CC BY
60
УДК: 616.14-005.6-089.819.5 (575.1)
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КАТЕТЕРНО-АСПИРАЦИОННОЙ ТРОМБЭКТОМИИ И ТРОМБОЛИЗИСА ПРИ ТРОМБОЗЕ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УЗБЕКИСТАНЕ
А.А.ИРНАЗАРОВ, С.УРАХМАНОВ, В.Р.ХАСАНОВ, С.М.ДЖАФАРОВ, Д.А.ГАННЕВ, УА.АСРАРОВ, Ж.С.АБДУЛЛАЕВ
FIRST EXPERIENCE OF ENDOVASCULAR CATHETER-ASPIRATED TROMBECTOMY AND TROBOLYSIS IN THROMBOSIS OF DEEP VEINS OF LIMBS IN UZBEKISTAN
A.A.IRNAZAROV, S.U.RAHMANOV, V.R.HASANOV, S.M.DJAFAROV, D.A.GANIEV, U.A.ASRAROV, J.S.ABDULLAEV
Ташкентская медицинская академия
Обобщён первый в Узбекистане клинический опыт по применению эндоваскулярной катетерно-аспи-рационной тромбэктомии и тромболизиса при тромбозе глубоких вен нижних конечностей (ТГВН). Проанализированы результаты эндоваскулярного вмешательства у 5 больных с ТГВН. У всех больных после флебографии первым этапом произведена механическая катетерная тромбаспирация, для профилактики ТЭЛА установлен кава-фильтр, проводились тромболизис и стентирование левой подвздошной вены. После тромболизиса и тромбаспирации проходимость глубоких вен восстановлена у всех больных, что клинически проявилось исчезновением отеков: у 2 больных на 3-и сутки, у 2 - на 10-е сутки, у 1 - на 20-е сутки, что было подтверждено восходящей флебографией.
Ключевые слова: тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромболизис, тромбэктомия, ТЭЛА, пост-тромбофлебитический синдром, стрептокиназа.
In this article generalized the first in Uzbekistan clinical experience on the use of endovascular catheter -aspiration thrombectomy and thrombolysis for deep vein thrombosis of the lower limbs. Results of endovascular interventions in 5 patients with DVT analyzed. In all patients after phlebography in the first stage mechanical catheter thrombus aspiration performed, for the prevention of pulmonary embolism set cava - filter mounted, thrombolysis and stenting of the left iliac vein performed. Results: after thrombolysis and thrombus aspiration deep vein patency restored in all patients that are clinically occurred with disappearance of edema: 2 patients on day 3, 2 patients on day 10 and 1 patient on day 20, which by ascending phlebography confirmed.
Keywords: deep vein thrombosis, thrombolysis, thrombectomy, PE, postthrombotic syndrome, streptokinase.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВН) стал одной из самых актуальных проблем медицины, так как несвоевременное лечение приводит к высокой смертности от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), ранней инвалидизации пациентов [1, 5]. Посттромбо-флебитический синдром (ПТФС), который развивается у 20-50% больных в течение 1-2 лет, сопровождается нарушением клапанного аппарата вен нижних конечностей. Данное нарушение проявляется отеком нижней конечности, болями, варикозным расширением вен, уплотнением кожи и язвенными поражениями, что проявляется ухудшением качества жизни больных [4, 13, 14]. Основными причинами ТГВН являются травма, длительная иммобилизация нижних конечностей, опухолевые заболевания органов малого таза, длительный прием стероидов, состояние после химиотерапии и синдром Мау-ТЬштег [15]. Существует множество различных методов лечения ТГВН, таких как венопликация, традиционная тромбэктомия, системный тромболизис [3]. Данные методы не являются радикальными, часто не приносят желаемых результатов. На сегодняшний день бурно развиваются эндоваскулярные методы лечения ТГВН, которые выполняются в раннем периоде, так как в хронической стадии заболевания тромболизис представляет собой более сложную задачу [6, 9].
Цель. Изучение безопасности и эффективности кате-терно-аспирационной тромбэктомии и тромболизиса.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами были проанализированы результаты эндоваскулярного вмешательства у 5 больных с ТГВН, находив-
шихся на стационарном лечении во 2-й клинике Ташкентской медицинской академии в период с 01.08.2014 по 01.12.2014 г. Возраст больных от 50 до 70 лет, мужчин было 3, женщин - 2.
Больные обратились на 3-6-е сутки от начала заболевания с жалобами на отек и болезненность нижней конечности. Эндоваскулярные вмешательства произведены в 1-е сутки с момента поступления.
