CC BY
20
III. СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОДКОВООБРАЗНОЙ ПОЧКИ ОТ ДОНОРА СО СМЕРТЬЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА, РАЗДЕЛЬНО ДВУМ РЕЦИПИЕНТАМ. (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Баймаханов Б.Б., Чорманов А.Т., Ибрагимов Р.П., Исаев Д.А., Мададов И.К., Сырымов Ж.М., Джарболова А.Н., Ли Д.Ю.
Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, Алматы, Казахстан
Аннотация
Цель работы: презентация клинического случая по трансплантации подковообразной почки от донора со смертью головного мозга раздельно двум реципиентам. В данной работе отражено описание клинического случая по пересадке подковообразной почке от донора со смертью головного мозга, двум реципиентам. Учитывая одинаковую схему индукционной терапии и хирургическими аспектами трансплантации у двух реципиентов, у второго реципиента в раннем послеоперационном периоде развился острый криз отторжения, а у первого развилось хирургическое осложнение в отдаленном периоде. Количество случаев пересадки подковообразной почки по всему миру, описанных в литературе едва ли достигает 100. Еще меньше количество случаев раздельной пересадки подковообразной почки двум реципиентам. На базе ННЦХ им. А.Н. Сызганова впервые была проведена раздельная пересадка подковообразной почки от донора со смертью головного мозга двум реципиентам. Пациенты находились в стационаре в течение 1 месяца в послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде у второго реципиента развился острый криз отторжения, который удалось купировать и сохранить функцию трансплантата. Примечательно, что у первого реципиента развилось хирургическое осложнение - некроз юкставезикального отдела мочеточника трансплантата с развитием стриктуры данного участка, и последующим развитием гидронефроза трансплантата в отдаленном периоде, которое было скорректировано хирургически. Функции трансплантатов на момент наблюдения 7 месяцев после трансплантации удовлетворительные. Заключение. Учитывая растущее количество пациентов, нуждающихся в трансплантации почек, необходимо расширять критерии выбора доноров, в частности, доноров с подковообразной почкой. Однако в таких случаях необходимо четко определиться с хирургической тактикой учитывая анатомические особенности донорской почки.
МРНТИ 76.29.43
ОБ АВТОРАХ
Баймаханов Б.Б. - д.м.н., профессор, председатель правления АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова»
Чорманов А.Т. - к.м.н., главный врач АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова»
Ибрагимов Р.П. - заведующий отделением трансплантации почек, урологии и экстракорпоральной детоксикации, научный руководитель
Исаев Д.А. - врач-уролог отделения трансплантации почек, урологии и экстракорпоральной детоксикации
Мададов И.К. - младший научный сотрудник, тел. 87478397110, e-mail: dominic89@mail.ru
Сырымов Ж.М. - врач-хирург отделения трансплантации почек, урологии и экстракорпоральной детоксикации
Джарболова А.Н. - младший научный сотрудник, тел. 87018348833, e-mail: akerke.dzharbolova@mail.ru
Ли Д.Ю. - младший научный сотрудник
Ключевые слова
подковообразная почка, трансплантация, реципиенты
Бас ми ел1м1 болган донордан алынып тага тэр1зд1 буйректщ ем белек реципиентке жасалган трансплантациясыньщ алгашкы тэжирибеа. Клиникалык окига
Проф. Баймаханов Б.Б., Чорманов А.Т., Ибрагимов Р.П., Исаев Д.А., Мададов И.К., Сырымов Ж.М., Джарболова А.Н., Ли Д.Ю.
