CC BY
16
Е.А. Жукова, Т.А. Видманова, Н.Ю. Широкова и др.
119
© Коллектив авторов, 2007
Е.А. Жукова, Т.А. Видманова, Н.Ю. Широкова, А.Р. Богомолов, И.Н. Вискова, Н.В. Авдеева
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НЕОСМЕКТИНА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ
ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий»,
г. Нижний Новгород, РФ
Как правило, повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является результатом дисбаланса агрессивных (эндогенных и экзогенных) и защитных факторов с преобладанием у части больных нарушений последних [1].
При этом немаловажное значение имеет характер и степень слизеобразования, в том числе обмен гликопротеидов и гликозаминогликанов. Тонкий гомогенный слой слизи выстилает 98% поверхности желудка изнутри и внутреннюю поверхность 12-перстной кишки на всем ее протяжении. Слизь представляет собой смесь органических веществ, секретируемых эпителием желудка и дуоденальными эпителиоцитами. Она состоит из сульфатированных гликопротеинов, поверхностно-активных фосфолипидов, которые формируют клейкий вязкоэластичный водный гель. В слизь постоянно секретируются анионы НСО3- и образуется концентрированный буферный раствор бикарбонатов, который способен нейтрализовывать ионы водорода непосредственно у поверхности эпителиальных клеток [2].
К агрессивным факторам относят, прежде всего, повышение кислотной и пептической активности желудочного сока, нарушение моторноэва-куаторной функции желудка, компоненты желчи, попадающие в желудок при частых дуоденогаст-ральных рефлюксах, а также инфекционный фактор - Helicobacter pylori [1].
Одним из возможных механизмов повреждения слизистой оболочки ЖКТ под воздействием данной бактерии является выработка внеклеточной муциназы, которая способствует разрушению полимерных структур желудочной слизи. В результате нарушений защитного слизистого барьера обнажившиеся эпителиальные клетки подвергаются неблагоприятному воздействию агрессивных факторов (соляной кислоты, пепсина, солей желчных кислот и др.) [3].
Стандартной схемой лечения хронических гастродуоденальных заболеваний у детей школьного возраста является применение антихелико-бактерной терапии с использованием антисекреторных препаратов или висмута субцитрата в сочетании с антибиотиками и нитрофуранами [4].
При отсутствии H. pylori назначаются антисекреторные средства и антациды.
Несмотря на использование современных схем лечения у больных при дальнейшем катамнести-ческом наблюдении имели место воспалительные изменения слизистой оболочки, преобладание агрессии над защитными факторами, приводящее к рецидивированию заболевания [5]. Исходя из вышеизложенного, возникает необходимость комплексного воздействия на патогенетические звенья - влияние не только на агрессивные факторы, но и стимулирование защитных механизмов.
Среди факторов, воздействующих на протек-тивные свойства слизистой оболочки, многие исследователи пытаются применить иммуномодули-рующие средства [6].
Другим альтернативным доступным методом лечения является применение отечественного препарата Неосмектин, представляющего собой диок-таэдрический смектит, содержащий соединения кремния, калия, кальция, оксид магния. Это вполне оправдано, так как препарат влияет на оба звена патогенеза заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки - факторы защиты и агрессии. Во-первых, он обладает цитомукопротектив-ными свойствами, что, как уже было сказано, является важным при хронических гастродуодени-тах (ХГД). Благодаря своей особой структуре препарат способен образовывать поливалентные связи с гликопротеинами слизи и увеличивать образование защитного желеобразного слоя, улучшая его качество, тем самым повышая защитные свойства слизистой оболочки, уменьшая ее проницаемость для токсинов и агрессивных факторов. Кроме того, он защищает гастродуоденальную слизистую оболочку от различных раздражителей, в том числе Н+-ионов, пепсина, бактерий и их токсинов из-за его мощной сорбирующей способности в отношении органических соединений, солей тяжелых металлов, желчных кислот, непереваренных углеводов, патогенных микроорганизмов и их токсинов.
Немаловажным является тот факт, что в своем составе диоктаэдрический смектит имеет оксид магния, который способен оказывать гипоацидное
действие путем нейтрализации соляной кислоты в просвете желудка.
Его применение представляется весьма перспективным в терапии заболеваний верхних отделов ЖКТ у детей.
В нашей клинике Неосмектин в комплексной терапии как основной препарат у детей и подростков с хроническим гастритом (ХГ) и ХГД (в том числе Н. ру^оп-позитивных) получили 21 больной в возрасте 9-17 лет. Прпарат назначали в возрастной дозировке 3 раза в день через 90 мин после еды в течение 3 недель. Применение Неосмектина не вызывало побочных эффектов.
После курса терапии препаратом отмечалась положительная динамика в течении заболевания. Болевой синдром определялся до лечения у 20 из 21 пациента (95%), после - только у одного ребенка (5%) (р<0,001). Частота выявления пальпатор-ной болезненности живота снизилась, регистрируясь до приема Неосмектина у 20 из 21 (95%) больного, после - у 8 из 21 ребенка (38%) (р<0,001). Диспепсические явления в виде изжоги, отрыжки, тошноты, рвоты определялись до лечения соответственно у 7, 6, 8 и 5 из 21 пациента (33%, 29%, 38%, 24%). После терапии изжога, отрыжка и рвота отсутствовали, у 3 детей (14%) сохранялась тошнота (рис. 1).
