CC BY
18
Первый опыт использования трансбазилярного доступа для эмболизации вен простатического сплетения при лечении эректильной дисфункции
А.Г. Колединский*, А.В. Сидельников, А.И. Ширяев ООО "СМ-Клиника", Москва, Россия
Сексуальная функция является одним из главных факторов социальной адаптации личности в обществе. Невозможность сексуальной реализации по причине эректильной дисфункции ведет к тяжелым неврозам. Изучение патогенеза эректильной дисфункции в последние десятилетия показало, что сосудистая этиология выявлялась более чем в половине случаев. В статье представлен один из методов лечения данной патологии.
Ключевые слова: эректильнаядисфункция, вены простатического сплетения, эмболизация
First experience of using the transbasilar approach for prostatic venous plexus embolization during the erectile dysfunction treatment
A.G. Koledinsky*, A.V. Sidenikov, A.I. Shiryaev SM-Clinic, Moscow, Russia
Sexual function is one of the key factors of the individual's social adaptation. Impossibility of sexual realization due to erectile dysfunction leads to severe neurosis. Investigation of erectile dysfunction pathogenesis during the last decades demonstrated that vascular etiology was detected in more than half of all cases. One of the methods of treating this pathology is presented in the article. Keywords: erectile dysfunction, prostatic venous plexus, embolization
Сексуальная функция является одним из главных факторов социальной адаптации личности в обществе. Невозможность сексуальной реализации по причине эректильной дисфункции (ЭД) ведет к тяжелым неврозам. Еще в 1910 г. S. Freud назвал сексуальные нарушения у мужчин как "самое распространенное поражение в жизни человека". Полученные в последнее время эпидемиологические данные указывают на высокую частоту распространения ЭД по всему миру. Согласно данным Массачу-сетского университета, в США общая распространенность ЭД среди мужчин в возрасте от 40 до 70 лет, не обращавшихся к врачу, составляла 52% (1). В исследовании, проведенном в Кельне (Германия), среди мужчин от 30 до 80 лет частота выявления ЭД составила 18,2%, причем этот
показатель увеличивался с возрастом от 2,3 до 53,4% (2).
Изучение патогенеза ЭД в последние десятилетия показало, что сосудистая этиология выявлялась более чем в половине случаев. Причем 22-27% этих пациентов страдали данным заболеванием по причине патологической венозной утечки крови из кавернозных тел (3-6).
История хирургического лечения васку-логенной ЭД, обусловленной патологическими дренажами, восходит к началу прошлого столетия.
В 1873 г. Р. Рагопа выдвинул гипотезу о том, что варикозное расширение дорсальной вены полового члена может быть причиной ЭД (7).
Еще в 1902 г. ^Б. Wooten с целью устранения патологической венозной утечки кро-
ви из кавернозных тел произвел перевязку глубокой тыльной вены органа (8). Е. Wespes и C. Schulman, 1985 (9), а также R. Lewis и F. Puyau, 1986 (10) описали методику перевязки глубокой дорсальной вены около основания полового члена, однако ввиду небольшой эффективности лечения из-за быстрого развития коллатералей венозного дренажа с последующим рецидивом заболевания эти операции были остановлены.
С учетом большой частоты рецидивов при перевязке глубокой тыльной вены было решено проводить вмешательство на венах простатического сплетения как на основном дренажном коллекторе, куда оттекает кровь от всех отделов пениса. Если проанализировать все применяемые методики, то все они направлены на создание герметичной гидродинамической системы, которая должна удерживать высокое интракавернозное давление для создания достаточной ригидности пениса, что важно при наличии его венозной патологии.
Однако попытки лигирования вен простатического сплетения позадилонным доступом как открытым хирургическим, так и лапароскопическим способом были неэффективны в силу невозможности лигирования всех глубокорасположенных вен простатического сплетения.
Относительно новым направлением в лечении больных с ЭД является эндоваскуляр-ная эмболизация вен простатического сплетения, которая начала применяться в мире с 1984 г.
