Первый опыт робот- ассистированных операций в диагностике и лечении новообразований легких, средостения и плевры Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

РЕЗЮМЕ

Д. П. Грицаенко, Н. Н. Петрищев, А. С. Лапшин,

Т. Г. Гришачева, А. Ж.. Мельцова, И. Г. Хабарова,

Ф. С. Нефедьев

Наш опыт применения лазерного излучения 0,97 мкм вместо короткого стриппинга при лечении варикозной болезни

Метод эндовенозной лазерной коагуляции использован вместо короткого стриппинга при лечении пациентов с варикозной болезнью в условиях хирургического стационара. Небольшое количество наблюдений позволило сделать первые выводы о безопасности, эффективности и целесообразности применения методики, сочетающей принципы радикальности и миниинвазивности.

Ключевые слова: варикозная болезнь, короткий стриппинг, эндовенозная лазерная коагуляция.

SUMMARY

D. P. Gritsaenko, N. N. Petrischev, A. S. Lapshin,

T. G. Grishacheva, A. J. Meltsova, I. G. Khabarova,

F. S. Nefedyev

Our experience in application of 0.97 micron laser radiation instead of short stripping procedures in treatment of varicose veins

Endovenous laser treatment (EVLT) of the great saphenous vein has been used instead of short stripping procedures in the treatment of patients with varicose veins in the surgical hospital settings. Our first results have shown safety, efficiency and expediency of application of the technique as a radial and minimally invasive one.

Key words: varicose veins, short stripping , endovenous laser treatment.

© Коллектив авторов, 2011 г. УДК 616.24+616.27+616.25]-07-089

В. Н. Клименко, Г. В. Николаев,

A. В. Решетов, А. В. Луфт, А. В. Нохрин

ПЕРВЫЙ ОПЫТ РОБОТ-АССИСТИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ, СРЕДОСТЕНИЯ И ПЛЕВРЫ

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова; НИИ сердца, крови и эндокринологии имени

B. А. Алмазова, Санкт-Петербург

Появление эндовидеоскопической хирургии в конце XX в. позволило изменить принципы диагностики и оперативного лечения многих заболеваний. Стремление к сокращению травматичности хирургической операции до минимума при сохранении ее цели побудило использовать в торакальной хирургии мало-инвазивную методику - видеоторакоскопию. Логическим развитием торакоскопического метода оперирования явились роботассистированные операции. Их появление, прежде всего, связано с возможной необходимостью оказания экстренной высококвалифицированной медицинской помощи военнослужащим во время боевых действий в труднодоступных регионах. Идея реализации и разработки роботизированных хирургических систем принадлежит США. После успешного внедрения роботизированных систем в абдоминальной хирургии [1, 4, 6] появились первые сообщения об их применении при операциях на органах грудной клетки [2, 7]. Прослеживается тенденция к увеличению количества и расширению спектра выполняемых вмешательств с использованием робототехники

и в онкологии [3, 5]. Данные публикации единичны, и принадлежат они в основном иностранным авторам как разработчикам этого направления. В представленной работе мы хотим поделиться своим первым опытом использования роботассистированных операций при новообразованиях легкого, средостения и плевры.

Целью исследования явилось улучшение диагностики и лечения внутригрудных новообразований за счет использования хирургического робота.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В НИИ сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Ал-мазова за период 2009-2010 гг. выполнено 56 операций с использованием роботизированного комплекса «да Винчи». Среди пациентов большинство (34) составили женщины. Показанием к операциям явились одиночные округлые (23) и диссеминированные (5) образования легких; новообразования средостения (9), плевры (6); экссудативный плеврит неясного генеза (13). Всем пациентам на дооперационном этапе произведено комплексное клинико-рентгенологическое, а при необходимости - специальное пульмонологическое обследование. Попытка установки точного диагноза и его морфологической верификации у вышеуказанных больных на этапе клинического обследования не увенчалась успехом. Все операции выполнялись под эндобронхиальным наркозом при раздельной вентиляции легких. Роботассистированные вмешательства производились в специально оборудованной эндоскопической операционной с использованием роботизированного комплекса «да Винчи», состоящего из тележки пациента и консоли управления. Положение больного на операционном столе обычно было полубоковым с валиком под противоположной половиной грудной клетки. При необходимости получения доступа к задней поверхности легкого, реберно-позво-ночному углу, заднему средостению больные укладывались на здоровый бок. Места введения троакаров выбирались с учетом характера, локализации патоло-