Позитивные клинические данные подтверждались результатами эндоскопического исследования. После курса Неосмектина установлена отчетливая положительная динамика моторных нарушений в эзофагогастродуоденальной области. Так, дуоденогастральный рефлюкс наблюдался до и после лечения соответственно у 13 (62%) и 6 (29%) из 21 больного (р<0,05).
Наряду с этим отмечалось значительное уменьшение признаков неспецифического воспаления в гастродуоденальной слизистой оболочке. Так, в фундальном отделе желудка умеренная степень отека слизистой оболочки выявлялась у 17 (81%) из 21 ребенка до терапии и у 8 (38%) из 21 -после (р<0,01), тогда как слабая степень отека, напротив, отмечалась у одного (5%) и 9 (43%) из 21 больного соответственно (р<0,01).
Аналогичная направленность изменений определялась по отношении к гиперемии слизистой оболочки тела желудка. Так, умеренные ее признаки регистрировались исходно у 19 из 21 пациента (90%) и у 9 из 21 ребенка (43%) - после курса терапии (р<0,01). Напротив, отсутствие гиперемии чаще встречалось после приема Неосмектина - у 10 (48%) из 21 больного против одного ребенка до терапии (5%) (р<0,01).
В антральном отделе желудка, также как и в фундальном, наблюдалось уменьшение умеренного отека, регистрируемого у 17 из 21 (81%) до и у 9 из 21 (43%) - после лечения Неосмектином (р<0,05), с возрастанием слабой его степени - у 9 (43%) против одного (5%) пациента исходно (р<0,01).
Рис. 1. Динамика частоты выявления основных клинических симптомов у наблюдаемых больных на фоне лечения Неосмектином.
1 - пальпаторная болезненность живота, 2 - боли в животе, 3 - отрыжка, 4 - тошнота, 5 - изжога, 6 - рвота, 1-й столбик - до лечения, 2-й столбик - после лечения, * р<0,001.
Умеренная выраженность гиперемии слизистой оболочки антрального отдела желудка также стала выявляться реже - у 16 (76%) и 9 (43%) из 21 ребенка (р<0,05).
Следовательно, на фоне применения Неосмек-тина у детей с ХГД отмечалось значительное кли-нико-эндоскопическое улучшение с достоверным уменьшением воспалительных изменений в желудке и моторных нарушений в гастродуоденаль-ной области.
Представленные выше результаты сочетались с улучшением функционального состояния желудка.
При проведении рН-метрии ответная реакция на препарат установлена у 10 из 11 больных.
При этом если в пищеводе уровень рН натощак мало менялся до и после приема Неосмекти-на, составляя 5,0±0,68 и 5,9±0,6, то в желудке наблюдалось достоверное улучшение показателей рН. В фундальном отделе желудка регистрировалось увеличение рН в 2 раза (до лечения -1,5±0,07 и после лечения - 3,2±0,5; р<0,01), что свидетельствовало об отсутствии гиперацидности. В антральном отделе желудка значения рН повысились в 1,4 раза (3,9±0,47 исходно и 5,5±0,34 после лечения; р<0,05).
Для объективной оценки эффективности терапии Неосмектином использован модицифированный метод проведения фармакологической пробы по С.В. Бельме-ру и соавт., разработанный для определения ответа со стороны желудка на введение антацидных средств [7]. После 30-минутной регистрации базального рН больным с нормацидностью или гиперацидностью дают принять препарат, после чего в течение 45 мин вновь оценивают изменения рН.
При фармакологической пробе с Неосмекти-ном некоторые изменения значений рН-метрии на фоне его применения соответствовали показателям, которые считаются адекватными при оценке действия антацидных препаратов.
Е.А. Жукова, Т.А. Видманова, Н.Ю. Широкова и др
121
Ир ^
I
л-- 'г*' 'сад? ; V
Рис. 2. Гистологическая картина слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки больной Иры Ш., 11 лет, с ХГД до (а) и после лечения Неосмектином (б, в). а - альцианофилия бокаловидных клеток ворсинок, ув. 400, окраска альциановым синим+ШИК; б - четкая ШИК-позитивная кайма ворсин с максимальным содержанием ШИК-позитивного секрета бокаловидных клеток ворсин и крипт, ув. 400, окраска альциановым синим+ШИК;в - максимальное содержание ШИК-позитивных веществ в бокаловидных клетках крипт, ув. 400, окраска альциановым синим+ШИК.
Так, разница между максимальным и базаль-ным исходным уровнями рН (грН) при контрольных значениях показателя 4 после введения Неос-мектина равнялась 4,7±0,64.
I 1а1. ( время от момента введения Неосмекти-на до начала повышения рН) составило в желудке 1,4±0,63 мин при адекватном показателе <5 мин, при этом у половины больных (у 5 из 10 детей) латентное время было равно 0, то есть препарат начал действовать сразу после приема.
