CC BY
152
II. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПЕРОРАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ МИОТОМИИ ПРИ АХАЛАЗИИ КАРДИИ
УДК:616.329-089
Абдрашев Е.Б., Измагамбетова Ш.С., Абдиев Н.М., Алиев А.К.
Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, Алматы, Казахстан
ОБ АВТОРАХ
Ерлан Байтуреевич Абдрашев - заведующий отделением эндоскопии и функциональной диагностики ННЦХ им. А.Н. Сызганова e-mail: erlan_abdrashev@mail.ru
Аннотация
Впервые метод пероральной эндоскопической миотомии при ахалазии кардии внедрил профессор Харухиро Иное в 2008 году. С тех пор сообщается о выполнении около 5000 операции ПОЭМ. Представляем первый клинический случай самостоятельного выполнения данной операции в условиях ННЦХ им. А.Н. Сызганова.
Ахалазия кардиясыньщ перорал эндоскопияльщ миотомияньщ aëfam^bi тэж1рибес1
Ключевые слова:
Ахалазия кардия, пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ), внутрипросветная оперативная эндоскопия, нижний пищеводный сфинктер.
Абдрашев Е.Б., Измагамбетова Ш.С., Абдиев Н.М., Алиев А.К.
А. Н. Сь^анов атындаш улттык, шлыми хирургия орталыш, Алматы, К,азак,стан
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Ерлан Байтореулы Эбд1рашев - А.Н.Сызганов атындагы YFXO эндоскопия жене функциялык диагностика бол1мшесенщ менгерушю e-mail: erlan_abdrashev@mail.ru
Ацдатпа
2008 жылы Жапон профессоры Харухиро Иное алгаш рет ахалазия кардиясньщ перорал эндоскопияльщ миотомия операциясын енпздi. Сол уакыттан бер1 дуниежуз'шде 5000 астам ПОЭМ орындалды. Бул операцияны А.Н. Сызганов атындагы YFXO мекемеснде орындалган алгаш клиникалык тэжiрiбиенi усынамыз.
Туйш сездер
Кардия ахалазиясы, перорал эндоскопиялык миотомия, куыс Шлк эндоскопиялык хирургия, томенг онеш сфинктер¡.
First experience of peroral endoscopy myotomy of achalasia
Abdrashev Y. B., Izmagambetova Sh. S., Abdiyev N. M., Aliyev A.K.
National Scientific Center of Surgery named after A.N.Syzganova, Almaty, Kazakhstan
ABOUT THE AUTHORS
Yerlan B. Abdrashev - head of the department of endoscopy and functional diagnostics NSCS n/a. A.N.Syzganov
e-mail: erlan_abdrashev@mail.ru
Keywords:
Achalasia, peroral endoscopy
Summary
The first peroral endoscopy myotomy in the treatment of achalasia was introduced by Japanese Professor Haruhiro Inoue myotomy (POEM), intraluminal
in 2008. Since 2008, in the world about 5000 of POEM was done. We present the first case report of independent performance endoscopy surgery, lower
of POEM in terms of NSCS by A.N. Syzganov's. esophageal sphincter.
Актуальность
Ахалазия кардии (АК) - это хроническое нервно-мышечное заболевание пищевода, обусловленное отсутствием рефлекторного раскрытия кардии при глотании и сопровождающееся нарушением перистальтики и снижением тонуса грудного отдела пищевода.
В литературе данное заболевание обозначается также как кардиоспазм, френоспазм, хиато-спазм, идиопатическое (кардиотоническое) расширение пищевода, мегаэзофагус и др. Впервые заболевание было описано в 1672 году.
Согласно статистике, заболеванием страдает 1 человек из 100 тысяч. Наиболее часто ахалазия пищевода встречается в возрасте 40-50 лет. Ахалазия пищевода у детей - довольно редкое явление и составляет примерно 3,9% среди всех случаев заболеваний. Женщины, как правило, страдают данным заболеванием в несколько раз чаще мужчин.
