CC BY
8
ОБМЕН ОПЫТОМ ЕЯ
Первый опыт клинического применения высокоинтенсивного лазерного излучения в лечении длительно незаживающей постстернотомной раны
Пикиреня И.И.1, Добровольский Н.Л.2, Хомченко В.В.3, Рубахов К.О.2, Островский А.Ю.2
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии, Беларусь 3ООО«ЛИНЛАЙН Медицинские Системы», Минск, Беларусь
Pikirenia I.I.1, Dobrovolski N.L.2, Khomchenko V.V.3, Rubakhov K.O.2, Ostrovski AY.2
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Minsk Scientific and Practical Center of Surgery, Transplantology and Hematology, Belarus
3LINLINE Medical Systems Ltd, Minsk, Belarus
The first experience of clinical application of high-intensity laser radiation in the treatment of a long-term non-healing poststernotomic wound
Резюме. Проведена оценка первого опыта применения излучения эрбиевого лазера у кардиохирургического пациента при лечении длительно незаживающей постстернотомной раны в качестве монометода. Удалось добиться полного заживления глубокой незаживающей раны без повторного хирургического вмешательства, использования антибактериальных и антисептических препаратов. Полученный результат свидетельствует о положительном влиянии данной методики на регенерацию длительно незаживающих ран, целесообразности ее применения в клинической практике у пациентов после кардиохирургических операций. Ключевые слова: незаживающая рана,, постстернотомная рана, высокоинтенсивное лазерное излучение, Er:YAG лазер.
Медицинские новости. — 2022. — №2. — С. 88-90. Summary. The assessment of the first experience of using erbium laser radiation in a cardiac surgical patient in the treatment of a long-term nonhealing poststernotomic wound as a monomethod was carried out. We have achieved complete healing of a deep non-healing wound without repeated surgical intervention and the use of antibacterial and antiseptic agents. The obtained data suggest that using high-intensity laser radiation in the treatment of long-term non-healing poststernotomic wounds is effective procedure, that has a positive effect on the healing of this type of wounds. This methodic may be introduce into clinical practice of patients after cardiac surgery. Keywords: non-healing wound, post-sternotomy wound, high-intensity laser radiation, Er:YAG laser. Meditsinskie novosti. - 2022. - N2. - P. 88-90.
Срединная продольная стернотомия, как доступ при выполнении кардиохирургических операций с последующим ушиванием грудины металлической проволокой, впервые была использована Milton в 1897 году [6] и стала широко применяться в 1950-х годах благодаря обеспечению хорошей визуализации органов средостения, легкостью и быстротой выполнения [8]. С течением времени в кардиохирургии появлялись новые методы визуализации операционного поля, например, министернотомия [1, 2], роботизированные эндоскопические оперативные технологии [5]. Несмотря на это, полная срединная стернотомия остается самым широко используемым универсальным доступом в большинстве кардиохирургических клиник мира [4].
Однако помимо преимуществ у этого оперативного доступа есть и недостатки, одним из которых является высокий риск развития стернальной инфекции с вовлечением в процесс кожи и/или подкожно-жировой клетчатки (поверхностная стернальная инфекция), грудины, области переднего и/ или заднего средостения (глубокая стер-нальная инфекция).
Поверхностная стернальная инфекция после операции аортокоронарного шунтиро-
вания (АКШ) встречается с частотой до 1,3% [13]. Как правило, это осложнение диагностируется в течение 1-2 недель после операции, но иногда может развиваться и позже.
Факторы риска развития нарушения репарации раны после срединной стернотомии продолжают изучать на протяжении многих десятилетий. На основании многоцентровых исследований установлено, что наиболее значимыми из них являются: ожирение (ИМТ >30 кг/м2), сахарный диабет, хроническая обструк-тивная болезнь легких, возраст старше 65 лет, инфаркт миокарда в анамнезе, использование обеих «не скелетизиро-ванных» внутренних грудных артерий, почечная недостаточность, артериальная гипертензия, длительное время искусственного кровообращения [7, 9-12].
