CC BY
17
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
23
Первый клинический опыт применения клеточной трансплантации в хирургическом лечении семейного аденоматоза толстой кишки
Воробьев Г.И.{ Кузьминов А.М., Вышегородцев Д.В., Капуллер Л.Л., Сухих Г.Т. ФГУ ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологий, г. Москва Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В. И. Кулакова Минздравсоцразвития, г. Москва
В настоящее время единственным хирургическим методом сохранения естественного кишечного пассажа после удаления всей толстой кишки у больных семейным аденоматозом толстой кишки (САТК) является формирование тазовых тонкокишечных резервуаров с наложением илеоанального анастомоза. Однако отдаленные функциональные результаты этих вмешательств не всегда приносят желаемый эффект [5,7]. Поэтому для решения вопросов хирургической реабилитации этих пациентов и достижения хороших функциональных результатов важным является сохранение части прямой кишки, обеспечивающей эвакуаторную функцию. Поиск нового способа хирургической реабилитации больных семейным аденоматозом толстой кишки привел нас к идее применения клеточной трансплантации с целью создания пеотисоБа прямой кишки, что позволило бы сохранить естественный кишечный пассаж и предотвратить рост полипов. Публикации последних лет говорят об экспериментальных работах, показывающих возможность получения полноценного кишечного сегмента методом тканевой инженерии [1,2,3,4,6].
ГНЦ колопроктологии совместно с лабораторией клинической иммунологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова проводится исследование, направленное на разработку технологий по созданию пеотисоБа прямой. Разработан способ хирургического вмешательства с сохранением естественного пассажа кишечного содержимого у больных семейным аденоматозом толстой кишки путем оставления мышечного футляра прямой кишки, выполняющего резервуарную и эвакуаторную функции. С целью предотвращения роста полипов производится полное удаление слизистой оболочки прямой кишки (мукозэктомия с собственной пластинкой слизистой оболочки) и аллотрансплантация фетальных клеток эпителиального происхождения в демукозирован-ную прямую кишку.
Суммарную культуру фетальных аллогенных соматических клеток кишечного эпителия и мезенхимы печеночного и костномозгового происхождения, обогащенную стволовыми и прогениторными предшественниками получали в лаборатории клинической иммунологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова. В качестве донорского материала использовался абортивный материал, который получали из лицензированных учреждений Росздрава. Кариотипирование (изучение хромосомного состава) исходного биологического материала проводилось в Институте медицинской генетики. В работе использовался только материал, прошедший тщательное тестирование на наличие различных вирусов и антител.
Срок культивирования составил 7-14 суток с последующей трансплантацией в демукозированную прямую кишку. Общее количество трансплантированных клеток 400х106. Жизнеспособность культур - 85-90%.
Хирургические вмешательства при семейном адено-
матозе толстой кишки с применением клеточной трансплантации выполнены 15 пациентам. Все пациенты были детально информированы о характере своего заболевания, дали свое согласие на участие в исследовании, применении у них клеточной трансплантации и подписали информированное согласие. Возраст пациентов составил 17 - 40 лет. Мужчин - 7, женщин - 8 человек.
Операции выполнялись по следующей методике.
Проксимальная линия резекции выполнялась у места перехода толстой кишки в тонкую кишку. Мобилизация прямой кишки осуществляется до тазового дна. После этого выполняется этап мукозэктомии. Через анальный канал в прямую кишку вводится булавовидный инструмент, на котором проксимальный отдел прямой кишки завязывается тесьмой и эвагинируется через анальный канал на промежность.
После этого со стороны промежности при помощи электрокоагуляции, начиная от зубчатой линии, производили мукозэктомия прямой кишки с тщательным гемостазом. Протяженность оставшейся части прямой кишки после всех манипуляций составляет 6-10 см.