Первоначально для этих операций использовался трансперинеальный доступ, при котором проводится хирургическое выделение глубокой дорсальной вены, выполняется венесекция и уже потом антеградная эмболизация простатического сплетения. По данным проведенных исследований, выполненных P. Courtheoux и соавт., 1986 (11), J.J. Bookstein и A.L. Lurie, 1988 (12), J.A. Vale и соавт., 1995 (13), G. Malossini и соавт., 1998 (14), Y. Miwa и соавт., 2001 (15), частота технического успеха выполнения процедуры составляла от 84 до 100%, а частота клинического успеха процедуры - от 44 до 70%. Данная методика имела недостатки, связанные с хирургическим выделением вены, наложением швов на кожный разрез, что причиняло пациенту дискомфорт и увеличивало сроки его пребывания в стационаре.
Следующим этапом в развитии данной методики стало использование трансфемо-
рального доступа. По данным исследований, выполненных R. Aschenbach и соавт., 2013 (16), О.Б. Жуков и соавт., 2016 (17), частота технического успеха выполнения процедуры составляла от 93,1 до 100% при частоте клинического успеха процедуры от 88 до 92,3%. Однако, несмотря на использование современного инструментария, данная методика имела также существенные недостатки, связанные с постельным режимом в раннем послеоперационном периоде и сложностью выполнения анте-градной катетеризации венозного пара-простатического сплетения, что связано с большим расходом контрастного вещества и длительной лучевой нагрузкой.
С развитием технологий, улучшением качества инструментов стали возможны новые доступы выполнения эндоваскулярных процедур. Так, например, трансрадиальный доступ при выполнении коронарных вмешательств практически повсеместно заменил трансфеморальный. Соответственно, у коллектива авторов родилась идея выполнения эмболизации вен парапростатического сплетения (ЭВПС) при ЭД трансбазиляр-ным венозным доступом.
В 2018 г. врачами А.Г. Колединским и А.И. Ширяевым впервые была предложена и выполнена ретроградная рентгено-хирургическая ЭВПС с использованием трансбазилярного доступа.
Клиническое наблюдение
Пациент К., 65 лет, поступил в Центр хирургии медицинского холдинга "СМ-Клиника" с жалобами на вялую и неадекватную эрекцию, ночную поллакиурию до 1 раза. Вышеуказанные жалобы появились около 5 лет назад. Пациенту был выполнено комплексное обследование.
По данным трансректального УЗИ получена картина узловой гипертрофии предстательной железы по типу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, при проведении УЗИ мошонки выявлено сперматоцеле справа.
МРТ артерий и вен брюшной полости, малого таза и простатического сплетения проводилась для исключения артериовенозных конфликтов. Визуализированы расширенные вены простатического сплетения. Данных о наличии синдрома May-Thurner и синдрома Nutcracker не получено (рис. 1, 2).
Для объективной визуализации путей венозной утечки из кавернозных тел выполнена диагностическая фармакологическая флебокавер-нозография. Целью визуализации являлись
Рис. 1. МРТ с контрастированием пациента К. -визуализирована нерасширенная левая общая подвздошная вена, исключен синдром May-Thurner как причина расширения вен простатического венозного сплетения.
Рис. 2. МРТ органов таза с контрастированием у пациента К. - расширение вен простатического венозного сплетения.
дренирующие венозные сосуды, исходящие от пещеристых тел. Под местной анестезией после введения 10 мг кавержекта в кавернозное тело полового члена достигнута полная эрекция. По игле "бабочка" в кавернозное тело введен "Ультравист" 20 мл. Был выявлен патологический венозный дренаж из кавернозных тел проксимального типа, в связи с чем было решено выполнить ЭВПС (рис. 3).
После обработки правого плеча выполнена катетеризация v. basilica, установлен интродью-
сер 5 Р (рис. 4), катетером СВ 2 выполнена катетеризация вен простатического сплетения, по коронарному проводнику в простатическое сплетение заведен микрокатетер, выполнена флебография, выявившая несостоятельность простатического сплетения (рис. 5). Через микрокатетер проведена ЭВПС тремя спиралями 6 х 20 см. На контрольной флебографии - хороший результат процедуры, патологический реф-люкс дистальнее места окклюзии не определяется (рис. 6, 7).
