Научная статья на тему 'ПЕРВЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ИМПЛАНТАЦИИ СТЕНТОВ НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ - СКАФФОЛДОВ ПОД КОНТРОЛЕМ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ'

ПЕРВЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ИМПЛАНТАЦИИ СТЕНТОВ НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ - СКАФФОЛДОВ ПОД КОНТРОЛЕМ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

  • … еще 1
CC BY
43
9
Читать
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА / ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ / ВНУТРИСОСУДИСТОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Демин В. В., Чевычалов А. М., Демин Д. В., Долгов С. А., Демин А. В.

Цель. Анализ первого клинического опыта имплантации новых видов стентов c рассасывающимся каркасом - скаф­фолдов под контролем внутрисосудистых методов визуализа­ции. Материал и методы. Представлен опыт имплантации в рамках одной операционной сессии 8 стентов нового поколе­ния - скаффолдов Absorb BVS 3 пациентам. Все операции вы­полнены под контролем внутрисосудистой визуализации: у 3 пациентов на 4 сосудах проведено 8 исследований с использо­ванием оптической когерентной томографии (ОКТ) и у 2 -с использованием внутрисосудистого ультразвукового иссле­дования (ВСУЗИ). Результаты. Продемонстрирована возможность имплан­тации двух устройств с частичным наложением для покрытия большей длины поражения, использования скаффолдов после реканализации окклюзии, применения достаточно высоких цифр давления для адаптации каркаса при условии адекватно выполненной предилатации. В одном из наблюдений контроль­ная ОКТ позволила вовремя выявить признаки обширного про-лабирования и начинающегося тромбоза, не зарегистрирован­ные при ангиографии и ВСУЗИ. Для коррекции возникшей проблемы впервые успешно применена имплантация второго рассасывающегося каркаса внутрь первого, с оптимальной адаптацией балок и полной коррекцией пролабирования. Заключение. Рассасывающиеся стенты - скаффолды зна­менуют новый этап в развитии интервенционной кардиологии. Однако их использование требует внимательного соблюдения технических особенностей имплантации и в первую очередь -точного определения размеров сосуда и, соответственно, тре­буемого устройства. Применение рассасывающихся каркасов обусловливает повышенные требования к оснащению и опыту интервенционных лабораторий, планирующих их использова­ние. Возможность

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Демин В. В., Чевычалов А. М., Демин Д. В., Долгов С. А., Демин А. В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Предварительный просмотр
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

THE FIRST CLINICAL EXPERIENCE WITH A NEW TYPE OF STENTS -SCAFFOLDS, UNDER OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY GUIDANCE

Objective. To analyze the first clinical experience with new types of stents, absorbable carcasses (scaffolds), under guidance of intravascular imaging techniques. Material and methods. The paper gives the authors' experi­ence in implanting eight Absorb BVS scaffolds in three patients during one operating session. All operations were performed under intravascular imaging guidance: three patients underwent 8 examinations of four vessels, by using optical coherence tomogra­phy (OCT) and 2 did using intravascular ultrasound study (IVUSS). Results. The investigation demonstrated the possibility of implanting two devices partially applied to cover longer lesion lengths, the use of scaffolds after occlusion recanalization, and that of rather high pressure values to adapt a carcass if predilation was adequately performed. In one of the cases, control OCT could reveal timely the signs of extensive prolapse and early thrombo­sis, which had been unrecorded by angiography and IVUSS. To correct of the occurring problem, implantation of the second absorbable carcass into the first one was first successfully used by optimally adapting the girders and completely correcting the pro­lapse. Conclusion. The absorbable scaffolds may potentially signify a new stage in the development of interventional cardiology. However, their use requires the careful adherence of implantation specifications and primarily the accurate estimation of vessel sizes and accordingly a device that may be needed. The application of absorbable carcasses makes higher standards for the equipment and experience of interventional laboratories that plan their use. The possibility of using intravascular imaging is one the priorities in this series.

Текст научной работы на тему «ПЕРВЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ИМПЛАНТАЦИИ СТЕНТОВ НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ - СКАФФОЛДОВ ПОД КОНТРОЛЕМ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ»

Первый клинический опыт имплантации стентов нового поколения - скаффолдов под контролем оптической когерентной томографии

Демин В.В., Чевычалов А.М., Демин Д.В., Долгов С.А., Демин А.В., Алмакаев А.К.

ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»

The first clinical experience with a new type of stents -scaffolds, under optical coherence tomography guidance

Demin V.V., Chevychalov A.M., Demin D.V., Dolgov S.A., Demin A.V., Almakayev A.K.

Orenburg Regional Clinical Hospital

Цель. Анализ первого клинического опыта имплантации новых видов стентов c рассасывающимся каркасом - скаффолдов под контролем внутрисосудистых методов визуализации.

Материал и методы. Представлен опыт имплантации в рамках одной операционной сессии 8 стентов нового поколения - скаффолдов Absorb BVS 3 пациентам. Все операции выполнены под контролем внутрисосудистой визуализации: у 3 пациентов на 4 сосудах проведено 8 исследований с использованием оптической когерентной томографии (ОКТ) и у 2 -с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ).

Результаты. Продемонстрирована возможность имплантации двух устройств с частичным наложением для покрытия большей длины поражения, использования скаффолдов после реканализации окклюзии, применения достаточно высоких цифр давления для адаптации каркаса при условии адекватно выполненной предилатации. В одном из наблюдений контрольная ОКТ позволила вовремя выявить признаки обширного про-лабирования и начинающегося тромбоза, не зарегистрированные при ангиографии и ВСУЗИ. Для коррекции возникшей проблемы впервые успешно применена имплантация второго рассасывающегося каркаса внутрь первого, с оптимальной адаптацией балок и полной коррекцией пролабирования.

Заключение. Рассасывающиеся стенты - скаффолды знаменуют новый этап в развитии интервенционной кардиологии. Однако их использование требует внимательного соблюдения технических особенностей имплантации и в первую очередь -точного определения размеров сосуда и, соответственно, требуемого устройства. Применение рассасывающихся каркасов обусловливает повышенные требования к оснащению и опыту интервенционных лабораторий, планирующих их использование. Возможность применения внутрисосудистой визуализации является в этом ряду одним из приоритетов.

Введение

Интервенционная кардиология в течение последних десятилетий остается одним из наиболее быстро прогрессирующих направлений высокотехнологичной медицинской помощи, характеризующимся как непрерывным эволюционным развитием, так и революционными скачками, с

Objective. To analyze the first clinical experience with new types of stents, absorbable carcasses (scaffolds), under guidance of intravascular imaging techniques.

Material and methods. The paper gives the authors' experience in implanting eight Absorb BVS scaffolds in three patients during one operating session. All operations were performed under intravascular imaging guidance: three patients underwent 8 examinations of four vessels, by using optical coherence tomography (OCT) and 2 did using intravascular ultrasound study (IVUSS).

Results. The investigation demonstrated the possibility of implanting two devices partially applied to cover longer lesion lengths, the use of scaffolds after occlusion recanalization, and that of rather high pressure values to adapt a carcass if predilation was adequately performed. In one of the cases, control OCT could reveal timely the signs of extensive prolapse and early thrombosis, which had been unrecorded by angiography and IVUSS. To correct of the occurring problem, implantation of the second absorbable carcass into the first one was first successfully used by optimally adapting the girders and completely correcting the prolapse.

Conclusion. The absorbable scaffolds may potentially signify a new stage in the development of interventional cardiology. However, their use requires the careful adherence of implantation specifications and primarily the accurate estimation of vessel sizes and accordingly a device that may be needed. The application of absorbable carcasses makes higher standards for the equipment and experience of interventional laboratories that plan their use. The possibility of using intravascular imaging is one the priorities in this series.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, стенты с рассасывающимися каркасами (скаффолды), оптическая когерентная томография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование

Index terms: coronary heart disease, stents with absorbable carcasses (scaffolds), optical coherence tomography, intravascular ultrasound study

удивительным постоянством происходящими каждые 10-12 лет. После предыдущих трех революций, знаменовавших появление соответственно коронарной баллонной ангиопластики, коронарного стентирования и стентов с лекарственным покрытием, очередной скачок представляется далеко не столь однозначным,

