исчерпаны консервативные методы терапии посткардиотомной сердечной недостаточности, методика вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации является передовым и эффективным инвазивным методом коррекции острой сердечной недостаточности.
Литература
1. Annich, G.M., Linch, WR., MacLaren, G., Wilson, J.M., Bartlett, R.H. "ECMO. Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care" 4th edition 2012.
2. Клинические рекомендации РОСЭКМО/ELSO: «Экстракорпоральная мембранная оксигенация при сердечной недостаточности», «Антикоагу-лянтная терапия при ЭКМО».
3. Клинические рекомендации ФГБУ «НМИЦ ТИО им ак В.И. Шумакова»: «Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации».
4. Po-Shun Hsu, Jia-Lin Chen, Guo-Jieng Hong, Yi-Ting Tsai, Chih-Yuan Lin, Chung-Yi Lee, Yu-Guang Chen, Chien-Sung Tsai:" Extracorporeal membrane oxygenation for refractory cardiogenic shock after cardiac surgery: predictors of early mortality and outcome from 51 adult patients" European Journal of Cardio-thoracic Surgery 37 (2010) 328-333.
5. Wen-Je Ko, MD, Ching-Yuang Lin, MD, Robert J. Chen, MD, Shoei-Shen Wang, MD, Fang-Yue Lin, MD, and Yih-Sharng Chen, MD " Extracorporeal Membrane Oxygenation Support for Adult Postcardiotomy Cardiogenic Shock" Ann Thorac Surg 2002;73:538-45.
6. Pankaj Saxena et al." Extracorporeal Membrane Oxygenation Support in Postcardiotomy Elderly Patients: The Mayo Clinic Experience. Ann Thorac Surg 2015;99:2053-60.
7. Whitman, GJ Extracorporeal membrane oxygenation for the treatment of postcardiotomy shock. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jan;153(1):95-101.
8. Charlesworth, M., Venkateswaran, R., Barker, J. M., Feddy, L. Postcardiotomy VA-ECMO for refractory cardiogenic shock. J Cardiothorac Surg. 2017; 12: 116.
9. Khorsandi, M, Dougherty, S, Bouamra, O, Pai, V, Curry, P, Tsui, S, Clark, S, Westaby, S, Al-Attar, N, Zamvar, V Extra-corporeal membrane oxygenation for refractory cardiogenic shock after adult cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. J Cardiothorac Surg. 2017 Jul 17;12(1):55.
10.Musial, R, Ochonska, K, Proc, A, Stolinski, J, Plic-ner, D, Kapelak, B, Drwila, R. Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation as cardiogenic shock therapy support in adult patients after heart surgery. Kardiochir Torakochirurgia Pol. 2017 Mar;14(1):32-36.
©Урусов Д.А., Меснянкин С.А., Никитин Д.Ю.,
Стефанов С.А., 2018