гического процесса и задач вмешательства, но с соблюдением основного правила пирамиды: торакопор-ты должны обеспечить хороший обзор, свободу манипуляций и избежать «фехтования» инструментов. Основанием пирамиды является грудная стенка, углы -торакопорты, а вершина - зона операционных манипуляций. Необходимо отметить, что выбор доступа к органам плевральной полости и средостению при ро-ботассистированных операциях требует особенной тщательности, так как жесткий реберный каркас ограничивает возможность манипуляций инструментами, соответственно, ошибка в его выборе может привести к техническим сложностям или необходимости в конверсии. Стандартной точкой для расположения торакоскопа является V межреберье по средней подмышечной линии, а с учетом установки дренажей после операции рабочие торакопорты устанавливали в местах последующего дренирования - VI межреберье по передней подмышечной и VIII по задней подмышечной линиям. Такое расположение портов является типичным, последнее дает возможность работать на всех отделах плевральной полости и средостении. Однако для оптимальной работы на верхнем этаже средостения целесообразно устанавливать порты на 1-2 межреберье выше. Место введения ассистентского порта выбирали таким образом, чтобы через него осуществлялся адекватный доступ эндоскопических инструментов, в частности, сшивающих аппаратов, щипцов к области вмешательства. Тележку пациента устанавливали в голове стола на расстоянии 40-60 см. Оптимальным вариантом стыковки портов и манипуляторов робота является установка манипуляторов в средней позиции, которая предоставляет инструменту максимальную свободу движения. После спадения легкого производили осмотр и инструментальную пальпацию внутригрудных органов. Последовательно через ассистентский порт выполнялись игловая и щипце-вая биопсии выявленных патологических образований со срочным морфологическим исследованием биопта-та. При лимфопролиферативных заболеваниях стремились к удалению лимфатического узла целиком, а в случае конгломерата производилась его инцизион-ная биопсия. При одиночных округлых образованиях и диссеминированных поражениях легких выполняли атипичные резекции легкого с помощью сшивающего аппарата Endo Gia-30-45. В случае установки диагноза «рак легкого», «мезотелиома плевры» в условиях торакоскопии производили уточнение местно-регио-нарного распространения опухолевого процесса и ре-зектабельности. При одиночных метастазах уточнялась их солитарность. Плевродез выполняли путем распыления очищенного от асбеста порошка талька в количестве 5-7 г в сочетании с электрокоагуляцией париетальной плевры. При выявлении доброкачественных опухолей средостения, плевры решался вопрос их эндохирургического удаления. Манипуляции завершались тщательным аэро- и гемостазом. Торакопорты