хотя и весьма вероятным. Появление и внедрение всех ранее упомянутых методов было быстрым, а результаты внедрения -безусловно убедительными. Тогда как концепция рассасывающихся стентов - скаффолдов не появилась внезапно, а была скорее мечтой поколений интервенционных кардиологов о том, чтобы стент исчез, сделав свое дело [1], соответственно, идея разработки временного коронарного каркаса родилась еще в 1980-е годы. Потенциальными преимуществами применения стентов с рассасывающимися каркасами являются: восстановление сосуда до более естественного состояния, при котором сохраняются его исходные функции, в частности вазо-моторика; устранение источника хронического раздражения и воспаления в сосуде; возможность в дальнейшем беспрепятственного лечения в данном сегменте; уменьшение необходимости длительной двойной дезагрегантной терапии; возможность использования неинвазивных методов визуализации (МСКТ).

Несколько лет назад казалось, что стенты с рассасывающимися каркасами могут не оправдать возлагаемых на них надежд. Для получения коммерчески доступного продукта необходимо было подобрать материалы и дизайн стента с соблюдением баланса между механическими свойствами, временем разрушения, биосовместимостью [2]. Одними из первых рассасывающихся устройств были стент Igaki-Tamai на основе полимолочной кислоты [3, 4], стенты на основе магниевых сплавов AMS-I, AMS-II, AMS-III (последний также носит название DREAMS - пак-литаксельэлютирующий) [5-8], ReZolve (REVA, на основе поли-тирозинпроизводящего поликарбонатного полимера, вторая версия - сиролимусэлютирующая) [8, 9], IDEAL (BTI, на основе полимера салициловой кислоты, сиролимусэлютирующий) [8, 10]. Большинство из этих стен-тов в вариантах без лекарственного покрытия характеризовались достаточно большой вели-

восстановление сосуда с практически здоровой стенкой [8, 14].

Сегодня мнение о том, что именно эти устройства знаменуют начало очередной, четвертой, революции в интервенционной кардиологии, представляется достаточно обоснованным. В известной мере это подчеркивается и тем, что данное семейство устройств получило новое общее название - скаффолды.

Материал и методы

14 января 2013 г. в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Оренбургской областной клинической больницы впервые в отечественной практике в рамках одной операционной сессии выполнены 4 операции имплантации 8 стентов нового поколения, скаф-фолдов, трем пациентам.

Саморассасывающийся сосудистый каркас стента Absorb BVS фирмы Abbott является временным, постепенно рассасываясь, он потенциально способствует нормализации сосудистой функции у пациентов с ишемической болезнью сердца. Саморассасывающийся сосудистый каркас Absorb BVS состоит из полимерного поли-Ь-лактида (PLLA), покрытого смесью из антипролифе-ративного лекарственного препарата эверолимуса и полимерного поли-Э-Ь-лактида (PDLLA) в соотношении 1:1. Согласно доклиническим исследованиям, полная резорбция устройства наступает через два года после имплантации, с конечными продуктами в виде CO2 и H2O [15]. Учитывая рентгенонеконтрастность скаффолда, помимо традиционных меток на баллоне нанесены четыре рентгеноконтрастные метки, расположенные на конечных кольцах каркаса. Еще одна особенность системы - наличие устройства мониторинга температуры при транспортировке и хранении TagAlert. Индикатор, который виден в окошке на задней стороне упаковки изделия, должен показывать «ОК» на цифровом экране, свидетельствуя об адекватном поддержании температурного режима при хранении скаффолда.

чиной ангиографической потери просвета и повторной реваскуля-ризации целевого поражения. Магниевые стенты, кроме того, в короткие сроки теряли радиальную поддержку и слишком быстро разрушались, вызывая при этом воспалительную реакцию в сосуде. Первые данные, полученные по результатам применения вариантов устройств с лекарственным покрытием, более обнадеживающие, но пока недостаточные для полноценных выводов. Интересно, что не вполне удовлетворительными были и результаты, показанные первым поколением стентов Absorb (Absorb BVS 1.0), что явилось наглядным свидетельством важности дизайна устройства. К 6 мес появлялись признаки частичного сжатия стента, это приводило к потере просвета на 0,43 мм (против 0,1 мм у Xience V) и уменьшению площади просвета на 16,8 % [8]. Полученные данные позволили усомниться: настолько ли ценны новые возможности данных устройств по сравнению с ухудшением клинических результатов, показанных в первых исследованиях?