У всех больных была поражена левая нижняя конечность. Разница окружности нижних конечностей в среднем составила: в средней трети голени +4 см; в средней трети бедра +6 см. Были исключены травма, терапия гормонами и онкологические заболевания - тромбоз был идиопатического характера.
Диагностический этап начинали с ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС). Во время проведения УЗДС определялся уровень тромбоза и характер тромба. Для уточнения тромбогенности определяли такие лабораторные показатели как гематокрит, ПТИ, АЧТВ, фибриноген, РФМК, которые были повышены. Больным до проведения эндоваскулярного вмешательства назначали антиагрегантную и антикоагулянтную терапию. Операция произведена в рентгенооперационной на аппарате «Artiz Zee Celing» компании Siemens (Германия). Первым этапом всем больным произведена восходящая флебография после установки в вену катетера 21G на тыльной поверхности стопы. При контрастировании у 2 больных выявлен тромбоз вен голени, подколенной, поверхностной бедренной, общей бедренной, наружной подвздошной, общей подвздошной вен. У 3
пациентов выявлен пристеночный тромб вен голени с частичным контрастированием вышерасположенных вен. Подколенная вена пунктирована под контролем УЗДС. В подколенную вену устанавливали интродьюсер 8F и гайд катетер 8F с прямым кончиком - производили максимальную механическую тромбэктомию. После механической тромбэктомии производили флебографию, при которой установлено что причиной тромбоза является синдром May-Thurner. После реканализации стеноза для уменьшения риска ТЭЛА установлен фильтр Opt Ease компании Cordis (США) в нижнюю полую вену ниже уровня почечных вен через этот же доступ. При резистентных тромбах сначала в интродьюсер вводили болюсно 750 тыс. ЕД стрептокиназы. Далее 750 тыс. ЕД на 50 мл изотонического раствора вводили катетером для лизиса с боковыми отверстиями 5F компании Cook,
погружая кончик в дистальную часть тромба, катетер соединяли с микроинъектором в течение 60 минут. После полной реканализации вены при выявлении синдрома May-Thurner производили стентирование самораскрывающимися стентами размерами 11х80 мм компании Balton (Польша). До выписки из стационара больным назначали варфарин с дальнейшим амбулаторным приемом препарата не менее шести месяцев. При этом дозировку поддерживали в границах от 2,0 до 3,0 значений международного нормализованного отношения (МНО). Всем пациентам рекомендовали носить компрессионные чулки с умеренной компрессией в течение одного года. Критериями восстановления венозного кровотока мы взяли динамику уменьшения отека, УЗДС и восходящую флебографию, которую проводили на 10 и 20 сутки для оценки проходимости сосудов.
Рис. 1. Флебограмма (в положении лежа) больной 72 лет. Тромбоз идиопатического характера. Частичное или полное отсутствие контрастного вещества вен голени, ПБВ, ОБВ, НПВ и ОПВ на флебограммах, выполненных до проведения катетерно-аспирационной тромбэктомии и тромболизиса.
Рис. 2. Флебограмма (в положении лежа) больной 72 лет. Выявлен синдром May-Thurner (экстравазальная компрессия общей подвздошной вены общей подвздошной артерией слева). Установлен съемный фильтр и выполнено стентирование ОПВ и НПВ стентом 11х80 мм и постдилатация стента баллонным катетером 10х40 мм. Проходимость подвздошных вен восстановлена.
А.А.Ирназаров, С.У.Рахманов, В.Р.Хасанов, С.М.Джафаров, Д.А.Ганиев, У.А.Асраров, Ж.С.Абдуллаев
> 1
Рис. 3. Флебограмма (в положении лежа) больной 72 лет. Полное и равномерное контрастирование бедренных и подвздошных вен на флебограммах после катетерно-аспирационной тромбэктомии и тромболизиса.
