CC BY
30
Онкология
8. Зотов П.Б. Суицидальное поведение онкологических больных. Отношение врачей онкологов // Суицидология. - 2011. - № 4. -С. 18-25.
9. Информационный бюллетень о состоянии онкологической помощи в Тюменской области за 2014 год. - Тюмень, 2015. - 48 с.
10. Ионова Т.И., Новик А.А., Сухонос Ю.А. Качество жизни онкологических больных // Вопросы онкологии. - 1998. - № 6. - С. 749-752.
11. Климчук Л.В. Опыт применения Акупана для профилактики послеоперационной дрожи после хирургических вмешательств в онкологии // Медицина неотложных состояний. - 2013. - № 2 (49). - С. 85-88.
12. Мидько А.А. Чувство безнадёжности и личностная предиспозиция к суицидальному поведению // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. - № 5. - С. 30-31.
13. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. - СПб: МИА, 1995. - 568 с.
14. Обезболивание при раке и паллиативное лечение // ВОЗ. - Женева, 1992. - 78 с.
15. Прохорченко А.В., Ральченко С.А., Мойсиев А.А., Хисматулл-лина А.Б. Нарушения сна при различных типах гастралгии у больных распространённым раком желудка // Академический журнал Западной Сибири. - 2014. - Том 10, № 4. - С. 51-53.
16. Решетова Т.В. О суицидальном поведении больных соматической клиники // Суицидология. - 2011. - № 3. - С. 37-38.
17. Розанов В.А., Мидько А.А. Метафакторы Big Five и феномен безнадёжности в предикции суицидальности // Суицидология. -2012. - № 2. - С. 34-43.
18. Солнцева Ю.В. Уровень депрессии по тесту Зунга у женщин, получающих курсы полихимиотерапии при раке молочной железы // Академический журнал Западной Сибири. - 2014. - Том 10, № 4. - С. 53-54.
19. Ткаченко Г.А. Психологическая коррекция психоэмоциональных нарушений у онкологических больных // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 1. - С. 43.
20. Lowenstein O., Leyendecker P., Lux E.A. et al. Efficacy and safety of combined prolonged-release oxycodone and naloxone in the management of moderate/severe chronic non-malignant pain: results of a prospectively designed pooled analysis of two randomised, double-blind clinical trials // BMC Clinical Pharmacology. - 2010. - № 10. - Р. 12.
21. McLintock T.T., Kenny G.N., Howie J.C. et al. Assessment of the analgesic efficacy of nefopam hydrochloride after upper abdominal surgery: a study using patient controlled analgesia // Br. J. Surg. -1988. - № 75. - Р. 779-781.
22. Woodruff, R. Palliative Medicine // Asperula Pty Ltd, Melbourne, 1993. - 422 р.
CHRONIC PAIN SYNDROME IN PALLIATIVE ONCOLOGY: CLINICAL ASPECTS OF DRUG THERAPY
P.B. Zotov, S.A. Ralchenko, M.Y. Kniga, I.I. Butkov
The article presents data on the diagnosis and systemic pharmacotherapy of chronic pain in cancer patients. The characteristics of certain analgesics, marked peculiarities of their application in the clinical practice of palliative oncology.
Keywords: pain, chronic pain, palliative care, аcupan, targin, trans-dermal therapeutic system, fendiviya.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ГИПОФРАКЦИОНИРОВАНИЯ В СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ КОСТНЫХ МЕТАСТАЗОВ
А.В. Логвиненко, А.А. Терентьева
МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень, Россия
Метастазы в кости - одно из наиболее распространенных проявлений прогрессирования многих онкологических заболеваний, таких как рак молоч-
ной железы, рак предстательной железы, рак почки и др. [2, 9]. Средняя продолжительность жизни таких больных составляет 12-28 мес. [6, 9]. Все это время у большинства из них отмечается выраженный болевой синдром, существенно снижающий качество жизни [1, 5]. Использование лекарственных средств для купирования боли не приостанавливает прогрессирования заболевания и нередко сопряжено с целым рядом нежелательных побочных явлений [8].