Новая версия устройства (Absorb BVS 1.1) во многом повторяет традиционный дизайн стентов Multi-Link. В ней достигнуты большая радиальная сила, более равномерные поддержка сосуда и распределение лекарства, большая продолжительность поддержки. Все это позволило добиться результатов, которые дают основание вернуться к оптимистичному прогнозу относительно будущего данного метода. Помимо снижения потери просвета с получением значений, сопоставимых с таковыми у стента Xience V, продемонстрировано увеличение площади просвета сосуда ко 2-му году на 7,2 % [11-13]. Это позволило говорить о «сосудистой реставрационной терапии» (vascular reparative therapy) как новой парадигме лечения, во многом связанной с восстановлением моторики сосуда. Показано, что к 5-му году в ряде наблюдений достигается результат «золотой трубки» -

Рис. 1. Пациент К., вмешательство на ПНА: а - исходная ангиография, окклюзия ПНА; б-г - данные ОКТ после ре-канализации артерии: б - проксимальный референсный сегмент, в - зона наибольшего поражения с выраженной дис-секцией после предилатации, г - дистальный референсный сегмент; д - ангиографический результат после имплантации двух скаффолдов Absorb BVS 3,0 - 18,0 мм; е-з - данные контрольной ОКТ, сегменты соответствуют исходным, хорошо видна структура скаффолда, на рис. ж - наложение двух каркасов в месте соприкосновения.

В противном случае применение каркаса запрещено.

Возраст оперированных пациентов составил 44, 45 и 54 года. Все больные оперированы в плановом порядке по поводу стабильной стенокардии III функционального класса. Все пациенты перенесли инфаркт миокарда в сроки от 8 мес до 6 лет до операции, с формированием крупноочагового постинфарктного кардиосклероза, в двух случаях -с образованием тромба верхушки левого желудочка. По данным исходной количественной ангиографии, выполненной в среднем за 30 дней до операции, максимальная степень стеноза составила 85, 73, 69 и 65 %. У всех пациентов операции (на исходном и заключительном этапах) впервые в России были проведены под контролем оптической когерентной томографии (ОКТ). У одного пациента на исходном и контрольном этапах вмешательства помимо ОКТ выполнено внутрисосудистое ультразвуко-

ронарографии во время операции выявлено, что в передней нисходящей артерии имеется уже не стеноз, а окклюзия (рис. 1, а). Были проведены реканализация окклюзии гидрофильным коронарным проводником Pilot 150 и пластика баллонами 2,0 - 25,0 и 2,5 - 20,0 мм. После восстановления кровотока выполнены ОКТ (Lunawave, Terumo) (рис. 1, б-г) и дополнительная пластика баллоном, соответствующим диаметру выбранного по данным ОКТ эндопротеза (3,0-20,0 при 12 атм). Имплантировано 2 скаффолда Absorb BVS 3,0 - 18,0 мм с минимальным наложением, с переди-латацией некомплайнсным баллоном 3,0 - 12,0 мм при давлении 16атм. Таким образом, впервые в отечественной практике имплантированы саморассасывающиеся стенты после реканали-зации окклюзированной коронарной артерии, и использовано их взаимное наложение. По данным оптической когерентной томографии и ангиографии под-

вое исследование. Всего трем пациентам на четырех сосудах проведено 8 исследований ОКТ и 2 -ВСУЗИ. Данные исследования позволили не только выбрать оптимальный размер скаффолдов для имплантации и подтвердили эффективность операции, но и в одном случае напрямую повлияли на течение и исход вмешательства. Выбор диаметра каркасов осуществлялся по диаметру просвета относительно неизмененных проксимального и дис-тального сегментов. Общая длина стентирования также определялась по результатам ОКТ и ВСУЗИ.

Результаты

Пациент К., 45 лет, стал первым оперированным в нашей серии. Вмешательство планировалось на передней нисходящей артерии (ПНА) и правой коронарной артерии (ПКА), при этом не исключалось, что в ПКА два каркаса будут имплантированы с интервалом. При исходной ко-

Рис. 2. Пациент К., вмешательство на ПКА: а - исходная ангиография; б, в - результаты исходной ОКТ, на рис. в датчик находится в ложном просвете в результате исходно субинтимального расположения проводника, перед имплантацией проведена коррекция его положения; г - контрольная ангиография после имплантации двух скаффолдов, оптимальный результат; д, е - контрольная ОКТ, сегменты соответствуют исходным, хорошая аппозиция каркасов, на рис. д видно перекрытие боковой ветви.