Однако время ощелачивания или продолжительности действия препарата (А1), рассчитываемое от начала повышения рН до возвращения к исходному уровню, принятое адекватным при значениях >30 мин, после приема Неосмектина в желудке составляло 13,2±3,09 мин.
Таким образом, Неосмектин оказывает отчетливое, выраженное, хотя и непродолжительное, антацидное действие.
В луковице двенадцатиперстной кишки воспалительные изменения были более стойкими на фоне терапии, чем в желудке, хотя и имели тенденцию к уменьшению. Так, слабая степень отека слизистой оболочки регистрировалась до лечения у одного из 21 больного (5%), после - у 4 (19%) детей. В постлуковичном отделе данный показатель исходно не определялся, тогда как после терапии наблюдался в 6 случаях (29%) (р<0,001).
Следовательно, и в двенадцатиперстной кишке наблюдалось уменьшение воспалительного
В ДОРОГЕ, ДОМА И НА ДАЧЕ
Мощный природный адсорбент
нового поколения
От диареи изжоги
тяжести
вздутия
ю ■
от желудочных проблем
НЕОСМЕКТИН поможет всем:
Быстро и эффективно связывает и выводит из организма:
О Токсины
© Вирусы и бактерии
© Соли тяжелых металлов © Кишечные газы
Р№ЛС-000472 от 08.07.2005
а
б
в
процесса, несмотря на более стойкий его характер.
Положительная эндоскопическая динамика подтверждалась морфометрическим исследованием гастродуоденальной слизистой оболочи. В фун-дальном отделе желудка определялась отчетливая тенденция к уменьшению величины клеточной плотности инфильтрата с 9062,9±679,0 исходно до 7298,7±523,0 (1=2,06) после курса применения Неосмектина. В двенадцатиперстной кишке ее значения равнялись соответственно в ворсинках 10544,3±418,2 и 8780,4±431,7 (р<0,05) и в меж-криптальном пространстве - 10639,6±534,2 и 8228,3±626,3 (р<0,05).
В качестве подтверждения эффективности применения Неосмектина приводим пример морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Исходно (рис. 2а) установлено значительное повышение параметров клеточной плотности инфильтрата, характеризующего воспаление, вследствие чего создавались условия для нарушения взаимодействия эпителия с соединительнотканными элементами с развитием деструкции базальной мембраны клеток, нарушением связи эпителиоцитов. Отмечены снижение высоты эпителия ворсин, тенденция к уменьшению количества бокаловидных клеток, ответственных за слизеобразова-ние. Последние имели мелкие размеры и преимущест-
венно смешанную гистохимическую окраску с присутствием в 10% случаев секрета гликозаминогликанов.
После применения Неосмектина клеточная плотность инфильтрата слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки значительно снижалась, отмечалось увеличение высоты каемчатых эпителиоцитов с изменением гистохимических свойств бокаловидных экзокрино-цитов в сторону увеличения ШИК-позитивных веществ, что свидетельствует о восстановлении защитного слоя слизи слизистой оболочки (рис. 2б, в).
Таким образом, полученные результаты указывают на отчетливые позитивные сдвиги в течении функциональных и воспалительных изменений в гастродуоденальной области после курса лечения Неосмектином, что является обоснованием для его применения у детей и подростков с ХГД. При этом препарат может назначаться как монотерапия при нормальной кислотной продукции желудка, так и в сочетании с другими препаратами, снижающими кислотную продукцию, при высоком уровне соляной кислоты. Особое значение имеет назначение Неосмектина больным ХГД в сочетании с моторными нарушениями в эзофагогастродуоденальной области. Достаточная эффективность препарата на фоне хорошей переносимости и доступной цены, по-видимому, позволит Неосмектину занять свое место в детской гастроэнтерологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волков А.И. Хронические гастродуодениты и язвенная болезнь у детей // Рус. мед. журнал. - 1999.
- Т. 7, №4. - С. 179-186.
2. Баранская Е.К. Патогенез язвенной болезни // Библиотека РМЖ. Болезни органов пищеварения. -2000. - Т. 2, №2. - С. 29-35.
3. Бабаян М.Л. Применение Смекты в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта // Рус. мед. журнал. Детская гастроэнтерология и нутрициология.
- 2004. - Т. 12, №16. - С. 972-976.
4. Корсунский АА., Щербаков П.Л., Исаков В А. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. - М.: ИД Медпрактика, 2002. - 168 с.
5. Вахнина М.В. Применение и оценка эффективности алюминий-ассоциированного антацида (алмола) при хроническом гастродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей : Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Н. Новгород, 2001. - 23 с.
6. Кузнецов В.П., Кузнецов Д.Л. Советы практическому врачу по иммунокоррекции лейкинфероном и интерфероном. - М., 2003. - 30 с.
7. Бельжер С.В., Гасилина Т.В., Ковалнко A.A. Методы оценки индивидуальной эффективности антацид-ных и антисекреторных препаратов (опыт работы). -М.: РГМУ, 2001. - 32 с.