Рис. 3. Данные фармакологической флебокаверно-зографии: патологический дренаж из пещеристых тел проксимального типа (указано стрелкой).
Рис. 4. Катетеризация v. basilica, установлен интро-дьюсер 5 F, выполнена венография v. basilica.
Рис. 5. Микрокатетер заведен в венозное сплетение простаты, выполнено его контрастное исследование, выявлен рефлюкс из венозного сплетения в пещеристое тело (указано стрелкой).
Рис. 6. Этап операции - заведение спиралей 6 х 20 см в вены простатического сплетения, патологический рефлюкс в пещеристое тело сохраняется (указано стрелкой).
Рис. 7. Окончательный результат операции - успешная эмболизация вен простатического сплетения, патологический рефлюкс не выявляется.
Трансбазилярный сосудистый доступ для ЭВПС применен впервые не только в России, но, по нашим данным, также и в мире. Указанный доступ технически относительно прост в осуществлении и является более комфортным для пациента по сравнению с трансфеморальным. Его использование облегчает проведение катетеризации и эм-болизации венозного простатического сплетения, что ведет к уменьшению длительности процедуры и, соответственно, лучевой нагрузки на пациента и персонал по сравнению с трансфеморальным доступом. Использование данного доступа может позволить существенно снизить частоту сосудистых осложнений, так как он не связан
с пункцией магистральных вен большого диаметра. Кроме того, повышается комфорт пациента после вмешательства, отсутствует постельный режим, лечение может проводиться амбулаторно. Данный пациент был выписан через 3 ч после вмешательства. К недостаткам трансбазилярного доступа можно отнести необходимость использования катетеров и микрокатетеров требуемой длины (120 см), гидрофильных коронарных проводников. Таким образом, описанный выше способ использования трансбазиляр-ного доступа при проведении ЭВПС может иметь большую клиническую значимость для повышения эффективности лечебных вмешательств.
Sexual function is one of the key factors of the individual's social adaptation. Impossibility of sexual realization due to erectile dysfunction (ED) leads to severe neurosis. As early as in 1910 S. Freud has named the sexual dist ur-bances in males as the most common fall in the man's life. Epidemiologic data obtained recently are indicative of the high prevalence rate of ED all over the world. According to the data of University of Massachusetts, in the USA the total prevalence of ED in males aged from 40 to 70 years old, who did not see a doctor, constituted 52% (1). In the trial conducted in Cologne (Germany) in males aged from 30 to 80 years old, ED incidence rate was 18.2%, and this parameter increased with age from 2.3% to 53.4% (2).
Investigation of ED pathogenesis during the last decades has demonstrated that vascular etiology was revealed in more than half of all cases. Notably, 22-27% of those patients suffered from this disease due to pathologic venous leakage from the cavernous bodies (3-6).
History of the surgical treatment of vasculo-genic erectile dysfunction caused by pathologic drainage dates back to the beginning of the last century.
In 1873 F. Parona suggested a hypothesis that varicose dilatation of the dorsal vein of the penis may result in erectile dysfunction (7).
As early as in 1902 J.S. Wooten ligated the deep dorsal vein of the penis to liquidate the pathologic venous blood leakage from the cavernous bodies (8). E. Wespes and C. Schulman
(1985) (9), as well as R. Lewis and, F. Puyau
(1986) (10) described the method of the deep dorsal vein ligation near the root of the penis, however, due to the low treatment efficiency caused by quick formation of the venous drainage collaterals, followed by disease recurrence, those operations were discontinued.
Considering the high incidence of recurrences during the deep dorsal vein ligation, it was decided to operate the prostatic venous plexus as the main drainage collector, draining blood from all parts of the penis. When analyzing all the applied techniques, one can note that all of them are focused on creating a hermetic hydrodynamic system, that should hold high intracavernous pressure for sufficient rigidity of the penis, which is important in case of existing venous pathology.