тверждены оптимальная имплантация эндопротезов, в том числе в области их наложения, и отсутствие пролабирования реканализованного субстрата (рис. 1, д-з).

Исходная ОКТ правой коронарной артерии продемонстрировала диффузный характер её поражения, исключавший диастаз между эндопротезами (рис. 2, а-в). В связи с этим в данной артерии также избран вариант имплантации двух каркасов с наложением. Предилатация выполнена баллоном 3,0-20,0 мм, имплантированы скаффолды 3,028,0 и 3,5-18,0 мм. Контрольные ангиография и ОКТ показали оптимальную имплантацию устройств (рис. 2, г-е).

У пациента Е., 64 лет, имелось поражение передней нисходящей артерии на двух участках, с малоизмененным средним сегментом. Характер поражения подтвержден с помощью оптической когерентной томографии, выполненной на аппарате C7 RX (St Jude Medical) (рис. 3, а-д).

выполнено баллоном 3,25-20,0 мм. Осуществлена имплантация скаф-фолда 3,0-28,0 мм при давлении 16 атм, с последующей передила-тацией некомплайнсным баллоном 3,5-12,0 мм при 12 атм.

Контрольные ангиография и ВСУЗИ продемонстрировали удовлетворительный результат (рис. 5, а, б). Однако при контрольной ОКТ выявлен большой объем пролабирующего субстрата через структуру стента, при этом большую его часть можно было охарактеризовать как белый тромб (то есть фактически это были разрушенные элементы бляшки, содержащие старые тром-ботические массы), но в проксимальной части и на входе в скаф-фолд имелись и красные тромбы - свежие тромботические элементы (рис. 5, г-е). Пациенту введена расчетная болюсная доза интегрилина и начато его внутривенное введение. Коронаро-графия в динамике показала, что тромботические массы стали видны и ангиографически (рис. 6, а). Исходя из объема

В этом случае был избран вариант имплантации двух скаффолдов без их соприкосновения. После пре-дилатации баллоном 3,0-15,0 мм имплантированы скаффолды Absorb BVS 3,0-28,0 мм в дисталь-ном сегменте и 3,0-18,0 мм -в проксимальном, с передилата-цией некомплайнсным баллоном 3,0-12,0 мм при давлении 15 атм (рис. 3, е-з).

Наиболее нестандартно операция протекала у пациента Х., 44 лет. По данным количественной ангиографии референсный диаметр составил 3,13 мм, по данным исходного ВСУЗИ (iLab, Boston Scientific) - 3,3 х 3,6 мм. Виртуальное стентирование показало возможность оптимальной имплантации стента размером 3,25-28,0 мм (рис. 4). Исходя из имевшихся в наличии размеров, решено имплантировать скаффолд размером 3,0 -28,0 мм, с последующей пере-дилатацией баллоном 3,5 мм. Для уменьшения радиального воздействия на каркас при пере-дилатации исходное воздействие

Рис. 3. Пациент Е., операция на двух сегментах ПНА: а - исходная ангиография; б-д - исходная ОКТ, обращает на себя внимание большая масса фиброзно-липидной бляшки на 12-5 часах в области максимального дистального стеноза (г) и пораженный участок с кальцием на 9-1 часах в области «референсного» дистального сегмента (д); е - контрольная ангиография; ж, з - контрольная ОКТ, хорошая аппозиция скаффолдов, дистальная бляшка уменьшилась в объеме и перераспределена по окружности артерии (з).

