CC BY
13
© А.А. Митраков, К.С. Приходько, Н.И. Хабазов, В.А. Кряжов, 2019
УДК 616.351-006-072.1
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА «STRING-TO-RING» (МЕТОД «ТРАКЦИИ ЧЕРЕЗ БЛОК») ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИССЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
A.A. Митраков12, К.С. Приходько2, Н.И. Хабазов2, В.А. Кряжов12
1ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород 2ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, г. Нижний Новгород
«STRING-TO-RING» TRACTION TECHNIQUE FOR ESD IN THE TREATMENT OF RECTAL TUMORS — THE FIRST EXPERIENCE
А.А. Mitrakov12, K.S. prikhodko2, N.I. Khabazov2, V.A. Kryazhov12
1Nizhniy Novgorod Regional Clinical Cancer Center, Nizhniy Novgorod 2Volga Region Research Medical University, Nizhniy Novgorod
Митраков Александр Анатольевич — заведующий эндоскопическим отделением ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»
603126, г. Нижний Новгород, ул. Деловая, д. 11/1, тел. +7-930-700-33-84, e-mail: [email protected]
Mitrakov А.А. — Head of the Endoscopic Department of Nizhniy Novgorod Regional Clinical Cancer Center
11/1 Delovaya Str., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603126, tel. +7-930-700-33-84, e-mail: [email protected]
Реферат. С целью проведения сравнительного исследования были сопоставлены результаты выполнения классической эндоскопической подслизистой диссекции и диссекции с применением метода «Тракции через блок» («String-to-ring»), проведенных в период с октября 2016 года по май 2018 года на базе отделения эндоскопии ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер».
Принцип метода «String-to-ring» заключается в использовании металлического кольца, фиксированного клипсой к противоположной от новообразования стенке. Через кольцо проведена нить, прикрепленная к свободному краю опухоли эндоскопической клипсой, свободный конец нити при этом находится в руках врача. Натяжение нити позволяет выполнять тракцию удаляемого образования в заданном направлении с регулируемой силой натяжения.
Проанализировано 32 случая лечения пациентов с поверхностными новообразованиями размером 3 см и более, локализующихся в прямой кишке. В первую группу вошли пациенты, которым в ходе операции был применен метод «String-to-ring» (n=12). Вторая группа — пациенты, у которых диссекция не сопровождалась тракционными методиками (n=20). Проведены наблюдения, оценка качества, количества и длительности выполненных диссекций, а также частота возникающих осложнений.
Из полученных данных, установлено, что метод «String-to-ring» позволяет сократить среднюю продолжительность операции (с 70 до 50 мин.), уменьшить количество интраоперационных осложнений, таких как кровотечения и перфорации. Таким образом, метод «String-to-ring» демонстрирует приемлемость клинического применения благодаря выявленным преимуществам: простой технике выполнения, сокращению продолжительности процедуры, возможности контроля силы и угла натяжения, достигается наиболее удобный доступ к подслизистому слою, уменьшается частота интраоперационных осложнений, таких как кровотечение и перфорация.
Ключевые слова: эндоскопическая диссекция в подслизистом слое, эндоскопия, новообразования прямой кишки, эндоскопическая тракция, тракция через блок.
Abstract. The results for «String-to-ring» ESD and conventional ESD were compared. The «String-to-ring» method is to create traction using a thread fixed to the edge of the tumor that is moved through a ring located on the clip on the opposite wall. 32 cases ESDs of the malignant lesions larger than 3 cm in the rectum were performed between October 2016 and May 2018. The patients were divided into two groups («String-to-ring» ESD, n=12; conventional ESD, n=20). Time of the procedure, the frequency of complications and curative resection numbers were evaluated.
Analyzing the obtained data, the «String-to-ring» method allowed to shorten the operation time (50/70 min), reduce the number of intraoperative bleeding and perforations (0/2), increase the number of curative resections.
