CC BY
84
НОВЫЕ МЕТОДЫ И ИНСТРУМЕНТЫ
УДК 616. 36 - 004 - 06 : 616. 329 : 616. 14 - 007. 63 - 072. 1 - 089
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛИГИРОВАНИЯ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ С УГРОЗОЙ ПОРТАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
А.Ю. Анисимов, А. Ф. Галимзянов, И.М. Сайфутдинов, А. Ф. Якупов, Р. Т. Зимагулов, М.В. Кузнецов, М.К. Давлиев
Кафедра медицины катастроф (зав. - проф. Ш.С. Каратай) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования, Межрегиональный клинико-диагностический центр (ген. директор - канд. мед. наук Р.Н. Хайрулин ) МЗ РТ, г. Казань
Угроза пищеводно-желудочного кровотечения является основным, но, как правило, запоздалым показанием к хирургическому лечению синдрома портальной гипер-тензии у 25-35% больных циррозом печени [3]. Летальность при первом пищевод-но-желудочном кровотечении достигает 50%. У 60% пациентов, перенесших кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в прошлом, в течение первого года возникает рецидив, от которого погибают еще от 30 до 70% больных. Таким образом, именно гастроэзофагаль-ные кровотечения делают портальную ги-пертензию у больных циррозом печени хирургической проблемой [1]. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения у больных с угрозой портального кровотечения послужили толчком для развития малоинвазивных эндоскопических методик [2, 4]. В своем сообщении мы хотим поделиться результатами эндоскопического лигирования варикозно-расширен-ных вен пищевода у 2 больных циррозом печени с угрозой развития портального кровотечения, находившихся на лечении в отделении хирургии печени и портальной гипертензии.
1. М., 17 лет, поступила в клинику 12.12. 2006 г. с диагнозом: цирроз печени лекарственной этиологии, компенсированный класс А по Чайлд-Туркотту, синдром портальной гипертензии, внутрипеченочная форма; варикозное расширение вен пищевода III ст. по А.Г. Шерцингеру; угроза пищеводно-желудочного кровотечения. За три недели до обращения больная перенесла активное кровотечение из варикозно-рас-ширенных вен пищевода, по поводу которого в стационаре получила курс консервативной гемостати-ческой и антисекреторной терапии (5% раствор аминокапроновой кислоты -100,0 в/в, дицинон - 2,0 в/м 2 раза в день, квамател - 20 мг 2 раза в день в/в, переливание свежезамороженной плазмы и эритро-цитарной массы). Кровотечение было остановлено, и больную выписали на амбулаторное наблюдение по месту жительства. Однако через 2 дня в связи с угрозой рецидива кровотечения ее вновь госпитализировали в отделение хирургии печени и портальной гипертензии.
При поступлении общее состояние средней тя-
жести. Кожные покровы бледные, АД - 100/70 мм Hg, частота пульса - 90 уд. в 1 мин, живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Удержание Hb -57 г/л, эр. - 1,92.1012/л, гематокрит - 16,3%. Ультразвуковая допплерография гепатобилиарной системы: нижняя полая и печеночные вены не расширены, хорошо коллабируют на вдохе. Селезёночная, воротная вены неравномерно расширены, со сниженными скоростными показателями. Кровоток гепа-топетальный. В воротах печени со стороны левой доли и в воротах селезенки визуализируются порто-кавальные анастомозы. При эндоскопическом исследовании в верхней, средней и нижней трети пищевода по правой полуокружности прослеживаются два варикозно расширенных, умеренно напряженных, не спадающихся при инсуффляции извитых ствола подслизистых вен, на 1/2 перекрывающих собой просвет пищевода. Эти стволы переходят на заднюю стенку кардиальной части пищевода в виде флебэк-тазий. В нижней трети над указанными варикозно-расширенными венами имеются супервариксы, пятна "спелой вишни" и телеангиоэктазии. На левой стенке - дополнительный третий стволик до 0,3 см, спадающийся при инсуффляции. В проксимальной части диаметр вен равен 0,6 см, в дистальном направлении ближе к кардии диаметр вен достигает 0,8 см. Просвет пищевода не дилатирован. На всем протяжении слизистая без видимых трофических и воспалительных изменений. Z-линия четко визуализируется, располагается на уровне анатомической кардии (рис.1).