и характера пролабирования с тромботическим компонентом, показана имплантация второго эндопротеза внутрь первого. При этом достаточно сложной проблемой стал выбор оптимального стента для имплантации. Учитывая больший профиль балок скаффолда по сравнению

с обычным стентом с лекарственным покрытием, казалось предпочтительным имплантировать металлический лекарственный стент. Именно такой вариант действий рекомендован в инструкции производителя. Вместе с тем в процессе рассасывания скаффолда могла возникнуть

Рис. 4. Пациент Х., исходные ангиография (а) и ВСУЗИ (б-г). Площадь стеноза по данным ангиографии 65 %, по данным ВСУЗИ -71 %. Поданным радиочастотного анализа (i-MAP, В) атеросклероти-ческая бляшка преимущественно представлена фиброзным компонентом (зеленый цвет) с включениями нестабильных некротических участков (розовый цвет). На 9 часах - артефакт проводника. По данным «виртуального стентирования» ( г) оптимальный размер стента -3,25-28,0 мм.

и прогрессировать малаппозиция металлического стента с лекарственным покрытием. Поэтому решено произвести имплантацию второго скаффолда внутрь первого. Второй скаффолд Absorb BVS 3,0-28,0 мм имплантирован внутрь первого с небольшим выходом в проксимальной части,

Рис. 5. Результаты контрольных исследований у пациента Х. Контрольные ангиография (а) и ВСУЗИ (б) фиксируют удовлетворительный результат. Однако по данным ОКТ при хорошей адаптации каркаса в проксимальном (в) и дистальном (ж) участках в среднем его сегменте имеется массивное пролабирование атероматозных масс с элементами белых (г, д) и красных (е) тромбов.

Рис. 6. Промежуточные и окончательные результаты операции у больного Х. Через несколько минут после верификации при ОКТ тромботические массы стали видны ангиографически (а). После имплантации второго скаффолда внутрь первого получен хороший ангиографический результат, дистальной эмболизации нет (б). При ОКТ на всех участках хорошая аппозиция обоих стентов, пролабировавшие массы полностью фиксированы (в-е).

Нчпшш ¡ипшппотгнн и ¡щдцот.нн У 37

для покрытия нестабильных масс на входе в эндопротез. Контрольные ангиография и ОКТ продемонстрировали успешную имплантацию каркаса с оптимальным открытием просвета и полной фиксацией пролабиру-ющего субстрата (рис. 6, б-е). Пациенту продолжено капельное введение интегрилина до 14 ч. Необходимо отметить, что в связи с непереносимостью аспирина пациент до операции получал только плавикс в стандартной дозировке (300 мг + 75 мг). Возможно, учитывая монотерапию, следовало рассмотреть вопрос об исходно двойной дозе плавикса.

Ближайший послеоперационный период у всех оперированных больных протекал благоприятно. Не отмечено стенокардии, изменений ЭКГ и ферментов, а также пункционных осложнений. Пациенты выписаны на 4-й и 5-й дни после вмешательства. При контрольном осмотре через месяц после операции состояние стабильное, стенокардии нет. Планируется динамическое наблюдение с выполнением контрольной коронарографии и ОКТ через 6 и 24 мес после операции.

Обсуждение

Концепция рассасывающихся стентов с лекарственным покрытием появилась достаточно давно и уже претерпела несколько этапов в своем развитии. Первоначальный опыт использования металлических магниевых стен-тов был весьма неоднозначен -неравномерное их разрушение сопровождалось еще и воспалительным компонентом, что весьма неблагоприятно с точки зрения стимуляции атерогенеза.

Сама идея рассасывания стен-тов в сроки около 1,5-2 лет тоже не является абсолютно безупречной. При благоприятном течении не только лекарственные, но и голометаллические стенты к этому сроку минимально влияют на состояние сосуда, будучи эндоте-лизированными и интегрированными в стенку артерии. В ряде случаев жесткая опорная функция стентов необходима и в отдаленном периоде, например при

личение просвета сосуда по сравнению с достигнутым непосредственно после операции. Это позволяет шире рассматривать показания к использованию данного инструмента при диффузных поражениях, в том числе периферических сегментов сосудов, и потенциально делает пригодными для дальнейших воздействий, включая шунтирование, ранее неоперабельных участков.

Второе поколение скаффол-дов фирмы Abbott показало не только значительно более убедительные клинические результаты по сравнению с первым, но и гораздо большее удобство их использования во время операций. По данным ряда работ, при правильной технике выполнения операций и оптимальном подборе размеров скаффолды допускают использование достаточно большого давления, передилата-цию большим баллоном, наложение каркасов один на другой. Все это было продемонстрировано в нашем первом опыте применения этих устройств. Кроме того, наш опыт свидетельствует, что скаффолды можно успешно применять после реканализации ок-клюзий, а также, при необходимости, использовать имплантацию одного каркаса внутрь другого.