At the conclusion, ESD «String-to-ring» traction technique — a promising technique with potential for clinical application. «String-to ring» is the simple technique. The advantage of this method is the simplification in visualizing the submucosal layer due to the direction of gravity. This method facilitates ESD, reduces procedure timing, the number of such intraoperative complications like bleeding and perforation.
Key words: ESD, endoscopic dissection in the submucosal layer, endoscopy, rectal neoplasms, endoscopic traction, string-to-ring.
Введение
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ЭПД) — это операция по удалению единым блоком пораженного опухолью участка слизистой оболочки и части подслизистого слоя размером более 2 см.
Диссекция в подслизистом слое, как метод лечения эпителиальных новообразований толстой кишки, обладает преимуществом в сравнении с фрагментарной петлевой резекцией, позволяя удалить опухоль единым блоком в пределах здоровых тканей. Несомненным превосходством метода является значительно меньший процент рецидивов [1], а также возможность точной гистологической верификации патологического процесса и определения дальнейшей тактики ведения пациента.
Как известно, выполнение эндоскопической дис-секции в подслизистом слое толстой кишки сопряжено с большим количеством трудностей. Ключевой проблемой в эндоскопической подслизистой диссек-ции является отсутствие тракции лоскута удаляемой опухоли, что часто обусловливает недостаточную визуализацию подслизистого слоя, и, как следствие, повышает риск таких осложнений, как кровотечение и перфорация, увеличивая при этом продолжительность операции. В настоящее время в данной области эндоскопии разработаны и апробированы несколько методов тяги для безопасного и эффективного выполнения ЭПД [2]. Одним из них является контртракция двумя клипсами (Double-clip counter-traction) — метод, который нашел широкое применение в клинической практике. Суть его заключается в фиксации свободного края опухоли, сформированного путем диссекции, к противоположной стенке кишки, используя нить и две гемостатические клипсы. Однако, метод не совершенен: в процессе выполнения ESD натяжение свободного края ослабевает, и появляется необходимость перемещения клипсы, зафиксированной к противоположной стороне от новообразования [3-7].
Для создания тракции удаляемой опухоли нами был предложен инновационный способ эндоскопи-
ческой диссекции в подслизистом слое (патент на изобретение №2613092 от 15 марта 2017 г.), который был назван методом «String-to-ring» (метод «Тракции через блок»).
целью настоящего исследования является оценка эффективности применения метода «String-to-ring» при выполнении эндоскопической диссекции в подслизистом слое у пациентов с поверхностными новообразованиями прямой кишки.
Материал и методы
В исследовании участвовали пациенты с поверхностными новообразованиями прямой кишки размером более 3 см, проходившие эндоскопическое оперативное лечение в период с октября 2016 года по май 2018 года в отделении эндоскопии ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер». Первая группа — пациенты, которым в ходе операции был применен метод «String-to-ring» (n=12). Вторая группа — пациенты, у которых диссекция не сопровождалась тракционными методиками (n=20). Возраст больных от 48 до 74 лет. Соотношение лиц мужского и женского пола — 3:4.
В ходе операции применялось следующее оборудование — видеоэндоскопическая система Olympus EVIS EXERA II, электрохирургический блок ERBE VIO 200D, электрохирургические ножи Olympus Dual Knife (KD-650L), одноразовые иглы-инжекторы, одноразовый прямой дистальный прозрачный колпачок, одноразовые электрохирургические гемостатические щипцы, медицинская нить, металлическое стальное кольцо.
Были собраны и обработаны эндоскопические отчеты всех пациентов для статистического анализа следующих данных: длительность оперативного вмешательства, частота возникновения интраопераци-онных осложнений. Под осложнениями понимались перфорации и кровотечения.
Интраоперационным считалось кровотечение, возникшее к ходе выполнения подслизистой диссек-
ции. Послеоперационные кровотечения были разделены на две группы — ранние, возникшие в течение суток после выполнения операции, и поздние, возникшие в течение последующих дней.