А. Н. Сызганова атында?ы улттык, ?ылыми хирургия отралы^ы
Ацдатпа
Жумыстьщ мацсаты: Бас ми ел1м1 болтан донордан алынып тата тер1зд1 буйректщ ею белек реципиентке жасалтан трансплантациясыньщ клиникалык окитасыныщ таныстырылымы. Осы жумыста бас ми ел1м1 болтан донордан алынып тата тер1зд1 буйректщ ею белек реципиентке жасалтан трансплантациясыныщ клиникалык окитасы карастырылып жатыр. Ек реципиеннтте брдей индукциялык ем жэне хирургиялык аспекттер1 болса да, еюнш1 ре-ципиентте отаданкей1нп ерте кезендежедел трансплантаткабылдамауреакциясы болды. Ал б'1р'1нш'1 реципиентте узак кезенде хирургилык аскыну байкалды. Нал тер1зд1 буйректщ трансплантациясы дуниежуз1 мэл1меттер1 бой-ынша саны 100ге эрен жетед¡. Соныщ ¡шнде тата тер1зд1 буйректщ белек трансплантацияжатдайы мулдем аз. А.Н. Сызганов атындаты Улттык тылыми Хирургия орталытында алташ рет бас ми ел1м1 болтан донордан алынып тата тер1зд1 буйректщ ею белек реципиентке трансплантация жасалды. Наукастар отадан кей1нп кезенде бел1мшеде 1 ай бакылауда болды. Отадан кей1нп ерте кезенде еюнш1 реципиентте трансплантат кабылдамау реакциясы болды, бирак осы аскынуды шеш1п трансплантатжумыс аткаруын сактап калу мумк'ншШп болды. Б'1р'1нш'1 реципиенте отадан кей1нп узак кезенде несеп атардыщ томенп бел1м1н1ц некрозы болып трансплантаттыщ гидронефрозы калыптасты. Осы аскыну хирургиялык емдеу аркылы дурысталды. 7 ай бойы жасалтан бакылау бойынша ею транс-плантаттын да жумыс аткаруы канататтанарлык. Цорытынды. Буйрек трансплантациясын кут1п отыртан наукас саныныщ кебейп жатканын есте сактай отырып донорларды, эсиресе тата тер1зд1 буйрек донорларыныщ тандау критерияларын кебейту керек. Б1рак осындай жатдайда донор буйрегнщ анатомиялык ерекшел1ктер1н есте сактай отырып накты хирургиялык тактикасын жоспарлау керек.
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Баймаханов Б.Б. - м.рд, профессор, «А.Н. Сызганов атындары YFXO» АК терарасы
Чорманов А.Т. - м.р.к., «А.Н. Сызганов атындары YfXO» АК бас дэр1гер1
Ибрагимов Р.П. - буйрек трансплантациясы, урология жэне экстракорпоралды детоксикация бел/мшесшц мецгерушссI, рылыми жетекш!
Исаев Д.А. - буйрек трансплантациясы, урология жэне экстракорпоралды детоксикация бел/мшесшде дэр1гер урологы
Сырымов Ж.М. - буйрек трансплантациясы, урология жэне экстракорпоралды детоксикация бел/мшесшде дэр1гер урологы
Мададов И.К. - к1ш1 рылыми кызметкер, тел. 87478397110, e-mail: dominic89@mail.ru
Джарболова А.Н. - к1ш1 рылыми кызметкер, тел. 87018348833, e-mail: akerke.dzharbolova@mail.ru
Ли Д.Ю. - к1ш1 рылыми кызметкер
Туйш сездер
нал тэр1зд1 буйрек, трансплантация, реципиент
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 1-2018
49
First experience of the transplantation of horseshoe kidney from deceased donor with brain death, splitly into two recipients (Case report)
ABOUT THE AUTHORS B.B. Baimakhanov - professor, chairman of national Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov
A.T. Chormanov - chief physician of national Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov
R.P. Ibragimov - head of kidney transplantation, urology and extracorporeal detoxication department, scientific manager
D.A.Issaev - urologist at the kidney transplantation, urology and extracorporeal detoxication department
Zh.M. Syrymov - surgeon at the kidney transplantation, urology and extracorporeal detoxication department
I.K Madadov- junior researcher, tel. 87478397110, e-mail: dominic89@mail.ru
A.N. Dzharbolova - junior researcher, tel. 87018348833, e-mail: akerke.dzharbolova@mail.ru
D.Y. Li - junior researcher
Keywords
horseshoe kidney, transplantation, recipient
Prof. B. Baimakhanov, A. Chormanov, R. Ibragimov, D. Issayev, I. Madadov, Zh. Syrymov, A. Dzharbolova, D. Li
National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov
Abstract
Aim of work: the presentation of a case of the transplantation of a horseshoe kidney from donor with brain death, separately into two recipients. This work is a case study of the transplantation of a horseshoe kidney from deceased donor with brain death, separately into two recipients. Although recipients had the same induction therapy and surgical aspects, acute graft rejection was seen in second recipient in acute posttransplant period, whereas the first recipient had surgical complication in long-term postoperative period. Conclusion. The number of all cases of the transplantation of a horseshoe kidney reported all over the world hardly reaches 100. Even fewer cases of separate transplantation of horseshoe kidney are reported up to date. The first split transplantation of horseshoe kidney into two recipients from donor after brain-dead was performed in National Scientific Centre of surgery named after A.N. Syzganov. Patients were inpatient for 1 month in postoperative period. Within this period second recipient had episode of acute graft rejection. First recipient had surgical complication in long-term postoperative period, which was corrected with by surgical intervention. Grafts' function is sufficient for the time of follow-up - 7 months after transplantation. Summary. Considering the rise in number of patients seeking kidney transplantation, it is necessary to expand the criterion for donor selection, especially donors with horseshoe kidney. However in this circumstances ifs crucial to choose the correct surgical technique considering the anatomic specifications of donor kidney as well as immunosuppression regime because of reported high incidence of surgical and nonsurgical complications in posttransplant period.