С учетом высокого риска рецидива пищеводно-желудочного кровотечения 13.12. 2006 г. было выполнено эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода. Для этого использовали лигирующее устройство SHUTER "Wilson Cook" и видеогастроскоп "Olympus CV-70". Устройство состоит из следующих элементов: а) прозрачный колпачок цилиндрической формы с внутренним диаметром чуть большим, чем диаметр дистального конца эндоскопа; б) 10 штук латексных колец, насаженных на колпачок в растянутом виде; в) лигатура, предназначенная для скидывания латексных колец; г) тракционный механизм для натягивания лигатуры; д) тонкий полимерный проводник с фиксирующим концом, предназначенный для проведения лигатуры через биопсийный канал эндоскопа (рис. 2). Устройство применяли следующим образом. На проксимальный конец биопсийного канала эндоскопа надевали тракционный механизм. Через био-псийный канал с помощью проводника проводили лигатуру. Ее конец фиксировали к валу тракцион-ного механизма. Колпачок с кольцами надевали на дистальный конец эндоскопа. Слегка натягивали
Рис. 1. Варикозно-расширенные вены, на 1/2 перекрывающие просвет пищевода у больной М.
Рис. 2. Лигирующее устройство "SHUTER" (Wilson Cook ).
лигатуру, вращая вал тракционного механизма с помощью рукоятки. Эндоскоп с лигирующим устройством заводили в пищевод, подводя к наиболее проблемному участку варикозно-расширенной вены. С помощью аспиратора создавали отрицательное давление в полости колпачка и таким образом засасывали вену вместе с прилегающей слизистой в полость колпачка (рис.3.). Вращали вал тракционного механизма и натягивали лигатуру. Она смещала латексное кольцо на колпачке в дистальном направлении. При этом кольцо слетало с колпачка на вену и перетягивало ее в виде удавки, препятствуя антег-радному венозному кровотоку. В итоге формировался венозный шарик (рис. 4). Часть венозного сосуда, расположенного выше кольца, тут же спадалась. После этого в полость колпачка подавали воздух и освобождали лигированный узел вместе с кольцом.
В первые сутки после манипуляции больная голодала и получала лишь антисекреторные препараты (квамател в дозе 20 мг 2 раза в день в/в). Со вторых суток ей было разрешено употреблять холодную жидкую пищу. 25.12.2006 г. на контрольном эндоскопическом исследовании пищевод свободно проходим на всем протяжении. Слизистая в средней и нижней трети содержит вариксы в ко-
33. «Казанский мед. ж.», № 5.
Рис.3. Засасывание вены вместе с прилегающей слизистой в полость колпачка.
Рис. 4. Кольцо на вене.
личестве 5 стволов до 5-6 мм в диаметре. Они спадаются при инсуффляции. На 26 и 28 см на передней и задней стенках расположены язвы, покрытые фибрином диаметром до 0,6 см. Аналогичная язва локализована на передней стенке на 30 см. На 31 см на правой стенке расположена латексная лигатура с некрозом слизистой в центре и по перефе-рии стягивающего кольца (рис.5). В нижней трети на вариксах визуализируются пятна "спелой вишни". ¿-линия отчетливо видна на уровне анатомической кардии.
Заключение: варикозная трансформация вен средней и нижней трети пищевода с переходом на кардию II степени (тип локализации I) без признаков высокого давления в портальной системе; состояние после лигирования варикозно-расширенных вен пищевода (11 сут). Риск рецидива кровотечения минимальный. 26.12. 2006 г. больная была выписана в удовлетворительном состоянии.
15.01. 2007 г. больная была госпитализирована для повторного профилактического курса лигирова-ния. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледноватые. АД - 100/60 мм Б^, частота пульса - 85 уд. в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Уровень БЬ - 112 г/л, эр. - 4,121012 /л, гематокрит - 31,1%. 15.01.2007 г. при эндоскопическом исследовании в нижней трети пищевода по левой полуокружности прослеживаются два варикозно-расширенных, слабо напряженных, не спадающихся при инсуффляции прямых ствола подслизистых вен размерами до 6 мм. В нижней трети на правопередней и правозадней стенках оп-
513
Рис.5. Язва, покрытая фибрином, на месте ва-рикса с кольцом на 5-е сутки после лигирования варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.