Литературный обзор
Причины возникновения АК до конца не установлены. Считается, что АК возникает вследствие рассогласования нервных регуляторных механизмов, отвечающих за перистальтические движения пищевода и рефлекторное раскрытие его нижнего сфинктера при подходе к нему пищевого комка. АК возникает у пациентов любого возраста и развивается постепенно. Пациентов беспокоит срыгивание только что съеденной пищей без признаков ее переваривания. Появление загрудинной боли. Характер самый разнообразный: от разлитой боли в грудной клетке до точно указываемого больным места. АК проводится несколькими инструментальными методами. 1. Рентгеноскопия пищевода с использованием контрастного вещества (сульфат бария), который имеет типичные признаки данного заболевания: задержка контраста в пищеводе, расширение просвета пищевода, отсутствие нормальных перистальтических сокращений пищеводной трубки, сужение терминального отдела пищевода («пламя свечи»). Чувствительность метода составляет 58-95%, а специфичность до 95%. 2. При эзофагоскопии - выявляются следующие признаки: ослабление перистальтики и расширение пищевода, чаще всего наличие непереваренных пищевых масс в просвете. Чувствительность данной процедуры составляет 29-70%, специфичность - 95%. 3. Эзофагеальная манометрия (пищеводная манометрия) дает возможность диагностировать отсутствие или неполной релаксации нижний пищеводный сфинктер (НПС) в момент глотания, повышенное давление в области НПС, повышенное внутрипищеводное давление в
промежутках между глотаниями, различные нарушения перистальтики грудного отдела пищевода (от акинезии до эпизодов спастических сокращений). Чувствительность метода составляет 8095%, специфичность - 95%. Для стадирования АК используется Чикагская классификация основанная на манометрии.
При I типе ахалазии кардии (классическая ахалазия) в 100% влажных глотков отсутствует любая перистальтика грудного отдела пищевода. При II типе отсутствует нормальная перистальтическая волна сокращения, однако наблюдается равномерное спастическое сокращение умеренной интенсивности по всей длине пищевода от верхнего до нижнего пищеводного сфинктера (рапезорЬадеа! ргезз^аИоп) более чем в 20% влажных глотков. III тип характеризуется отсутствием нормальной перистальтической волны, наличием отдельных эпизодов перистальтики в дистальном отделе пищевода или преждевременными спастическими сокращениями (дис-тальный эзофагоспазм), зарегистрированными более чем в 20% влажных глотков.
На сегодняшний день известны несколько методов лечения АК. К консервативному методу лечения относятся: применение лекарственных средств, способствующие релаксации нижнего пищеводного сфинктера. Эндоскопические инъекции ботулинического токсина - метод интра-мурального введения в НПС ботулотоксина или склерозантов (1% раствортетра децилсульфата натрия, 5% раствор этаноламина олеата, 5% раствор морруата натрия, 1% раствор этоксискле-рола) с помощью эндоскопической иглы. Ботуло-токсин вводят в дозе 50-100 ЕД непосредственно в область НПС. Необходимы повторные процедуры введения препарата. Стоит отметить, что только 30% пациентов после данной процедуры не испытывают дисфагии (подобное лечение показаны больным, которым невозможно проведение кардиодилатации и кариомиотомии). Метод баллонной дилатации - это проведение кардиодилатации с помощью баллонного дилататора под эндоскопическим контролем, раздувание баллона до 1,5 атм (1,5 см) с экспозицией до 5 минут. Данный метод противопоказан в следующих ситуациях:
- некорригируемое нарушение свертываемости крови;
- сопутствующее варикозное расширение вен пищевода или стриктура пищевода;
- неэффективность трехкратного проведения процедуры;
- наличие в анамнезе перфорации пищевода после кардиодилатации;
- наличие сопутствующих заболеваний, которые существенно повышают риск хирургиче-
ского лечения (риск перфорации пищевода при кардиодилатации). Вероятность перфорации пищевода при пневмокардиодилатации составляет около 3%. Однако эти методы эффективны и дают стойкий функциональный результат при первой степени тяжести AK. В более выраженные ста-дияx приносят лишь временное облегчение. K xиpуpгическому методу относится операция Геллера с фундопликацией по Hиссену и эзо-фагофундорафией, суть которой заключается в лапароскопическом рассечении циркулярного слоя мышц абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка. Существенным недостатком данной операции является ограниченность лапароскопического доступа, что дает возможность провести миотомию (рассечение мышц) лишь на уровне абдоминального отдела пищевода и кардиального сфинктера без рассечения циркулярные мышц н/3 пищевода, что в свою очередь в послеоперационном периоде может привести к рецидиву дисфагии, которая по данным различные авторов составляет в 7-5Q% случаев. Ha сегодняшний день получил мировое признание эндоскопический метод лечения AK - пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ). Данное вмешательство на пищеводно-желудочном пеpеxоде у человека впервые выполнено 8 сентября 2008г. профессором Xapуxиpо Иноуэ из Центра болезней пищеварения при Северной больнице университета Шова г. Йокогама, Япония. Цинические исследования этого метода показали высокую эффективность в сочетании с низкой вероятностью развития тяжелые осложнений. Операция проводится с минимальной инвазией, что обеспечивает быстрое восстановление в послеоперационный период. Методика заключается в эндоскопическом формировании канала в подслизистом слое пищевода и рассечением внутреннего циркулярного мышечного слоя пищевода и мышц кардиального отдела желудка в зоне повышенного тонуса.