Первый этап метода «String-to-ring» заключается в фиксации титановой клипсы с заранее установленной в нее длинной нитью к дистальному краю лоскута удаляемой опухоли. Далее на свободный конец нити надевается металлическое кольцо диаметром 3 мм, к которому предварительно фиксируется петля из короткой нити. Данная петля захватывается при помощи второй клипсы и фиксируется на противоположной от опухоли стенке кишки на уровне 0-20 мм выше проксимального края опухоли, формируя тем самым точку опоры для натяжения. Ассистент хирурга подтягивает
свободный конец нити, при этом происходит натяжение лоскута в направлении стенки, противоположной от опухоли, а также в проксимальном направлении, обеспечивая визуализацию подслизистого слоя. Далее выполняется эндоскопическая подслизистая диссекция. По окончании процедуры кольцо с нитью извлекаются из просвета кишки при помощи эндоскопической петли или щипцов для захвата (см. рис.).
Исследование было проведено в соответствии с Принципами Хельсинской декларации.
результаты
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое была выполнена 32 пациентам с поверхностными
рис. 1. Способ эндоскопической диссекции неопластических образований толстой кишки Fig. 1. Method for endoscopic dissection of colon neoplastic formations
примечание: а — определение границ опухоли; б — выполнение полуциркулярного разреза с дистального края опухоли; в — подведение клипсы с установленной в нее нитью к дистальному краю опухоли через эндоскоп; г — фиксация клипсы с нитью к дистальному краю опухоли; д — фиксация клипсой металлического кольца с продетой в него нитью к противоположной от опухоли стенке органа; е — создание тракции опухоли путем подтягивания за нить, выполнение диссекции в подслизистом слое;ж—завершение диссекции в подслизистом слое; з — удаление кольца вместе с фиксирующей его нитью; и — захват и извлечение удаленной опухоли
Note: a — the definition of the boundaries of the tumor; b—making a semicircular incision from the distal edge of the tumor; c—leading the clip with the thread installed in it to the distal edge of the tumor through an endoscope; d—fixing the clip with the thread to the distal edge of the tumor; e — fixing the metal ring with a clip with a thread threaded into it to the opposite wall of the organ from the tumor; f — the creation of the traction of the tumor by pulling up the thread, performing dissection in the submucosal layer; g — completion of dissection in the submucosal layer; h — removing the ring with the thread fixing it; i — capture and removal of the removed tumor
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК Том 10, №1. 2019
Таблица 1. Результаты эндоскопической диссекции Table 1. Results of endoscopic dissection
ЭПД с применением «String-to-ring» ЭПД по классической методике
Количество пациентов 12 20
Кровотечение: п, % 0 2, 6,3%
Перфорация: п, % 0 0
Средняя продолжительность операции, мин. 52 73
новообразованиями прямой кишки размером более 3 см. Из них 12 с помощью метода «String-to-ring» (37,5%), 20 — с применением классической методики (62,5%). Возраст больных составил диапазон от 48 до 74 лет. Соотношение лиц мужского и женского пола — 3:4.
В первой группе пациентов, у которых применялся метод «String-to-ring» (n=12), отсутствовали интра-операционные осложнения, такие как кровотечения и перфорации. Среднее время операции составило 52 минуты.
Во второй группе диссекция не сопровождалась тракционными методиками (n=20). При выполнении классической техники ЭПД 2 случая осложнились кровотечением (6,25%), которое было успешно остановлено с помощью гемостатических щипцов Coagrasper (Olympus, Япония) в режиме коагуляции. Противоре-цидивная терапия не требовалась. Рецидивов кровотечения не было. Среднее время операции составило 73 минуты.