Традиционно при развитии явлений поверхностной стернальной инфекции и замедлении репарации в кардио-хирургическом отделении Минского научно-практического центра хирургии, трансплантологии и гематологии (далее -Центр) используются аппликации мазей на гидрофильной основе, некрэктомя при помощи скальпеля, VAC-терапия, антибиотикотерапия с учетом посева отделяемого из раны на микробную флору
на фоне коррекции уровня гликемии, креатинина. Не всегда удается добиться оптимального результата в виде полного заживления раны, зачастую процесс курации таких больных затягивается, приводя к удлинению сроков нахождения в стационаре и удорожанию стоимости лечения.
В поисках оптимизации процесса лечения таких пациентов нами впервые было опробовано высокоинтенсивное лазерное излучение.
Клинический случай
Пациент В., 65 лет, поступил в кар-диохирургическое отделение нашего Центра 26 марта 2021 года для выполнения коронарного шунтирования. Диагноз: «ИБС: постинфарктный (декабрь 2020 года) и атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Сте-нозирующий атеросклероз коронарных артерий. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Артериальная гипертензия 2-й степени, риск 4. ХСН ФК 2. Мочекаменная болезнь. Конкремент левой почки. Паренхиматозные кисты обеих почек. Нарушение жирового обмена 1-й степени». Объективно: общее состояние удовлетворительное, рост - 178 см, вес -108 кг индекс массы тела - 34,08 кг/м2,
1МЯ Обмен опытом
Рисунок 1
Общий вид и участок стернотомной раны до начала лечения лазерным излучением (03.05.2021)
Рисунок 2
Общий вид и участок стернотомной раны на 4-е сутки от начала лечения лазерным излучением (06.05.2021)
Рисунок 3
Швы на ране (06.05.2021) (А) и общий вид стернотомной раны после снятия швов на 12-е сутки после ушивания раны (19.05.2021) (Б)
Рисунок 4
| Стернотомная рана в верхней трети на 15-е сутки после начала I терапии (А) и при контрольном осмотре через 20 суток от начала лечения (Б)
А
Б
АД - 150/90 мм рт. ст., гликированный гемоглобин - 5,9%.
Коронароангиография (19.12.2020): стенозирование ствола левой коронарной артерии 50%; передняя межжелудочковая ветвь: стеноз более 75% в первом сегменте, хроническая окклюзия во втором сегменте, дистальные отделы скудно заполняются по внутрисистемным коллатералям; диагональная ветвь - без значимого стенозирования; огибающая ветвь - стеноз более 75% в зоне отхож-дения ветви тупого края. Правая коронарная артерия - хроническая окклюзия во втором сегменте, дистальные отделы заполняются по коллатералям.
ЭХО-КГ (26.03.2021): ФВ ЛЖ=59% (Teichholz) / 56% (Simpson). Клапанный аппарат в хирургической коррекции не нуждается. Признаков легочной ги-пертензии не выявлено.
Выполнено коронарное шунтирование из полной продольной срединной стернотомии в условиях работающего сердца (29.03.2021). Графты: правая внутренняя грудная артерия - свободным графтом (ПрВГА), левая внутренняя грудная артерия «in situ» (ЛВГА), большая подкожная вена (БПВ). ПрВГА и ЛВГА выделялись методом «скелетизации». Сформирован композитный Y-графт (ПрВГА анастомозирована в ЛВГА по типу конец-в-бок). Выполнены дистальные анастомозы ЛВГА-ПМЖВ, ПрВГА-ВТК, БПВ-ДВ, БПВ-ЗМЖВ. Интраоперацион-ная оценка кровотока по шунтам проводилась с помощью флоуметра («VeriQ», Medistim), получены удовлетворительные показатели. Объемная скорость кровотока в графтах - 32,5±6,3 мл/мин, пульсовой индекс - 2,4±0,62. ЭХОКГ (05.04.2021): Улучшение глобальной сократимости ЛЖ: ФВ=63% (Teichholz / 59% (Simpson)), признаков легочной гипертензии не выявлено.