восстановления кровотока, что проявлялось исчезновением отека.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей - широко распространенное окклюзирующее заболевание сосудов. Тромботическая деструкция клапанной архитектоники и неразрешившаяся тромботическая обструкция глубоких вен обусловливает наличие хронических клинических проявлений. Хронический отек, боль, варикоз, трофические нарушения и язвы, снижение подвижности и, как следствие, потребность в постоянной медицинской помощи развивается у 42% пациентов с ТГВН. Этот симптомо-комплекс известный под названием посттромботического синдрома, может манифестировать спустя месяцы и годы после первоначального эпизода ТГВН [14, 15]. Увеличивается доказательная база того, что лечение острого ТГВН тромболитическими препаратами может в значительной степени предотвратить последующие осложнения, такие как ТЭЛА. Несмотря на отсутствие исследований, демонстрирующих значительное снижение смертности больных ТЭЛА на фоне тромболитической терапии и менее чем 10% смертность пациентов на фоне начатого антико-агулянтного лечения, применение тромболитиков является оправданным в определенных клинических ситуациях [1, 2]. Катетерно-аспирационная тромбэктомия и тромбо-лизис (КАТТ) в сравнении с системным тромболизисом дает лучшие результаты, так как происходит целенаправленная аспирация тромбов и доставка тромболитических средств непосредственно в сам тромб [8]. Данный метод лечения наиболее эффективен у больных с тромбозом глубоких вен идиопатического характера в течение 4-14 суток от начала заболевания [2].
Ряд авторов в своих исследованиях указывают, что клапанный рефлюкс отмечается в течение года у 23% пациентов, для сравнения этот же показатель в исследовании A.Markel и соавт. [16] составил 37%. До проведения эндоваскулярного вмешательства целесообразна анти-агрегантная, антикоагулянтная терапия при высоких показателях гематокрита, ПТИ, АЧТВ, фибриногена, РФМК. УЗДС является скрининговым методом диагностики. При определении тромба первым этапом необходимо проводить восходящую флебографию, которая после меха-
Рис. 4. Аспирированные тромбы.
результаты и обсуждение
Критериями восстановления венозного кровотока у 2 больных было уменьшение отека на 3-и сутки после операции. При УЗДС глубокие вены нижней конечности были проходимы, при сдавлении датчиком сдавливались, пристеночных тромбов не выявлено. На восходящей флебографии глубокие вены нижней конечности с полной реканализацией, проходимы. У 2 больных отеки спали на 10-е сутки после операции. При УЗДС глубокие вены нижних конечностей были проходимы, при сдав-лении датчиком сдавливались, вены голени с наличием пристеночных тромбов. На восходящей флебографии были обнаружены частичные пристеночные тромбы в нижней трети голени, вены выше голени проходимы. У одного больного на 20-е сутки сохранился отек голени. На УЗДС выявлено наличие пристеночного тромба подколенной вены. Вены выше подколенной проходимы. На восходящей флебографии: глубокие вены голени с неполной реканализацией, отмечалась окклюзия подколенной вены. Подвздошно-бедренный сегмент был проходим.
Во всех случаях в нижнюю полую вену установлены съемные фильтры и произведено стентирование под-вздошних вен. Фильтры удалены через 4 недели после
нической тромбэктомии позволяет установить синдром May-Thurner и определить дальнейшую тактику вмешательства [10, 11]. Установка съемных фильтров предпочтительнее тромболизиса с целью профилактики ТЭЛА. Использованный нами препарат стрептокиназа представляет собой разновидность активатора плазминогена, применяемого для проведения тромболизиса и способного вызвать изменения в фибринолитической системе, что связано с риском развития кровотечений. В послеоперационном периоде желательно ношение компрессионного трикотажа в течение одного года [4]. Настоящее исследование убедительно демонстрирует, что проведение КАТТ является эффективным методом лечения у пациентов с ТГВН, давность которого не превышает 14 дней [15].
ВЫВОДЫ
1. Применение катетерно-аспирационной тромбэктомии и тромболизиса в остром периоде ТГВН эффективно для профилактики ТЭЛА, сохранения клапанной функции вен и профилактики ПТФС.
2. В послеоперационном периоде целесообразно применение пероральных непрямых антикоагулянтов и ношение компрессионного трикотажа. При этом дозировку непрямых антикоагулянтов необходимо корректировать в границах от 2,0 до 3,0 значений МНО.
3. Применение катетерно-аспирационной тромбэктомии и тромболизиса сопровождается ранней активизацией и улучшением качества жизни пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Буров В.Л., Прокубовский В.И., Капранов С.А. Эндо-васкулярная тромбэктомия в комплексной профилактике тромбоэмболии легочной артерии. Ангиол и сосуд хирургия 2009; 3: 53-60.
2. Золкин В.Н., Шиповский В.Н., Андрианова Г.В. и др.
Ближайшие отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных операций при флотирующих тромбозах в системе нижней полой вены. Флебология 2010; 2(4): 31-36.