Основными и частыми локализациями метаста-зирования в скелет является: позвоночник (70% при раке предстательной железы, 59% при раке молочной железы), кости таза (25% при раке предстательной железы, 62% при раке молочной железы), бедренные кости (10% при раке предстательной железы, 54% при раке молочной железы) и ребра (25% при раке предстательной железы, 39% при раке молочной железы) [7, 8]. Реже костные метастазы выявляются в костях черепа, плечевых костях, лопатках, ключицах и грудине. Костные метастазы могут вызвать сильную боль, вести к патологическим переломам и компрессии спинного мозга, угрожающей жизни гиперкальциемии и др. [3, 4, 9].
В мировой практике все чаще прибегают к паллиативной и симптоматической лучевой терапии, которая представлена значительным спектром методик. Симптоматическая дистанционная лучевая терапия продолжает оставаться основным методом лечения болевого синдрома и профилактики осложнений, которые могут вызвать костные метастазы. Показания для дистанционной лучевой терапии: сохраняющийся на фоне химиотерапии / гормонотерапии болевой синдром, нарастающая неврологическая симптоматика, угроза патологического перелома / компрессии спинного мозга, противопоказания к химио-гормоно-таргетной терапии, конститутивно резистентные к химио-гормоно-таргетной терапии опухоли.
Цель симптоматического лучевого лечения снять болевой синдром, уменьшить компрессию спинного мозга, улучшить двигательные функции, предотвратить патологические переломы улучшить качество жизни больных.
В последние годы особое внимание привлекает метод гипофракционирования - облучение одной фракцией 4-10 Гр и сравнение его эффективности с другими режимами фракционирования. Исследования однофракционного режима по сравнению с многофракционным режимом паллиативной лучевой терапии выявили отсутствие различий в ответе по анальгезирующему эффекту, а также в сроках и продолжительности облегчения симптомов. Использование одной крупной фракции 6-8 Грей равноценно пролонгированным курсам лучевой терапии множественных метастазов в кости [6, 7].
Цель настоящего исследования: оценить собственный опыт применения гипофракционирования в симптоматической лучевой терапии кост-
Том 17, № 3, 2015 Тюменский медицинский журнал
47
Онкология
ных метастазов. Определить эффективность и побочные явления, возникающие при использовании гипофракционирования при лечении множественных метастазов в кости.
Материалы и методы.
В ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город» используется лучевая терапия в формате 2D, 3D, IMRT (радиотерапия с модулированной интенсивностью).
Симптоматическую лучевую терапию в формате 3DCRT получили 7 пациентов со множественным метастатическим поражением костей скелета, с выраженным болевым синдромом 1-3 ст, в возрасте от 44 до 75 лет за период сентябрь - ноябрь 2015 г., Среди пациентов 3 мужчин и 4 женщины с локализацией КМ: С6, Th4, Th11, L1, L2, крестец, бедренная кость. В первую группу пациентов (n=5) были включены те, кому проводилась симптоматическая лучевой терапии в режиме одной фракции с разовой очаговой дозой 8 Гр № 1. Суммарная очаговая доза составила 20 изоГр в биологическом эквиваленте. Во вторую группу (n=2) вошли те, кому лучевая терапия производилась в несколько фракций: РОД 4 Гр №5, СОД 30 изоГр.
Р е з у л ь таты и о б с у ж д е н ие : у пациентов обеих групп после проведенного лечения не наблюдалось острых лучевых осложнений в виде кожных реакций.
Со стороны общего состояния: слабость, вялость, сонливость отметили пятеро наблюдаемых, в одном случае возникла бессонница, и один пациент никаких изменений в общем состоянии не отметил. У одного пациента из первой группы зафиксирован однократный подъем температуры тела в ночные часы в 1 -е сутки после сеанса дистанционной лучевой терапии до 37,80С. У остальных температура тела оставалась в пределах нормальных показателей.
Тошнота и рвота у больных после облучения дозой 8 Гр обусловлено высокой разовой очаговой дозой и, поэтому предсказуемо. Такие эффекты лучевой терапии возникли у пациентов с локализацией костных метастазов в поясничном отделе позвоночника (n=3).
Диарея возникла у пациентов с локализацией метастазов в костях таза (n=2).
Со стороны показателей крови: явлений миело-токсичности в обеих группах пациентов не возникло. Контрольные показатели крови после проведения сеансов дистанционной лучевой терапии без отрицательной динамики.