Учитывая особенности конструкции новых устройств и техники их имплантации, предъявляются наиболее жесткие по сравнению с другими стентами требования к правильному исходному подбору размеров скаф-фолдов. Производитель также подчеркивает приоритетную роль количественных методов оценки размеров сосуда перед имплантацией рассасывающегося каркаса. Отрадно, что почти все лаборатории, первыми в России применившими в клинике рассасывающиеся стенты (ранее единичные имплантации проведены в трех российских клиниках), использовали во время операций методы внутрисосудистой визуализации. Как ВСУЗИ, так и ОКТ позволяют более точно определить оптимальные параметры

формировании бляшки в области выраженных изгибов сосуда или в зоне мышечного мостика.

Однако в случае развития ре-стеноза в стенте ситуация меняется. Особенно острой является проблема лечения повторных сужений, иногда возникающих в лекарственных стентах, имплантированных по поводу уже имевшегося рестеноза. Формирование третьего слоя металла -не самый оптимальный способ решения задачи и, безусловно, исключает последующее стенти-рование в этом участке. Баллоны с лекарственным покрытием и режущие баллоны решают проблему в части случаев, однако обратное продавливание субстрата через двухслойную структуру стентов является трудной задачей.

В связи с этим применение рассасывающегося эндопротеза позволяет получить дополнительные возможности для повторных операций, что особенно важно в условиях возникновения атеросклеротического поражения артерий у все более молодеющего контингента пациентов. Возможно, в некоторых случаях полезным будет и восстановление естественной моторики стенки сосуда, не скованной металлическим каркасом. Некоторые исследователи связывают феномен позднего увеличения просвета именно с этим фактором [1].

Безусловным преимуществом скаффолдов Absorb BVS является их физиологичность с точки зрения материала конструкции и его дериватов, образующихся при разложении. Будучи естественным компонентом обмена веществ в организме, полимолочная кислота разлагается на углекислый газ и воду, что исключает какие-либо воспалительные или аллергические реакции.

Наконец, одним из ценных свойств нового продукта, которое в известном смысле было неожиданным и обнаружилось в процессе клинических исследований, является положительное влияние на процессы ремодели-рования. В ряде случаев по прошествии 2 лет, с рассасыванием каркаса, документировано уве-

имплантируемого устройства по сравнению с ангиографией. При этом ВСУЗИ имеет определенные преимущества в верификации истинных размеров сосуда в зоне поражения и возможности выявления морфологических особенностей бляшки. Однако наш опыт подтвердил, что для контроля оптимальной имплантации стента оптическая когерентная томография имеет безусловные преимущества. Использование ОКТ у третьего пациента в нашем опыте позволило вовремя диагностировать массивное про-лабирование бляшки с начинающимся тромбозом, провести коррекцию медикаментозного лечения и дополнительное стен-тирование. Альтернативой являлось прекращение операции после получения положительного ангиографического результата со всеми вытекающими клиническими последствиями в связи с тромбозом эндопротеза. Поэтому нам представляется, что широкое клиническое внедрение стентов с рассасывающимися каркасами (скаффолдов) обусловливает повышенные требования к оснащению и опыту интервенционных лабораторий, планирующих их использование.

Таким образом, рассасывающиеся стенты - скаффолды знаменуют новый этап в развитии интервенционной кардиологии. Однако их использование требует внимательного соблюдения технических особенностей имплантации и в первую очередь -точного определения размеров сосуда и, соответственно, требуемого устройства.

Пока, видимо, рано судить, оправдают ли рассасывающиеся стенты все возлагаемые на них надежды и станут ли они вестниками четвертой революции в интервенционной кардиологии. Однако, на наш взгляд, уже накопленный исследователями опыт их использования свидетельствует, что новый метод лечения поражений коронарных артерий можно считать состоявшимся. Ближайшие годы обещают стать временем новой «гонки

вооружений» среди ведущих производителей в области эндо-васкулярной хирургии. Становится все более интересной и актуальной проблема выбора оптимального устройства для лечения каждого конкретного пациента из того широкого перечня, которым мы располагаем сейчас, включая голометалличес-кие и лекарственные стенты, скаффолды, различные модификации специализированных (в том числе бифуркационных) стентов, режущие и лекарственные баллоны, ротаблятор и многое другое.

