CC BY
35
УДК: 681.3: 616-006:614.21
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ И ПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ВЫСОКОИНТЕНСИВНЫМ ФОКУСИРОВАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОМ
(HIFU - ТЕРАПИЯ)
А.К. Байгенжин, С.Б. Иманкулов, А.Х. Досаханов, А.Ш. Асабаев, М. Ерлан, Н.К. Жампеисов АО «Национальный научный медицинский центр, г. Астана
Использование лечебного высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (High Intensive Focused Ultrasound или HIFU) для дистанционного (неинвазивного) локального направленного воздействия на опухоль является одним из наиболее новых и перспективных направлений применения медицинского ультразвука [1, 18,29].
Принцип действия лечебного высокоинтенсивного фокусированного ультразвука не отличается от диагностического и основан на способности ультразвуковой волны проникать через ткани, не повреждая их. Однако при ее фокусировке за счет специальной линзы в небольшой зоне, возникает повышение температуры, достаточное для развития тканевого коагуляционного некроза (локальный очаг повреждения) [16, 19, 22].
Впервые HIFU-технология для разрушения патологической ткани была использована около 60 лет назад. В 1950 г. Frank Fry и соавт. [2] успешно разрушили мелкий очаг в человеческом мозге без повреждения здоровых тканей у пациента с болезнью Паркинсона. Дальнейшие исследования по применению HIFU ограничивались не достаточной разработанностью и слабостью аппаратной базы и, прежде всего, отсутствием надежных средств контроля. В 1997 году появились первые промышленные установки, позволившие проводить лечение пациентов с опухолями печени, молочных желез, почек, предстательной железы, фибромиомами матки [3].
К настоящему времени применение высокоинтенсивного фокусированного ультразвука для лечения новообразований различной локализации получает все большую популярность. Во многих странах (Германия, Италия, Франция, Япония, Австралия и др.) появились аппараты для проведения такого лечения. Наибольший опыт в применении УЗ-абляции для лечения новообразований различной локализации накоплен в Китае [24, 25, 26, 27].
В настоящее время, благодаря возможности лечения солидных опухолей (доброкачественных и злокачественных), включая опухоли печени, поджелудочной, молочной и предстательной желез, почек, сарком костей и мягких тканей, наибольшее распространение получила полифункциональная модель для экстракорпорального лечения, разработанная в Китае (Модель JC Focused Ultrasound Therapeutic System, Chongqing HAIFU Technology Company, China) [12, 13, 14]. В качестве наведения и интраопера-ционного контроля в данном аппарате используется ультразвук. Лечебный датчик представлен пьезоэлектрической линзой диаметром 12 см с фокусным расстоянием 10-16 см и с изменяющейся частотой излучения от 0,8 до 1,6 МГц. Излучение достигает очень большой интенсивности (до 20 000Вт/см2) [15].
Перед проведением УЗ-абляции пациентам проводится комплексное обследование для оценки функционального состояния органов, четкой верификации топографии и уровня кровоснабжения опухоли. Для этого помимо общеклинического обследования выполняются УЗИ с цветовым допплеровским картированием, КТ с внутривенным контрастированием или МРТ [20].
При лечении злокачественных образований необходимо соблюдение онкологических канонов, и, для достижения наибольшей абластичности, видимая зона опухоли «перекрывается», по крайней мере, на 1 см. Поэтому зона абляции включает саму опухоль и перифокальную зону нормальной, неопухолевой ткани [21,29]. В последующие 7 суток после процедуры, развивается воспалительный ответ, заключающийся в миграции полиморфноядерных лейкоцитов в зону очага деструкции с последующим образованием грануляций, содержащих незрелые фибробласты и формированием по периферии зоны некроза новых капилляров [16, 17,29].
Далее в течение двух недель периферическая часть зоны воздействия замещается пролифери-рующей фиброзной тканью. Стадийность и сроки фиброза в зоне воздействия пока еще не изучены в деталях, однако морфологические исследования достоверно свидетельствуют о постепенном сморщивании ткани, подвергшейся воздействию HIFU и замещению некротических тканей фиброзной [29].
Для оценки эффективности проведенной процедуры (определения уменьшения васкуляризации опухоли и уменьшения опухолевого объема) используют УЗИ, КТ с внутривенным контрастированием или МРТ. При подозрении на рецидив опухоли проводится биопсия и серийное исследование онкомар-керов [19].