Проанализировав данные исследования, установлено, что метод «String-to-ring» позволяет в большинстве случаев сократить продолжительность операций: в ходе выполнения классической техники ЭПД без применения тракционных методик время процедуры составляет в среднем 73 минуты, при использовании метода «String-to-ring» средняя продолжительность ЭПД сократилась до 52 минут. Стоит отметить, что в первой группе пациентов отсутствовали интра-операционные осложнения, в отличие от второй контрольной группы. Отсроченных послеоперационных осложнений выявлено не было как в первой, так и во второй группах пациентов.
Обсуждение
Кровотечение — самое частое осложнение, возникающее при выполнении эндоскопической дис-
секции в подслизистом слое прямой кишки. Риск кровотечения возрастает с увеличением размера новообразования. Существуют различные способы тракции, предупреждающие возникновение интра- и постоперационных осложнений.
Применение метода «String-to-ring» демонстрирует ряд установленных преимуществ при выполнении эндоскопической диссекции в подслизистом слое у пациентов с новообразованиями прямой кишки и подтверждает клиническую приемлемость в сравнении с процедурой ЭПД без применения тракционного метода.
Следует отметить, что метод «String-to-ring» обеспечивает лучшую визуализацию подслизистого слоя кишки путем создания натяжения удаляемого фрагмента опухоли, что значительно упрощает работу врача-эндоскописта. Сокращение длительности операции и уменьшение вероятности возникновения ин-траоперационных осложнений обусловливают видимую эффективность и большую безопасность метода «String-to-ring».
Заключение
Первый опыт применения метода «String-to-ring» («Тракции через блок») в ходе выполнения подсли-зистой диссекции продемонстрировал хорошую перспективу. Установлены следующие преимущества: простая техника выполнения, сокращение длительности операции, возможность регулировать силу натяжения, а также угол тракции новообразования. Благодаря использованию метода «String-to-ring» достигается наиболее удобный доступ к подслизистому слою прямой кишки, а также уменьшается частота ин-траоперационных осложнений, таких как кровотечение и перфорация.
Дальнейшее исследование нового метода «String-to-ring» («Тракция через блок») позволит внедрить его
в регулярную клиническую практику врача-эндоскописта.
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Литература
1. Pimentel-Nunes P., Dinis-Ribeiro M., Ponchon T. Endoscopic submucosal dissection // European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. — 2015. — Vol. 47. — P. 829854.
2. Nomura T., Kamei A., Sugimoto S. Colorectal endoscopic submucosal dissection using the «dental floss with rubber band method» // Endoscopy. — 2018. — Vol. 50. — E78-E80.
3. James E., Jasper L., Philip R. Advanced endoscopic imaging // Endoscopy. — 2018. — Vol. 50. — P. 179181, E197-E198, E256-E258 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York [ISSN 0013-726X]
4. Parra-Blanco A., Nicolas D., Arnau M.R., Gimeno-
Garcia A.Z., Rodrigo L., Quintero E. Gastric endoscopic submucosal dissection assisted by a new traction method: the clip-band technique. A feasibility study in a porcine model (with video) // Gastrointestinal Endoscopy. — 2011. — Vol. 74. — P. 1137-1141. [PMID: 22032320]
5. Chen P.J., Chu H.C., Chang W.K., Hsieh T.Y., Chao Y.C. Endoscopic submucosal dissection with internal traction for early gastric cancer (with video) // Gastrointestinal Endoscopy. — 2008. — Vol. 67. — P. 128-132. [PMID: 18054010]
6. Tomiki Y., Ishiyama S., Sugimoto K., Takahashi M., Kojima Y., Tanaka M., Sakamoto K. Colorectal endoscopic submucosal dissection by using latexband traction // Endoscopy. — 2011. — Vol. 43. — E250-E251 [PMID: 21837598]
7. Mori H., Kobara H., Nishiyama N., Fujihara S., Matsunaga T., Masaki T. Novel effective and repeatedly available ring-thread counter traction for safer colorectal endoscopic submucosal dissection // Surgery Endoscopy. — 2017. — Vol. 31. — P. 30403047.