Материалы и методы
Для проведения данного оперативного лечения нами было использовано:
1. Видеоэндоскопическая стойка с гастроскопом (Olympus GIF 015Q ).
2. СО2 инсуфлятор (MEDIVATORS ENDO Stratus).
3. Электpо-xиpуpгический блок для эндоскопи-чес^ операций (Olympus EUS 4Q).
4. Эндоскопический нож Triangular tip knife (Olympus KD-64QL).
5. Эндоскопические иглы (Olympus).
6. Щипцы для коагуляции типа Coagrasper (Olympus).
7. Устройство для клипирования с набором i^nc(Olympus).
8. Дисталыные эндоскопические колпачки (Olympus).
Пациентка Ч., 25 лет, в течении последних 3-х лет предъявляла жалобы на дисфагию, загрудин-ные боли, отмечала регуртацию съеденной пищей через несколыко часов после приема пищи, потеря массы тела до 20 кг. При рентгеноскопии пищевода с контрастом отмечалосы расширение просвета пищевода и затруднение прохождения бариевой взвеси через НПС, в виде симптома «мышиного хвоста», в желудке отсутвовал газовый пузыры.
При ЭГДС - имелосы расширение просвета пищевода вдвое, с содержанием пищевых масс, слизистая пищевода покрыта тонким фибринозным налетом, кардиалыный жом резко спазмирован, гастроскоп проходит с усилием. Эзофагиалыная манометрия не проводиласы ввиду отсутствия необходимого оборудования. На основании данных рентгеноскопии с контрастированием и ЭГДС, пациентке был выставлен диагноз: Ахалазия кардии II-III степени.
Несколыко раз производиласы балонная ди-латация, которая не дала положителыного эффекта. После предоперационного обследования и подготовки, проведена ПОЭМ в условиях общей анестезии. Оперативное вмешателыство проводилосы с инсуфляцией СО2, так как углекислый газ быстрее всасывается тканями и легче переносится, чем пневмоперитонеум, особенно, если произойдет такое грозное осложнение, как перфорация стенки пищевода. На первом этапе
Рис. 1.
Рентгеноскопия с барием до операции
Рис. 2.
Этапы ПОЭМ: A - Разрез слизистой. B - подслизистая дис-секция с созданием туннеля.
C - сформированный туннель между слизистой и мышечной оболочки.
D, E - миотомия. F - закрытие слизистой входа в туннель (рисунок взят с журнала GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 83, No. 6 : 2016).
Рис.3.
Контрольная рентгеноскопия с барием.
операции, на расстоянии 25 см от резцов был рассечен слой слизистой оболочки длиной около 2,0 см для входа в подслизистое пространство, затем был сформирован туннель между слизистой оболочкой и мышечным слоем пищевода. Далее начиная с 30 см от передних резцов была произведена миотомия циркулярного слоя мышц до уровня 1,5-2 см ниже пищеводно-желудочно-го перехода. Во время рассечения мышц кардии произошла перфорация слизистой оболочки субкардиального отдела желудка, которая была герметично клипирована эндоскопическими
клипсами. Общая длина миотомии составила 12 см. Заключительный этап операции заключался в герметичном клипировании разреза слизистой оболочки пищевода длиной 2,0 см.
Результаты и обсуждения
Продолжительность операции составила около 210 минут. Во время операции возникли осложнения в виде подкожной эмфиземы и карбоксиперитонеума, которые самостоятельно разрешились на 4-е сутки.
На 5-е сутки после оперативного лечения проведено рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием, при котором отсутствовала задержка контраста в кардиальном сегменте пищевода, что доказало успешность проведенной лечебной эндоскопической миото-мии.
На 5-е сутки пациентка начала принимать жидкую пищу, при этом вышеуказанных жалоб не наблюдалось.
Выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение. Эндоскопический контроль рекомендован через 1 месяц.