However, the attempts to ligate prostatic plexus veins via retropubic approach both using
surgical and laparoscopic methods were ineffective due to impossibility to ligate all deep prostatic plexus veins.
A relatively new trend in treatment of ED patients consists in endovascular embolization of prostatic plexus veins which started to be used worldwide since 1984.
Initially for those operations the transper-ineal approach was used during which the deep dorsal vein was surgically isolated, venesection was performed and after that antegrade embolisation of the prostatic plexus was conducted. According to the data from trials performed by P. Courtheoux et al., 1986 (11), J.J. Bookstein et al., 1988 (12), J.A. Vale et al., 1995 (13), G. Malossini et al., 1998 (14), Y. Miwa et al., 2001 (15), the technical success rate of this procedure constituted from 84 to 100%, and the clinical success rate ranged from 44 to 70%. This method had limitations related to the surgical isolation of the vein and suturing the skin incision which caused discomfort to the patient and increased the duration of in-patient stay.
The next stage in development of this method included the use of transfemoral approach. According to the data from the trials performed by R. Aschenbach et al., 2013 (16), O.B. Zhukov et al., 2016 (17), technical success rate of the procedure ranged from 93.1 to 100% with the clinical success rate of the procedure varying from 88 to 92.3%. However, despite of advanced equipment, this method also had significant imitations related to the bed regimen in early postoperative period and the difficulty of antegrade catheterisation of the periprostatic venous plexus, which causes great consumption of the contrast agent and prolonged radiation exposure.
New approaches for the endovascular procedures became possible with technology development and improved quality of the equipment. Thus, for example, transradial approach during coronary interventions was almost everywhere replaced by the transfemoral approach. Thereafter, the authors came up with an idea to perform embolization of the periprostatic venous plexus in ED via the transbasilar venous approach.
In 2018 r. physicians A.G Koledinsky and A.I. Shiryaev for the first time proposed and performed retrograde roentgen-surgical embo-lization of the periprostatic venous plexus via the transbasilar approach.
Clinical case study
Patient K., 65 years old, was admitted to the Surgery Center of the medical holding SM-Clinic with complaints on weak and inadequate erection and nocturnal pollakiuria up to 1 time. Above mentioned complaints appeared about 5 years ago. The patient underwent a complex examination.
According to the data of transrectal utrasound investigation, the image of prostatic nodular hypertrophy of benign hyperplasia type was obtained;, during USI of the scrotum the right-sided spermatocele was revealed.
MRI of the arteries and veins of the abdominal cavity, small pelvis and prostatic plexus was performed to rule out arterial and venous conflicts. Dilated veins of the prostatic plexus were visualized. No data for May-Thurner or Nutcracker syndroms were obtained. (fig. 1 and 2).
Diagnostic pharmacological phlebography-cav-ernosography was performed for objective visualization of the venous leakage pathways from the cavernous bodies. The visualization targets were the
Fig. 1. MRI with contrast enhancement in a patient K. -the non-dilated left common iliac vein is visualized, May-Thurner syndrome is ruled out as the cause of dilation of prostatic plexus veins.
draining venous vessels originating from the cavernous bodies. Under the local anesthesia 10 mg Caverject were injected into the cavernous body of the penis and the complete erection was achieved. 20 ml of Ultravist were injected into the cavernous body through the winged needle. Pathologic venous drainage from the cavernous bodies of proximal type was registered, and therefore it was decided to perform embolization of the prostatic venous plexus (fig. 3).
After the right arm disinfection, catheterisation of v. basilica was performed; introducer 5 F was placed (fig. 4); catheterisation of the prostatic plex-
Fig. 3. Data of pharmacological phlebography-cavernosography: pathologic drainage from the cavernous body of the proximal type (arrowed).
Fig. 2. Pelvic MRI with contrast enhancement a patient K. - dilation of the prostatic plexus veins.
in
Fig. 4. Catheterisation of v. basilica; introducer 5 F is placed; venography of v. basilica is performed.