19 января 2010 года в АО ННМЦ выполнена первая в Казахстане HIFU - терапия фиброаденомы молочной железы на лечебном оборудовании модели JC Focused Ultrasound Therapeutic System, Chongqing HAIFU Technology Company, China.
За период с января 2010 по май 2011 проведено 240 HAIFU - абляций доброкачественных и злокачественных опухолей печени, поджелудочной железы молочных желез, матки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы, мягких тканей, остео и миело сарком, а так же паразитарных кист печени и брюшной полости (таблица №1).
6 I НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА КАЗАХСТАНА №2 (21) 2011 Таблица 1. НА1Ри - абляция опухолей и паразитарных кист
Заболевания количество %
1 первичный рак печени 9 3,8
2 метастазы в печени 48 20,0
3 гемангиомы печени 19 7,9
4 опухоли поджелудочной железы 15 6,3
5 опухоли почек 8 3,3
6 рак мочевого пузыря 2 0,8
7 рак простаты 3 1,3
8 саркомы мягких тканей 8 3,3
9 опухоли надпочечников 2 0,8
10 рак молочной железы 8 3,3
11 фиброаденома молочной железы 19 7,9
12 Фибромиома матки 9 3,8
13 альвеококкоз печени 38 15,8
14 эхинококкоз печени 52 21,7
Всего 240 100
Годовая выживаемость после НА!Ри - терапии при метастатическом поражении печени в нашем наблюдении составила 74%. Надо отметить, что мы не проводили специального отбора пациентов. В группе пролеченных были больные и с метастазами в других органах (легкие, позвоночник, кости таза).
Из 15 больных с опухолями поджелудочной железы у 14 был рак. Годовая выживаемость составила 73%.
Весьма эффективно применение НА!Ри - абляции миоматозных узлов матки. В течении 6 - 12 месяцев после НА|ри - терапии наблюдается уменьшение размеров миоматозных узлов, отсутствие накопления контраста при проведении КТ с внутривенным контрастированием. Особый интерес представляет применение НА!Ри - абляции в лечении паразитарных кист печени.
Нами пролечено 52 больных эхинококкозом и 38 альвеококкозом печени. 14 больным эхинокок-козом печени на 3 день после НА!Ри - абляции проведена чрезкожная пункция эхинококковой кисты. При микроскопии аспирированной жидкости визуализированы погибшие соликсы.
Клиническое наблюдение:
Пациент О.,40 лет. РБ.Лервичный С-г печени. Поступил с жалобами на боли в правом подреберье, общую слабость, повышение температуры тела до 380-390 С.Больным себя считает в течении месяца. При прохождении УЗИ в левой доле выявлено объемное образование. Общеклинически, в анализах выявлен лейкоцитоз, повышение СОЭ до 70 мм/ ч, повышение печеночных ферментов, показатели онкомаркеров в пределах нормы. На МРТ абдоминального сегмента (рисунок 1) в левой доле объемное образование.
Проведена НА!Ри - абляция опухоли. Пролечено 20 срезов. Примененная мощность составляла в среднем 296М/, затраченная энергия - 1029550и, время затраченное на абляцию 3483с.,общее время проведенной процедуры - 3 ч58мин. Через 9 месяцев на контрольной МРТ абдоминального сегмента (рисунок 2) объемное образование не визуализируется, самочувствие пациента хорошее, лабораторные показатели в норме.
Рисунок 1 - До лечения. Опухоль в левой доле печени.
Рисунок 2 - После лечения. Опухоль не визуализируется.
Клиническое наблюдение:
Пациентка С.,46лет. рб: Миома матки узловая форма. Поступила с жалобами на периодические тянущие боли в низу живота, боли области поясницы. По данным общеклинического обследования отмечается умеренная анемия (гемоглобин 96г/л), биохимические показатели функции почек и печени в пределах нормы. По данным МРТ и УЗИ (рисунок 3) выявлен интрамуральный миоматоз-ный узел по передней стенке матки размером 48х46х42 мм.
Проведена НА1Ри - абляция миоматозного узла. Пролечено 8 срезов. Примененная мощность составляла в среднем 347^ затраченная энергия - 354470^ время затраченное на абляцию 1023с., общее время проведенной процедуры - 3ч18 мин.