Ранний послеоперационный период осложнился развитием острой почечной недостаточности с олигоурией, повышением показателей мочевины до 23,5 ммоль/л, креатинина - до 197 мкмоль/мл, а также двусторонней нижнедолевой пневмонией с явлениями умеренной дыхательной недостаточности, лейкоцитозом (19,8х109/л) и повышением уровня СРБ до 225 мг/л. Консервативная терапия в условиях кардиохирургического отделения оказалась эффективной (общее состояние удовлетворительное, температура тела - 36,4 °С, грудина при пальпации стабильная, стернотомная рана зажила первичным натяжением, местных признаков воспаления не выявлено;
снят внутрикожный шов (13.04.2021); лейкоциты - 12,9х109/л, СРБ - 48 мг/л; мочевина - 9 ммоль/л, креатинин -124 мкмоль/мл, суточный диурез -1300 мл; отсутствие инфильтрации легочной ткани, по данным рентгенографии органов грудной клетки). Больной переведен в Республиканскую клиническую больницу медицинской реабилита-
ции «Аксаковщина» (14.04.2021). В течение последующих двух недель, во время прохождения пациентом стационарной реабилитации, наблюдались явления замедления репарации стернотомной раны с формированием расхождения краев рубца и местными воспалительными изменениями (налеты фибрина, умеренное количество экссудата). При перевязках
№2 • 2022
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Обмен опытом [
использовалась мазь «Левомеколь» без положительного результата.
Для дальнейшего лечения 30.04.2021 (33-и сутки после операции) пациент переведен в кардиохирургическое отделение Центра с диагнозом: «Расхождение краев кожной раны в области грудной клетки на фоне замедления репарации». Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела - 36,5 °С, грудина при пальпации стабильная, в верхней трети раны на протяжении 3 см имеется диастаз краев раны 2 см и глубиной до 3 см (дно раны - грудина), также диастаз краев в нижней трети стернотомной раны до 1,5-2 см на протяжении 5 см, глубиной до 1-1,5 см, на всем протяжении данных участков, а также в области дренажных контраппертур, налеты фибрина (рис. 1). Посев из раны на микробную флору роста не дал. Показатели анализов крови: лейкоциты - 9,6х109/л, СРБ - 12 мг/л; мочевина - 5,9 ммоль/л, креатинин -119 мкмоль/мл.
Учитывая неэффективность ранее применяемого лечения, решено использовать высокоинтенсивное лазерное излучение Er:YAG-лазера (лазерный аппарат «Мультилайн», Республика Беларусь), с помощью которого выполнялся лазерный дебридмент (абляция) и стимуляция репарации ^МА-модуль) по методике, описанной в Инструкции на метод, утвержденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь (2018) [3]. Использовался монометод без местного применения антисептиков и мазей.
Всего выполнено 4 ежедневные обработки лазерным излучением, после чего рана очистилась, появились грануляции (рис. 2) и были наложены вторичные швы в нижней трети стернотомной раны (рис. 3).
Пациент был выписан из стационара на 5-е сутки (07.05.2021) от начала терапии лазерным излучением. Дальнейшее лечение проводилось в амбулаторных условиях с перевязкой через 2-3 дня в связи с необходимостью лазерной обработки верхней трети стернотомной раны (рис. 4). Швы сняты на 12-е сутки (см. рис. 3), заживление в верхней трети стернотомной раны - через 20 суток (22.05.2021) от начала применения лазерного метода (см. рис. 4). Таким образом, общая продолжительность лечения составила 20 суток, из них 5 - в стационаре, 15 - амбулаторно.
Заключение
В нашем Центре лазерная обработка хронических ран (трофических язв различного генеза, синдрома диабетической стопы), а также длительно незаживающих ран на фоне иммуносупрессии (при трансплантации органов) изучается и эффективно применяется с 2013 года как монометод, так и в комплексном лечении. На основании опыта применения лазеров подготовлена и утверждена Министерством здравоохранения Республики Беларусь Инструкция «Метод лечения хронических ран с использованием излучения эрбие-вого лазера» [12]. Указанная методика у кардиохирургических пациентов при лечении длительно незаживающих ран после стернотомии была применена
впервые с получением хорошего результата: лазерным излучением в качестве монометода без повторного хирургического вмешательства, использования антибактериальных и антисептических препаратов удалось добиться полного заживления глубокой незаживающей раны.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Зеньков А.А., Островский Ю.П. // Новости хирургии. - 2012. - Т.20, №5. - С.11—17.