Введение
Подковообразная почка представляет собой одну из самых частых аномалий развития почек и мочевых путей, его частота составляет 1 на 500-600 человек [1]. Подковообразная почка характеризуется сращением обеих почек в ходе эмбрионального развития, чаще нижними полюсами, с признаками мальротации и дистопии, как правило, на уровне отхождения нижней брыжеечной артерии. Как правило, подковообразная почка имеет сложную анатомическую структуру, в виде нескольких дополнительных артерий и вен, ча-шечно-лоханочной системы, аномалия положения и перешейка (фиброзный или паренхиматозный),
Рисунок 1
Подковообразная почка соединена паренхиматозным перешейком (указан стрелкой)
имеющий чаще собственное кровоснабжение. Все эти особенности делают пересадку подковообразной почки технически сложным [1].
Первая пересадка подковообразной почки от живого донора была выполнена V.A.Politano в 1963г. Функция трансплантата была удовлетворительной, однако пациент скончался через 8 месяцев после операции в связи с острым гепатитом [2] . В литературе описаны различные варианты пересадки подковообразной почки, такие как пересадка почки от трупного донора единым блоком ("en bloc") или же двум реципиентам раздельно, или пересадка половины почки одному реципиенту от живого донора [3].
С 1975 по 2000 года по всему миру было выполнено 80 трансплантаций подковообразной почки, из них 23 почки были пересажены единым блоком и 57 - раздельно 97 реципиентам. Первичное отсутствие функции трансплантата наблюдалось у 4,3% пациентов, которым пересадили единым блоком и у 13,4% пациентов, которым пересадили раздельно, соответственно [4] .
К сожалению, отдаленные результаты функции трансплантатов и послеоперационные осложнения по различным данным резко отличаются, что затрудняет выбор определенной тактики при трансплантации подковообразной почки.
Описание клинического случая
Донор - мужчина 59 лет, диагностирована смерть головного мозга в результате острого на-
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 1-2018
50
рушения мозгового кровообращения и кровоизлияния в мозг. Показатели функции почек были в пределах нормативных значений. Забор почка был произведен единым блоком, с участком аорты и полой вены. Половины почки были соединены паренхиматозным перешейком (длиной 2 см) в области нижних полюсов (рис. 1). Последний был рассечен, культи прошиты непрерывным швом. В каждой половине почки было по три артерии и по одной вене (рис. 2). Также была выполнена реконструкция основных стволов артерий по типу бок-в-бок каждой половины и предполагался анастомоз с наружной подвздошной артерией реципиента и раздельный анастомоз так же с наружной подвздошной артерией реципиента с дополнительной нижне-полюсной артерией донорской почки (рис. 3).
Реципиент К., муж., 46 лет, с терминальной стадией болезни почек, в течение 6 лет находился на гемодиализе. По результатам ЧЬД типиро-вания не было отмечено наличи2 совпадений, пре-антитела ЧЬД 1 класса - 21%, ЧЬД 2 класса - 0%. Индукция Тимоглобулином, с последующей стандартной поддерживающей иммуносу-прессией включающий такролимус, ММФ и ГКС. Трансплантат был подсажен в правую подвздошную область ретроперитонеально. Длительность операции - 275 минут. Время холодовой ишемии 12 часов, время тепловой ишемии 45 мин. Отмечалась отсроченная функция трансплантата. На момент выписки функция трансплантата была удовлетворительная. Через 4 месяца после операции пациент был повторно госпитализирован с признаками гидронефроза трансплантата. При обследовании была выявлена стриктура нижней трети мочеточника трансплантата. Была выполнена повторная операция, в ходе которой
Рисунок 2.
В каждой половине по три артерии и одной вене (указаны заглавными буквами). Культя перешейка прошита (указано белой стрелкой), мочеточник (указан чёрной стрелкой).
Рисунок 3.
Трансплантат после пересадки в правую подвздошную область. Анастомоз артерий донора с наружной подвздошной артерией реципиента (указаны белой стрелкой). Анастомоз почечной вены донора с наружной подвздошной веной реципиента (указан чёрной стрелкой).