После этого непосредственно осуществляется этап клеточной трансплантации. Введение клеточного трансплантата проводится инъекционным методом, начиная непосредственно от зубчатой линии. Далее прямая кишка отсекается у проксимальной границы введения клеточного материала. Мобилизованная ободочная кишка удаляется из брюшной полости. Культя прямой кишки прошивается линейным сшивающим аппаратом и инвагинируется в полость таза. Со стороны брюшной полости формируется илеоректальный анастомоз. Операция заканчивается формированием двуствольной превентивной илеостомы. По указанной методике оперированы 5 пациентов.
У других 10 пациентов после удаления ободочной кишки, демукозации прямой кишки и введения клеточного трансплантата осуществлялось формирование тонкокишечного резервуара, который анастомозировался с дему-козированной прямой кишкой при помощи сшивающего аппарата. Операция также завершалась формированием превентивной илеостомы.
Послеоперационный период протекал у 14 пациентов без осложнений. У одной пациентки на 7 день после операции отмечено кровотечение из демукозированной прямой кишки, источником которого стал один из участков электрокоагуляции, что было купировано консервативными мероприятиями.
Через 4 недели после операции при эндоскопическом исследовании установлено, что поверхность прямой кишки розовая, блестящая, без контактной ранимости и наложений фибрина. Местами уже прослеживается деформированный сосудистый рисунок. Эндоскопическая картина соответствует неизмененной слизистой оболочке прямой кишки.
При исследовании биоптатов определяется кусочек
24
Вестник хирургии Казахстана, специальный выпуск №1, 2010
слизистой оболочки толстой кишки с деформированными расширенными криптами, содержащими избыточное количество крупных бокаловидных клеток, распространяющихся на поверхность слизистой. В собственной пластинке отек и небольшое количество лимфоцитов и плазмоцитов. Капилляры и венулы расширены.
При рентгенологическом исследовании через 4 недели прямая кишка имеет обычную форму, выраженную ампулярность. Отчетливо прослеживается ее резервуар-ная функция, эластичность стенок сохранена в полном объеме. Хорошо прослеживаются складки слизистой, характерные для прямой кишки. Эвакуаторная функция также сохранена.
Таким образом, на основании приведенных данных можно констатировать, что применение клеточной трансплантации с целью создания пеотисоБа прямой кишки у больных семейным аденоматозом толстой кишки, перенесших колэктомию, является целесообразным и перспективным методом реабилитации. Так, уже через 4 недели после имплантации фетальных стволовых клеток слизистая прямой кишки практически полностью восстанавливается. Сохранение мышечного футляра позволяет обеспечить резервуарную и эвакуаторную функции прямой кишки, а вновь созданная слизистая оболочка позволяет надеяться
на отсутствие генетически дефектных клеток эпителия,
являющегося субстратом для развития полипов.
Литература
1. Choi R.S. et al. Studies of brush border enzymes, basement membrane components, and electrophysiology of tissue-engineered neointestine. J. Pediatr.Surg. 1998; 33: 991-997.
2. Grikscheit T.C. et al. Tissue-engineered colon exhibits function in vivo. Surgery. 2002; 32: p.200-204.
3. Grikscheit T.C., Vacanti J.P. Tissue-engineered stomach from autologous and syngeneic tissue. J. Surg. Res. 2002; 107: p.277-288.
4. Kaihara S. et al. Long-term follow-up of tissue-engineered intestine after anastomosis to native small bowel. Transplantation. 2000; 69: p.1927-32.
5. Oded Zmora, Jonathan E. Efron, Juan J. Nogueras, Eric G. Weiss, Steven D. Wexner. Reoperative abdominal and perineal surgery in ileoanal pouch patients. Dis. Colon Rectum, 2001, vol.44, № 9, p. 1310-1314.
6. Tavakkolizaden A. et al. Tissue-engineered neomucosa: morphology, enterocyte dynamics, and SGLT - 1 expression topography. Transplantation. 2003; 75: p. 181-185
7. Thompson-FawcettM.W., Marcus V.A., Redston M., Cohen Z., McLeod R.S. Adenomatous polyps develop commonly in the ileal pouch of patients with familial adenomatous poliposis. Dis. Colon Rectum, 2001, vol.44, №3, p. 347-353.