Заключение
Основным преимуществом ПОЭМ является его высокая эффективность в сочетании с мало-инвазивностью и безопасностью, которых недостаточно при консервативном и хирургическом методах лечения. Данный вариант миотомии можно выполнять на большем протяжении пищевода, которое ограничено при хирургическом методе лечения, что свидетельствует о его высокой эффективности. ПОЭМ продемонстрировал
практический 100 %-ю безопасность для пациента не только с точки зрения риска инфицирования и перфорации пищевода, но и с точки зрения нарушения гемодинамики, респираторных и метаболических расстройств. Согласно мировой статистике, всего в мире проведено около 5000 подобных вмешательств, во время которых ни одна из операций не привела к развитию серьезных осложнений, таких как медиастинит или перитонит. Безусловно, такие вмешательства
Литература
1. Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy 2010;42:265-71.
2. Inoue H, Sato H, Ikeda H, et al. Per-oral endoscopic myotomy: a series of 500 patients. J Am Coll Surg 2015;221:256-64.
3. Li QL, Zhou PH. Perspective on peroral endoscopic myotomy for achalasia: Zhongshan experience. Gut Liver 2015;9:152-8.
4. Ramchandani M, Reddy DN, Darisetty S, et al. Peroral endoscopic myotomy for achalasia cardia: treatment analysis and follow up of over 200 consecutive patients at a single center. Dig Endosc. Epub 2015 May 27.
5. Stavropoulos SN, Modayil RJ, Friedel D, et al. The International Per Oral Endoscopic Myotomy Survey (IPOEMS): a snapshot of the global POEM experience. Surg Endosc 2013;27:3322-38.
6. Kumbhari V, Khashab MA. Peroral endoscopic myotomy. World J Gastrointest Endosc 2015;7:496-509.
7. Eckardt VF. Clinical presentations and complications of achalasia. Gastrointest Endosc Clin N Am 2001;11:281-92, vi.
8. Khashab MA, Kumbhari V, Kalloo AN, et al. Peroral endoscopic myotomy: a 4-step approach to a challenging procedure. Gastrointest Endoscopy 2014;79:997-8.
9. Bechara R, Ikeda H, Inoue H. Peroral endoscopic my-otomy: an evolving treatment for achalasia. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015;12:410-26.
10. Li QL, Chen WF, Zhou PH, et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a clinical comparative study of endoscopic full-thickness and circular muscle myotomy. J Am Coll Surgery 2013;217:442-51.
11. Stavropoulos SN, Modayil R, Friedel D. Per oral en-doscopic myotomy for the treatment of achalasia. Curr Opin Gastroenterol 2015;31:430-40.
должны выполняться в специализированных клиниках командой высокопрофессиональных эндоскопистов, владеющих методикой выполнения ПОЭМ и с соответствующим оборудованием. Таким образом, внутрипросветное эндоскопическое лечение АК является высокоэффективным и безопасным, а также экономически выгодным за счет снижения койко-дней, уменьшения лекарственных затрат и быстрого восстановления трудоспособности пациентов.
References
1. Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy 2010;42:265-71.
2. Inoue H, Sato H, Ikeda H, et al. Per-oral endoscopic myotomy: a series of 500 patients. J Am Coll Surg 2015;221:256-64.
3. Li QL, Zhou PH. Perspective on peroral endoscopic myotomy for achalasia: Zhongshan experience. Gut Liver 2015;9:152-8.
4. Ramchandani M, Reddy DN, Darisetty S, et al. Peroral endoscopic myotomy for achalasia cardia: treatment analysis and follow up of over 200 consecutive patients at a single center. Dig Endosc. Epub 2015 May 27.
5. Stavropoulos SN, Modayil RJ, Friedel D, et al. The International Per Oral Endoscopic Myotomy Survey (IPOEMS): a snapshot of the global POEM experience. Surg Endosc 2013;27:3322-38.
6. Kumbhari V, Khashab MA. Peroral endoscopic myot-omy. World J Gastrointest Endosc 2015;7:496-509.
7. Eckardt VF. Clinical presentations and complications of achalasia. Gastrointest Endosc Clin N Am 2001;11:281-92, vi.
8. Khashab MA, Kumbhari V, Kalloo AN, et al. Peroral endoscopic myotomy: a 4-step approach to a challenging procedure. Gastrointest Endoscopy 2014;79:997-8.
9. Bechara R, Ikeda H, Inoue H. Peroral endoscopic my-otomy: an evolving treatment for achalasia. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015;12:410-26.
10. Li QL, Chen WF, Zhou PH, et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a clinical comparative study of endoscopic full-thickness and circular muscle myotomy. J Am Coll Surgery 2013;217:442-51.
11. Stavropoulos SN, Modayil R, Friedel D. Per oral en-doscopic myotomy for the treatment of achalasia. Curr Opin Gastroenterol 2015;31:430-40.