Через 5 месяцев на контрольном ультразвуковом исследовании (рисунок 4) узловое образование уменьшилось до 28 мм в диаметре имеет гиперэхогенную структуру, что является отражением фиброзных изменений. Болевых проявлений не отмечает.
Рисунок 3 - Сонограмма миоматозного узла до HAIFU.
Рисунок 4 - Сонограмма мио-матозного узла через 5 месяцев после HAIFU.
Таким образом, первые результаты использования HAIFU - абляции опухолей и паразитарных кист паренхиматозных органов показали высокую эффективность и хорошую переносимость данной методики лечения.
Для всестороннего клинического изучения метода, ближайших и отдаленных результатов, с оценкой анализа качества жизни пациентов необходимо дальнейшее накопление клинического материала.
Литература
1. Хилл К., Бэмбер Дж., тер Хаар Г Ультразвук в медицине. Физические основы применения// М.: ФИЗМАТЛИТ, 2008.
2. Fry F.J., Mosberg W.H. et.al. Production of focal destructive lesions in central nervous system with ultrasound // J. Neurosurg. 1954. V. 11. P. 471-478
3. Wu F., Wang Z.B., Chen W.Z. et al. Extracorporeal high intensity focused ultrasound ablation in the treatment of 1038 patients with solid carcinomas in China: an overview // Ultrason.Sonochem. 2004. V. 11. № 3-4. P. 149-154.
4. Vogl T.J., Helmberger T.K., Mack M.G. Reiser MF Percutaneous Tumor Ablation in Medical Radiology. 2008, Springer - Verlag, Berlin,Heidelberg, New York. Р. 258.
5. Hill C.R., Rivens I., Vaughan M. et al. Lesion development in focused ultrasound surgery: a general model. Ultrasound Med Biol. 1994; 20: 259-69.
6. Vaughan M., ter Haar G., Hill C.R. et al. Minimally invasive cancer surgery using focused ultrasound: a pre-clinical, normal tissue study. Br J Radiol. 1994;67:267-74.
7. Clement G.T. Perspectives in clinical uses of high-intensity focused ultrasound. Ultrasonics. 2004; 42:1087-93.
8. Delon-Martin C., Vogt C., Chignier E. et al. Venous thrombosis generation by means of high-intensity focused ultrasound. Ultrasound Med Biol. 1995; 21:113-9.
9. Rivens B.H., Rowland I.J., Denbow M. et al. Vascular occlusion using focused ultrasound surgery for use in fetal medicine. Eur J Ultrasound. 1999; 9:89-97.
10. Hynynen K., Pomeroy O., Smith D.N. et al. MR imaging-guided focused ultrasound surgery of fibroadenomas in the breast: A feasibility study. Radiology 2001; 219:176-85
11. Ushida T. et al. Transrectal high-intensity focused ultrasound for treatment of patients with stage T1N0M0 localized prostate cancer: a preliminary report. Urology V.59.p. 394-398
12. Kohrmann K.U., Michel M.S., Gaa J. et al. High intensity focused ultrasound as noninvasive therapy for
multilocal renal cell carcinoma: case study and review of the literature. J Urol. 2002;167:2397-403.
13. Wu F., Wang Z.B., Chen W.Z. et al. Extracorporeal focused ultrasound surgery for treatment of human solid carcinomas: early Chinese clinical experience. Ultrasound Med Biol. 2004;30:245-60
14. Visioli A.G., Rivens I.H., ter Haar G.R. et al. Preliminary results of a phase I dose escalation clinical trial using HIFU in the treatment of localised tumours. Eur J Ultrasound. 1999;9: 11-8.
15. Ushida T. et al. Transrectal high-intensity focused ultrasound for treatment of patients with stage T1N0M0 localized prostate cancer: a preliminary report. Urology V. 59. p. 394-398
16. Wu F., Chen W.Z., Bai J. et al. Pathological changes in human malignant carcinoma treated with high-intensity focused ultrasound. Ultrasound Med Biol. 2001; 27: 1099-2006
17. Chen L., Rivens I., ter Haar G.R. et al. Histological changes in rat liver tumours treated with high-intensity focused ultrasound. Ultrasound Med Biol 1993;19:67-749
18. Kennedy J.E., ter Haar G.R., Cranston D. High Intensity Focused Ultrasound: surgery of the future? Brit J Radiol, 2003, 76;590-599
19. Назаренко Г.И., Хитрова А.Н., Краснова Т.В., Богданов Е.Г Инновационный метод ультразвуковой абляции опухолей человека (обзор литературы и собственные наблюдения).// «Ультразвуковая и функциональная диагностика», выпуск 70, 4. 2008.