2. Муратов Р.М., Шамсиев Г.А., Мидинов А.Ш., Бабенко С.И., Чекаева Т.В. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2013. - №3. - С.4-8.
3. Пикиреня И.И., Хомченко В.В. Метод лечения хронических ран с использованием излучения эрбиевого лазера: Инструкция по применению. -Минск, 2018. - 7 с.
4. Чарчян Э.Р., Брешенков Д.Г., Белов Ю.В. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2019. - №6. - С.522-535.
5. Chitwood W.R. Jr. // Ann. Cardiothorac. Surg. -2016. - N5 (6). - P.544-555.
6. Durrleman N., Massard G. // Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. - 2006. - Vol.810. - P.190-197.
7. Fouquet O., Tariel IF, Desulauze P., et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2015. - Vol.20, N5. -P.663-668.
8. Julian O.C., Lopez-Belio M., Dye W.A.S., et al. // Surgery. - 1957. - N42. - P.753-761.
9. Kaye K.S., Schmit K., Pieper C., et al. // J. Infect. Dis. - 2005. - Vol.191. - P.1056.
10. Meszaros K., Fuehrer U., Grogg S., et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2016. - Vol.101, N4. - P.1418-1425.
11. Molina J.E., Lew R.S., Hyland K.J. // Ann. Thorac. Surg. - 2004. - Vol.78. - P.912.
132. Ogawa S., Okawa Y, Sawada K. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2016. - Vol.49, N2. - P.420-426. 13. Yumun G., Erdolu B., Toktas IF // Heart. Surg. Forum. - 2014. - Vol.17, N4. - P.212-216.
Поступила 10.08.2021 г.
ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ
«Медицинские новости» №2 (329) 2022 г.
Рецензируемый научно-практический информационно-аналитический журнал. Свидетельство о регистрации № 965 выдано Министерством информации Республики Беларусь 9 июля 2010 года. Периодичность - 1 раз в месяц
Учредитель
Частное издательское
унитарное предприятие
«ЮпокомИнфоМед».
Юридический адрес
220018, г. Минск, ул. Якубовского, 70-5.
УНП 191350993
Редакция
Шарабчиев Юрий Талетович (главный редактор, директор) Ясевич Татьяна Владимировна (редактор, зам. директора) Капля Марина Николаевна (ответственный секретарь, руководитель направления) Колоницкая О.М. (дизайн, верстка)
Цена свободная.
Тираж распространения, включая электронную подписку, 1080 экз.
Адрес для переписки: 220004, Минск,
ул. Короля, 51, офис 22 (7 этаж)
Тел.: (+375-17) 350-06-41 (гл. редактор),
373-07-01, факс: 374-07-02
Velcom (+375-29) 695-94-19
Е-mail: redakcia1995@mail.ru
(для рекламодателей);
mednovosti1995@mail.ru
(для авторов)
www.mednovosti.by
Ответственность за достоверность и интерпретацию предоставленной информации несут авторы. Редакция оставляет за собой право по своему усмотрению размещать полные тексты публикуемых статей на сайте редакции www.mednovosti.by и в электронных базах данных (на сайтах) своих партнеров
По данным Google Analytics
(январь 2022 г.): посещаемость сайта www.mednovosti.by - 199500; читаемость журнала «Медицинские новости» - 14500.
Журнал «Медицинские новости» включен в электронные базы данных «КиберЛенинка» и РИНЦ eLIBRARY.ru Цитируемость - 10 791. Impact factor - 0,237. индекс Хирша - 14.
Подписка: по каталогам РУП «Белпочта» и РУП «Белсоюзпечать» индексы: 74954 (инд.), 749542 (вед.); Украина (ГП «Пресса»), Литва (АО «Летувос паштас»), Латвия (ООО
«Подписное агентство PKS»), Болгария (Фирма INDEX), РФ (ООО «Информнаука»), РФ (ЗАО «МК-Периодика»), Молдова (ГП «Пошта Молдовей»)
Подписано в печать 25.02.2022 г. Формат 60х84 1/8. Гарнитура Helvetica Narrow. Уч.-изд. 12,8.
Типография: Государственное предприятие «СтройМедиаПроект» ЛП № 02330/71 от 23.01.2014 ул. В. Хоружей, 13/61, 220123, г. Минск