послойно ушивали, оставляя в одном из них активный плевральный дренаж для контроля аэро- и гемостаза в раннем послеоперационном периоде, который обычно удалялся на 1-2-е сутки после рентгенологического контроля органов грудной клетки. Антибактериальная и обезболивающая терапия проводилась по показаниям. Длительность операции составляла от 2 до 3,5 часа, ранней активизации больных - 1 сутки, восстановительного периода - от 3 до 5 суток. Продолжительность операций обусловлена временными затратами (30-60 минут) на подключение и установку робота. Интраоперационных осложнений, связанных с применением робота, отмечено не было.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Роботассистированные операции при одиночных округлых образованиях легких были произведены 23 пациентам. Данные образования локализовались в кортикальных и субкортикальных отделах легкого и имели размеры от 1,0 до 3,0 см в диаметре. У 19 пациентов данные образования были выявлены эндоскопически, а у 4 для их обнаружения потребовалась конверсия в миниторакотомию с видеоассистенцией. По результатам эксцизионной биопсии, произведенной путем атипичной резекции легкого, округлыми образованиями оказались периферический рак легкого - 8, метастазы - 5, гамартохондромы - 9, туберкулома - 1. Пациентам с морфологически подтвержденными злокачественными заболеваниями была произведена тщательная эндовидеохирургическая ревизия легкого и средостения, направленная на определение местно-регионарного распространения опухолевого процесса, исключения скрытых от компьютерной томографии метастазов. Правильность сделанных при ней заключений была подтверждена данными торакотомии, произведенной 8 больным раком легкого с целью выполнения радикальных операций. Этим больным роботассистированные операции были применены на диагностическом этапе. Еще у 2 больных с предполагаемыми солитарными метастазами сарком мягких таканей и тела матки соответственно, при эндоскопической ревизии были выявлены скрытые от данных компьютерной томографии внутриорганные метастазы, в связи с чем вышеуказанным пациентам объем хирургического вмешательства увеличился до лобэк-томии путем торакотомного доступа. У остальных 13 пациентов (3 - солитарные метастазы, 9 - гамарто-хондромы, 1 - туберкулома) роботассистированные операции, помимо диагностических, носили и лечебный характер: данные образования были радикально удалены эндоскопически. Первые операции показали, что для выполнения роботассистированных хирургических вмешательств требуется точная дооперацион-ная локализация зоны вмешательства, что обеспечивает правильное расположение инструментов и аппаратуры роботического комплекса. Это обстоятельство

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

ограничивает манииуляционность поля деятельности одной анатомической зоной. Этого мнения придерживаются и другие исследователи [1]. Затрудняет поиск внутрилегочных образований отсутствие возможности тактильной чувствительности и оценки состояния тканей. Именно этот фактор явился причиной затруднений, вызванных поиском новообразований у 4 больных с округлыми образованиями легкого и конвертации в миниторокотимию. С подобной ситуацией сталкивались и другие исследователи [2, 5], отмечая при этом один из основных недостатков метода при данных операциях. Farid Charagozloo et al. (2009) сообщают об успешных роботизированных лобэктомиях, вышолненных при ранних стадиях (Т1-2N1M0) немелко-клеточного периферического рака легкого. Авторы указывают малую инвазивность метода, низкую послеоперационную летальность, а к недостаткам метода относят затягивание продолжительности операции, которая в среднем составляла 4 часа. На наш взгляд, выполнение типичной резекции легкого при периферическом раке даже начальных стадий в условиях эндоскопических операций не совсем оправдано, так как для извлечения полноценного препарата необходима торакотомия. Оптимальным в этой ситуации является миниторакотомия с видеассистированной лобэктоми-ей и регионарной лимфодиссекцией. По результатам роботизированной диагностической торакоскопии диссеминированными поражениями легких явились бронхиолоальвеолярный рак - 1, саркоидоз - 2, фиб-розирующий альвеолит - 2. Биоптат у данных пациентов был получен путем краевой резекции легкого. Затруднений при выполнении данного рода операций отмечено не было. Ноовобразованиями средостения (9) по результатам роботизированной торакоскопии с биопсией оказались перикардиальные кисты - 3, неврино-ма - 1, злокачественная тимома - 1, лимфопролифе-ративные заболевания - 4, среди которых злокачественная лимфома - 3 и саркоидоз - 1. Распознавание кист средостения оказалось возможным уже по данным осмотра, в остальных случаях для постановки диагноза применялась последовательно игловая и щипцевая биопсии со срочным и плановым морфологическим исследованием биоптата. Пациентам с пе-рикардиальными кистами и невриномой средостения быши произведены радикальные эндовидеохирургичес-кие операции по удалению вышеуказанных образований. Об успешном удалении невриномы в условиях роботизированной торакоскопии сообщают P. Ruurda Jelle et al. (2003), отмечая малоинвазивность вмешательства и высокий уровень визуализации образования во время вмешательства. Аналогичные результаты были отмечены и нами при проведении вышеуказанных операций. Злокачественная тимома занимала верхний и переходила на средний этаж переднего отдела средостения и его органы. В связи с распространением опухоли на несколько нерезецируемых жизненно важных органов у пациентки были выявлены при-