20. Wu F., Wang Z.B., Chen W.Z. et al. Extracorporeal focused ultrasound surgery for treatment of human solid carcinomas: early Chinese clinical experience. Ultrasound Med Biol. 2004; 30:245-60
21. Kennedy J.E., Wu F., ter Haar G.R. et al. High-intensity focused ultrasound for the treatment of liver tumours. Ultrasonics. 2004; 42:931-5.
22. Vogl T.J., Helmberger T.K., Mack M.G., Reiser M.F. (eds) Percutaneous Tumor Ablation in Medical Radiology. 2008, Springer - Verlag, Berlin,Heidelberg, New York pp 258
23. Руденко О.В. и др. Нелинейные волны. Устный выпуск журнала «Успехи физических наук», том 177, № 4 апрель 2007 г.
24. Wu F., Wang Z.B., Chen W.Z. et al. Extracorporeal high intensity focused ultrasound ablation in the treatment of 1038 patients with solid carcinomas in China: an overview. Ultrasonics Sonochemistry. 2004;11:149-54.
25. Wu F., Wang Z.B., Chen W.Z. et al. Advanced hepatocellular carcinoma: treatment with high intensity focused ultrasound ablation combined with transcatheter arterial embolization. Radiology. 2005; 235:659-67.
26. Wu F., Wang Z.B., Chen W.Z., Zou J.Z. Extracorporeal High-Intensity Focused Ultrasound for treatment of solid carcinomas: Four-year Chinese clinical experience. In Proceedings of the 2nd International Symposium on Therapeutic Ultrasound; 2002 July 29-Aug 1; Seattle, USA
27. Li C.X., Xu G.L., Jiang Z.Y. et al. Analysis of clinical effect of high-intensity focused ultrasound on liver cancer. World J Gastroenterol. 2004;10:2201-4
28. Карпов О.Э., Ветшев П.С., Животов В.А. Ультразвуковая абляция опухолей - состояние и перспективы //Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2008. - Т. 3, № 2. - С. 77-82.
29. Шевченко Ю.Л., Карпов О.Э., Ветшев П.С., Бруслик С.В., Серебряник П.С., Слабожанкина Е.А. Возможности HIFU - технологии в лечении пациентов с опухолями в многопрофильном стационаре // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2009. - Т. 4, № 2. - С. 3-8.
Катерл; юктер мен паразилк кисталарды жогары каркынды фокустелген ультрадыбыспен
(HIFU емО емдеудщ туцгыш тэжiрибесi
Байгенжин А.К., Иманнулов С.Б., Досаханов А.Х., Асабаев А.Ш., Ерлан М.,
Жампеисов Н.К.
^атерл1 жэне катераз iсiктермен паразитпк кисталарды жогары каркынды фокустелген ультрадыбыспен емдеудеп алгашкы тэж1рибеталкыланган. 2010 жылдын кацтар айынан 2011 жылдьщ мамыр айы аралыгында 240 iсiктер жэне паразитпк кисталарга HAIFU-аблациясы жасалынды. Клиникалык медицинада HAIFU -технологиясы жогары нэтиже керсетл.
Our first experience use high intensity focused ultrasound (HIFU) technology therapeutic system treats tumors growing patients and parasitic cystic patients.
Baigenzhin A., Imankylov S., Dosahanov A., Asabaev A., Erlan M. Zhampeisov N.
We clinical using High intensity focused ultra sound (HIFU) therapeutic technology system to treat various kinds of tumors and liver parasitic cystic patients. During the January of 2010 to May 2011, total 240 patients including vary organ's tumors patients and parasitic cystic patients accepted HIFU - ablation treatment. Our results shown; HIFU technology in medical can be used to treat various kinds of tumors of different organs. Also, effectively treats parasitic cystic disease too.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ I 9