Четверо больных отметили уменьшение болевого синдрома с 4 баллов (из 5-ти) до 1-2 баллов; у двоих, болевой синдром купировался полностью на 2-3 день после сеанса дистанционной лучевой терапии. У одного пациента из 1 группы за время госпитализации снижения болевых ощущений не отмечалось. Прогрессирование силы и частоты боли не отмечено ни у одного из наблюдаемых.
Обезболивающие препараты принимали пациенты в обеих группах. Анальгетики использовали четверо, остальные использовали наркотические препараты (n=3). После симптоматической лучевой терапии положительный ответ в виде частичного отказа в приеме обезболивающих / снижении дозировки отмечено в пяти случаях из семи. Случаев полного отказа от обезболивающих за время госпитализации не отмечено.
Время госпитализации пациентов первой группы составило 5-10 койко/дней, второй группы - 1015 койко/дней. В сравнении с пациентами, получавшими лучевую терапию обычным фракционированием, количество койко/дней которых составляло от 20 до 35 дней.
Выводы.
1. Симптоматическая лучевая терапия обеспечивает успешное временное уменьшение боли и связана с очень немногими побочными эффектами.
2. Дистанционная лучевая терапия обеспечивает уменьшение интенсивности болевого синдрома, связанного с костными метастазами у большинства пациентов, у одной трети больных удается добиться полного купирования боли.
3. Лучевая терапия при метастатическом поражении костной системы может быть использована практически у всех больных, и, несмотря на симптоматический характер воздействия, может значительно улучшить качество жизни тяжелого контингента онкологических больных.
4. Перед проведением лучевой терапии поясничных позвонков, а у некоторых больных и костей таза, целесообразно назначать противорвотные препараты. Во время проведения курса облучения костей таза - щадящую диету.
5. При определении тактики лечения, не зависимо от фракционирования дозы, не следует проводить одновременно лучевую терапию на две или более областей, облучение которых сопровождается возникновением ранних реакций: поясничных позвонков и костей таза, или всех костей таза одновременно.
6. Не рекомендуется лучевая терапия одной фракцией 6-8 Гр костей черепа, шейного отдела позвоночника из-за опасности подведения высоких разовых доз на головной и спинной мозг, технической сложности создать гомогенное доз-ное распределение и четкую стыковку полей.
7. Преимущества использования одной фракции заключаются в сокращении общего времени лучевого лечения, возможности повторного облучения в случае возврата болей, снижении стоимости лучевого лечения.
8. Проведение однократно облучения можно рекомендовать больным, имеющим метастазы во внутренние органы с плохим прогнозом заболевания; получающим одновременно химиотерапию; при тяжелом общем состоянии; а также тем паци-
48
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 3, 2015
Онкология
енткам, которые по различным другим причинам не могут посещать находится в стационаре в течение длительного срока.
9. Оценить долговременный эффект однократного фракционирования в сравнении с обычным фракционированием невозможно ввиду коротких сроков наблюдения. Необходимо продолжить исследование применения различных видов фракционирования в симптоматической терапии онкологических больных с метастазами в кости.
Литература:
1. Вшивков В.В., Зотов П.Б., Мойсиев А.А. Патогенетические и клинико-диагностические аспекты болевого синдрома при метастатическом поражении скелета // Академический журнал Западной Сибири. - 2010. - № 3. - С. 37-38.
2. Зотов П.Б., Синяков А.Г. Метастатическое поражение скелета при онкологических заболеваниях. Обзор (часть I) // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 3. - С. 37-38.
3. Кузнецов В.В., Зотов П.Б. Метастатическое поражение скелета: вопросы диагностики // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - № 1. - С. 26.
4. Синяков А.Г., Зотов П.Б., Кузнецов В.В., Никитина М.В. Клинические вопросы развития третичной профилактики при раке молочной железы // Медицинская наука и образование Урала. -
2012. - № 4. - С. 171-173.
5. Bone pain. Trial working party. 8 Gy single fraction radiotherapy for the treatment of metastatic skeletal pain: randomised comparison with a multifraction schedule over 12 months of patient follow-Up // Radiother. Oncol. - 1999. - Vol. 52. - P. 111-121.