Литература

1. Serruys P. W, Garcia-Garcia H.M., Onuma Y. From metallic cages to transient bioresorbable scaffolds: change in paradigm of coronary revascularization in the upcoming decade?//Eur. Heart J. - 2012. -Vol. 33. - P. 16-25.

2. Berglund J., Guo Ya, Wilcox J.N. Challenges related to development of bioabsorbable vascular stents // EuroIntervention Suppl. - 2009. -Vol. 5, Suppl. F. - P. F72-F79.

3. Initial and 6-month results of biodegradable poly-l-lactic acid coronary stents in humans/ H. Ta-mai, K. Igaki, E. Kyo et al. // Circulation. - 2000. - Vol. 102. -P. 399-404.

4. Four-year follow-up of the biodegradable stent (IGAKI-TAMAI Stent) / T. Tsuji, H. Tamai, K. Igaki et al. // Circ. J. - 2004. -Vol. 68, Suppl. 1. - P. 135.

5. Preliminary results after application of absorbable metal stents in patients with critical limb ischemia / P. Peeters, M. Bosiers, J. Verbist et al. //J. Endovasc. Ther. -2005. - Vol. 12. - P. 1-5.

6. PROGRESS-AMS (Clinical Performance and Angiographic Results of Coronary Stenting with Absorbable Metal Stents) / R. Er-bel, C. Di Mario, J. Bartunek et al. // Lancet. - 2007. - Vol. 369. -P. 1869-1975.

7. Images in cardiovascular medicine. Novel magnetic resonance -compatible coronary stent: the absorbable magnesium-alloy stent/ H. Eggebrecht, J. Rodermann, P. Hunold et al. // Circulation. -2005. - Vol. 112. - P. e303-e304.

8. Onuma Y., Serruys P.W. Bio-resorbable Scaffold: The advent of a new era in percutaneous coronary and peripheral revasculariza-tion? // Circulation. - 2011. -Vol. 123. - P. 779-797.

9. Grube E. Bioabsorbable stent: the Boston Scientific and REVA technology. Presented at: EuroPCR; May 19-22, 2009; Barcelona, Spain.

10. Novel fully bioabsorbable salicy-late-based sirolimus-eluting stent/ R. Jabara, L. Pendyala, S. Geva et al. // EuroIntervention Suppl. -2009. - Vol. 5, Suppl. F. - 2009. -Vol. 5. - P. F58-F64.

11. A bioabsorbable everolimus-elut-ing coronary stent system (absorb): 2-year outcomes and results from multiple imaging methods / P.W. Serruys, J.A. Ormiston, Y. Onuma et al. //Lancet. -2009.-Vol. 373. - P. 897-910.

12. Evaluation of the second generation of a bioresorbable everolimus drug-eluting vascular scaffold for treatment of de novo coronary artery stenosis: six-month clinical and imaging outcomes / P. W. Serruys, Y. Onuma, J.A. Ormiston et al. // Circulation. - 2010. -Vol. 122. - P. 2301-2312.

13. Evaluation of the second generation of a bioresorbable everolimus-eluting vascular scaffold for the treatment of de novo coronary artery stenosis 12-month clinical and imaging outcomes / P.W. Ser-ruys, Y. Onuma, D. Dudek et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2011. -Vol. 58. - P. 1578-1588.

14. Five-year follow-up of the ABSORB bioresorbable evero-limus-eluting vascular scaffold system: multimodality imaging assessment/H.M. Garcia-Garcia, C. Schultz, E. Duckers et al. // EuroIntervention. - 2013. - Vol. 8. -P. 1226-1227.

15.Intracoronary optical coherence tomography and histology at 1 month and 2, 3, and 4 years after implantation of everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffolds in a porcine coronary artery model: an attempt to decipher the human optical coherence tomography images in the absorb trial / Y. Onuma, P.W. Ser-ruys, L.E. Perkins et al. // Circulation. - 2010. - Vol. 122. -P. 2288-2300.

Поступила 04.03.2013

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.