Fig. 5. Microcatheter is introduced into the prostatic venous plexus which is investigated via the contrast enhancement; reflux from the venous plexus into the cavernous body is detected (arrowed).
us veins was performed via CB 2 catheter; through the coronary guidewire a microcatheter was introduced into the prostatic plexus; phlebography was performed, which revealed the prostatic plexus leak (fig. 5). Embolisation of the prostatic plexus veins was performed with three 6 x 20 cm coils through the microcatheter. On the follow-up phlebography a good result of the procedure was observed, no pathologic reflux distally from the occlusion was detected (fig. 6, 7).
Transbasilar vascular approach for prostatic venous plexus embolization (PVPE) was used for the first time not only in Russia, but, according to our information, worldwide as well. It is technically relatively easy to use the mentioned approach, and it is more comfortable for the patient in comparison with the transfemoral one. Its use faciliates catheterisation and em-bolisation of the prostatic venous plexus, which
Fig. 6. Surgery step - introducing of 6 x 20 cm coils in the prostatic plexus veins; pathologic reflux into the cavernous body is preserved (arrowed).
Fig. 7. Final result of the surgery - successful embolization of the prostatic plexus veins; pathologic reflux is not detected.
leads to a decreased duration of the procedure and, as a result, to a decreased radiation exposure of the patient and the staff in comparison with transfemoral approach. The use of this approach may significantly decrease the rate of vascular complications, as it does not involve puncturing of major veins of great diameter. Moreover, the patient's comfort is increased after the intervention, no bed regimen is required, the treatment may be performed on out-patient basis, and the above mentioned patient was discharged 3 hours after the intervention. Limitations of the transbasilar approach can include the necessity of using catheters and microcatheters of a proper length (120 cm), hydrophilic coronary guidewires. Thus, the above method of the transbasilar approach during the PVPE may be of a great clinical significance for increasing the efficacy of medical interventions.
Список литературы [References]
1. Wespes E. Ejaculation et ses troubles. Editions techniques EMC (Encyclopedie Medico-chirurgicale) (Paris) Nephrologie-Urologie, 18-710-A-10, 1992. (Article in French)
2. Braun M., Wassmer G., Klotz T. et al. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the "Cologne Male Survey". Int. J. Impot. Res. 2000, 12 (6), 305-311.
3. Вагнер Г., Грин Р. Импотенция. Физиология, психология, хирургия, диагностика, лечение. М.: Медицина, 1985. 240 с.
[Wagner G., Green R. Impotence: physiologic, psychologic, surgical diagnosis and treatment. New York and London: plenum press, 1981]
4. Padma-Nathan H., Kelly L., Boyd S.D. Ultrastructural evidence, in a population of potent men, for corporal smooth muscle myopathy as an inherent process of aging. J. Urol. 1993, 286A,149.
5. Monga M. The aging penis: erectile dysfunction. Geriatr. Nephrol. Urol. 1999, 9 (1), 27-37.
6. Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Трапезов С.В. и др. Патогенез, диагностика и хирургическое лечение патологического венозного дренажа. Андрология и гениталь-наяхирургия. 2000, 2, 21-25.
[Krotovsky G.S., Uchkin I.G., Trapezov S.V. et al. Patho-genesis, diagnosis and surgical treatment of pathological venous drainage. Andrology and Genital Surgery. 2000, 2, 21-25. (In Russian)]
7. Parona F. Imperfect penile erection due to varicosity of the dorsal vein: observation. Giornale Italiano Delle Malattie Veneree EDella Pelle. 1873, 14, 71-76.
8. Wooten J.S. Ligation of the dorsal vein of the penis as a cure for atonic impotence. Texas Med. J. 1902, 18, 325328.
9. Wespes E., Schulman C.C. Venous leakage; surgical treatment of a curable cause of impotence. J. Urol. 1985, 133, 796. PMID: 3989919.