Рис. 6. Умeренно увеличенные варикозно-рас-ширенные вены, звездчатые рубцы на отдаленных сроках после лигирования.
ределяются звездчатые рубцы, ниже которых одиночный короткий ствол варикозно трансформированной вены имеет вид узла диаметром до 10 мм. В нижней трети видны пятна "спелой вишни" и те-леангиоэктазии. Просвет пищевода не дилатирован. На всем протяжении слизистая без видимых трофических и воспалительных изменений. В динамике отмечены исчезновение вен в верхней трети и средней трети пищевода и по правой полуокружности в нижней трети пищевода и незначительное увеличение диаметра вен по левой полуокружности (рис.6.).
18.01. 2007 г. по приведенной выше методике было выполнено последовательное лигирование варикозного узла на правой стенке и одного ствола варикозно-расширенной вены на левой стенке в нижней трети (2 кольца).
28.01. 2007 г. на контрольном эндоскопическом исследовании в нижней трети пищевода на левозад-ней стенке на месте наложенной лигатуры определена язва до 0,6 см, заполненная фибрином, а выше указанной язвы - слегка выступающий ствол вены до 3 мм (рис.7), полностью спадающийся при ин-суффляции (положительная динамика). Аналогичная язва визуализируется на переднеправой стенке, выше которой сохраняется варикозный узел неправильной формы до 10 мм с телеангиоэктазиями. Выше указанного узла на этой же стенке, а также на задней стенке расположены два рубца. Риск рецидива кровотечения минимален. 2 февраля 2007 г. больную выписали в удовлетворительном состоянии.
Рис.7. На месте наложенной лигатуры определяется язва до 0,6 см, выполненная фибрином. Выше указанной язвы виден слегка выступающий ствол вены до 3 мм, полностью спадающийся при инсуф-фляции (положительная динамика).
2. К., 68 лет, была госпитализирована в отделение хирургии печени и портальной гипертензии с диагнозом: цирроз печени неясного генеза, деком-пенсированная форма класс С по Чайлд-Туркотту; синдром портальной гипертензии, внутрипеченочная форма; угроза кровотечения из варикозно-расширен-ных вен пищевода. При поступлении общий анализ крови: уровень Hb - 109 г/л, эр. - 3,5.1012/л, гема-токрит - 30,2%. При эндоскопическом исследовании пищевод свободно проходим на всем протяжении. В нижней его трети, на правой стенке расположена варикозно-расширенная вена диаметром более 0,8 см, a на левой - варикозно-расширенная вена диаметром до 0,5 см. Ниже (у розетки) на передней стенке локализован варикозный узел диаметром до 0,7 см. Имеются признаки васкулопатий в виде пятен "спелой вишни", супервариксов и телеангио-эктазий. Z-линия отчетливо визуализируется на уровне анатомической кардии. Кардиальный жом смыкается.
25.01. 2007 г. больной было выполнено эндоскопическое лигирование одного варикозно-расши-ренного узла по приведенной выше методике. 05.02.2007 г. больную выписали в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, наш первый клинический опыт свидетельствует о том, что эндоскопическое лигирование позволяет снизить риск портального кровотечения у больных циррозом печени. Данный метод может более широко применяться у пациентов данной категории.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Лебезев В.М. и др. // Анн. Хир. гепатол.- 1996.-№1.- С 52-54.
2. Жигалова СБ. Эндоскопическое склерозирование и эндоваскулярная эмболизация в комплексном лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертен-зией: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. - М., 1993.
3. Шерцингер А.Г. Жигалова СБ. // Альман. эндоскоп. - 2002.-№ 1 .-С. 158-163.
4. Xu RY, Liu В., Lin N. // World j Gastroenterol. -2004. - Vol. 10.- P. 1072-1074.
