Первый опыт транссфеноидальной хирургии новообразований хиазмально-селлярной области Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.432-006.55-089.8:611.216

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ТРАНССФЕНОИДАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ХИАЗМАЛЬНО-СЕЛЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ

Бахтияр Юсуфович Пашаев1,2, Валерий Иванович Данилов1,2, Андрей Георгиевич Алексеев1,2, Дмитрий Владимирович Бочкарев1, Мурат Масгутович Ибатуллин1,2, Гульнара Рифатовна Вагапова1, Роман Яковлевич Шпанер1, Васыл Алеевич Абдульянов1, Марина Николаевна Быкова1

1 Межрегиональный клинико-диагностический центр (ген. директор — канд. мед. наук Р.Н. Хайруллин) МЗ РТ, г. Казань, e-mail: bpashaev@yandex.ru, 2кафедра неврологии и нейрохирургии (зав. — проф. В.И. Данилов) Казанского государственного медицинского университета,

e-mail: glebda@yandex.ru

Реферат

Суммирован первый опыт трансназальной, транс-сфеноидальной хирургии новообразований хиазмаль-но-селлярной области. К ее преимуществам относятся малотравматичность, возможность выполнять вмешательства при новообразованиях, не доступных удалению транскраниальными подходами. В качестве метода, улучшающего визуализацию, использовался эндовидеомониторинг.

Ключевые слова: транссфеноидальная хирургия, аденома гипофиза, эндовидеомониторинг.

Транссфеноидальная хирургия аденом гипофиза насчитывает более чем столетнюю историю. За это время методика претерпела существенные изменения и развилась в самостоятельное направление современной нейрохирургии [4]. Во второй половине XX столетия Gerard Guiot, Julius Hardy усовершенствовали методику, внедрив в практику флюороскопическую навигацию, прямую нейровизуализацию и микрохирургическую технику [4]. После 1987 г. методика транссфеноидальной хирургии получила дальнейшее развитие. Были разработаны и внедрены принципы эндоскопической

хирургии основания черепа. В настоящее время методика продолжает совершенствоваться, расширяются спектр специализированного медицинского оборудования и инструментов, а также показания к ее применению [4].

С февраля 2007 г. по апрель 2008 г. в клинике нейрохирургии было прооперировано 38 пациентов с использованием транссфеноидального доступа к турецкому седлу. В дооперационном периоде всем пациентам выполнялись магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением (рис.1) и по показаниям рентгеновская компьютерная томография (РКТГ) придаточных пазух носа (ППН). В послеоперационном периоде всем пациентам в первые сутки проводилась РКТГ головного мозга (рис.2) с целью контроля за развитием возможных послеоперационных осложнений, прежде всего кровоизлияний. Кроме того, и в дооперацион-ном, и послеоперационном периодах у всех больных изучали гормональный ста-

Рис. 1. Томограммы больных до операции (МРТ с контрастным усилением).

Рис. 2. Томограмма (РКТГ) больного после операции.

тус и нейроофтальмологические показатели. Операционный материал исследовали с помощью иммуногистохимических методов.

Всего было выполнено 40 вмешательств: в 38 случаях использован транссепталь-ный, транссфеноидальный доступ с флю-ороскопической навигацией (эндоскопический видеомониторинг применялся при удалении средних и больших опухолей [3], в 2 — трансназальный, транссфеноидальный доступ. 21 женщина и 17 мужчин были в возрасте от 16 до 68 лет (средний возраст — 45 лет). 36 пациентов прооперированы по поводу аденомы гипофиза, один — кистозной краниофарин-гиомы, один — опухоли основания черепа с прорастанием в основную пазуху. Один пациент перенес операцию дважды, в 2 этапа. У одного больного после удаления аденомы спустя 11 дней выполнили ревизию операционной раны с удалением гемостатических материалов. У одного больного была удалена внескелетная хондрома гипофиза.

Во всех случаях после удаления опухоли выполняли пластику турецкого седла с использованием рассасывающейся вик-риловой оболочки, гемостатической губки и фибрин-тромбинового клея [5].

Показания к использованию транссеп-тального, транссфеноидального доступа к турецкому седлу определяли на основании результатов МРТ головного мозга, взаимоотношения опухоли с параселлярными образованиями, а также в зависимости от размера и конфигурации супраселлярно-806

го компонента [1]. При этом учитывали наличие и выраженность хиазмального синдрома, гормональную активность аденомы. Гормонально неактивных аденом гипофиза было 16, СТГ-секретирующих (соматотропиномы) — 13, ПРЛ-секретиру-ющих (пролактиномы) — 6, АКТГ-секре-тирующих (кортикотропиномы) — 1.

Распределение аденом гипофиза по размерам [1] было следующим: микроаденом до 15 мм было 9, от 16 до 25 мм — 13, от 26 до 35 мм — 12, от 36 до 59 мм — 2. Гигантских аденом до 69 мм и более не наблюдалось.

Среди осложнений отмечались серозный менингит (1), назоликворея (5), разрешенная консервативно в стационаре (5), несахарный диабет (6), вторичная надпочечниковая недостаточность (3). В одном случае произошло интраопера-ционное осложнение, связанное с кровотечением из поврежденного кавернозного синуса. Послеоперационного нарушения зрения и расстройств глазодвижений не возникло. Летальных исходов не было.