знаки нерезектабельности. Больным с лимфопролифе-ративными заболеваниями (4) были произведены ин-цизионная (3) и эксцизионная (1) медиастинобиопсии с последующим срочным и плановым морфологическим исследованием биоптата. При выполнении данного рода операций к преимуществам новой методики можно с уверенностью отнести высокие возможности манипуляторов и трехмерное изображение, что в сочетании с возможностью увеличения картины позволяет достаточно уверенно работать с анатомическими структурами в ограниченных пространствах. Робото-ассистированные операции в диагностике новообразований плевры применялись 6 больным. Рентгенологическими признаками одностороннего поражения плевры у вышеуказанных больных были узловые образования (4), диффузные утолщения (2). По результатам роботизированных торакоскопий узловыми образованиями оказались фиброзная мезотелиома (2), злокачественная мезотелиома (2). Причиной диффузного утолщения плевры явилась злокачественная мезотели-ома (2). Фиброзные мезотелиомы локализовались на париетальной (1), висцеральной (1) плевре и имели размер 2,5 и 3,0 см соответственно. Опухоль, которая локализовалась на париетальной плевре, имела узкое основание и без особых трудностей была радикально прооперирована путем эксцизионной биопсии. Фиброзная мезотелиома висцеральной плевры имела широкое основание и была удалена путем краевой резекции легкого. Выполнение данных операций в условиях роботизированной торакоскопии не вызвало особых затруднений. При выявлении злокачественной диффузной мезотелиомы были отмечены множественные новообразования как по париетальной, так и по висцеральной плевре, что свидетельствовало о значительном распространении опухолевого процесса. Данным больным была произведена инцизионная биопсия выявленных новообразований и определена степень мест-но-регионарного распространения опухоли и оценена резектабельность. У 2 больных выполнение операций сопровождалось техническими трудностями, вызванными обширной облитерацией плевральной полости, что потребовало дополнительных затрат времени на освобождение легкого от спаек и восстановление его воздушности. Как указывалось выше, показанием к роботизированным видеоторакоскопиям у 13 больных явился плеврит неясной этиологии. В результате произведенных операций установлено, что причиной плеврита явились следующие заболевания: рак легкого (5), диффузная злокачественная мезотелиома плевры (2), карциноматоз (6). Выявленные первичные опухоли -рак легкого и злокачественные мезотелиомы плевры -носили распространенный характер, и причиной плеврального выпота явилось метастатическое поражение как париетальной, так и висцеральной плевры. Причинами карциноматоза плевры были метастазы рака молочной железы (5) и яичников (1), что было подтверждено результатами иммуногистохимического иссле-

дования биоптатов. Данным пациенткам в сроки от 1,5 до 10 лет производилось комплексное лечение по поводу вышеуказанных заболеваний. В результате проведенного исследования у 5 из 13 больных с экссудативным плевритом неясного генеза кли-нико-рентгенологический диагноз был кардинально изменен, а у остальных существенно уточнен или дополнен. Полученные данные указывают на недостаточную надежность существующих неинвазивных или малоинвазивных (игловая биопсия) методов клинического исследования при дифференциальной диагностике экссудативных плевритов неясной этиологии. Вышеуказанным больным, помимо диагностических, были произведены и лечебные действия в объеме плев-родеза. Стойкое прекращение накопления плеврального выпота и увеличение индекса Карновского с 40 до 60 единиц у данных больных позволило им выполнить в последующем адекватную химиолучевую терапию. Анализируя применение робота при данного рода операциях, необходимо отметить, что, в отличие от видеоторакоскопических операций, при которых имеется возможность свободного перемещения тора-коскопа в различные порты для проведения адекватного осмотра и «ревизии» органов плевральной полости и средостения, при роботизированных операциях поле деятельности строго ограничено первичной настройкой системы на определенную зону. В связи с этим адекватный осмотр всех отделов плевральной полости при роботассистированных операциях затруднен, что ограничивает его использование при определенных видах вмешательств в торакальной онкологии. Аналогичные затруднения при роботизированных операциях отмечают и абдоминальные хирурги [1], использующие роботизированный комплекс «да Винчи»: по их мнению, оптимальным является использование хирургического робота в зоне одной анатомической области.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализируя первый опыт применения роботассис-тированных операций при новообразованиях легкого средостения и плевры, можно отметить, что несомненным преимуществом новой методики является большая степень свободы манипуляторов, идеально точная передача движений пальцев хирурга на инструменты, отсутствие тремора, трехмерное изображение. Вместе с тем очевидными недостатками роботизированных хирургических систем являются отсутствие тактильной чувствительности, в том числе инструментальной, что при онкологической патологии играет существенную роль; ограничение манипу-ляционного поля деятельности одной анатомической областью; необходимость затраты времени на адаптацию систем к пациенту. Также особой подготовки требует персонал. Так, только после приобретенного