10. Lewis R.W., Puyau F.A. Procedures for decreasing venous drainage. Seminars in Urology. 1986, 4 (4), 263-272. PubMed: 3797899.
11. Courtheoux P., Maiza D., Henriet J. P. et al. Erectile dysfunction caused by venous leakage: treatment with detachable balloons and coils. Radiology. 1986, 161 (3), 807-809. https://doi.org/10.1148/radiology. 161.3.3786738.
12. Bookstein J.J., Lurie A.L. Transluminal penile venoablation for impotence: A progress report. Cardiovascular and Interventional. Radiology. 1988, 11 (4), 253-260. https://doi.org/10.1007/bf02577012.
13. Vale J.A., Feneley M.R., Lee W.R., Kirby R.S. Venous leak surgery: long-term follow-up of patients undergoing excision and ligation of the deep dorsal vein of the penis. Br. J. Urol. 1995, 76 (2), 192-195. https://doi.org/10.1111/j.1464-410x.1995.tb07673.x.
14. Malossini G., Ficarra V., Cavalleri S., et al. Long-term results of the veno-occlusive percutaneous treatment of erectile disorders of venous origin. Arch. Ital. Urol. Androl. 1998, 70 (4), 203-209. (Article in Italian) PMID: 9823670.
15. Miwa Y., Shioyama R., Itou Y., Kanamaru H., Okada K. Pelvic venoablation with ethanol for the treatment of erectile dysfunction due to veno-occlusive dysfunction. Urology. 2001, 58 (1), 76-79. PMID: 11445483.
16. Aschenbach R., Steiner T., Kerl M.J. et al. Endovascular embolisation therapy in men with erectile impotence due to veno-occlusive dysfunction. Eur. J. Radiol. 2013, 82 (3), 504-507. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2012.10.030.
17. Жуков О.Б., Капто А.А., Михайленко Д.С., Евдокимов В.В. Варикозная болезнь органов таза мужчины. Андрология и генитальнаяхирургия. 2016, 17 (4), 72-77. https://doi.org/10.17650/2070-9781-2016-17-4-72-77. [Zhukov O.B., Kapto A.A., Mikhaylenko D.S., Evdoki-mov V.V. Varicose veins of the pelvis men. Andrology and Genital Surgery. 2016, 17 (4), 72-77. (In Russian) https://doi.org/10.17650/2070-9781-2016-17-4-72-77]
Статья получена 15 сентября 2020 г Принята в печать 23 ноября 2020 г
Manuscript received on September 10, 2020. Accepted for publication on November 23, 2020.
Сведения об авторах [Authors info]
Колединский Антон Геннадьевич - доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии, ренгенэндоваску-лярных и гибридных методов диагностики и лечения факультета непрерывного медицинского образования РУДН, Москва. E-mail: [email protected]
Сидельников Александр Валентинович - канд. мед. наук, врач отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, ООО "СМ-Клиника", Москва. E-mail: [email protected]
Ширяев Александр Игоревич - заведующий отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, ООО "СМ-Клиника", Москва.
* Адрес для переписки: Колединский Антон Геннадьевич - СМ-Клиника. 109316, Москва, Волгоградский проспект, д.42, стр. 12. E-mail: [email protected]
Anton G. Koledinsky - Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Cardiology, Roentgen-Endovascular and Hybrid Methods of Diagnostics and Treatment at the Continuous Medical Education Faculty of the Peoples' Friendship University of Russia, Moscow. E-mail: [email protected]
Alexandr V. Sidelnikov - Cand. of Sci. (Med.), physician of the Department of Roentgen-Endovascular Methods of Diagnostics and Treatment, SM-Clinic, Moscow. E-mail: [email protected]
Alexandr I. Shiryaev - Head of the Department of Roentgen-Endovascular Methods of Diagnostics and Treatment, SM-Clinic, Moscow.
* Address for correspondence: Anton Koledinskiy - SM-Clinic. Volgogradsky prospekt, 42, bld. 12, Moscow, 109316, Russia. E-mail: [email protected]