3. Ивченко А.О. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при остром флеботромбозе методом кавапликации оригинальной конструкцией из ни-келида титана. Ангиол и сосуд хирургия. - 2010. №2 (приложение). - С. 141-142.
4. Российские клинические рекомендации по диагностики, лечению и профилактики венозных тромбо-эмболических осложнений. Флебология 2010; 4(1): 3-37.
5. Baekgaard N., Broholm R., Just S. et al. Long-term results
using catheter-directed thrombolysis in 103 lower limbs with acute iliofemoral venous thrombosis. Europ J Vasc Endovasc Surg 2010; 39: 112-117.
6. Vedantham S., Millward S.F., Cardella J.F., et al. Society
of Interventional Radiology position statement: treatment of acute iliofemoral deep vein thrombosis with use of adjunctive catheter-directed intrathrombus thrombolysis. J Vasc Interv Radiol 2011; 17: 613-616.
7. Park Y.J., Choi J.Y., Min S.K., et al. Restoration of patency in iliofemoral deep vein thrombosis with catheter-directed thrombolysis does not always prevent post-thrombotic damage. Europ J Vasc Endovasc Surg 2012; 36: 725-730.
8. Prandoni P., Lensing A.W., Prins M.H. et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2008; 141: 249-256.
9. Vedantham S., Vessely T.M., Sicard G.A. et al. Pharma-
comechanical thrombolysis and early stent placement for iliofemoral deep vein thrombosis. J Vasc Interv Radiol 2011; 15: 565-574.
10. Jackson L.S., Wang X.J., Dudrick S.J., Gersten G.D. Catheter-directed thrombolysis and/or thrombectomy with selective endovascular stenting as alternatives to systemic anticoagulation for treatment of acute deep vein thrombosis. Amer J Surg 2012; 190: 864-868.
11. Kwak H.S., Han Y.M., Lee Y.S. et al. Stents in common iliac vein obstruction with acute ipsilateral deep venous thrombosis: early and late results. J Vasc Interv Radiol 2011; 16: 815-822.
12. Alesh I., Kayali F., Stein P.D. Catheter-directed thrombolysis (intrathrombus injection) in treatment of deep venous thrombosis: a systematic rewiew. Catheter Car-diovasc Interv 2012; 70: 143-148.
13. Khan S.R., Solymoos S., Lamping D.L., Abenhaim L. Longterm outcomes after deep vein thrombosis: post-phebitic syndrome and quality of life. J Gen Intern Med 2009; 146: 425-429.
14. Khan S.R., Ginsberg J.S. Relationship between deep venous thrombosis and the postthrombotic syndrome. Arch Intern Med 2010; 164: 17-26.
15. Khan S.R. The post-thrombotic syndrome: the forgotten morbidity of deep venous thrombosis. J Thromb Thrombolysis 2011; 21: 41-48.
16. Markel A., Manzo R.A., Bergelin R.O., Strandness D.E. Jr. Valvular reflux after deep vein thrombosis: incidience and time of occurrence. J Vasc Surg 2009; 15: 377-382.
ОЁКЛАРНИНГ ЧУКУР ВЕНАЛАР ТРОМБОЗИДА ЭНДОВАСКУЛЯР КАТЕТЕР-АСПИРАЦИОН ТРОМБОЛИЗИС ВА ТРОМБЭКТОМИЯНИНГ УЗБЕКИСТОНДАГИ БИРИНЧИ ТАЖРИБАСИ
А.А.Ирназаров, С.У.Рахманов, В.Р.Хасанов, С.М.Джафаров, Д.А.Ганиев, У.А.Асраров, Ж.С.Абдуллаев
Тошкент тиббиёт академияси
Оёкларнинг чукур веналар тромбози (ОЧВТ)да эндоваскуляр катетер-аспирацион тромболизис ва тромбэктомия Узбекистонда биринчи бор 5 беморда бажарилган клиник тажрибаси келтирилган. Барча беморда флебографиядан кейин биринчи боскичда механик катетер тромбаспирация бажарилган, УАТЭ олдини олиш максадида кава-фильтр урнатилган ва тромболизис утказилган. Кейинги бочкичда тромбозга учраган ёнбош веналар стентлаш амалиёти бажарилган. Тромболизис ва тромбаспирациядан кейин чукур веналар утказувчанлиги таъмирланган.
Контакт: Ирназаров Акмал Абдуллаевич,
руководитель отделения сосудистой хирургии 2-й клиники ТМА.
Ташкент, ул. Фароби, 2.
Тел.: +998903504157.