6. Hansen E.K., Mack Roach M.D. Hadbook of evidence-based radiation oncology. - 2nd Edition, 2014. - P. 920-930.
7. Lu J.J., Brady L.W. (Eds.) Decision marking in radiation oncology -
2011. - P. 25-37.
8. Boissier S., Ferrers M., Peyruchaud O. et al. Bisphosphonates inhibit breast and prostate carcinoma cell invasion an early event in the formation of bone metastases // Cancer Res. - 2000. - № 60. - Р. 2949-54.
9. Kokron O. Skelett metastasa sierends. Mammakarzinom in der menopause // Ltsch. Z. Oncol. - 1989. - № 21 (1). - Р. 16.
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С BRCA - ОБУСЛОВЛЕННЫМИ ФОРМАМИ РМЖ
А.А. Налётов, О.А. Молокова, А.В. Зырянов,
Н.М. Фёдоров, Л.А. Бурханова
Тюменский ГМУ, г. Тюмень, Россия
E-mail авторов: Ton87@bk.ru
В работе представлены результаты анализа наиболее часто встречаемых мутаций в генах BRCA1/2 и CHEK-2. Выявлено наличие гиперэкспрессии молекулярно - биологических маркеров (РЭ; РП; Her-2-neu), характерных для жительниц Тюменской области. Разработана программа индивидуального диспансерного наблюдения для каждой пациентки.
Ключевые слова: Индивидуализация, модернизация, гены BRCA1/2 и CHEK-2.
Весьма значимый вклад в неблагоприятные демографические тенденции вносит рак органов жен-
ской репродуктивной системы, включая рак молочной железы. Заболеваемость и смертность от этих новообразований, как в отдельных регионах, так и в целом по стране стремительно растут [2, 16].
Из числа больных раком органов женской репродуктивной системы 5-10% наследуют мутации в генах, обусловливающих предрасположенность к этим новообразованиям [1, 6, 11]. Вероятность развития рака у здоровых родственниц этих больных (сестры, дочери) может достигать 100% [5, 11, 12, 18]. Вместе с тем доказано, что наследственная предрасположенность не является фатальной неизбежностью развития рака. Определенные диагностические и лечебно - профилактические меры могут обеспечить как его выявление в ранних стадиях, а значит, и успех в лечении, так и предупреждение его развития [4, 10]. Для этого необходимо создание в практическом здравоохранении целостной системы единства первичной, вторичной и третичной профилактики наследственного рака [3, 14, 15, 18].
Цель исследования: провести сравнительный анализ наиболее встречаемых мутаций в генах BRCA 1, BRCA 2 и CHEK-2 у пациенток с РМЖ, жительниц Тюменской области. Оптимизировать программу диспансерного наблюдения и лечения для каждой пациентки персонально, а также подготовить программу обследования для их родственниц 1 и 2 линии родства.
Материал и методы: пациентки с злокачественными новообразованиями молочных желез для исследования на наличие мутаций в генах BRCA1/2 и CHEK-2 были отобраны в ГАУЗ ТО МКМЦ за период с апреля 2011 г. по апрель 2015 г. Молекулярно-генетические исследования проводились в лаборатории генного типирования ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город». В работе использовали ДНК (n=821), выделенную из венозной крови больных раком молочной железы, жительниц Тюменской области и автономных округов (ЯНАО, ХМАО), находящихся на стационарном лечении в ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город».
Результаты и обсуждение. Всего проведено исследование 821 образца сыворотки крови пациенток с раком молочной железы. Выявлен 41 случай с мутациями в генах BRCA1/2 и CHEK-2. Определены родственницы 1 и 2 линии родства, среди них выявлены 2 здоровые носительницы мутантных генов. Для них разработаны индивидуальные программы наблюдения.
Исследования проводились методом микрочип гибридизации. Далее точность анализа мутаций при помощи аллель - специфической ПЦР с прямым секвенированием на генетическом анализаторе APPLIED - BIOSISTEMS 3130 XL.
Данная методика является референсной и не требует дальнейшего подтверждения [9, 10, 13]. Совпадение результатов наблюдалось у всех участвующих в исследовании.
Том 17, № 3, 2015 Тюменский медицинский журнал
49