опыта удалось достичь слаженности и взаимопонимания при подготовке робота к работе, адаптации его к пациенту и монтажу оборудования. Данные операции должен производить опытный торакальный хирург, владеющий техникой выполнения эндоскопических вмешательств. Приобретенный опыт позволит со временем определить достойное место этой современной технологии в спектре оперативных вмешательств, в том числе при внутригрудных новообразованиях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Фёдоров, А. В. Робот-ассистированные операции в абдоминальной хирургии / А. В. Фёдоров [и др.] // Хирургия. - 2010. -№ 1. - Р. 16-21.

2. Dolezel, J. Robot-assisted pulmonary lobectomy / J. Dolezel, P. Vleek // Bratisl. Lek. - 2008. - № 109 (6). - Р. 251-253.

3. Farid Gharagozloo, M. D. Robot-Assisted Lobectomy for Early-Stage Lung Cancer: Reportof 100 Consecutive Cases / Farid Gharagozloo [et al] // Ann. Thorac. Surg. - 2009. - № 88. -Р. 380-384.

4. Felger, J. E. The evolution of and early experience with robot assisted mitral valve surgery / J. E. Felger, L. Nifong // Surg. Laparasc. Endosc. Percutan. Tech. - 2002. - № 12. - Р. 58-63.

5. Loscertales, J. Video-assisted surgery for lung cancer. State of the art and personal experience / J. Loscertales [et al] // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. - 2009. - № 17 (3). - Р. 313-326.

6. Marescaux, J. Transcontinental robot-assisted remote tele-surgery : feasibility and potentinal applications / J. Marescaux // Ann. Surg. - 2002. - № 235. - Р. 487-492.

7. Ruurda, Jelle P. M. D. Robot-assisted Thoracoscopic of a Benign Mediastinal Neurogenic Tumor: Technical Note / P. M. D. Ru-urda Jelle // Neurosurgery. - 2003. - № 52. - Р. 462-464.

РЕЗЮМЕ

В.Н. Клименко, Г.В. Николаев, А.В. Решетов,

А.В. Луфт, А.В. Нохрин

Первый опыт роботассистированных операций в диагностике и лечении новообразований легких, средостения и плевры

Представлены результаты использования роботизированного хирургического комплекса «да Винчи» в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры. Первый опыт применения роботассистированных операций у 56 пациентов доказал возможность успешного применения метода в онкологической практике.

Ключевые слова: роботассистированные операции, онкология.

SUMMARY

V. N. Klimenko, G. V. Nikolaev, A. V. Reshetov, A. V. Luft, A. V. Nohrin

The first experience in robot- assisted operations in diagnosis and treatment of neoplasms of the lungs, mediastinum and pleura

The results of use of the «robotized» surgical complex «da Vinci» in diagnosis and treatment of neoplasms of the lung, mediastinum and pleura are presented. The first experience in application of the robot-assisted operations in 56 patients has proved to be successful in oncologic practice.

Key words: robot-assisted operations, oncology.