был выявлен некроз мочеточниково-пузырного сегмента трансплантата с последующим развитием стриктуры данной области. Пациенту был выполнен повторный уретероцистонеоанастомоз с использованием лоскута из мочевого пузыря. За период наблюдение 7 месяцев после трансплантации функция трансплантата удовлетворительная.
Реципиент № 2, женщина 59 лет, с системным АА-амилоидозом с вовлечением почек, не получавшая лечение гемодиализом. Стоит отметить, что пациентка длительное время получала препарат Тоцилизумаб - рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6, который был
ВУИЕТШ ОР З^ЕРУ Ш КДЫКИЗТДМ № 1-2018
51
отменен немедленно после операции. По результатам HLA типирования не было отмечено наличие совпадений, пре-антитела HLA 1 класса - 100%, HLA 2 класса - 0%. Индукция Тимоглобулином, с последующей стандартной поддерживающей им-муносупрессией включающий такролимус, ММФ и ГКС. Трансплантат также был подсажен в правую подвздошную область ретроперитонеально. Длительность операции - 325 минут. Время холодо-вой ишемии 19 часов, время тепловой ишемии 56 мин. Функция трансплантата была немедленной. На 31 сутки у пациентки развился острый клеточный криз отторжения, который был разрешен пульс терапией стероидами. За период наблюдение 7 месяцев после трансплантации функция трансплантата удовлетворительная.
Обсуждение
Опыт пересадки подковообразной почки во всем мире весьма ограничен. С 1983 по 2000 года по Европейским данным всего было произведено 47 заборов донорской подковообразной почки для трансплантации [5]. Из них, 13 не были пересажены в связи с атеросклерозом сосудов и множественными источниками кровоснабжения. Из оставшихся 34, 8 почек были пересажены единым блоком и 26 почек были пересажены раздельно. Средняя продолжительность холодовой ишемии составляла 24 часа при пересадки единым блоком и 25 часов при пересадке раздельно, соответственно [6]. Ни в одном из описанных случаев не наблюдалось криза отторжения в раннем послеоперационном
References
1. Eisendrath DN, Phifer FM, Culver HB. Horseshoe kidney. Ann Surg. 1925;82:735-764
2. Nelson RP, Palmer JM. Use of horseshoe kidney in renal transplantation: technical aspects. Urology. 1975;6:357-359
3. Stroosma OB, Scheltinga MR, Stubenitsky BM, Koot-stra G. Horseshoe kidney transplantation: an overview. Clin Transplant. 2000;14:515-519
4. Stroosma OB1, Schurink GW, Smits JM, Kootstra G. Transplanting horseshoe kidneys: a worldwide survey. J Urol. 2001 Dec;166(6):2039-42.
периоде. В случае наличия нескольких артерий и вен, проводилась пересадки подковообразной почки единым блоком.
Уникальность нашего опыта пересадки подковообразной почки заключается в том, что несмотря на усложненную артериовенозную систему почки, была проведена раздельная трансплантация. Однако интересен тот факт, что несмотря на индукционную терапию тимоглобулином, у второго реципиента развился острый клеточный криз отторжения в острый посттрансплантационный период и, вероятно, это связано с минимальной дозой тимоглобулина, используемой в нашем центре, а также частично с исходным им-мунокомпрементированным состоянием одного из реципиентов.
Также у первого реципиента через 4 месяца после пересадки было выявлено хирургическое осложнение. Примечательно то, что за весь опыт более 300 пересадок ни в одном случае не наблюдалось подобного осложнения. Возможно, данное осложнение было связано с особенностью кровоснабжения трансплантата.
Вывод
Опираясь на вышеизложенные данные, считаем, что выбор доноров с подковообразной почкой для трансплантации вполне целесообразно, учитывая нынешнюю ситуацию с нехваткой доноров. Функция трансплантата в раннем и отдаленном полеоперационном периодах достоверно не отличается от функции пересаженных нормальных почек.
5. Stroosma OB, Smits JM, Schurink GW, de Boer J, Persijn GG, Kootstra G. Horseshoe kidney transplantation within the eurotransplant region: a case control study. Transplantation. 2001 ;72:1930— 1933
6. Pontinen T, Khanmoradi K, Kumar A, Kudsi H, Cheng Kung S, Chewaproug D, Zaki R, Ortiz J. Horseshoe kidneys: an underutilized resource in kidney transplant. Exp Clin Transplant. 2010;8:74-78
52
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 1-2018