Методика транссфеноидального доступа к образованиям хиазмально-селлярной области, являясь малоинвазивной, позволяет осуществлять вмешательства при новообразованиях, недоступных удалению транскраниальными подходами. В статье представлены ближайшие результаты внедренной методики. Выполнено 40 вмешательств у 38 пациентов. При этом за этот же отрезок времени в клинике была проведена только одна транскраниальная операция по поводу эндосупраселлярной аденомы гипофиза, имевшей выраженный и асимметричный супраселлярный компонент. Для сравнения: до внедрения методики транссфеноидального подхода к образованиям хиазмально-селлярной области с 1991 по 2000 г. в клинике нейрохирургии РКБ наблюдалось 92 пациента с аденомами гипофиза. Из них было прооперировано 64 пациента [2] Все вмешательства выполнялись у пациентов с выраженным супраселлярным распространением опухоли, наличием грубого хиазмального синдрома и эндокринными нарушениями. Таким образом, исходное состояние пациентов было более тяжелое, что не могло не отразиться на исходах лечения. Пациенты с эндоселлярными новообразованиями были вынуждены обращаться

за помощью в федеральные медицинские центры, что не всегда осуществимо в силу объективных причин. После внедрения методики появилась возможность оказывать хирургическую помощь пациентам этой категории без выезда за пределы республики, что позволило оптимизировать процесс послеоперационного наблюдения за пациентом со стороны нейрохирурга, эндокринолога, нейроофтальмолога и приблизить его к стандартам, принятым в мировой практике.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение. / Под ред. проф. Б.А.Кадашева. — М. — Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2007. — С. 188-246.

2. Алексеев А.Г. Первичные опухоли центральной нервной системы в Республике Татарстан (Клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи: Дисс. ... канд. мед. наук. — Казань, 2005. — С. 51-52.

3. Черебило В. Ю, Гофман В. Р., Полежаев А. В. Транссфеноидалная хирургия больших и гигантских аденом гипофиза с применением интраоперационно-

го эндовидеомониторинга// Журн. вопр. нейрохир. — 2005. — № 1. — С. 12- 16.

4. Adam S. Kante, Aaron S. Dumont; Ashok R. Asthagiri et al. /The Transsphenoidal Approach A Historical Perspective. — Posted 05/11/2005 Neurosurgical Focus.

5. Rolf W. Seiler, M.D. and Luigi Mariani, M.D. /Sellar reconstraction with resorbable vicryl patches, gelatin foam, and fibrin glue in transsphenoidal surgery: a10-year experience with 376 patients. // J. Neurosurgery Vol. 93 — Р. 762—765. — 2000

Поступила 10.06.08.

THE FIRST EXPERIENCE OF TRANSSPHENOIDAL SURGERY OF TUMORS OF THE CHIASM-SELLAR REGION

B.Yu. Pashayev, V.I. Danilov, A.G. Alekseev, D.V. Bochkarev, M.M. Ibatullin, G.R. Vagapova, R.Ya. Shpaner, V.A. Abdulyanov, M.N. Bykova

Summary

Summarized was the first experience of transnasal, transsphenoidal surgery of tumors of the chiasm-sellar region. Its benefits include minimal traumatizing and possibility to perform interventions on tumors which cannot be removes by transcranial approaches. Endovideomonitoring was used as a method which improves visualization.

УДК 616.831.957-003.215-06:616.831-07

ФАКТОРЫ РИСКА ДИСЛОКАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ СУБДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМАХ

Герман Владимирович Недугов

Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — докт. мед. наук А.П. Ардашкин), кафедра судебной медицины (зав. — докт. мед. наук А.П. Ардашкин) Самарского государственного медицинского университета, e-mail: bsme@samaramail.ru

Реферат

Разработана номограмма определения риска дислокации головного мозга в зависимости от объема субдуральных гематом и их сочетания с другими источниками сдавления головного мозга. Результаты исследования рекомендуются для практического использования при судебно-медицинских экспертизах черепно-мозговых травм с наличием субдуральных гематом.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, субду-ральные гематомы, дислокация головного мозга, экспертная оценка.

Субдуральные гематомы (СГ) являются наиболее частой причиной травматического сдавления и дислокации головного мозга (ДГМ). В связи с этим большой интерес представляют установление факторов, влияющих на развитие ДГМ при травма-

тических СГ, и измерение степени этого влияния. В качестве основных факторов, определяющих развитие ДГМ при травматических СГ, рассматриваются локализация (супратенториальная, субтенто-риальная или смешанная) и объем гематом, их ассоциация с другими источниками сдавления головного мозга (ГМ), а также с наличием либо отсутствием церебральной атрофии [3, 4, 6, 7]. Однако степень влияния на развитие ДГМ каждого из указанных факторов до сих пор не установлена. Это обстоятельство во многом затрудняет экспертную оценку черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с наличием СГ. В частности, затруднительным или невозможным является решение таких вопросов, имеющих значение для юридической

807